Trattamento dell'ictus ischemico

I principali compiti del trattamento in corso di ictus ischemico (medico, chirurgico, riabilitazione) sono il ripristino delle funzioni neurologiche disturbate, la prevenzione delle complicanze e il loro controllo, la prevenzione secondaria dei disturbi ricorrenti della circolazione cerebrale.

Indicazioni per il ricovero in ospedale

Tutti i pazienti con sospetta accidente cerebrovascolare acuta dovrebbero essere ammessi alle unità specializzate per il trattamento di pazienti con ictus durata della malattia di meno di 6 ore, - unità di terapia intensiva (separazione neuroreanimation) di questi compartimenti. Il trasporto viene effettuato su una barella con una testa sollevata a 30 °.

Restrizioni relative per il ricovero in ospedale:

• coma terminale;
• demenza nella storia con grave disabilità prima dell'ictus;
• stadio terminale di malattie oncologiche.

Indicazioni per la consultazione di altri specialisti

È richiesto un approccio multidisciplinare alla gestione di un paziente con ictus, con il coordinamento di sforzi non solo di neurologi, ma anche di specialisti di un altro profilo. Tutti i pazienti con ictus devono essere esaminati da un terapeuta (cardiologo), in un ordine di emergenza - se vi è il sospetto di patologia cardiaca acuta. È anche necessario consultare un oftalmologo (esame del fondo). Quando si rivelano le stenosi delle arterie principali della testa, oltre il 60% è indicato dalla consultazione del chirurgo vascolare per risolvere la questione dell'endoarterectomia carotidea o stenting delle arterie carotidi. Con un esteso infarto cerebrale emisferico o un infarto cerebellare, è necessario consultare un neurochirurgo per risolvere il problema della chirurgia di decompressione.

Trattamento non farmacologico

Il trattamento non farmacologico dei pazienti con ictus comprende misure per la cura dei pazienti, valutazione e correzione della funzione di deglutizione, prevenzione e trattamento delle complicanze infettive (piaghe da decubito, polmonite, infezioni del tratto urinario, ecc.).

Medicazione

Il trattamento dell'ictus ischemico è più efficace in un ambiente vascolare specializzato con un approccio multidisciplinare coordinato al trattamento del paziente. Nella struttura ospedaliera avente un reparto specializzato nel trattamento dei pazienti con ictus, richiede una camera (blocco), con una cura intensiva tutto il giorno eseguendo CT, EKG e radiografia del torace, esami del sangue e biochimici clinici, studi ultrasuoni vascolari.

Il più efficace è l'inizio del trattamento nelle prime 3-6 ore dopo la comparsa dei primi segni di ictus (il periodo della "finestra terapeutica").

La terapia dell'ictus basale è finalizzata alla correzione delle funzioni vitali e al mantenimento dell'omeostasi. Esso comprende monitoraggio segni vitali (pressione sanguigna, frequenza cardiaca, ECG, frequenza respiratoria, la saturazione dell'emoglobina con l'ossigeno nel sangue arterioso, temperatura corporea, glucosio nel sangue) nei primi almeno 48 ore dopo l'inizio corsa, indipendentemente dalla gravità del paziente, nonché correzione e manutenzione di emodinamico, respiratorio, il metabolismo di acqua-elettroliti e il metabolismo del glucosio, la correzione edema cerebrale e aumento della pressione intracranica, un adeguato supporto nutrizionale, prevenzione e B complicazioni RBU.

Nella prima settimana di ictus, così come il deterioramento dello stato del paziente associato alla crescita di edema cerebrale o ictus andamento progressivo aterotrombotico, riduzione della pressione del sangue di routine è inaccettabile. La pressione arteriosa ottimale per i pazienti affetti da ipertensione arteriosa sarà di 170-190 / 80-90 mm Hg, e per i pazienti senza ipertensione arteriosa nell'anamnesi - 150-170 / 80-90 mm Hg. Le eccezioni sono i casi di terapia trombolitica, una combinazione di ictus con altre malattie somatiche che richiedono la riduzione della pressione sanguigna, che in queste situazioni viene mantenuta ad un livello inferiore.

