Preparazione per endoscopia per sanguinamento gastrointestinale

La preparazione per la fibroendoscopia con sanguinamento gastrointestinale viene eseguita al momento della rianimazione. L'anestesia deve essere eseguita a seconda delle condizioni del paziente. L'anestesia locale è più frequente, ma viene anche utilizzata l'anestesia (endotracheale e endovenosa). Nei pazienti con tendenza al vomito indomabile, è consigliabile effettuare uno studio in anestesia endotracheale, prevenendo il rigurgito. Nei pazienti con paura patologica prima dello studio e degli epilettici, i pazienti psichiatrici sono stati sottoposti a uno studio di IV / anestesia.

La ricerca dovrebbe essere effettuata su un tavolo funzionale. Il paziente si trova sul lato sinistro dello studio. Spiacevole è il problema della lavanda gastrica prima dell'endoscopia. La lavanda gastrica non è sempre necessaria: in primo luogo, un piccolo reparto di curvatura e antral può essere guardato e con una quantità sufficiente di sangue; In secondo luogo, circa il 10% dei pazienti con ulcera duodenale sanguinante nello stomaco non è stato trovato, tk. In assenza di episodi di sanguinamento recente, il sangue dallo stomaco passa nell'intestino abbastanza rapidamente; in terzo luogo, la lavanda gastrica non è sempre efficace, perché grossi coaguli di sangue sono difficili da disintegrare, non passano attraverso la sonda e la intasano. Inoltre, durante il risciacquo, lo stomaco può accumulare acqua, il che rende difficile l'ispezione, e la sonda di lavaggio può danneggiare la mucosa, rendendo difficile trovare la fonte principale di sanguinamento. La necessità di lavanda gastrica deve essere determinata durante l'endoscopia e non vi è:

1. se è impossibile eseguire una revisione dello stomaco a causa di una grande quantità di sangue liquido e dei suoi coaguli;
2. nel caso in cui l'esame non abbia avuto successo a causa della presenza di un gran numero di piccoli coaguli e sangue scarlatto sulle pareti dell'organo;
3. se viene rilevata una macchia di sanguinamento superficiale (ulcera o erosione acuta) e una grande quantità di sangue è presente nell'organo, il che rende impossibile esaminare in dettaglio le pareti dello stomaco e del duodeno ed escludere la presenza di altre fonti di sanguinamento;
4. al minimo dubbio come esame primario.

Con la localizzazione della fonte di sanguinamento nell'esofago, il sangue drena nello stomaco e impedisce l'esame dell'esofago. Se in uno stomaco diluito in aria metà del suo volume occupa sangue o liquido, allora è difficile fare un esame qualitativo dell'intera mucosa. In questi casi, è necessario svuotare lo stomaco.

Se sangue liquido e grossi coaguli di sangue occupano meno della metà del volume dello stomaco espanso, è possibile effettuare un esame dettagliato modificando la posizione del paziente. Quando si solleva l'estremità di piede del tavolo accumulata nella zona inferiore e una grande curvatura non interferisce con il contenuto delle revisione altre parti dello stomaco, e sono immesse in prossimale ispezione stomaco quando si solleva l'estremità di testa del tavolo. Piccoli coaguli di sangue sulla superficie della mucosa possono essere facilmente lavati via con un getto d'acqua dal catetere.

I coaguli di sangue rendono difficile l'esame del duodeno a causa delle sue piccole dimensioni. Se il coagulo di sangue si è spostato nell'intestino dallo stomaco, può essere facilmente risciacquato dalla membrana mucosa con un getto d'acqua o spostato con una pinza da biopsia. Se si trova almeno il margine di un difetto dell'ulcera, coperto da un coagulo, la diagnosi è chiara e non è necessario spostare il coagulo.

La lavanda gastrica va fatta con acqua ghiacciata (+ 4-6 gradi). In inverno, l'acqua del rubinetto viene aggiunta per 1/3 di ghiaccio tritato, in estate - 2/3 o 3/4 di ghiaccio tritato. L'acqua sarà pronta in 10 minuti. Questo dà un effetto ipotermico sui vasi sanguinanti. È consigliabile aggiungere sostanze che migliorano l'emostasi.

