Lupus eritematoso e nefrite lupica: sintomi

I sintomi della nefrite lupica sono polimorfici e consistono in una combinazione di vari sintomi, alcuni dei quali sono specifici per il lupus eritematoso sistemico.

• Aumento della temperatura corporea (da subfebrile a febbre alta).
• Le lesioni cutanee: il volto eritema più frequentemente riportata in forma di "farfalla", rash discoide, ma ci possono essere rash eritematoso in altri siti, così come i tipi più rari di lesioni cutanee (orticaria, emorragica, papulonekroticheskie rash, o net durata albero con ulcerazione).

• La sconfitta delle articolazioni è più spesso rappresentata da poliartralgia e artrite delle piccole articolazioni delle mani, che raramente sono accompagnate da deformità delle articolazioni.
• Poliserotiche (pleurite, pericardite).
• Vasculite periferica: punte capillari delle dita, raramente palme e suole, cheilite (vasculite intorno al bordo rosso delle labbra), enanthema della mucosa orale.
• La sconfitta dei polmoni: alveolite fibrosa, atelettasia discoidale, alto diaframma in piedi, che porta allo sviluppo di insufficienza respiratoria restrittiva.
• Lesione del SNC: lupus cerebrovascolare, più spesso manifestata da intensi mal di testa, convulsioni convulsive, disturbi mentali. Le rari lesioni del sistema nervoso comprendono la mielite trasversa, che ha un valore prognostico sfavorevole.
• Sconfitta del cuore: più spesso si sviluppa miocardite, meno spesso l'endocardite di Liebman-Saks; è anche possibile danneggiare i vasi coronarici.
• Danno renale: glomerulonefrite di diversa gravità.
• Disturbi trofici: rapida perdita di peso, alopecia, danni alle unghie.
• Linfoadenopatia.

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Patomorfologia del lupus eritematoso e della nefrite da lupus

Il quadro morfologico della nefrite del lupus si distingue per il significativo polimorfismo. Insieme con l'istologico cambia caratteristica glomerulonefrite in generale (la proliferazione di cellule glomerulari, espansione del mesangio, variazioni basale capillari tubuli danni di membrana e interstiziale), nota la specifica (anche se non patognomonico) specifico per nefrite caratteristiche morfologiche: necrosi fibrinoide di anse capillari, alterazioni patologiche in cellule nuclei (carioressi e karyopyknosis), un ispessimento focale tagliente della membrana basale glomerulare dei capillari in forma di "wire loop" ialina Trom sarebbe, corpi ematossilina.

L'esame immunoistochimico nei glomeruli rivela depositi di IgG, spesso in combinazione con IgM e IgA, nonché componenti C3 del complemento e della fibrina. All'esame al microscopio elettronico si riscontrano depositi di immunocomplessi di diversa localizzazione: subendoteliali, subepiteliali, intramembranosi e mesangiali. I segni patognomonici della nefrite da lupus sono inclusioni simili a virus endoteliali nei capillari glomerulari che assomigliano ai paramyxovirus.

Nel 50% dei casi, in aggiunta a glomerulare, nota anche cambiamenti tubulointerstiziali (sotto forma di distrofia e atrofia dei tubuli dell'epitelio, infiltrazione interstiziale di cellule mononucleate, di foci sclerosi). Di norma, la gravità delle variazioni tubulointerstitial corrisponde alla gravità della lesione glomerulare; La lesione tubulointerstiziale isolata si verifica estremamente raramente. Nel 20-25% dei pazienti sono colpite le piccole navi dei reni.

Opzioni cliniche per la nefrite del lupus

La moderna classificazione clinica della nefrite lupica è stata proposta da I.E. Tareeva (1976). A seconda della gravità dei sintomi della nefrite lupica, della natura del decorso, della prognosi, esistono diverse varianti della nefrite lupica, in cui sono necessari vari approcci terapeutici.