Con la stabilizzazione dello stato neurologico, è possibile ottenere una riduzione graduale e prudente della pressione arteriosa a valori superiori ai valori usuali del paziente del 15-20%.

In caso di necessità di ridurre la pressione arteriosa, si deve evitare un brusco calo emodinamico, pertanto la somministrazione sublinguale di nifedipina è inaccettabile e la somministrazione endovenosa di bolo di farmaci antipertensivi deve essere limitata. La preferenza dovrebbe essere data alle forme prolungate di farmaci antipertensivi.

È necessario sforzarsi di mantenere la normovolemia con una composizione elettrolitica bilanciata del plasma sanguigno. In presenza di edema cerebrale, è possibile mantenere un bilancio idrico negativo, ma solo se non porta a una diminuzione della pressione sanguigna.

La soluzione di infusione principale nel trattamento di pazienti con ictus è una soluzione allo 0,9% di cloruro di sodio. Le soluzioni di ipoosmolalità (soluzione di cloruro di sodio allo 0,45%, soluzione di glucosio al 5%) sono controindicate a causa del rischio di edema aumentato del cervello. Inoltre, è inappropriato utilizzare regolarmente soluzioni contenenti glucosio a causa del rischio di sviluppare iperglicemia.

Lo sviluppo di entrambe le condizioni ipoglicemiche e iperglicemiche nei pazienti con ictus è estremamente sfavorevole. Le indicazioni assolute per la nomina di insulina a breve durata d'azione è il livello di glucosio nel sangue di 10 mmol / lo più. Tuttavia, il contenuto di glucosio nel sangue di 6,1 mmol / l è già considerato un fattore prognostico sfavorevole, indipendentemente dalla presenza o assenza di diabete mellito nella storia.

I pazienti affetti da diabete devono essere trasferiti a iniezioni sottocutanee di insulina ad azione rapida. Fa eccezione il controllo glicemico adeguato forniti possono essere pazienti nella coscienza chiara, senza disturbi afasici e difficoltà di deglutizione, che sono in grado di continuare a ricevere i farmaci ipoglicemizzanti e / o insulina per i loro schemi abituali.

Durante le prime 48 ore tutti i pazienti con ictus necessitano di una determinazione percutanea costante o periodica della saturazione dell'emoglobina con ossigeno arterioso. Le indicazioni per un'ulteriore misurazione di questo e di altri indicatori dello stato dell'ossigeno sono determinate individualmente, dipendono dalla presenza di sintomi cerebrali, pervietà delle vie aeree, scambio di gas nei polmoni, stato della funzione di trasporto del gas nel sangue.

Non viene mostrato l'uso routinario dell'ossigenoterapia normo- o iperbarica per i pazienti con ictus. Tuttavia, quando l'emoglobina è satura di ossigeno nel sangue arterioso inferiore al 92%, è necessaria l'ossigenoterapia (la portata iniziale di ossigeno è di 2-4 l / min). Parallelamente a questo, è necessario prelevare il sangue arterioso per determinare la composizione del gas e lo stato acido-base, oltre a trovare le ragioni per lo sviluppo della desaturazione. Con una diminuzione graduale della saturazione dell'emoglobina con l'ossigeno arterioso, è più opportuno non attendere i valori massimi consentiti, ma iniziare immediatamente a cercare le cause dell'aumento della desaturazione.

Tutti i pazienti con una diminuzione del livello di coscienza (8 punti o meno sulla scala del coma di Glasgow) mostrano intubazione della trachea. Inoltre, l'intubazione è indicata con aspirazione o rischio elevato con vomito indomabile e sindrome bulbare o pseudobulbare espressa. La decisione sulla necessità di ventilazione si basa sulle disposizioni generali di rianimazione di base. La prognosi per i pazienti con ictus che hanno subito l'intubazione non è sempre sfavorevole.

Una diminuzione della temperatura corporea è indicata con lo sviluppo di ipertermia sopra 37,5 ° C. È particolarmente necessario controllare e correggere la temperatura corporea nei pazienti con coscienza compromessa, poiché l'ipertermia aumenta le dimensioni dell'infarto e influenza negativamente l'esito clinico. Forse l'uso dei FANS (per esempio, paracetamolo) e metodi fisici per ridurre la temperatura (ghiaccio sulle grandi navi e la zona del fegato, avvolgendo un foglio di freddo, alcool, l'uso di impianti speciali, e altri.).