Una volta deve essere iniettato 250-300 ml. Inserisci lentamente con una siringa. L'evacuazione deve esser effettuata necessariamente da gravità in 1-1,5 minuti dopo ritenzione di acqua in un barlume di uno stomaco. L'evacuazione attiva senza ritenzione idrica nel lume dello stomaco favorisce un aumento del sanguinamento e insufficienti effetti ipotermici. Viene usato solo un tubo gastrico spesso, attraverso il quale possono fuoriuscire piccoli grumi. Il tempo per la lavanda gastrica dovrebbe essere coerente con il cambiamento nell'attività di colorazione dell'acqua di lavaggio. Se entro 10-15 minuti non c'è tendenza all'illuminazione - il lavaggio si ferma - è necessario un aiuto più radicale. Con una tendenza alla chiarificazione, il lavaggio continua per 30-40 minuti. La quantità di acqua è fino a 10 litri. Qualsiasi risciacquo con sanguinamento continuato deve essere combinato con una terapia emostatica generale.

Va tenuto presente che l' immagine endoscopica della mucosa degli organi cambia con il sanguinamento . Ciò è dovuto, da un lato, la presenza di un sottile strato di sangue e fibrina sulle pareti di assorbire una notevole quantità di raggi luminosi, dall'altro - pallore mucosa sviluppatosi causa anemia posthemorrhagic. In assenza di anemia all'altezza del sanguinamento, un sottile strato di sangue che copre la mucosa dello stomaco e del duodeno conferisce un colore rosa e maschera i difetti. Con un grado medio e severo di anemia, la membrana mucosa, anzi, diventa pallida, opaca, senza vita e l'infiammazione hyperaemia intorno alla fonte di perdite sanguinanti e scompare del tutto. La riduzione e la scomparsa del contrasto tra i tessuti "malati" e "sani" provocano una colorazione uniforme della membrana mucosa, che rende difficile trovare la fonte di sanguinamento e distorce il quadro endoscopico. Questo può portare a errori diagnostici o non riesce a rilevare la fonte di sanguinamento (spesso con ulcerazioni superficiali - erosioni, ulcere acute) o il suo mal interpretato (in ulcerazioni benigni e maligni).

[1], [2], [3], [4], [5]

Vene varicose dell'esofago

Nella maggior parte dei casi, i pazienti con vene varicose dell'esofago non sanguinano da loro. Tuttavia, quando si verifica il sanguinamento da loro, di solito è più grave del sanguinamento da qualsiasi altra fonte del tratto gastrointestinale superiore.

Endoscopicamente, la diagnosi è indiscutibile se lo studio rivela sanguinamento delle vene varicose dell'esofago. Una diagnosi presuntiva di sanguinamento da tali vene può essere fatta nei casi in cui le vene varicose sono rivelate nell'esofago e non ci sono altre possibili fonti di sanguinamento nello stomaco o nel duodeno. Le tracce di rotture recenti (macchie di pigmento sulla superficie delle vene varicose dilatate) sono un'ulteriore prova del recente sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago.

Con il sanguinamento continuo durante l'endoscopia, nell'esofago viene rilevato un sacco di sangue liquido. Per evitare lesioni alla mucosa, l'ispezione viene eseguita con un'insufflazione d'aria minima, e un catetere viene usato per il lavaggio attraverso un canale bioptico o utilizzando un rossetto a siringa. Con l'esofagoscopia si vede un getto o una goccia di sangue dalla superficie del gambo varicoso, il che rende difficile lo studio. Il difetto nella mucosa di solito non è visibile. Il gambo varicoso può essere nella forma di un tronco longitudinale singolo, che si estende dal centro del torace al cardias, o nella forma di 2, 3 o 4 tronchi. Separare i noduli varicosi a sanguinamento abbondante, di regola, non guidare. Con il sanguinamento interrotto, le vene possono attenuarsi e diventare scarsamente differenziate (scarico di sangue).

Quando la mucosa esofagea senza difetti, e se visto dallo stomaco e ulcera duodenale sono stati identificati e v'è un sospetto di vene varicose dell'esofago, un campione può essere effettuata ad occupare le vene dell'esofago: stomaco sottoposto endoscopia, ripiegato sua estremità al cardias e ritardato 1.5 -2.0 min e fine poi raddrizzata viene emesso all'endoscopio parte inferiore dell'esofago toracico e varici esofagee, monitorando esofago di riempimento (se non ci sono difetti sulla mucosa dell'esofago). La grandezza di sanguinamento può essere misurata con fibrina sovrapposizione sui tronchi venosi top, alla periferia dell'area difetto può essere ematoma intramucosa.

