Trattamento dell'osteoporosi nei bambini

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Le indicazioni per la consultazione con altri specialisti sorgono quando la causa dell'osteoporosi non è chiara, soprattutto nella sua forma grave. In questi casi, è possibile consultare un endocrinologo, un genetista, un ortopedico o un oncologo.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

I bambini con osteoporosi necessitano del ricovero ospedaliero in presenza di fratture, osteoporosi secondaria per il trattamento della patologia di base e anche con BMD significativamente ridotta senza fratture, se la causa dell'osteoporosi non viene determinata. In questo caso, il ricovero è necessario a fini diagnostici.

Obiettivi del trattamento dell'osteoporosi nei bambini

• eliminazione dei disturbi (sindrome del dolore);
• prevenzione delle fratture ossee;
• rallentare o arrestare la perdita ossea;
• normalizzazione degli indicatori del metabolismo osseo;
• garantire la normale crescita del bambino.

La correzione dell'osteoporosi nell'infanzia è complicata dal fatto che, a differenza di un paziente adulto con tessuto osseo formato, un bambino deve comunque accumulare calcio nelle ossa per raggiungere la massa ossea massima in futuro.

Trattamento non farmacologico dell'osteoporosi nei bambini

Il trattamento sintomatico prevede una dieta bilanciata di calcio, fosforo, proteine, grassi e microelementi.

I seguenti farmaci sono utilizzati come analgesici sintomatici per il dolore acuto:

• immobilizzazione (a breve termine, solitamente per diversi giorni, non più di 2 settimane);
• trazione spinale estremamente attenta sotto la guida di uno specialista esperto in terapia fisica;
• l'uso di un corsetto semirigido e aderente che copre la colonna toracica e lombare;
• rilassamento muscolare mediante l'uso di farmaci che riducono il tono muscolare, ma non più di 3 giorni;
• FANS.

Nel dolore cronico, solitamente meno intenso, è particolarmente importante un regime motorio delicato, che escluda movimenti bruschi, scossoni e sollevamento pesi. È necessaria un'attività fisica dosata, sotto forma di esercizi specifici per rafforzare i muscoli della schiena, che non solo aumenta la stabilità della colonna vertebrale, ma ne migliora anche l'afflusso sanguigno, prevenendo un'ulteriore riduzione della massa ossea. Si raccomanda un leggero massaggio, anche in acqua.

Trattamento farmacologico dell'osteoporosi nei bambini

I trattamenti sintomatici per l'osteoporosi, oltre agli analgesici, includono preparazioni a base di sali di calcio.

I preparati a base di calcio sono classificati come un gruppo di farmaci per il trattamento aggiuntivo, ma non primario, dell'osteoporosi.

Il trattamento patogenetico prevede la somministrazione di farmaci mirati a diverse componenti del processo di rimodellamento osseo:

• soppressione dell'aumento del riassorbimento osseo;
• stimolazione della formazione ossea;
• normalizzazione di entrambi questi processi;
• normalizzazione dell’omeostasi minerale (eliminazione di una possibile carenza di vitamina D).

Oltre alla classificazione dei farmaci in base al loro meccanismo d'azione predominante, esiste una suddivisione dei farmaci in base alla loro comprovata capacità di prevenire in modo affidabile nuove fratture ossee.

I farmaci di prima linea sono:

• bisfosfonati di ultima generazione (sali degli acidi alendronato, risedronico, pamidronato);
• calcitonina;
• estrogeni, modulatori selettivi del recettore degli estrogeni;
• metaboliti attivi della vitamina D.

Farmaci patogenetici per il trattamento dell'osteoporosi

Classi di farmaci	Preparativi
Inibizione del riassorbimento osseo	Estrogeni, modulatori selettivi del recettore degli estrogeni Calcitonine Bifosfonati Calcio
Stimolare la formazione ossea	Fluoruri Ormone paratiroideo Ormone della crescita Steroide anabolizzante Androgeni
Agisce su entrambi i legami del rimodellamento del tessuto osseo	Metaboliti attivi della vitamina D Complesso di osseina idrossiapatite Ipriflavone Sostanze contenenti fosfati, stronzio, silicio, alluminio Tiazidi

Per altri agenti antiosteoporotici non è stata dimostrata una riduzione affidabile dell'incidenza di nuove fratture ossee.

Nell'osteoporosi da glucocorticoidi, diverse fasi del metabolismo del tessuto osseo vengono alterate, ma nei bambini i processi di riassorbimento sono maggiormente intensificati. In questo caso, i farmaci del primo e del terzo gruppo vengono utilizzati con successo.

I bifosfonati di ultima generazione (sali di alendronato, acido risedronico) sono i più potenti nel loro effetto sul tessuto osseo; non solo aumentano la BMD, ma riducono anche il rischio di fratture, comprese quelle vertebrali. I bifosfonati sono i farmaci di scelta, anche per i bambini all'estero. Sono utilizzati con successo per trattare non solo l'osteoporosi postmenopausale, ma anche quella da glucocorticoidi. Tuttavia, in Russia non è consentito l'uso di questi bifosfonati in età pediatrica.