• Giada attiva
  • Nefrite da lupus rapidamente progressiva.
  • Nefrite lenta progressiva progressiva:
    • con sindrome nefrosica;
    • con grave sindrome urinaria.
• Nefrite inattiva con sindrome urinaria minima o proteinuria subclinica.
• I sintomi della nefrite da lupus dipendono dalla sua variante morfologica.
• La nefrite da lupus in rapida progressione si sviluppa nel 10-15% dei pazienti.
  • Clinicamente, corrisponde alla subacuta classica glomerulonefrite maligna ed è caratterizzata dal rapido aumento di insufficienza renale dovuta al processo renale attività, sindrome nefrosica, ipertensione eritrotsiturii e artiralnoy, preferibilmente una corrente pesante.
  • Una caratteristica di nefrite rapidamente lupus è frequente (superiore al 30% dei pazienti) sviluppare la sindrome DIC clinicamente manifesta sanguinamento (pelle emorragico sindrome, nasale, uterino, sanguinamento gastrointestinale) e trombosi ed avente tali segni di laboratorio come la comparsa o la crescita di trombocitopenia, anemia, riduzione del fibrinogeno nel sangue, aumento della concentrazione di prodotti di degradazione della fibrina nel sangue.
  • Spesso, la nefrite da lupus in rapida progressione è associata a lesioni del cuore e del SNC.
  • Morfologicamente, questa variante è più spesso associata a lupus proliferativo proliferativo (IV classe), spesso con mezza luna.
  • L'isolamento di questa forma della malattia è dovuto a una prognosi grave, alla somiglianza del quadro clinico con un'altra nefrite rapidamente progressiva, alla necessità di utilizzare la terapia più attiva.
• La nefrite attiva del lupus con sindrome nefrosica si sviluppa nel 30-40% dei pazienti.

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Lupus Jade

La nefrite da lupus è una delle cause più comuni di sindrome nefrosica nelle giovani donne. Le particolari caratteristiche di lupus sindrome nefrosica includono insolitamente molto elevata proteinuria (si osserva questo tipo, ad esempio, amiloidosi renale) e, di conseguenza, meno hypoproteinemia gravità e ipoalbuminemia, frequente combinazione con ipertensione e ematuria, ridotta tendenza alla recidiva rispetto glomerulonefrite cronica. La maggior parte dei pazienti dicono ipergammaglobulinemia, a volte espressi, e, a differenza di pazienti con un altro eziologia della sindrome nefrosica, livelli moderatamente elevati di un ₂ -globulin e colesterolo. Studio morfologico rivela generalmente focale o diffusa proliferativa nefrite lupus, almeno - membranose (classi III, IV e V, rispettivamente).

• La nefrite attiva del lupus con sindrome urinaria grave, caratterizzata da proteinuria da 0,5 a 3 g / die, eritrocitaria,
  leucocituria, è osservata in circa il 30% dei pazienti.
  • L'ematuria è un criterio importante per l'attività della nefrite lupica. Nella maggior parte dei pazienti, viene rilevata una microematuria pronunciata e persistente, solitamente in combinazione con proteinuria, e nel 2-5% dei casi, si nota la macroematuria. L'ematuria isolata (nefrite ematita) è raramente nota.
  • Piuria può essere dovuto sia al processo reale in reni di lupus e aderire ad un'infezione secondaria del tratto urinario. Per differenziare questi processi (per affrontare la questione della tempestiva terapia antibiotica precoce), si consiglia di esplorare la conta ematica differenziale, sedimento urinario: in caso di aggravamento della nefrite lupica spettacolo limfotsituriyu (linfociti per oltre il 20%) e infezione secondaria nel sedimento urinario è dominato dai neutrofili (80%) .
  • L'ipertensione arteriosa è nota in più del 50% dei pazienti con questa forma di nefrite lupica.
  • Il quadro morfologico è ugualmente spesso rappresentato da proliferazione del lupus e nefrite e forme mesangiali della malattia (classi II, III, IV).
  • Se i pazienti con nefrite lupica rapidamente progressiva e nefrite lupica attiva con sindrome nefrosica, il quadro clinico è dominato da sintomi di malattia renale, i pazienti con sindrome urinaria grave alle lesioni extrarenali anteriori (pelle, le articolazioni, membrane sierose, polmoni).
• La nefrite da lupus con sindrome urinaria minima è caratterizzata da proteinuria inferiore a 0,5 g / die (proteinuria subclinica) senza leucocituria e, soprattutto, senza eritrocituria. La malattia procede con la conservazione della funzione renale a norma e senza ipertensione arteriosa. L'isolamento di questo tipo di giada è importante per la scelta della terapia; mentre l'intensità del trattamento è determinata dalle lesioni di altri organi. I cambiamenti morfologici corrispondono alla classe I o II, anche se a volte sono accompagnati da componenti tubulointerstitial e fibroplastici.