Il sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago è meglio fermato dalla terapia sclerosante endoscopica o dal bendaggio endoscopico delle vene varicose sanguinanti. Per la terapia sclerosante si utilizza una soluzione varicocida al 5%, una soluzione di trombovar all'1% o al 3% o una soluzione di tetradecil solfato di sodio all'1%. Le vene sotto il controllo della vista sono perforate sotto la fonte di sanguinamento e vengono iniettati 2-3 ml del farmaco sclerosante. Quindi la vena viene perforata sopra il sito sanguinante e iniettata in esso con la stessa quantità di farmaco.

Successivamente vena porzione puntura tra i punti viene premuto per un istante l'estremità distale dell'endoscopio, impedendo così la diffusione del farmaco sulle anastomosi vascolari nella vena cava superiore. Durante esame endoscopico dovrebbe trombosi non più di due o tre varici come una completa cessazione del deflusso delle vene esofagea contribuisce ad un significativo aumento della pressione venosa cardias dello stomaco, che può portare a sanguinamenti abbondanti dalle vene varicose nell'area. Re-indurimento dei rimanenti varici esofagee viene eseguita dopo 2-3 giorni, e un ciclo di trattamento include 3-4 sessioni. Il controllo sull'efficacia del trattamento viene effettuato 10-12 giorni dopo utilizzando studi radiologici ed endoscopici.

Quando si esegue la terapia sclerosante in circa il 20% dei casi, ci sono varie complicazioni, come ulcerazione, sviluppo di stenosi, disturbi motori dell'esofago e mediastinite.

Anche la legatura endoscopica delle vene varicose sanguinanti dell'esofago è abbastanza efficace e l'incidenza delle complicanze durante la sua attuazione è molto inferiore. Entrambe le manipolazioni, se ripetute 5 volte o più entro 1-2 settimane, portano alla obliterazione delle vene varicose e riducono la probabilità di una ricorrenza di sanguinamento.

Per interrompere il sanguinamento, viene utilizzato anche un tamponamento a palloncino delle vene varicose sanguinanti dell'esofago. Per fare questo, utilizzare Sengstaken-Blake-più sonde gastrico-esofageo o gastrico Minnesota-Linton. Le sonde installate correttamente consentono in molti casi di interrompere il sanguinamento. Tuttavia, quando i polsini vengono aperti, spesso ricorre. A causa dell'elevata frequenza di possibili complicazioni, queste sonde dovrebbero essere utilizzate solo da quei medici che hanno esperienza sufficiente nella loro installazione.

Sindrome di Mallory-Weiss

La sindrome di Mallory-Weiss si verifica più spesso nelle persone che abusano di alcol nel vomito a causa di riduzioni non coordinate della parete addominale. Il sanguinamento si sviluppa dalle fessure della membrana mucosa situate in profondità nei solchi tra le pieghe longitudinali. Si trovano sempre sulla parete posteriore dell'esofago e della giunzione cardio-esofagea. Sono causati dalla relazione tra la mucosa e la sottomucosa. Le rotture della mucosa hanno la forma di ferite lacere longitudinali fino a 2-3 e anche 4-5 cm di lunghezza e fino a 1-5 mm di larghezza, di colore rossastro, di forma lineare. La maggior parte delle interruzioni sono singole, ma possono essere multiple. Il fondo delle rotture è pieno di coaguli di sangue dai quali scorre sangue fresco. La membrana mucosa ai bordi della ferita è impregnata di sangue.

Mirare il lavaggio porta alla rimozione del sangue e all'esposizione del difetto della mucosa. Le lacune possono afferrare la membrana mucosa, gli strati sottomucosi e muscolari e talvolta si verificano rotture della parete. La stratificazione dei bordi della rottura è facile da determinare con una moderata introduzione costante di aria nello stomaco, sebbene l'uso di questa tecnica sia irto di minaccia di intensificazione o ripresa di sanguinamento.

I bordi della ferita divergono e le sue pareti sono esposte. Nella profondità della ferita, è possibile vedere le singole fibre muscolari con strutture rotte e preservate che vengono lanciate sotto forma di strette strisce tra le pareti.

Il sanguinamento è raramente intenso. Nel processo di endoscopia, di regola, è possibile fermarlo in modo affidabile con scleroterapia, elettro- o fotocoagulazione. Se, dopo che l'emorragia ha passato parecchio tempo (4-7 giorni), durante l'endoscopia si osservano bande longitudinali di colore bianco giallastro - ferite mucose ricoperte di fibrina. Hanno la forma di solchi con bordi bassi. Quando l'aria viene iniettata, la loro superficie non aumenta. Le profonde rotture della parete dello stomaco guariscono entro 10-14 giorni, spesso con la formazione di un rumine longitudinale giallastro e superficiali - per 7-10 giorni, senza lasciare tracce.

