Trattamento dell'osteoporosi nei bambini

Indicazioni per la consultazione di altri specialisti

Le indicazioni per la consultazione di altri specialisti derivano per la ragione poco chiara dell'osteoporosi, specialmente della sua forma grave. In questi casi sono possibili consultazioni di endocrinologo, genetica, ortopedico, oncologo.

Indicazioni per il ricovero in ospedale

Bambini con osteoporosi richiedono l'ospedalizzazione in presenza di fratture, osteoporosi secondaria al trattamento della malattia di base, così come significativamente ridotta BMD senza fratture, osteoporosi se la ragione non è definitivo. In questo caso, è necessario il ricovero per scopi diagnostici.

Gli obiettivi dell'osteoporosi nei bambini

• eliminazione dei disturbi (sindrome del dolore);
• prevenzione delle fratture ossee;
• rallentare o arrestare la perdita di tessuto osseo;
• normalizzazione del metabolismo osseo;
• garantendo la normale crescita del bambino.

La correzione dell'osteoporosi nell'infanzia è complicata dal fatto che a differenza di un paziente adulto con un tessuto osseo formato, il bambino deve ancora accumulare calcio nelle ossa per creare la futura massa ossea di picco.

Trattamento non farmacologico dell'osteoporosi nei bambini

Il trattamento sintomatico prevede una dieta bilanciata da calcio, fosforo, proteine, grassi, oligoelementi.

Come analgesici sintomatici per il dolore acuto utilizzare:

• Immobilizzazione (a breve termine, più spesso per diversi giorni, non più di 2 settimane);
• stretching estremamente prudente della colonna vertebrale sotto la guida di un esperto metodologo in fisioterapia;
• l'uso di un corsetto contiguo semi-rigido con l'impugnatura della colonna vertebrale toracica e lombare;
• rilassamento muscolare con l'uso di farmaci che riducono il tono muscolare, ma non più di 3 giorni;
• NPVP.

Con il dolore cronico, che, di regola, ha meno intensità, si ottiene una particolare importanza da un regime motorio delicato, ad eccezione di movimenti improvvisi, tremori, sollevamento pesi. Richiede un esercizio fisico dosato sotto forma di esercizi speciali per rafforzare i muscoli della schiena, che non solo aumenta la stabilità della colonna vertebrale, ma migliora anche l'apporto di sangue, prevenendo un'ulteriore riduzione della massa ossea. Mostrando un leggero massaggio, anche sott'acqua.

Trattamento medico dell'osteoporosi nei bambini

I mezzi sintomatici di trattamento dell'osteoporosi, oltre agli analgesici, sono preparati di sali di calcio.

I preparati di calcio sono considerati un gruppo di farmaci per un ulteriore ma non il principale trattamento dell'osteoporosi.

Il trattamento patogenetico comprende la prescrizione di farmaci mirati a vari componenti del processo di rimodellamento osseo:

• soppressione di un aumentato riassorbimento osseo;
• stimolazione della formazione ossea;
• normalizzazione di entrambi questi processi;
• normalizzazione dell'omeostasi minerale (eliminazione di una probabile carenza di vitamina D).

Insieme alla classificazione dei farmaci presentati, il meccanismo principale di azione è la divisione dei farmaci in base alla comprovata capacità di prevenire efficacemente nuove fratture ossee.

I preparativi della prima riga sono:

• bifosfonati di ultima generazione (sali di alendron, risedron, acidi pamidronici);
• calcitonina;
• estrogeni, modulatori selettivi dei recettori degli estrogeni;
• metaboliti attivi di vitamina D. 

Farmaci patogenetici per il trattamento dell'osteoporosi

Classi di farmaci	Preparativi
Rallentamento del riassorbimento osseo	Estrogeni, modulatori selettivi dei recettori degli estrogeni Calcitonine Bifosfonati Calcio
Stimolazione della formazione ossea	Ftoridы Paratgormon Ormone della crescita Steroidi anabolizzanti Androgeny
Agisce su entrambi i legami del rimodellamento del tessuto osseo	Metaboliti attivi della vitamina D Complesso di idrossiapatite di Oseine Ipriflavone Sostanze contenenti fosfati, stronzio, silicio, alluminio Tiazidы

Per il resto dell'anti-osteoporetica, non è stata dimostrata una significativa riduzione dell'incidenza di nuove fratture ossee.

Nell'osteoporosi glucocorticoide, vari stadi dello scambio di tessuto osseo sono stati interrotti, ma nei bambini i processi di riassorbimento sono più intensificati. In questo caso, i farmaci del primo e del terzo gruppo sono usati con successo.

Preparati dell'ultima generazione di bifosfonati (sali di alendron, acido risedronico) - i più potenti in azione sul tessuto osseo, non solo aumentano la BMD, ma riducono anche il rischio di fratture, comprese le vertebre. I bifosfonati sono i farmaci di scelta, anche nei bambini all'estero. Sono usati con successo per trattare non solo la postmenopausa, ma anche l'osteoporosi glucocorticoide. Tuttavia, in Russia non vi è alcuna autorizzazione per l'uso di questi bisfosfonati durante l'infanzia.