Tali sintomi clinici di nefrite lupica, come insufficienza renale e ipertensione hanno un valore prognostico grave.

• L'insufficienza renale è il sintomo principale della nefrite da lupus a progressione rapida. Per la diagnosi del tasso di crescita critica della concentrazione di creatinina nel sangue: un raddoppio del contenuto creatinina inferiore a 3 mesi è il criterio di progressione rapida. Una piccola percentuale di pazienti con lupus nefrite (5-10%) ha insufficienza renale acuta, che, oltre ad un'elevata attività nefrite può essere dovuta alla sindrome ICE, trombotica microangiopatia vascolare intrarenale nella sindrome antifosfolipidi (vedi. "Malattia renale nella sindrome antifosfolipidi"), infezione secondaria, così come i farmaci renali a seguito di terapia antibiotica. A differenza di nefrite di Bright in pazienti con insufficienza renale il lupus eritematoso sistemico non significa assenza di attività della malattia anche in presenza di segni clinici di uremia, e quindi la percentuale di pazienti che hanno bisogno di continuare la terapia immunosoppressiva dopo l'inizio della dialisi.
• Ipertensione arteriosa si verifica in media nel 60-70% dei pazienti con nefrite lupica. L'incidenza di ipertensione e emodinamica condizione strettamente correlata al grado di attività nefrite (quindi, per progredire rapidamente ipertensione nefrite osservato nel 93% dei pazienti, mentre attivo - 39%). L'effetto dannoso dell'ipertensione arteriosa sui reni, cuore, cervello e vasi sanguigni nel lupus eritematoso sistemico è esacerbato da danni autoimmuni a questi stessi organi bersaglio. L'ipertensione arteriosa peggiora la sopravvivenza globale e renale, aumenta il rischio di morte per complicanze cardiovascolari e lo sviluppo di insufficienza renale cronica. La normalizzazione della pressione arteriosa quando si raggiunge la remissione della nefrite da lupus conferma anche la connessione dell'ipertensione arteriosa con lupus-nefrite con la gravità dell'attività del processo. La nefrosclerosi colpisce la pressione sanguigna solo quando raggiunge livelli significativi. Con una moderata attività di lupus nefrite e lupus eritematoso sistemico in generale, una sindrome anti-fosfolipidi svolge un ruolo speciale come causa dell'ipertensione. Il rischio di sviluppare ipertensione arteriosa "steroidea" in pazienti con lupus eritematoso sistemico è dell'8-10% e, nel caso di danno renale, fino al 20%. Per lo sviluppo dell'ipertensione arteriosa "steroidea", non sono importanti solo la dose, ma anche la durata del trattamento con glucocorticoidi.

Classificazione di lupus eritematoso e lupus nefrite

A seconda della natura di inizio, tasso di progressione del lupus eritematoso e lupus nefrite, processo polisindromnosti vschelyayut acuto, subacuto e cronico lupus eritematoso sistemico (classificazione VA Nasonova, 1972).

• In corso acuto, la malattia inizia improvvisamente con febbre alta, poliartrite, sieroprotezione, eruzioni cutanee. Già all'inizio della malattia o nei prossimi mesi, si notano segni di danni agli organi vitali, principalmente i reni e il sistema nervoso centrale.
• Con la più frequente, subacuta, la malattia si sviluppa più lentamente, ondulata. Visceriti non compaiono contemporaneamente con lesioni della pelle, articolazioni, membrane sierose. La caratteristica polisindromica caratteristica del lupus eritematoso sistemico si forma entro 2-3 anni.
• Il corso cronico della malattia a lungo tempo si manifesta recidive di alcune sindromi: articolare, Reynaud, Verlhof; lesioni viscerali si sviluppano in ritardo.