Le interruzioni della mucosa possono essere non solo nella sindrome di Mallory-Weiss, ma anche in origine traumatica.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Sanguinamento da un tumore

Il sanguinamento dal tumore può essere massiccio, ma raramente è prolungato, perché nel tumore non ci sono vasi principali. L'aspetto dei tumori non è difficile, ma a volte possono essere completamente coperti da coaguli di sangue e non visibili a causa della loro grande curvatura. Sopra i tumori benigni la mucosa è mobile. Non è sempre consigliabile fare una biopsia, ma se prendere, quindi da quelle zone dove non c'è decadenza.

[13], [14], [15], [16], [17]

Sanguinamento da un'ulcera

L'efficacia della diagnosi endoscopica dell'ulcerazione acuta è più alta, meno tempo è passato dall'insorgenza di sanguinamento e l'anemia post-emorragica meno pronunciata. La diminuzione del valore diagnostico dell'endoscopia nel tempo è spiegata dalla rapida guarigione dell'ulcerazione superficiale, dalla scomparsa dell'iperemia infiammatoria attorno al difetto e dall'assenza di segni di sanguinamento al momento dell'esame. L'erosione acuta può essere epitelizzata entro 2-5 giorni. La diagnosi di ulcere croniche come causa di sanguinamento gastroduodenale nella maggior parte dei casi è semplice in considerazione delle tipiche caratteristiche endoscopiche per loro. Particolare attenzione dovrebbe essere data al rilevamento di vasi trombizzati sul fondo di difetti, che consente di determinare la minaccia di recidiva di sanguinamento. La particolarità del quadro endoscopico delle ulcere croniche con sanguinamento da esse risiede nel fatto che la profondità delle ulcere e l'altezza dei bordi diminuiscono, le cicatrici sono scarsamente visibili. Questi cambiamenti sono la causa di errori diagnostici: le ulcere croniche sono considerate acute. Le ulcere sanguinanti possono essere coperte da un coagulo sanguinolento o sangue emolizzato, il che rende difficile riconoscerlo. Quando vedi almeno il bordo dell'ulcera, la diagnosi è fuori dubbio. Quando si sanguina l'ulcera del bulbo del duodeno, si nota il flusso di sangue dal bulbo attraverso il gatekeeper nello stomaco, che non è il caso di sanguinamento da un'ulcera allo stomaco. Con sanguinamento abbondante, le ulcere non sono visibili.

Per determinare la tattica del trattamento per un'ulcera allo stomaco endoscopica ulcera cronica sanguinante. Le manifestazioni di sanguinamento sono suddivise in tipi secondo Forrest:

• IA - emorragia arteriosa da un'ulcera,
• I - aspirazione del sangue da un difetto ulcerativo,
• IC - il sangue proviene da un grumo strettamente fissato,
• IIА - un'ulcera con una nave trombizzata sul fondo,
• IIB - presenza di un coagulo di sangue fisso,
• IIC - nell'ulcera piccole navi trombizzate,
• III - i segni di sanguinamento sono assenti (difetto sotto fibrina).

Un'immagine endoscopica del tipo Forrest IA mostra un'operazione di emergenza. A IB, i tentativi sono fatti per arrestare endoscopicamente il sanguinamento (elettrocoagulazione, scheggiatura), ma con tentativi infruttuosi, l'endoscopista deve nel tempo lasciare il posto a un chirurgo per un arresto operativo di sanguinamento.

Va notato che questo approccio è piuttosto semplicistico, perché il possibile sviluppo di recidive di sanguinamento e la scelta delle tattiche di trattamento appropriate possono essere giudicate dal tipo di ulcera cronica in esame endoscopico. Se c'è un'ulcera con una base biancastra pulita, la probabilità di risanguinamento è inferiore al 5% e se l'ulcera presenta bordi pigmentati piatti - circa il 10%. In presenza di un coagulo di sangue fisso che non può essere lavato dalla base dell'ulcera, il rischio di risanguinamento è del 20%, e se si osserva un grosso coagulo di sangue su una nave ben visibile, la probabilità di re-sanguinamento sale al 40%.

