Sintomi del lupus eritematoso sistemico

I sintomi del lupus eritematoso sistemico sono caratterizzati da un marcato polimorfismo, ma quasi il 20% dei bambini presenta varianti monoorgano dell'esordio della malattia. Il decorso del lupus eritematoso sistemico è solitamente ondulato, con periodi alternati di esacerbazioni e remissioni. In generale, il lupus eritematoso sistemico nei bambini è caratterizzato da un esordio e un decorso più acuti, da una generalizzazione più precoce e violenta e da una prognosi meno favorevole rispetto agli adulti.

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Sintomi generali del lupus eritematoso sistemico

I primi sintomi dell'insorgenza del lupus eritematoso sistemico o della sua esacerbazione nella maggior parte dei bambini sono febbre (solitamente intermittente), crescente debolezza, malessere, diminuzione dell'appetito, perdita di peso e aumento della caduta dei capelli.

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Lesioni della pelle e dei suoi annessi nel lupus eritematoso sistemico

La sindrome cutanea osservata nei bambini affetti da lupus eritematoso sistemico è molto variabile.

Il lupus "a farfalla" è la manifestazione più tipica del lupus eritematoso sistemico, che si osserva nell'80% dei pazienti, il 40% dei quali all'esordio della malattia. Il "a farfalla" è un'eruzione cutanea eritematosa simmetrica sulla pelle del viso, localizzata nella regione malare e sul dorso del naso, a forma di farfalla con le ali spiegate; l'eruzione cutanea può estendersi oltre la regione malare alla pelle della fronte, del mento, del bordo libero del padiglione auricolare e del suo lobo.

Il lupus "a farfalla" può presentarsi sotto forma di:

• eritema, che si manifesta con iperemia della pelle con margini nettamente definiti, infiltrazione, ipercheratosi follicolare con successiva atrofia cicatriziale;
• erisipela luminosa con infiltrazione, iperemia, piccole necrosi ricoperte da croste e gonfiore del viso;
• eritema centrifugo - macchie eritematose-edematose persistenti con lieve ipercheratosi follicolare situate al centro del viso;
• vasculitica "a farfalla" - rossore diffuso instabile con una tinta cianotica nella zona media del viso, che si intensifica con l'eccitazione, l'esposizione all'insolazione, ecc.

Le eruzioni cutanee eritematose possono manifestarsi anche su aree esposte della pelle: il terzo superiore del torace e della schiena (zona del décolleté), sopra le articolazioni del gomito e del ginocchio.

Le lesioni discoidi sono eruzioni cutanee eritematose con margini iperemici e depigmentazione al centro, infiltrazione, ipercheratosi follicolare e successiva atrofia cicatriziale. Sono localizzate principalmente sulla cute del cuoio capelluto, del viso, del collo e degli arti superiori. Nei bambini, tali eruzioni cutanee si osservano solitamente nel decorso cronico del lupus eritematoso sistemico.

Fotosensibilità: aumentata sensibilità della pelle agli effetti delle radiazioni solari, tipica dei pazienti con lupus eritematoso sistemico. Le caratteristiche eruzioni cutanee eritematose compaiono solitamente nei bambini in primavera e in estate, e la loro intensità aumenta dopo l'esposizione al sole o il trattamento con UFO.

La capillarite è un eritema edematoso con teleangectasie e atrofia sulla punta delle dita, sui palmi delle mani e sulle superfici plantari dei piedi, che si osserva nella maggior parte dei bambini nella fase acuta della malattia.

Nei bambini affetti da lupus eritematoso sistemico, come vasculite cutanea, si riscontrano spesso eruzioni cutanee emorragiche sotto forma di elementi petecchiali o purpurici, solitamente localizzate simmetricamente sulla cute delle parti distali degli arti, soprattutto inferiori.

Livedo reticularis (macchie bluastro-violacee che formano una rete sulla pelle degli arti inferiori, più raramente di quelli superiori e del tronco) e microinfarti subungueali (trombovasculite dei capillari del letto ungueale).

Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico ad alta attività si osservano spesso eruzioni cutanee aspecifiche; possono essere rappresentate da tutti i principali tipi morfologici degli elementi cutanei: da maculopapulari a bollosi.

