Ascessi cerebrali e del midollo spinale: trattamento e prognosi

Trattamento di ascessi del cervello e del midollo spinale

Il trattamento degli ascessi cerebrali può essere conservativo e chirurgico. Il metodo di trattamento dipende principalmente dallo stadio di sviluppo dell'ascesso, dalle sue dimensioni e localizzazione.

Nella fase di formazione del focus encefalitico (la durata dell'anamnesi è di 2 settimane), così come con ascessi piccoli (<3 cm di diametro), è indicato un trattamento conservativo. La solita tattica è la terapia antibiotica empirica. Alcuni chirurghi preferiscono le biopsie stereotattiche per la verifica finale della diagnosi e dell'isolamento dell'agente patogeno.

Ascessi indicativi di un aumento della pressione intracranica e una dislocazione del cervello, così come quelli situati vicino al sistema ventricolare (sfondamento del pus nel sistema ventricolare spesso diventa fatale) sono considerati indicazioni assolute per la chirurgia. Con ascessi traumatici situati vicino al corpo estraneo, l'intervento chirurgico diventa anche un metodo di scelta, dal momento che un tale processo infiammatorio non può essere curato in modo conservativo. Le indicazioni per la chirurgia sono anche ascessi fungini, sebbene la prognosi in questa situazione sia estremamente sfavorevole a prescindere dal metodo di trattamento.

Con ascessi situati in strutture vitali e profonde (tronco cerebrale, collinetta visiva, nuclei subcorticali), l'intervento chirurgico diretto è controindicato. In questi casi, il metodo di scelta può essere un metodo stereotassico: la puntura dell'ascesso e il suo svuotamento con un singolo o ripetuto (attraverso un catetere installato per diversi giorni) risciacquando la cavità e introducendo farmaci antibatterici.

Le gravi malattie somatiche non sono considerate una controindicazione assoluta all'intervento chirurgico, dal momento che un'operazione stereotassica può essere eseguita in anestesia locale.

I pazienti in condizioni estremamente gravi (coma terminale), qualsiasi intervento chirurgico è controindicato.

Principi del trattamento farmacologico degli ascessi del cervello e del midollo spinale

Empirico (prima del risultato della semina o quando è impossibile identificare il patogeno), la terapia antibiotica deve coprire il massimo spettro possibile di agenti patogeni. Pertanto, viene utilizzato il seguente algoritmo.

• Pazienti senza trauma craniocerebrale o intervento neurochirurgico nella storia della prescrizione dei seguenti farmaci contemporaneamente:
  • vancomicina (adulti - 1 g 2 volte al giorno in / in, bambini - 15 mg / kg 3 volte al giorno);
  • generazione di cefalosporina III (ad es. Cefotaxime);
  • metronidazolo (adulti - 30 mg / kg al giorno per 2-4 iniezioni, bambini - 10 mg / kg 3 volte al giorno).
• I pazienti con ascesso post-traumatico metronidazolo sono sostituiti con rifampicina alla dose di 9 mg per 1 kg di peso corporeo 1 volta al giorno all'interno.
• Nei pazienti con immunodeficienza (diverso da HIV), l'agente eziologico più probabile del ascesso cerebrale è Cryptococcus neoformans, meno Aspergillus spp. o Candida spp. A questo proposito, sono assegnati amfotericina B alla dose di 0,5-1,0 mg / kg al giorno per via endovenosa o amfotericina B liposomiale - 3 mg / kg al giorno per via endovenosa con graduale aumento della dose a 15 mg / kg al giorno. Questo ascesso scomparsa tecniche secondo neuroimaging somministrato fluconazolo 400 mg / die per via orale e 10 settimane, e quindi trasferiti alla dose paziente mantenimento costante di 200 mg / giorno.
• Nei pazienti con HIV, l'agente causale più probabile di ascesso cerebrale è il Toxoplasma gondii, quindi nel trattamento empirico di tali pazienti viene utilizzata la sulfadiazina con pirimetamina.

Se si ottiene una coltura del patogeno, il trattamento viene modificato tenendo conto dell'antibiotico. Con la semina sterile continuare la terapia antibiotica empirica.