Nonostante l'effetto significativo dell'ipertermia sul decorso e sull'esito dell'ictus, la prescrizione preventiva di farmaci antibatterici, antimicotici e antivirali è inaccettabile. L'uso irragionevole di antibiotici porta alla soppressione della crescita di microrganismi sensibili e, di conseguenza, alla riproduzione di quelli resistenti. L'insorgenza di danno d'organo infettivo in queste condizioni porta ad una inefficienza regolare di farmaci antibatterici somministrati profilatticamente e determina la scelta di altri antibiotici, solitamente più costosi.

Tutti i pazienti con un livello ridotto di veglia, la presenza della clinica (sintomo Mondonezi, zigomatica sintomo spondilite) o segni di neuroimaging di edema cerebrale e / o aumento della pressione intracranica dovrebbero essere nel letto con elevata al lato testa 30 ° (senza piegare il collo!). In questa categoria di pazienti, le crisi epilettiche, la tosse, l'agitazione motoria e il dolore devono essere esclusi o ridotti al minimo. L'introduzione di soluzioni ipoosmolari è controindicata!

Con l'emergenza e / o la crescita di coscienza alterata a causa dello sviluppo di primaria o secondaria lesione del tronco cerebrale mostrato somministrazione osmotica (ove altre cause di deterioramento della coscienza prima necessario trovare ed eliminare le malattie acute e sindromi somatiche). Immettere mannitolo in una dose di 0,5-1,0 g / kg ogni 3-6 ore o 10% di glicerolo 250 ml ogni 6 ore per via endovenosa velocemente. Quando questi farmaci sono prescritti, è necessario il controllo sull'osmolalità del plasma sanguigno. Introduzione di diuretici osmotici con osmolalità. Superiore a 320 mosmol / kg, dà un effetto imprevedibile.

Come decongestionante, è possibile utilizzare una soluzione al 3% di cloruro di sodio per 100 ml 5 volte al giorno. Per aumentare la pressione oncotica, è possibile utilizzare una soluzione di albumina (la preferenza dovrebbe essere data ad una soluzione al 20%).

L'introduzione di farmaci antiedemici non dovrebbe essere preventiva o programmata. La nomina di questi farmaci implica sempre il deterioramento delle condizioni del paziente e richiede un attento monitoraggio clinico, di monitoraggio e di laboratorio.

Nutrizione precoce e adeguata dei pazienti, nonché reintegrazione delle perdite di elettrolita dell'acqua. - un compito obbligatorio e quotidiano di terapia di base indipendentemente dalla posizione del paziente (rianimazione, unità di terapia intensiva o reparto neurologico). Lo sviluppo di varie violazioni della deglutizione, nonché una violazione della coscienza - un'indicazione per la condotta immediata dell'alimentazione enterale. Il calcolo delle dosi necessarie di nutrienti viene effettuato tenendo conto delle perdite fisiologiche e dei fabbisogni metabolici del corpo, specialmente perché lo sviluppo dell'ischemia causa la sindrome ipercatabolica - ipermetabolismo. Le miscele inadeguate per via enterale richiedono una somministrazione aggiuntiva di nutrizione parenterale.

In tutti i casi di ictus una misura così semplice e di routine come un'alimentazione adeguata dei pazienti, permette di evitare molte complicazioni e in definitiva influenza l'esito della malattia.

Le complicanze più frequenti di un ictus sono la polmonite, le infezioni urologiche, la trombosi venosa profonda della parte inferiore della gamba e il tromboembolismo dell'arteria polmonare. Tuttavia, le misure più efficaci per prevenire queste complicazioni sono molto semplici.

È ora dimostrato che la stragrande maggioranza della polmonite in ictus si verifica a causa di vari disturbi della deglutizione e della microaspirazione. Pertanto, la verifica e la diagnosi precoce dei disturbi della deglutizione sono una priorità. Non ingerire liquidi orali nei pazienti che hanno ingerito, - per facilitare la deglutizione, inserire gli addensanti.