La preparazione del gruppo di bifosfonati della generazione precedente - l'acido di etidronic differisce in disponibilità e economicità. I dati sul suo impatto positivo sull'osso sono ambigui. Alcuni autori ritengono che l'efficacia dell'acido etidronico nell'osteoporosi glucocorticoide sia molto piccola (migliaia di volte inferiore all'acido alendronico). Altri ricercatori hanno dimostrato che l'etidronato in modo significativo, in base ai dati, riduce il riassorbimento osseo solo nel quarto anno di trattamento dell'osteoporosi.

È anche noto che l'acido etidronico con uso continuo influisce negativamente sugli osteoblasti, rendendo l'osso non solo denso, ma anche fragile (l'effetto dell '"osso congelato"). Per evitare questa influenza negativa, si consiglia di assegnarlo a uno schema discontinuo (non esiste un singolo protocollo), ad esempio, 2 settimane da prendere, 11 settimane da non prendere, ripetendo i cicli. Questo farmaco è tradizionalmente utilizzato, ad esempio, in Canada, in un certo numero di altri paesi, ma non utilizzato negli Stati Uniti. Gli autori russi in alcuni studi hanno dimostrato l'efficacia dello schema intermittente di etidronato nel trattamento dell'osteoporosi in pazienti con malattie reumatiche.

I mezzi con il più rapido effetto antiriassorbimento e analgesico includono la calcitonina (il più delle volte si usa la calcitonina di salmone). Ha un forte effetto sul tessuto osseo. Il farmaco ha 2 forme di dosaggio - iniezione (nella bottiglia) e spray nasale. L'effetto della calcitonina, incluso l'analgesico, nell'uso parenterale è più pronunciato rispetto a quando è posto nel passaggio nasale. La calcitonina iniettabile è più efficace nell'osteoporosi della colonna vertebrale che nell'osteoporosi di altre ossa e la calcitonina intranasale, secondo alcuni dati, ha un'efficacia minore rispetto all'impatto sulla BMD della colonna vertebrale. Tuttavia, è più conveniente applicare lo spray, soprattutto nei bambini.

Nonostante il lungo uso nella pratica della calcitonina sotto forma di spray nasale, non esiste una singola raccomandazione sul regime del suo uso. Alcuni autori danno dati sul suo effetto positivo con un appuntamento giornaliero per un anno o anche 5 anni. Altri insistono su vari schemi intermittenti, ad esempio 1 mese - "on" (assegnazione), 1 mese - "off" (non assegnato) o 2 mesi - "on", 2 mesi - "off". Ripeti il ciclo, loro raccomandano almeno 3 volte.

In letteratura, sono state fornite informazioni sulla possibilità potenziale di utilizzare la calcitonina orale in pazienti adulti, ma questa forma di dosaggio è in fase di sperimentazione clinica.

Nel corso degli anni, i tradizionali preparati a base di vitamina D sono stati utilizzati per il trattamento dell'osteoporosi.

Sono divisi in 3 gruppi:

• Vitamine native: colecalciferolo (vigantolo, vitamina D ₄ ), ergocalciferolo (vitamina D ₂ ).
• Analoghi strutturali della vitamina D ₂ (metaboliti del fegato) - dihydrotachisterolo (tachystin); 25-OH-D ₄ (calcidiolo) - utilizzato principalmente nel trattamento dell'ipocalcemia.
• Metaboliti attivi della vitamina D - Lalf-OH-D ^ (alfacalcidolo), 1-alfa-25-OH ₂ -0 ₃ - calcitriolo (rocalaltrol).

Il metabolita del fegato calcidiolo non ha alcun vantaggio rispetto alle forme native di vitamina D. Si ritiene che la compensazione della carenza di vitamina D nelle forme native non sia una cura, ma una raccomandazione dietetica.

Autori stranieri hanno dimostrato che i metaboliti nativi di vitamina D e fegato, anche a dosi elevate, non sono in grado di aumentare la densità minerale ossea e prevenire la perdita ossea, anche con l'osteoporosi glucocorticoide.

Il calcitriolo ha una buona velocità d'azione e un ristretto intervallo terapeutico, quindi quando viene usato c'è un alto rischio di ipercalcemia e ipercalciuria. I più sicuri a questo proposito sono i preparati di alfacalcidolo.

L'alfacalcidolo ha un effetto sfaccettato sul tessuto osseo, agisce rapidamente, è facilmente dosabile, rapidamente rimosso dal corpo, non richiede l'idrossilazione nei reni per esercitare il suo effetto metabolico. La caratteristica di questa forma è che per la conversione nel prodotto finale (25-alfa-OH-D., (Calcitriolo) è necessaria solo in idrossilazione fegato alla posizione 25. La velocità di questa conversione è regolata bisogni fisiologici del corpo, che in qualche misura previene il rischio di ipercalcemia. L'alfacalcidolo può anche essere efficace nella malattia renale, dal momento che lo stadio compromesso dell'idrossilazione renale non è coinvolto.