La sindrome di Raynaud (ischemia periodica delle dita causata da vasospasmo e lesioni vascolari strutturali) si osserva nei bambini molto meno frequentemente che negli adulti.

L'alopecia è molto comune nei pazienti con lupus eritematoso sistemico. Durante la fase attiva della malattia, i pazienti presentano un diradamento e una maggiore perdita di capelli, che porta ad un'alopecia a chiazze o diffusa.

Lesioni mucose nel lupus eritematoso sistemico

Le lesioni delle mucose del cavo orale, osservate in oltre il 30% dei bambini, principalmente nel periodo attivo della malattia, includono:

• lupus enantem (macchie eritematose-edematose con confini netti e talvolta con centro erosivo, localizzate nella zona del palato duro);
• stomatite aftosa (lesioni erosive indolori o, meno comunemente, ulcerative più profonde con bordo cheratosico ed eritema intenso);
• cheilite - lesione del bordo rosso delle labbra, più spesso di quello inferiore (enfasi del bordo lungo il bordo del labbro, gonfiore, iperemia, formazione di crepe, in alcuni casi erosione e ulcere con successivo sviluppo di atrofia cicatriziale).

Danni articolari nel lupus eritematoso sistemico

La sindrome articolare è osservata in quasi tutti i bambini con lupus eritematoso sistemico, e nell'80% di essi già nella fase iniziale della malattia. Questa sindrome ha una natura migratoria della lesione e raramente porta alla formazione di deformazioni persistenti, ad eccezione delle deformazioni fusiformi simmetriche delle articolazioni interfalangee prossimali delle dita II-IV delle mani, senza compromissione della loro funzionalità.

L'artralgia è tipica della fase attiva della malattia. È localizzata nelle grandi e piccole articolazioni degli arti, più spesso a ginocchio, caviglia, gomito e articolazioni interfalangee prossimali delle dita, meno frequentemente a spalla, gomito, polso, talvolta alle articolazioni dell'anca e alla colonna cervicale.

Artrite. L'artrite acuta nel lupus eritematoso sistemico si manifesta solitamente con lesioni articolari multiple, spesso simmetriche (principalmente le interfalangee prossimali di dita, ginocchia, caviglie, gomiti), accompagnate da marcate reazioni periarticolari, contratture dolorose, ma scompare rapidamente dopo l'inizio del trattamento con glucocorticoidi. La poliartrite subacuta e cronica è caratterizzata da un decorso più lungo, ondulato e spesso progressivo, dolore, essudazione moderata ed è accompagnata da funzionalità limitata delle articolazioni colpite e da lamentele di rigidità mattutina di breve durata. L'esame radiografico rivela moderate alterazioni sotto forma di osteoporosi epifisaria (stadio I secondo Steinbrocker).

Cambiamenti ossei nel lupus eritematoso sistemico

La necrosi asettica, caratterizzata da sequestro osteocondrale con osteosclerosi secondaria, si verifica molto meno frequentemente nei bambini che negli adulti. È solitamente localizzata nell'area dell'epifisi della testa femorale (raramente in altre ossa), causando disfunzione dell'arto interessato e disabilità del paziente.

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Danno muscolare nel lupus eritematoso sistemico

Il danno muscolare si osserva nel 30-40% dei bambini nella fase attiva del lupus eritematoso sistemico. Si manifesta con mialgia o polimiosite con coinvolgimento dei muscoli simmetricamente localizzati, più spesso prossimali, degli arti.

Nella polimiosite, oltre al dolore muscolare, si riscontra dolorabilità alla palpazione, una certa riduzione della forza muscolare e un moderato aumento dell'attività degli enzimi che distruggono i muscoli (creatina fosfochinasi - CPK, aldolasi). L'esito della polimiosite può essere lo sviluppo di una moderata ipotrofia. La polimiosite lupica deve essere differenziata dalla miopatia steroidea, che si sviluppa nei pazienti durante il trattamento con glucocorticoidi.

Danni alle membrane sierose

Il danno alle membrane sierose (polisierosite) è una manifestazione caratteristica del lupus eritematoso sistemico e si osserva nel 30-50% dei bambini.