Se durante l'endoscopia si verifica un sanguinamento arterioso in corso e la condizione generale del paziente rimane stabile, nei casi in cui non viene eseguita l'emostasi endoscopica, la probabilità di persistenza o di comparsa di una recidiva di sanguinamento è dell'80%. Allo stesso tempo, il rischio di sviluppare successive recidive di sanguinamento in presenza di ciascuno dei segni endoscopici sopra aumenta di circa 2 volte. Pertanto, le caratteristiche endoscopiche descritte di un'ulcera cronica sono caratteristiche morfologiche molto convenienti per valutare la probabilità di sviluppare una recidiva di sanguinamento.

I pazienti con ulcera peptica, che hanno un'ulcera cronica dello stomaco o del duodeno con una base biancastra pulita o con bordi piatti pigmentati del cratere, non necessitano di misure di trattamento speciali. Molti studi hanno dimostrato l'elevata efficacia dei trattamenti endoscopici per i pazienti con una nave visibile nel fondo dell'ulcera o sanguinamento in corso. Il più delle volte, i metodi di trattamento endoscopico utilizzano iniezioni di adrenalina ai bordi con una diluizione di 1:10 000 seguita dall'elettrotermoagulazione con un elettrodo mono- o bipolare. In questo caso, coagulare dovrebbe essere il tessuto (il fondo e il bordo dell'ulcera), situato vicino alla nave. In questo caso, la zona di necrosi termica si diffonde alla nave, provoca un coagulo di sangue e ferma il sanguinamento. Coagulare direttamente la nave non può essere. La crosta formata "è saldata" all'elettrotermoscopia e, insieme ad essa, si stacca dalla nave, portando a sanguinamento. Dopo tale trattamento, la recidiva di sanguinamento si verifica in circa il 20% dei pazienti. È anche possibile applicare l'elettrotermococco quando si rileva un vaso trombizzato per aumentare la lunghezza del trombo e ridurre il rischio di recidiva di sanguinamento. In questo caso, è anche necessario coagulare il tessuto vicino alla nave.

Con una ricaduta di sanguinamento in pazienti ad alto rischio di trattamento chirurgico, può essere intrapreso un secondo tentativo di emostasi endoscopica. I restanti pazienti sono sottoposti a trattamento chirurgico.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Sanguinamento dall'erosione

Può essere massiccio se l'erosione si trova sopra le grandi navi. Le erosioni sembrano difetti superficiali del muco rotondo o ovale. L'infiltrazione della mucosa come nelle ulcere non è osservata.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Gastrite emorragica

Si sviluppa spesso nelle parti prossimali dello stomaco. Il muco è coperto di sangue, che viene facilmente lavato via con acqua, ma immediatamente ci sono "gocce di rugiada" di sangue, che coprono completamente la mucosa. Difetti sulla mucosa non sono noti. Dopo il precedente sanguinamento, ci sono emorragie intramucose puntiformi, che a volte, unendosi in campi, formano ematomi intralucenti, ma sul loro sfondo sono visibili inclusioni emorragiche punteggiate.

Sanguinamento nella trombosi mesenterica

A differenza delle ulcere con trombosi mesenterica, non vi sono coaguli di sangue nello stomaco, sebbene vi sia un'erogazione di sangue. Ha l'aspetto di "slop di carne" ed è liberamente aspirato. I difetti sulla mucosa duodenale di solito non si verificano. L'endoscopio deve essere portato nella parte discendente del duodeno, sangue aspirato e osservare da dove proviene: se dalle sezioni distali - sanguinamento a seguito di trombosi mesenterica.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Malattia di Rundu-Weber-Osler

Nel periodo di sanguinamento interrotto, sono visibili lividi intralesivi della forma più bizzarra o raggi emorragici dalla periferia alla zona principale. Dimensioni da 2-3 a 5-6 mm. Gli ematomi intralucleari sono localizzati non solo sulla mucosa dello stomaco, ma anche sulla membrana mucosa del duodeno, dell'esofago e della cavità orale.

Sanguinamento dal fegato

Sotto forma di emebiologia, raramente è accompagnato da una goccia di sangue nello stomaco, di solito nel duodeno. Manifestazioni cliniche sotto forma di melena. In assenza di evidenti cause di sanguinamento, specialmente in pazienti con trauma, è consigliabile esaminare attentamente la mucosa dell'OBD e provare a provocare un rilascio di sangue da esso (chiedere al paziente di tossire attivamente - l'aumento della pressione intra-addominale). Ispezionato con un endoscopio con ottica laterale. Con l'embiologia, i coaguli ematici e emorragici compaiono a livello di OBD.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]