Stenosi del gatekeeper e del 12-intestino

L'ulcera peptica dello stomaco e del duodeno è complicata dalla stenosi pilorica o dalla formazione del tratto iniziale del duodeno nel 6-15% dei casi. Si distingue tra stenosi piloroduodenale organica e funzionale. La stenosi organica è causata da alterazioni cicatriziali post-ulcera, mentre la stenosi funzionale è causata da edema e spasmo della zona piloroduodenale. Una caratteristica della stenosi funzionale (dinamica) è che si sviluppa durante una riacutizzazione dell'ulcera peptica e scompare dopo un attento trattamento e la risoluzione della riacutizzazione.

La stenosi organica del piloro e la stenosi del duodeno presentano un quadro clinico identico e sono accomunate dal termine stenosi piloroduodenale. Si distinguono tre fasi del suo decorso: compensata, subcompensata e scompensata.

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Stenosi piloroduodenale compensata

La stenosi piloroduodenale compensata è caratterizzata da un restringimento moderato, ipertrofia dei muscoli dello stomaco e aumento dell'attività motoria. Ciò fa sì che l'evacuazione del cibo dallo stomaco avvenga nei tempi normali o sia leggermente rallentata. I seguenti sintomi sono caratteristici della stenosi piloroduodenale compensata:

• dopo aver mangiato si avverte una sensazione di pienezza nella regione epigastrica;
• Si osserva spesso bruciore di stomaco ricorrente causato dal reflusso gastroesofageo. Per alleviare il bruciore di stomaco, i pazienti assumono bibite gassate più volte al giorno;
• si osservano spesso eruttazioni acide e vomito di cibo, che portano sollievo;
• L'esame radiografico dello stomaco rivela una peristalsi gastrica segmentale ad alta intensità, ma non si nota un rallentamento significativo nel suo svuotamento.

La durata della fase compensata può variare da alcuni mesi a diversi anni.

Stenosi piloroduodenale compensata

La stenosi compensata è caratterizzata dalle seguenti manifestazioni principali:

• Il sintomo più importante è il vomito profuso, che porta al paziente un sollievo significativo, permettendogli di liberarsi da una sensazione di distensione gastrica molto dolorosa e straziante. Spesso è il paziente stesso a indurre il vomito per alleviare le sue condizioni. Il vomito contiene cibo consumato il giorno prima o addirittura la sera;
• è molto caratteristico il rutto marcio;
• Molto spesso si avverte un dolore significativo e una sensazione di distensione nell'epigastrio anche dopo aver mangiato una piccola quantità di cibo;
• si nota una progressiva perdita di peso del paziente, tuttavia all'inizio della fase subcompensata non si esprime in modo netto;
• esaminando l'addome, sono visibili onde peristaltiche nella proiezione dello stomaco, che si muovono da sinistra a destra;
• durante la palpazione percussiva della metà superiore dell'addome, corrispondente alla posizione dello stomaco (specialmente nella sezione antrale), si rileva un pronunciato rumore di spruzzo diverse ore dopo il pasto e anche a stomaco vuoto. Il margine inferiore dello stomaco si trova significativamente al di sotto dell'ombelico, il che indica una dilatazione dello stomaco;
• Radiologicamente, si osserva una quantità significativa di contenuto gastrico a stomaco vuoto, con espansione moderata, inizialmente vivace, poi aumentata e poi rapidamente indebolendosi della peristalsi. Il segno radiologico più caratteristico è una compromissione della funzione evacuante dello stomaco: il mezzo di contrasto rimane nello stomaco per 6 o più ore, a volte anche per più di un giorno.

La durata della fase subcompensata varia da alcuni mesi a 1,5-2 anni.

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Stenosi piloroduodenale scompensata

La stenosi piloroduodenale scompensata è causata da un progressivo indebolimento della funzione motoria evacuante e da un aumento del grado di stenosi. Questo è spesso facilitato dalle riacutizzazioni dell'ulcera peptica. I segni caratteristici della stenosi piloroduodenale scompensata sono:

• vomito frequente, che non porta quasi più sollievo al paziente, poiché non svuota completamente lo stomaco dal contenuto stagnante;
• eruttazioni costanti di feci marce;
• una dolorosa sensazione di costante pienezza allo stomaco;
• sete lancinante dovuta alla perdita di liquidi da parte del paziente durante il vomito e la lavanda gastrica;
• contrazioni muscolari periodiche causate da disturbi elettrolitici e, in caso di spostamenti elettrolitici molto pronunciati, crisi convulsive (tetania “gastrica”);
• mancanza totale di appetito;
• progressivo esaurimento del paziente;
• una forte diminuzione del turgore e dell'elasticità della pelle;
• tratti del viso definiti;
• la comparsa dei contorni dello stomaco disteso nella regione epigastrica attraverso la parete addominale anteriore assottigliata e la scomparsa delle onde peristaltiche determinate nello stadio subcompensato;
• un rumore di spruzzo costantemente rilevabile anche con un leggero colpo percussivo sulla parete addominale anteriore;
• margine inferiore dello stomaco molto basso, a volte sotto la bile (secondo il suono dello spruzzo);
• la necessità di una lavanda gastrica regolare, che consenta di svuotare lo stomaco e di alleviare le condizioni del paziente;
• una forte dilatazione dello stomaco, una diminuzione della sua capacità propulsiva, una grande quantità di contenuto (tutti questi segni sono chiaramente visibili durante l'esame radiografico dello stomaco).

Il vomito frequente può causare la perdita di grandi quantità di elettroliti e liquidi e può portare al coma ipocloremico.

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Dati di laboratorio ed elettrocardiografia

• Emocromo completo: può svilupparsi un'anemia normo- o ipocromica (dovuta al ridotto apporto e assorbimento dei principali componenti degli alimenti e dei microelementi (in particolare il ferro) nell'intestino). Con il progredire della stenosi piloroduodenale, con comparsa di vomito ripetuto e disidratazione, il numero di globuli rossi e di emoglobina può aumentare (a causa dell'ispessimento del sangue). È caratteristico anche un aumento della VES.
• Esame biochimico del sangue: diminuzione delle proteine totali e dell'albumina; con vomito ripetuto e disidratazione, si verificano alterazioni elettrolitiche: iponatriemia, ipokaliemia, ipocloremia, ipocalcemia; è possibile una diminuzione del contenuto di ferro. L'ipocloremia grave è accompagnata dallo sviluppo di alcalosi ipocloremica e da un aumento dell'urea nel sangue.
• ECG. Alterazioni diffuse e marcate del miocardio: riduzione dell'ampiezza dell'onda T in molte derivazioni. Quando la composizione elettrolitica del sangue è alterata, compaiono alterazioni ECG caratteristiche:
  • nell'ipocalcemia - allungamento progressivo della sistole elettrica dei ventricoli - intervallo QT, meno frequentemente accorciamento dell'intervallo PQ e diminuzione dell'ampiezza dell'onda T;
  • nell'ipokaliemia - diminuzione dell'ampiezza dell'onda T o formazione di un'onda T bifasica (±) o asimmetrica negativa; aumento dell'ampiezza dell'onda U; aumento della sistole elettrica dei ventricoli - intervallo QT; spostamento orizzontale del segmento ST al di sotto della linea di base.