Il farmaco della precedente generazione di bifosfonati, l'acido etidronico, è disponibile e poco costoso. I dati sul suo effetto positivo sull'osso sono ambigui. Alcuni autori ritengono che l'efficacia dell'acido etidronico nell'osteoporosi da glucocorticoidi sia molto bassa (mille volte inferiore a quella dell'acido alendronico). Altri ricercatori hanno dimostrato che l'etidronato, secondo i loro dati, riduce in modo affidabile il riassorbimento osseo solo nel quarto anno di trattamento dell'osteoporosi.

È anche noto che l'acido etidronico, se usato in modo continuativo, ha un effetto negativo sugli osteoblasti, rendendo l'osso non solo denso, ma anche fragile (effetto "osso congelato"). Per evitare questo effetto negativo, si raccomanda di prescriverlo secondo un regime intermittente (non esiste un protocollo unico), ad esempio assumendolo per 2 settimane, interrompendone l'assunzione per 11 settimane, ripetendo i cicli. Questo farmaco è tradizionalmente utilizzato, ad esempio, in Canada e in diversi altri paesi, ma non negli Stati Uniti. Autori russi in alcuni studi hanno dimostrato l'efficacia di un regime intermittente di etidronato nel trattamento dell'osteoporosi in pazienti con malattie reumatiche.

La calcitonina (la calcitonina di salmone è quella più comunemente utilizzata) è uno dei farmaci con l'effetto antiriassorbitivo e analgesico più rapido. Ha un forte effetto sul tessuto osseo. Il farmaco è disponibile in due forme farmaceutiche: iniezione (in flacone) e spray nasale. L'effetto della calcitonina, incluso quello analgesico, è più pronunciato se somministrata per via parenterale rispetto all'instillazione nasale. La calcitonina iniettabile è più efficace nell'osteoporosi della colonna vertebrale rispetto all'osteoporosi di altre ossa, mentre la calcitonina intranasale, secondo alcuni dati, è meno efficace in termini di effetto sulla BMD della colonna vertebrale. Tuttavia, lo spray è più comodo da usare, soprattutto nei bambini.

Nonostante l'uso a lungo termine della calcitonina sotto forma di spray nasale, non esistono raccomandazioni uniformi sul regime di somministrazione. Alcuni autori citano dati sul suo effetto positivo quando prescritto quotidianamente per un anno e persino per 5 anni. Altri insistono su diversi regimi intermittenti, ad esempio 1 mese - "on" (prescrizione), 1 mese - "off" (non prescrizione) o 2 mesi - "on", 2 mesi - "off". Raccomandano di ripetere il ciclo almeno 3 volte.

In letteratura sono presenti alcune informazioni sulla promettente possibilità di utilizzare la calcitonina orale nei pazienti adulti, ma questa forma di dosaggio è attualmente oggetto di sperimentazioni cliniche.

Per molti anni, gli integratori di vitamina D sono stati tradizionalmente utilizzati per curare l'osteoporosi.

Si dividono in 3 gruppi:

• Vitamine native: colecalciferolo (vigantolo, vitamina D4 ₎, ergocalciferolo (vitamina D2 ₎.
• Gli analoghi strutturali della vitamina D ₂ (metaboliti epatici) - diidrotachisterolo (tachistina); 25-OH-D ₄ (calcidiolo) - sono utilizzati principalmente nel trattamento dell'ipocalcemia.
• I metaboliti attivi della vitamina D sono l'alfa-OH-D^ (alfacalcidolo), l'1-alfa-25-OH ₂ -0 ₃ - calcitriolo (rocaltrol).

Il metabolita epatico calcidiolo non presenta vantaggi rispetto alle forme native di vitamina D. Si ritiene che il reintegro della carenza di vitamina D con forme native non sia una terapia, ma una raccomandazione dietetica.

Autori stranieri hanno dimostrato che la vitamina D nativa e i metaboliti epatici, anche in dosi elevate, non sono in grado di aumentare la densità minerale ossea e di prevenire la perdita ossea, anche nell'osteoporosi da glucocorticoidi.

Il calcitriolo ha una buona velocità d'azione e un intervallo terapeutico ristretto, quindi il suo utilizzo comporta un rischio elevato di sviluppare ipercalcemia e ipercalciuria. I più sicuri in questo senso sono i preparati di alfacalcidolo.

L'alfacalcidolo ha un effetto multiforme sul tessuto osseo, agisce rapidamente, è facilmente dosabile, viene escreto dall'organismo abbastanza rapidamente e non richiede idrossilazione renale per ottenere il suo effetto metabolico. La particolarità di questa forma è che per la conversione nel prodotto finale (alfa-25-OH-D, calcitriolo) è necessaria solo l'idrossilazione epatica in posizione 25. La velocità di tale conversione è regolata dalle esigenze fisiologiche dell'organismo, il che previene in una certa misura il rischio di ipercalcemia. L'alfacalcidolo può essere efficace anche nelle malattie renali, poiché non è coinvolta la fase alterata dell'idrossilazione renale.

Pertanto, solo i metaboliti attivi della vitamina D aumentano effettivamente la BMD e riducono il rischio di fratture ossee.