Con qualsiasi introduzione di cibo o farmaci (indipendentemente dalla via di somministrazione, sia per via orale o attraverso una sonda), il paziente deve essere in una posizione semi-seduta per 30 minuti dopo l'alimentazione. L'igiene della cavità orale viene effettuata dopo ogni pasto.

La cateterizzazione della vescica viene effettuata rigorosamente secondo le indicazioni con l'osservanza delle regole di asepsi, poiché la maggior parte delle infezioni nosocomiali del tratto urinario è associata all'uso di cateteri permanenti. L'urina viene raccolta in un orinatoio sterile. Se il passaggio dell'urina è rotto attraverso il catetere, non dovrebbe essere lavato, in quanto ciò promuove lo sviluppo di un'infezione ascendente. In questo caso, è necessaria una sostituzione del catetere.

Per la prevenzione della trombosi venosa profonda della parte inferiore della gamba, tutti i pazienti sono mostrati indossando calze a compressione prima del completo ripristino delle funzioni motorie alterate. Per la prevenzione della trombosi venosa profonda della parte inferiore della gamba e del tromboembolismo dell'arteria polmonare, vengono utilizzati anche anticoagulanti diretti. È preferibile somministrare eparina a basso peso molecolare a causa della loro migliore biodisponibilità, della minore frequenza di somministrazione, degli effetti prevedibili e della mancanza della necessità di un rigoroso controllo di laboratorio nella stragrande maggioranza dei pazienti.

Il trattamento specifico per l'ictus ischemico consiste nella riperfusione (terapia trombolitica, antiaggregante, anticoagulante) e neuroprotettiva.

Attualmente farmaci fibrinolitici I generazione [per esempio, streptochinasi, fibrinolisina (umano)] per il trattamento di ictus ischemico non viene utilizzato, dal momento che in tutti gli studi con questi farmaci ha dimostrato una elevata incidenza di complicanze emorragiche, portando il tasso di mortalità significativamente più elevati rispetto ai pazienti , che ha ricevuto un placebo.

Per la terapia trombolitica sistemica nell'ictus ischemico, Alterplase è attualmente utilizzato, che viene mostrato durante le prime 3 ore dopo l'insorgenza dell'ictus in pazienti di età compresa tra 18 e 80 anni.

Le controindicazioni alla trombolisi sistemica con l'aiuto di alteplase sono le seguenti:

• insorgenza tardiva del trattamento (più di 3 ore dopo l'insorgenza dei primi sintomi di ictus);
• segni di emorragia intracranica e la dimensione di una messa a fuoco ipodensitativa più di un terzo del bacino dell'arteria cerebrale media alla TC;
• un piccolo deficit neurologico o un significativo miglioramento clinico prima dell'inizio della trombolisi e un ictus grave;
• pressione arteriosa sistolica superiore a 185 mm Hg. E / o diastolica superiore a 105 mm Hg.

Nella alteplase trombolisi sistemica somministrato alla dose di 0,9 mg / kg (dose massima - 90 mg), 10% della dose viene somministrata come bolo per via endovenosa per 1 minuto, la dose rimanente - infusione endovenosa nell'arco di 1 ora.

La terapia trombolitica intraarteriosa, condotta sotto il controllo dell'angiografia a raggi X, può ridurre la dose di trombolitico e quindi ridurre il numero di complicanze emorragiche. Un altro indiscutibile vantaggio della trombolisi intra-arteriosa è la possibilità della sua applicazione entro la "finestra terapeutica" di 6 ore.

Una delle aree più promettenti di ricanalizzazione è la rimozione chirurgica del trombo (estrazione endovascolare o escissione).

Se la trombolisi dopo neuroimaging non è possibile, i pazienti con ictus ischemico il più presto possibile vengono prescritti acido acetilsalicilico in una dose giornaliera di 100-300 mg. La somministrazione precoce del farmaco riduce l'incidenza di ictus ripetuti del 30% e la letalità di 14 giorni dell'11%.