La pleurite è solitamente simmetrica, secca, raramente essudativa e raramente presenta una chiara manifestazione clinica. Clinicamente, lo sviluppo della pleurite può manifestarsi con tosse, dolore toracico che si intensifica con la respirazione profonda e rumore di sfregamento pleurico durante l'auscultazione. Le radiografie mostrano un ispessimento della pleura costale, interlobare o mediastinica, nonché aderenze pleuro-pericardiche. In alcuni casi, è evidente un massiccio accumulo di essudato nelle cavità pleuriche.

La pericardite è più frequente nei bambini che negli adulti. I sintomi clinici tipici della pericardite includono tachicardia, dispnea, sfregamento, ma nella maggior parte dei casi la pericardite è clinicamente asintomatica e viene rilevata solo tramite ecocardiografia: l'ispessimento e la separazione degli strati epicardico e pericardico sono visibili sull'immagine. In caso di elevata attività della malattia, la pericardite è solitamente accompagnata da un accumulo di essudato. Raramente, in caso di versamento massivo, può insorgere il rischio di tamponamento cardiaco. Nella rara pericardite costrittiva, si formano aderenze nella cavità pericardica fino alla sua obliterazione.

In alcuni casi i pazienti presentano peritonite asettica.

Coinvolgimento dell'apparato respiratorio nel lupus eritematoso sistemico

Osservato nel 10-30% dei bambini affetti da lupus eritematoso sistemico in diverse fasi della malattia.

La polmonite lupica acuta si osserva occasionalmente con elevata attività di malattia, manifestandosi con un complesso di sintomi caratteristici della polmonite (tosse, dispnea, acrocianosi, respiro indebolito e respiro sibilante nei polmoni durante l'auscultazione, ecc.). In questi casi, la radiografia rivela solitamente ombre infiltrative simmetriche nei polmoni, atelettasia discoide.

La malattia polmonare interstiziale diffusa cronica può svilupparsi con un decorso relativamente lungo del lupus eritematoso sistemico. I segni fisici del danno polmonare sono scarsi o assenti. I metodi diagnostici funzionali rivelano una riduzione della funzionalità polmonare, disturbi del flusso ematico polmonare e le radiografie mostrano un aumento e una deformazione del quadro vascolare-interstiziale con perdita di chiarezza dei suoi contorni e dilatazione del lume dei vasi.

Le emorragie polmonari (alveolari), molto rare nei bambini, possono essere fatali. I pazienti mostrano segni di sindrome da distress respiratorio acuto con una rapida diminuzione dei livelli di emoglobina ed ematocrito e lo sviluppo di grave ipossiemia.

L'ipertensione polmonare nei bambini è un fenomeno molto raro; solitamente si sviluppa con la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS).

Una caratteristica è la posizione alta del diaframma dovuta a diaframmatite, aderenze e escrescenze pleurodiaframmatiche e diminuzione del tono dei muscoli del diaframma.

Danni cardiaci nel lupus eritematoso sistemico

Nei bambini affetti da lupus eritematoso sistemico, il danno cardiaco è riscontrato nel 50% dei casi.

Nei casi gravi, la miocardite è caratterizzata da dilatazione dei margini cardiaci, alterazioni della sonorità dei toni, disturbi del ritmo cardiaco e della conduttività, riduzione della contrattilità del miocardio e comparsa di segni di insufficienza cardiaca. In caso di elevata attività della malattia, la miocardite è solitamente associata a pericardite. Nella maggior parte dei casi, la miocardite presenta scarsi segni clinici e viene diagnosticata solo con un esame strumentale completo.

È probabile che nei pazienti si sviluppi una distrofia miocardica.

Endocardite. Nel lupus eritematoso sistemico, può essere interessato l'endocardio valvolare o parietale. Nella maggior parte dei casi si osserva valvulite mitralica, meno frequentemente aortica o tricuspide, o le sue conseguenze sotto forma di ispessimento delle valvole, che non causa disturbi emodinamici e non crea le condizioni per la comparsa di rumori organici. La formazione di difetti cardiaci dovuti a endocardite nel lupus eritematoso sistemico non è tipica e si verifica estremamente raramente.