La durata della terapia antibiotica intensiva è di almeno 6 settimane, dopo di che è consigliabile prescrivere farmaci antibatterici per via orale per altre 6 settimane.

L'uso di glucocorticoidi porta ad una diminuzione della gravità e ad un più rapido sviluppo inverso della capsula fibrosa dell'ascesso, che è buono con un'adeguata terapia antibiotica, ma altrimenti può causare la diffusione del processo infiammatorio oltre l'obiettivo primario. Pertanto, la nomina di glucocorticoidi è giustificata solo con l'aumento dell'edema e della dislocazione del cervello, in altri casi la domanda richiede una discussione.

Trattamento chirurgico degli ascessi del cervello e del midollo spinale

Il principale metodo di trattamento della maggior parte degli ascessi cerebrali intracerebrali è ora il drenaggio semplice o di approvvigionamento. L'essenza del metodo consiste nell'installare un catetere nella cavità dell'ascesso, attraverso il quale il pus viene evacuato e vengono introdotti farmaci antibatterici. Se possibile, un secondo catetere con un diametro più piccolo viene installato nella cavità per alcuni giorni, l'infusione della soluzione di lavaggio viene effettuata attraverso di essa (la soluzione di cloruro di sodio 0,9% viene solitamente utilizzata, l'efficacia dell'aggiunta di farmaci antibatterici non è dimostrata). Il drenaggio dell'ascesso implica una terapia antibiotica obbligatoria (prima empirica, quindi - tenendo conto della sensibilità dell'agente patogeno isolato agli antibiotici).

Un metodo alternativo è l'aspirazione stereotassica del contenuto di ascessi senza l'installazione di drenaggio. Il vantaggio del metodo è un minor rischio di infezione secondaria e requisiti più indulgenti per la qualifica del personale medico (il monitoraggio del funzionamento del sistema di afflusso e deflusso richiede conoscenze speciali e un'attenzione particolare). Tuttavia, quando si utilizza questo metodo, in circa il 70% dei casi, è necessaria un'aspirazione ripetuta.

Con ascessi multipli, l'attenzione è prima di tutto l'attenzione, la più significativa nel quadro clinico, o la più pericolosa per le complicazioni (dislocazione del cervello, penetrazione del pus nel sistema ventricolare, ecc.).

Quando si utilizzano ascessi subdurali o drenaggio di empiema, il sistema di approvvigionamento ed estrazione non viene utilizzato.

Le operazioni di rimozione totale dell'ascesso insieme alla capsula, senza aprire l'ascesso, non sono attualmente utilizzate a causa di condizioni traumatiche elevate. Le eccezioni sono fungine e nokardioznye (causate da ascessi di Nocardia asteroides, meno spesso Nocardia brasiliensis) che si sviluppano in pazienti immunodeficienti. La rimozione radicale di ascessi in tali situazioni migliora in qualche modo la sopravvivenza.

Il trattamento chirurgico degli ascessi epidurali è lo stesso dell'osteomielite.

Prospettiva

La prognosi per ascessi del cervello dipende da molti fattori. Di grande importanza è la capacità di determinare l'agente patogeno e la sua sensibilità ai farmaci antibatterici, che consente una terapia patogenetica direzionale. Un ruolo importante nel risultato della malattia è la reattività dell'organismo, il numero di ascessi, la tempestività e l'adeguatezza delle misure terapeutiche.

La mortalità con ascessi cerebrali è di circa il 10%, la disabilità è di circa il 50%. Quasi un terzo dei pazienti sopravvissuti sviluppa la sindrome epilettica.

L'empiema subdurale è prognosticamente meno favorevole rispetto agli ascessi cerebrali, poiché l'assenza dei confini puri di focolai indica una elevata virulenza dell'agente patogeno o una resistenza estremamente bassa del paziente. La letalità per l'empiema subdurale è di circa il 50%. In empiema fungino in pazienti immunodeficienti, si avvicina al 100%.

Gli ascessi epidurali e l'empiema di solito hanno una prognosi favorevole. L'infezione non penetra quasi mai attraverso il midollo solido intatto e il risanamento del centro dell'osteomielite può eliminare l'empiema epidurale.

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