L'effetto positivo degli anticoagulanti diretti nei pazienti con ictus non è attualmente dimostrato. In relazione a ciò, i preparati a base di eparina non vengono utilizzati come trattamento standard per i pazienti con tutti i tipi patogenetici di ictus. Situazioni, tuttavia allocate in cui l'uso di preparati eparina ritengono giustificata: progressiva ictus corso aterotrombotico o ricorrente attacco ischemico transitorio, ictus, cardioembolico, sintomatica dissezione arterie extracraniale, trombosi, seni venosi, deficit C e proteina S.

Quando si usano eparine, è necessario cancellare gli agenti antipiastrinici, controllare il tempo di tromboplastina parziale attivata (strettamente necessario per la somministrazione endovenosa di eparina) e il controllo più rigoroso dell'emodinamica. In considerazione degli effetti antitrombina III-dipendenti dell'eparina non frazionata, quando è prescritto, è necessario determinare l'attività dell'antitrombina III e introdurre plasma fresco congelato o altri donatori di antitrombina III, se necessario.

Anche l'uso dell'emodiluizione iso o ipervolemica non è stato confermato in studi randomizzati. Va tenuto presente che l'ematocrito dovrebbe rientrare nei normali valori accettati, poiché l'eccesso di quest'ultimo rompe la reologia del sangue e promuove la trombogenesi.

Neuroprotezione può diventare una delle direzioni prioritarie di terapia, come uso precoce di essi potrebbe essere già in fase di pre-ospedaliera, prima si chiarisce la natura degli eventi cerebrovascolari. Applicazione neuroprotettivo può aumentare la percentuale di attacco ischemico transitorio e "piccoli" colpi tra tipo ischemico acuto cerebrovascolare riducono notevolmente le dimensioni dell'infarto cerebrale, di estendere il periodo di "finestra terapeutica" (per estendere le possibilità della terapia trombolitica), per attuare la protezione contro il danno da riperfusione.

Uno dei mezzi di neuroprotezione primaria, che blocca i canali dipendenti dal NMDA in modo dipendente dal potenziale, sono gli ioni di magnesio. Secondo lo studio internazionale, l'uso di solfato di magnesio ad una dose di 65 mg / giorno può aumentare in modo affidabile la percentuale di pazienti con un buon recupero neurologico e ridurre l'incidenza di eventi avversi in ictus ischemico. Un aminoacido naturale è inibitorio glicina neurotrasmettitore avere attività metabolica, capacità di legarsi aldeidi e chetoni, e ridurre la gravità delle conseguenze di stress ossidativo. Randomizzato controllato con placebo in doppio cieco ha mostrato che l'applicazione sublinguale di 1.0-2.0 g glicina al giorno durante la prima corsa, cerebrali giorni antiischemico offre protezione nei pazienti con localizzazione diversa e la gravità delle lesioni vascolari, un effetto positivo sul risultato clinico, contribuisce notevolmente regressione più completa del deficit neurologico focale, fornisce una diminuzione statisticamente significativa dell'indicatore di mortalità a 30 giorni.

Un'area importante della terapia neuroprotettiva è l'uso di farmaci con proprietà neurotrofiche e neuromodulatorie. Low neuropeptidi molecolari penetrare liberamente la barriera emato-encefalica e avere un'azione multiforme sul sistema nervoso centrale, che è accompagnato da alta efficienza e pronunciata azione orientato soggette ad una concentrazione molto bassa nel corpo. Un doppio cieco controllato con placebo Semax randomizzato (analogo sintetico dell'ormone adrenocorticotropo) ha mostrato che il farmaco (alla dose di 12-18 mg / kg al giorno per 5 giorni) ha effetti positivi sul decorso della malattia, porta ad una riduzione significativa nei parametri di 30 giorni mortalità, miglioramento dell'esito clinico e recupero funzionale dei pazienti.

Uno dei farmaci più conosciuti della serie neurotrofica è l'estratto di idrolizzato proteico cerebrolizina dal cervello dei maiali. In uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo cerebrolysin per l'ictus ischemico, in cui sono stati inclusi 148 pazienti, ha trovato che quando si utilizza alte (50 ml) dosi del farmaco era significativamente più completa regressione dei disturbi motori per il 21 ° giorno, e dopo 3 mesi di partenza malattie, così come il miglioramento delle funzioni cognitive, che contribuisce a un grado di recupero funzionale più affidabile in modo completo.