L'alfacalcidolo è l'unico farmaco antiosteoporotico che può essere utilizzato senza preparazioni a base di calcio. Tuttavia, l'aggiunta di sali di calcio alla terapia dell'osteoporosi aumenta l'efficacia del farmaco di base (la perdita ossea rallenta in misura maggiore, l'incidenza di fratture ossee diminuisce). L'alfacalcidolo in combinazione con carbonato di calcio è utilizzato con successo per il trattamento dell'osteoporosi da glucocorticoidi. Agisce come un "montacarichi", trasportando il calcio "dove serve".

Una sorta di "svolta" nel trattamento dell'osteoporosi nel XXI secolo è stata la comparsa di una forma medicinale di ormone paratiroideo. Ha un duplice effetto sull'osso: riduce il riassorbimento e ha un effetto anabolizzante (stimola l'osteogenesi). In termini di efficacia, supera tutti i farmaci anti-osteoporosi noti.

Tuttavia, il metodo di somministrazione tramite iniezione per 1-1,5 anni al giorno ne limita l'uso. Inoltre, sono emersi dati che suggeriscono che l'uso prolungato di paratormone può causare osteosarcomi nei ratti. Il farmaco è molto promettente, ma necessita di ulteriori studi, soprattutto nei bambini.

La maggior parte degli studi sul trattamento dell'osteoporosi si basa sull'uso a lungo termine di 1 o 2 farmaci osteotropici che influenzano uno dei numerosi meccanismi di sviluppo della malattia. Data l'eterogeneità e la natura multifattoriale della patogenesi dell'osteoporosi, ovvero la fisiologia del tessuto osseo, in cui i processi di riassorbimento e formazione ossea sono indissolubilmente legati per tutta la vita, sembra appropriato combinare farmaci che influenzano diversi aspetti del processo di rimodellamento osseo. Vengono utilizzati schemi terapeutici sia per l'uso simultaneo a lungo termine di 2 o 3 farmaci che influenzano il riassorbimento o la formazione ossea, sia per la loro somministrazione sequenziale. Possono essere utilizzati regimi di trattamento continui o intermittenti. I metaboliti attivi della vitamina D sono spesso associati a calcitonina e bifosfonati, anche nei bambini. Ad esempio, durante il trattamento con calcitonina sono possibili ipocalcemia e un aumento secondario dei livelli di ormone paratiroideo. L'aggiunta di alfacalcidolo al trattamento aiuta a prevenire questi effetti indesiderati e a potenziare l'effetto positivo della calcitonina.

Il trattamento dell'osteoporosi nei bambini è un problema difficile e non ancora completamente risolto.

Per il trattamento dell'osteoporosi nei bambini, compresa l'osteoporosi da glucocorticoidi, si utilizzano bifosfonati, calcitonina e metaboliti attivi della vitamina D in combinazione con preparati di calcio.

L'uso di farmaci ormonali (estrogeni, modulatori selettivi del recettore degli estrogeni) durante l'infanzia è inaccettabile a causa di interferenze indesiderate nel background ormonale del bambino o dell'adolescente.

I ricercatori nazionali notano il buon effetto terapeutico della calcitonina nell'osteoporosi e dell'alfacalcidolo nell'osteopenia nei bambini.

I preparati di alfacalcidolo sono sicuri, ben tollerati dai bambini e possono essere utilizzati per lungo tempo.

La terapia combinata contro l'osteoporosi nei bambini (così come negli adulti) è utilizzata con notevole successo; lo spray alla calcitonina è spesso abbinato all'alfacalcidolo.

Pertanto, nonostante l'elevato numero di farmaci per il trattamento dell'osteoporosi disponibili sul mercato farmaceutico, non sono molti i farmaci di prima linea disponibili per un pediatra. Tra questi figurano i bifosfonati (in Russia solo sali di acido etidronico), la calcitonina e i metaboliti attivi della vitamina D in combinazione con preparati di calcio. Nella letteratura disponibile non sono state trovate raccomandazioni chiare e unificate per la prescrizione di questi farmaci nei bambini, il che richiede ulteriori ricerche in questo ambito.

Trattamento chirurgico dell'osteoporosi nei bambini

Nei bambini non si ricorre al trattamento chirurgico dell'osteoporosi.

Prognosi per l'osteoporosi

La prognosi per la vita con vari tipi di osteoporosi nell'infanzia è generalmente favorevole.

La prognosi delle potenziali fratture dipende dal grado di riduzione della BMD, dall'adeguatezza della terapia antiosteoporotica, dal rispetto da parte del bambino delle raccomandazioni dietetiche e dall'aderenza a un regime fisico.

Nell'osteoporosi secondaria, se la causa sottostante viene eliminata o minimizzata, è possibile la completa normalizzazione della BMD.

L'osteoporosi nei bambini è spesso una complicanza di gravi patologie somatiche, conseguenza della terapia farmacologica. La prevenzione tempestiva e il trattamento sintomatico, in combinazione con la terapia patogenetica, hanno un effetto benefico sui processi di rimodellamento osseo, sull'omeostasi del calcio e migliorano significativamente la prognosi.