Pertanto, solo i metaboliti attivi della vitamina D aumentano realmente la BMD e riducono il rischio di fratture ossee.

L'alfacalcidolo è l'unico rimedio anti-osteoporotico che può essere usato senza preparazioni di calcio. Tuttavia, l'aggiunta di sali di calcio al trattamento dell'osteoporosi aumenta l'efficacia del farmaco di base (la perdita di massa ossea rallenta, la frequenza delle fratture ossee diminuisce di più). L'alfacalcidolo in combinazione con il carbonato di calcio è usato con successo per il trattamento dell'osteoporosi glucocorticoide. Serve da "montacarichi", fornendo calcio nel "luogo della domanda".

Una sorta di "svolta" nel trattamento dell'osteoporosi nel 21 ° secolo. è diventato l'aspetto di una forma di dosaggio di ormone paratiroideo. Ha un doppio effetto sull'osso - riduce il riassorbimento e ha un effetto anabolico (stimola l'osteogenesi). Per efficienza, è superiore a tutti i farmaci anti-osteoporotici conosciuti.

Ma la modalità di somministrazione di iniezione per 1-1,5 anni limita quotidianamente il suo utilizzo. Inoltre, è stato dimostrato che con l'uso prolungato dell'ormone paratiroideo nei ratti, si può sviluppare osteosarcoma. Il farmaco è molto promettente, ma necessita di ulteriori studi, soprattutto nei bambini.

Maggior parte delle ricerche sul trattamento dell'osteoporosi si basa sull'uso a lungo termine di 1 o 2 farmaci osteotropico che interessano uno dei tanti meccanismi di sviluppo della malattia. Data l'eterogeneità e multifattoriale nella patogenesi dell'osteoporosi, fisiologia dell'osso, che si verificano durante la vita processi indissolubilmente collegati di riassorbimento e formazione ossea, è opportuno uso combinato di farmaci che agiscono diversi aspetti del processo di simulazione di ma dell'osso. Applicato come un circuito simultaneo uso prolungato di 2 o 3 farmaci che influenzano il riassorbimento osseo o formazione ossea e la loro destinazione seriale. È possibile utilizzare regimi di trattamento costanti o intermittenti. I metaboliti attivi della vitamina D sono spesso associati a calcitonina e bifosfonati, anche nei bambini. Ad esempio, nel trattamento con calcitonina possono sviluppare ipocalcemia e aumento secondario ormone paratiroideo. L'adesione al trattamento alfacalcidolo può prevenire questi effetti indesiderati per potenziare l'effetto positivo della calcitonina.

Il trattamento dell'osteoporosi nei bambini è un problema difficile, completamente non risolto.

Per il trattamento dell'osteoporosi, compresi i glucocorticoidi, nei bambini, i bisfosfonati, la calcitonina, vengono utilizzati metaboliti attivi di vitamina D in combinazione con preparati di calcio.

L'uso di farmaci ormonali (estrogeni, modulatori selettivi dei recettori degli estrogeni) durante l'infanzia è inaccettabile a causa di interferenze indesiderate nel contesto ormonale di un bambino o di un adolescente.

Ricercatori domestici notano un buon effetto curativo della calcitonina nell'osteoporosi e alfacalcidolo nell'osteopenia nei bambini.

I preparati di alfacalcidolo sono sicuri, hanno una buona tollerabilità nei bambini, possibilmente nel loro uso a lungo termine.

La terapia combinata dell'osteoporosi nei bambini (come negli adulti) viene utilizzata con molto successo, più spesso combinare la calcitonina spray con alfacalcidolo.

Pertanto, nonostante il gran numero di farmaci per il trattamento dell'osteoporosi nel mercato farmaceutico, a disposizione di un pediatra pratico non ci sono così tanti farmaci di prima linea. Tra questi - bifosfonati (nel territorio della Russia solo sali di acido etidronico), calcitonina, metaboliti attivi di vitamina D in combinazione con preparazioni di calcio. Nella letteratura disponibile, non ci sono chiare raccomandazioni unificate per prescrivere questi farmaci nei bambini, che richiede ulteriori ricerche in questo settore.

Trattamento chirurgico dell'osteoporosi nei bambini

Non viene utilizzato il trattamento chirurgico dell'osteoporosi nei bambini.

Prognosi per l'osteoporosi

La prognosi per la vita con diversi tipi di osteoporosi nell'infanzia è generalmente favorevole.

La prognosi delle potenziali fratture dipende dal grado di riduzione della BMD, dall'adeguatezza della terapia anti-osteoporotica, dall'adempimento delle raccomandazioni dietetiche da parte del bambino e dal rispetto del regime motorio.

Con l'osteoporosi secondaria, con l'eliminazione o la minimizzazione della causa sottostante, è possibile la completa normalizzazione della BMD.

L'osteoporosi nei bambini è più spesso una complicazione di gravi malattie somatiche, conseguenza della terapia farmacologica. La manutenzione preventiva tempestiva, il trattamento sintomatico in combinazione con la terapia patogenetica influenzano favorevolmente i processi di rimodellamento osseo, l'omeostasi del calcio, migliorano significativamente la prognosi.