In uno studio controllato con placebo simile, è stata dimostrata l'efficacia autentica della preparazione polipeptidica domestica degli estratti di corteccia-idrolizzato dalla corteccia cerebrale di giovani vitelli e maiali. La corteccia viene somministrata per via intramuscolare a 10 mg due volte al giorno per 10 giorni. L'effetto massimo si osserva nell'undicesimo giorno di trattamento: i disturbi cognitivi e motori chiaramente regrediscono, specialmente quelli associati all'ischemia delle strutture corticali del cervello.

Come antiossidante antiipossido, che ha un effetto neuroprotettivo pronunciato, può essere usato etilmetil idrossipiridina succinato (mexidol). Come risultato di uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, il recupero precoce delle funzioni compromesse e un migliore recupero funzionale dei pazienti con una dose da 300 mg sono stati rilevati a partire dalle prime 6-12 ore dall'inizio dello sviluppo del primo. Sintomi di ictus rispetto al placebo.

Nootropici (derivati del GABA) e derivati della colina (alfoscerato di colina) migliorano i processi rigenerativi-riparativi, contribuendo al ripristino delle funzioni compromesse.

È noto che il cervello e il midollo spinale non possiedono una proprietà di deposizione e la cessazione del flusso sanguigno, cioè il rilascio di materiali energetici, porta alla morte dei neuroni entro 5-8 minuti. Pertanto, l'introduzione di farmaci neuroprotettivi è richiesta sin dai primi minuti dell'ictus cerebrale di qualsiasi patogenesi. È opportuno non un'introduzione monofasica, ma un'introduzione sequenziale di farmaci con diversi meccanismi di azione neuroprotettiva.

Così, l'introduzione di moderni approcci integrati per il trattamento di ictus ischemico (una combinazione di riperfusione e neuroprotezione e riabilitazione precoce su uno sfondo calibrato terapia di base) consente di ottenere un notevole successo nel trattamento di questi pazienti.

Trattamento chirurgico dell'ictus ischemico

L'obiettivo della decompressione chirurgica con estesi infarti cerebrali è ridurre la pressione intracranica, aumentare la pressione di perfusione e mantenere il flusso sanguigno cerebrale. In una serie di osservazioni prospettiche, il trattamento chirurgico con decompressione con ampio infarto emisferico maligno ha permesso di ridurre la mortalità dall'80 al 30% senza aumentare il numero di sopravvissuti gravemente invalidati. Con l'infarto cerebellare con lo sviluppo di idrocefalo, ventricolostomia e decompressione diventano le operazioni di scelta. Come con un vasto infarto supratentoriale, l'operazione deve essere eseguita prima dello sviluppo dei sintomi del cuneo del tronco cerebrale.

Termini approssimativi di incapacità al lavoro

La durata del trattamento ospedaliero di un paziente con attacco ischemico transitorio è fino a 7 giorni, con ictus ischemico senza interruzione delle funzioni vitali - 21 giorni, con violazioni delle funzioni vitali - 30 giorni. La durata della scheda di invalidità temporanea è fino a 30 giorni dopo l'inizio della malattia.

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Ulteriore gestione

Per i pazienti che hanno subito una insufficienza transitoria della circolazione cerebrale o ictus, deve essere sviluppato un piano individuale per la prevenzione secondaria tenendo conto dei fattori di rischio disponibili, nonché un programma di misure di riabilitazione. Dopo la dimissione dall'ospedale per il paziente dovrebbe osservare un neurologo, un terapista, se necessario - un chirurgo vascolare, un neurochirurgo.

Prospettiva

La prognosi dipende da molti fattori, in primo luogo dal volume e dalla localizzazione della lesione del cervello, dalla gravità della patologia concomitante, dall'età del paziente. La mortalità nell'ictus ischemico è del 15-20%. La maggiore gravità della condizione si nota nei primi 3-5 giorni, che è dovuta all'aumento dell'edema cerebrale nell'area della lesione. Segue quindi un periodo di stabilizzazione o miglioramento con un ripristino graduale delle funzioni compromesse.

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