Nefrite lupica - i danni più gravi organo lupus eritematoso sistemico, si trovano nel 60% degli adulti e il 80% dei bambini, tuttavia un sintomo precoce di lupus, insieme con artralgie, lesioni cutanee e delle membrane sierose, nefrite lupica è solo il 25% dei pazienti, e tra i pazienti con una malattia di debutto oltre i 50 anni di età - meno del 5%. L'incidenza di nefrite lupica dipende dal tipo di flusso e l'attività dei reni malattia sono colpiti più frequentemente in acuta e subacuta e molto meno - in cronica. Lupus nefrite solito si sviluppa nei primi anni dopo l'insorgenza di lupus eritematoso sistemico, ad alta attività immunologica durante una delle esacerbazioni della malattia. In rari casi il danno renale è il primo sintomo di nefrite lupica precede extrarenali manifestazioni ( "nephritic" maschera il lupus eritematoso sistemico, che scorre in genere con sindrome nefrosica, che può in alcuni pazienti si ripetono nell'arco di diversi anni prima dello sviluppo di manifestazioni sistemiche, o segni di attività della malattia immunitaria ). Le forme più acute e attivi di nefrite si sviluppano soprattutto nei pazienti più giovani, le persone anziane spesso rivelano un flusso costante di entrambi nefrite lupica e SLE. Con l'aumentare della durata della malattia, l'incidenza della nefrite lupica aumenta.

I sintomi della nefrite lupica è molto varia: da un minimo di proteinuria persistente non riflettono lo stato di salute dei pazienti e non ha praticamente alcuna influenza sulla prognosi della malattia, alla subacuta più duro (rapidamente progressiva) nefrite con edema, anasarca, ipertensione e insufficienza renale. Nel 75% dei pazienti con insufficienza renale si sviluppa nel quadro clinico distribuito della malattia o in presenza di 1 o 2 sintomi (solitamente artralgia, eritema o polisierosite). In tali casi, a volte sta associandosi segni di danno renale consente la diagnosi corretta, nonostante l'assenza di sintomi che sono unici per lupus nefropatia.

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Classificazione morfologica del lupus eritematoso e del lupus nefrito

Secondo la classificazione morfologica degli autori domestici, si distinguono le seguenti forme di nefrite lupica.

• Nefrite proliferativa del lupus focale.
• Lupus proliferativo diffuso lupus.
• Membranosa.
• Mesangioproliferative.
• Mesangiocapillare.
• Fibroplastic.

La classificazione morfologica della nefrite da lupus, proposta dall'OMS nel 1982 e approvata nel 2004 dall'International Society of Nephrologists, che ha aggiunto e chiarito, include 6 classi di cambiamenti.

• I classe - minima nefrite mesangiale del lupus: con microscopia ottica, i glomeruli appaiono normali, e in immunofluorescenza - nel mesangio, vengono rivelati i depositi immunitari.
• II classe - nefrite del lupus mesangioproliferativo: con microscopia ottica, si nota ipercellularità mesangiale di grado diverso o espansione della matrice mesangiale.
• Classe III - focale nefrite lupica: al microscopio ottico mostrano meno del 50% dei glomeruli segmentale attivo o inattivo (perdita inferiore al 50% del fascio vascolare), o globale (oltre il 50% la perdita di fascio vascolare) endokapillyarny o glomerulonefrite extracapillare, coinvolgendo anche mesangio.
• Classe IV - diffusa nefrite lupica: al microscopio ottico in più del 50% dei glomeruli rilevato o segmentale endokapillyarny globale o glomerulonefrite che comprende modifiche necrotizzanti extracapillare, e il coinvolgimento del mesangio. Con questa forma, di solito si trovano depositi subendoteliali.
• V classe - nefrite membranosa del lupus è caratterizzata dalla presenza di depositi immunitari subepiteliali, rilevati mediante immunofluorescenza o microscopia elettronica, e da un significativo ispessimento della parete capillare dei glomeruli.
• VI classe - nefrite da sclerosante lupus, in cui oltre il 90% dei glomeruli sono completamente sclerotizzati.

Quando si confrontano le ultime 2 classificazioni, si può identificare la loro somiglianza: la classe di classe II dell'OMS è vicina alla glomerulonefrite mesangioproliferativa secondo la classificazione di V.V. Serova, V classe secondo la classificazione WHO corrisponde pienamente nefrite membranosa nella classificazione domestico, VI grado - Fibroplastic tuttavia III e IV classe secondo la classificazione WHO - concetto più ampio rispetto alla focale e diffondere nefrite classificazione B. V.Serov come comprendere, oltre alle focali e diffondere proliferativa nefrite lupica e il numero di casi mesangioproliferative glomerulonefrite mesangiocapillare sulla classificazione nazionale. Il tipo morfologico della malattia è la base per la scelta della terapia ottimale per la nefrite lupica.