Il lupus eritematoso sistemico è caratterizzato da endocardite verrucosa atipigmentaria di Libman-Sachs con formazione di depositi verrucosi del diametro di 1-4 mm in aree di piccole ulcerazioni dell'endocardio e possibile comparsa di piccole perforazioni delle cuspidi valvolari e rottura delle corde.

La coronarite (vasculite delle arterie coronarie), che causa una compromissione della perfusione miocardica, può essere accompagnata da dolore dietro lo sterno o nella regione cardiaca, ma è solitamente asintomatica. Sono stati segnalati casi isolati di infarto miocardico negli adolescenti.

Danni renali nel lupus eritematoso sistemico

La nefrite viene diagnosticata clinicamente nel 70-75% dei bambini con lupus eritematoso sistemico; nella maggior parte di essi si sviluppa entro i primi 2 anni dall'esordio della malattia e in circa un terzo già all'esordio. La prognosi e l'esito della malattia nel suo complesso dipendono in larga misura dalla natura del danno renale.

L'esame morfologico dei reni rivela segni di glomerulonefrite da immunocomplessi di vario tipo.

Classificazione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità del danno renale nel lupus eritematoso sistemico

Tipo	Descrizione	Segni clinici e di laboratorio
IO	Nessuna variazione secondo la luce, l'immunofluorescenza e la microscopia elettronica	Nessuno
IIA	Glomerulonefrite mesangiale con alterazioni minime (assenza di alterazioni ottico-luminose alla biopsia in presenza di depositi di immunocomplessi nel mesangio secondo immunofluorescenza e microscopia elettronica)	Nessuno
IIb	Glomerulonefrite mesangiale (variabili gradi di ipercellularità mesangiale con presenza di depositi immunitari nel mesangio)	Proteinuria <1 g/die, eritrociti 5-15 nel campo visivo
III	Glomerulonefrite proliferativa focale (attiva o cronica, segmentale o totale, danno endo- o extracapillare che coinvolge meno del 50% dei glomeruli)	Proteinuria <2 g/die, eritrociti 5-15 nel campo visivo
IV	Glomerulonefrite proliferativa diffusa (stesse alterazioni della classe III con coinvolgimento di oltre il 50% dei glomeruli)	Proteinuria >2 g/die, eritrociti >20 nel campo visivo, ipertensione arteriosa, insufficienza renale
V	Glomerulonefrite membranosa (ispessimento uniforme della membrana basale glomerulare dovuto alla deposizione sottoepiteliale e intramembranosa di immunocomplessi)	Proteinuria >3,5 g/die, scarso sedimento urinario
VI	Glomerulosclerosi cronica (glomerulosclerosi diffusa e segmentale, atrofia tubulare, fibrosi interstiziale, arteriolosclerosi)	Ipertensione arteriosa, insufficienza renale

La classificazione della nefrite lupica nei bambini, basata sui dati clinici (VI Kartasheva, 1982), include:

• nefrite grave con sindrome nefrosica (SN) (caratterizzata da edema diffuso, proteinuria massiva, ipoproteinemia, ipercolesterolemia, ematuria grave nella maggior parte dei casi con ipertensione arteriosa persistente e iperazotemia);
• nefrite grave senza sindrome nefrosica (caratterizzata da proteinuria con perdita di proteine entro 1,5-3 g/die, eritrocituria significativa, spesso macroematuria, ipertensione arteriosa moderata e azotemia);
• Nefrite latente (caratterizzata da sindrome urinaria moderata: proteinuria <1,3 g/die, ematuria <20 globuli rossi nel campo visivo).

La prognosi più sfavorevole si verifica probabilmente nella nefrite lupica rapidamente progressiva, caratterizzata dalla presenza di sindrome nefrosica, ipertensione arteriosa grave (talvolta maligna) e rapido sviluppo di insufficienza renale, che porta a un esito sfavorevole nel giro di poche settimane o mesi.

Oltre alla glomerulonefrite, lo spettro della patologia renale nel lupus eritematoso sistemico comprende danni tubulointerstiziali, nonché danni trombotici ai vasi di vario calibro nell'ambito della APS.

Coinvolgimento del tratto gastrointestinale nel lupus eritematoso sistemico

Lesioni del tratto gastrointestinale sono osservate nel 30-40% dei pazienti con lupus eritematoso sistemico. Nella fase acuta, si osservano solitamente perdita di appetito e disturbi dispeptici. L'esame endoscopico spesso diagnostica lesioni infiammatorie della mucosa dell'esofago, dello stomaco e del duodeno, talvolta con formazione di erosioni e persino ulcere.

Le lesioni intestinali sono relativamente rare e sono causate principalmente da lesioni dei vasi mesenterici. La vasculite delle arterie mesenteriche con conseguente trombosi può portare a emorragia, infarto e necrosi con successiva perforazione e sviluppo di sanguinamento intestinale o peritonite fibrinoso-purulenta. È possibile un complesso sintomatologico di morbo di Crohn maligno (ileite terminale).

Danno epatico. Un'epatomegalia di grado variabile, spesso di natura reattiva, viene diagnosticata nella maggior parte dei pazienti con lupus eritematoso sistemico. Nel 10-12% dei pazienti, insieme all'epatomegalia, si osserva un moderato aumento degli enzimi epatici (solitamente di 2-3 volte), causato da microangiopatia trombotica.

In alcuni casi possono svilupparsi epatite, infarto epatico e trombosi della vena epatica (sindrome di Budd-Chiari).

Il danno al pancreas (pancreatite) può essere conseguenza del processo patologico del lupus eritematoso sistemico o causato dall'esposizione a dosi elevate di glucocorticosteroidi.

Danni al sistema nervoso nel lupus eritematoso sistemico

I sintomi psiconeurologici del lupus eritematoso sistemico sono estremamente vari, poiché qualsiasi parte del sistema nervoso può essere colpita. Le manifestazioni caratteristiche del quadro clinico del lupus eritematoso sistemico si osservano nel 30-50% dei bambini.

La sindrome organica cerebrale, il cui sviluppo è causato da vasculopatia trombotica o da un danno diffuso mediato da anticorpi antineuronali, è accompagnata da un deterioramento delle funzioni cognitive (memoria, attenzione, pensiero), che può portare a una notevole diminuzione dell'intelligenza e alla comparsa di disturbi emotivi e della personalità (labilità emotiva, irritabilità, apatia, depressione).

I disturbi mentali nel lupus eritematoso sistemico nei bambini sono caratterizzati da polimorfismo clinico e tendenza alla recidiva; la loro gravità è solitamente correlata alla gravità dei disturbi somatici. In caso di elevata attività, può svilupparsi una psicosi acuta con la comparsa di sintomi produttivi sotto forma di allucinazioni visive e uditive, disturbi simil-schizofrenici, sindromi affettive (maniacali e depressive), irrequietezza motoria, disturbi del sonno, ecc.

Durante la fase attiva della malattia, in genere nei pazienti con lupus eritematoso sistemico con sindrome da anticorpi antifosfolipidi, si osservano cefalee, solitamente intense, comprese quelle di tipo emicranico.

La sindrome convulsiva, che si manifesta solitamente con crisi epilettiformi generalizzate, è caratteristica del lupus eritematoso sistemico altamente attivo.

La corea, simile alla corea minore del reumatismo, può essere monolaterale o generalizzata.

Ictus ischemici e ictuscerebrovascolari transitori, caratterizzati da sintomi cerebrali generali, focali o misti che persistono per non più di 24 ore, sono osservati nei bambini molto meno frequentemente che negli adulti. La loro insorgenza è dovuta a trombosi o tromboembolia delle arterie intracerebrali in presenza di anticorpi antifosfolipidi.

Le emorragie intracerebrali possono essere causate da ipertensione arteriosa o trombocitopenia, l'emorragia subaracnoidea e l'ematoma subdurale da cerebrovasculite.

Il danno al midollo spinale causato da necrosi ischemica e demielinizzazione delle fibre è raramente osservato nei bambini. Può essere accompagnato da un danno simmetrico al midollo spinale toracico. In questo caso, vengono diagnosticati paraparesi inferiore, compromissione della sensibilità nella metà inferiore del corpo, disturbi pelvici e forte mal di schiena. La prognosi per la "mielite trasversa" è sfavorevole.

I danni ai nervi cranici (oculomotori, trigemini, facciali o ottici) possono essere isolati o associati ad altri sintomi del tronco encefalico.

Il danno al sistema nervoso periferico si manifesta come una polineuropatia distale simmetrica, prevalentemente sensoriale, raramente come mononeuropatia multipla. In alcuni casi si sviluppa la sindrome di Guillain-Barré (poliradiculoneuropatia infiammatoria acuta).

Il danno al sistema nervoso nel lupus eritematoso sistemico può essere secondario e causato da ipertensione arteriosa, uremia, ipossiemia, malattie infettive, assunzione di glucocorticosteroidi (che porta a psicosi steroidea), ecc. Per un trattamento basato sulla patogenesi è necessaria una chiarificazione della genesi del danno al sistema nervoso.

Valutazione cumulativa del danno a vari organi nel lupus eritematoso sistemico

Per determinare la gravità del danno d'organo nel lupus eritematoso sistemico, viene calcolato l'indice di danno SLICC/ACR. Il punteggio include tutti i tipi di danno dall'esordio della malattia, causati dal lupus eritematoso sistemico e sviluppati a seguito della terapia e persistenti per 6 mesi o più.

Indice di danno SLICC/ACR

Cartello	Punteggio, punti
Organi visivi (ciascun occhio) durante la valutazione clinica
Qualsiasi cataratta	1
Cambiamenti retinici o atrofia del nervo ottico	1
Sistema nervoso
Deficit cognitivo (perdita di memoria, difficoltà a contare, scarsa concentrazione, difficoltà a parlare o scrivere, prestazioni compromesse) o psicosi grave	?
Crisi che richiedono un trattamento per più di 6 mesi	1
Ictus mai (punteggio 2 se più di un episodio) o resezione cerebrale non correlata a neoplasia	1-2
Neuropatia cranica o periferica (esclusa quella ottica)	1
Mielite trasversa	1
Reni
Velocità di filtrazione glomerulare <50 ml/min	1
Proteinuria >3,5 g/giorno	1
Malattia renale allo stadio terminale (indipendentemente dalla dialisi o dal trapianto)	3
Polmoni
Ipertensione polmonare (rigonfiamento del ventricolo destro o secondo tono cardiaco acuto sopra l'arteria polmonare)	1
Fibrosi polmonare (fisica e radiologica)	1
Polmone rimpicciolito (radiografico)	1
Fibrosi pleurica (radiologica)	1
Infarto polmonare (radiologico)	1
Sistema cardiovascolare
Bypass aorto-coronarico	1
Infarto miocardico (punteggio 2 punti se >1)	1-2
Cardiomiopatia (disfunzione ventricolare)	1
Malattia valvolare (soffio diastolico o sistolico >3/6)	1
Pericardite per 6 mesi (o pericardiectomia)	1
Vasi periferici
Claudicazione intermittente da 6 mesi	1
Perdita di tessuto minore (cuscinetti delle dita)	1
Perdita significativa di tessuto (perdita di un dito o di un arto) (punteggio 2 se in più di una sede)	1-2
Trombosi venosa con edema, ulcerazione o stasi venosa	1
Tratto gastrointestinale
Infarto/resezione dell'intestino (sotto il duodeno), della milza, del fegato o della cistifellea per qualsiasi motivo (1 punto se in più di un sito)	1-2
Insufficienza mesenterica	1
Peritonite cronica	1
Stenosi o chirurgia del tratto gastrointestinale superiore	1
Sistema muscoloscheletrico
Atrofia o debolezza muscolare	1
Artrite deformante o erosiva (comprese le deformità riducibili, esclusa la necrosi vascolare)	1
Osteoporosi con fratture o collasso vertebrale (esclusa la necrosi avascolare)	1
Necrosi avascolare (punteggio 2 punti se >1)	1-2
Osteomielite	1
Rottura del tendine	1
Pelle
Alopecia cicatriziale cronica	1
Cicatrici estese o pannicolite (escluso cuoio capelluto e punta delle dita)	1
Ulcerazione cutanea (esclusa la trombosi) per più di 6 mesi	1
Sistema riproduttivo
Insufficienza gonadica prematura	1
Sistema endocrino
Diabete mellito (indipendentemente dalla terapia)	1
Malignità
Escludendo la displasia (2 punti se più di una localizzazione)	1-2

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