Cause dell'ictus ischemico

Cause dell'ictus ischemico

La causa dell'ictus ischemico è una diminuzione del flusso sanguigno cerebrale dovuta al danneggiamento dei principali vasi del collo e dell'arteria cerebrale sotto forma di stenosi e lesioni occlusive.

I principali fattori eziologici che portano alla riduzione del flusso sanguigno:

• stenosi e occlusione aterosclerotica e aterotrombotica delle arterie extracraniche del collo e delle grandi arterie della base dell'encefalo;
• embolia artero-arteriosa da depositi trombotici sulla superficie di una placca aterosclerotica o derivante dalla sua disintegrazione, che porta all'occlusione delle arterie intracraniche da parte di emboli ateromatosi;
• embolia cardiogena (in presenza di valvole cardiache artificiali, fibrillazione atriale, cardiopatia dilatativa, infarto del miocardio, ecc.);
• ialinosi delle piccole arterie, che porta allo sviluppo di microangiopatia e alla formazione di infarto cerebrale lacunare;
• dissezione delle pareti delle principali arterie del collo;
• alterazioni emoreologiche del sangue (in caso di vasculite, coagulopatia).

Molto meno frequentemente, la causa dell'ostruzione delle arterie carotidi è rappresentata da lesioni cicatriziali traumatiche ed infiammatorie esterne dei vasi, dalla displasia fibromuscolare, nonché da curvature e anse patologiche dei vasi.

Nella maggior parte dei casi l'occlusione delle arterie vertebrali si osserva nel punto di origine delle arterie succlavie.

Oltre al processo sclerotico, la stenosi dell'arteria vertebrale è spesso causata da osteofiti che si formano con l'osteocondrosi della colonna cervicale.

La stenosi e la trombosi delle arterie cerebrali anteriore e media si verificano solitamente nel punto di diramazione dell'arteria carotide interna.

Quando vengono colpiti i vasi del sistema carotideo, spesso si sviluppa un infarto cerebrale e nel bacino vertebrobasilare si verificano principalmente disturbi circolatori cerebrali transitori.

Poiché l'ictus ischemico non è considerato una malattia a sé stante, è impossibile determinarne un singolo fattore eziologico.

Vengono identificati i fattori di rischio associati a un'aumentata incidenza di ictus ischemico. Possono essere suddivisi in non modificabili (età, sesso, predisposizione ereditaria) e modificabili (ipertensione arteriosa di qualsiasi origine, cardiopatia, fibrillazione atriale, storia di infarto miocardico, dislipoproteinemia, diabete mellito, carotide asintomatica).

Vengono inoltre individuati fattori di rischio legati allo stile di vita: fumo, eccesso di peso corporeo, scarsa attività fisica, cattiva alimentazione (in particolare, consumo insufficiente di frutta e verdura, abuso di alcol), stress psico-emotivo prolungato o stress acuto.

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Patogenesi dell'ictus ischemico

L'ischemia cerebrale focale acuta causa una serie di alterazioni biochimiche e molecolari nella sostanza cerebrale, che possono portare a disordini tissutali che portano alla morte cellulare (infarto cerebrale). La natura di queste alterazioni dipende dall'entità della riduzione del flusso ematico cerebrale, dalla durata di tale riduzione e anche dalla sensibilità della sostanza cerebrale all'ischemia.

Normalmente, il flusso ematico cerebrale è pari a 50-55 ml di sangue per 100 g di materia cerebrale al minuto. Una moderata riduzione del flusso ematico è accompagnata da un'espressione genica selettiva e da una riduzione dei processi di sintesi proteica. Una riduzione più pronunciata del flusso ematico (fino a 30 ml per 100 g/min) è accompagnata dall'attivazione della glicolisi anaerobica e dallo sviluppo di acidosi lattica.

Quando il flusso ematico cerebrale diminuisce a 20 ml per 100 g/min, si sviluppa eccitotossicità da glutammato e aumenta il contenuto di calcio intracellulare, innescando meccanismi di danno strutturale alle membrane e ad altre formazioni intracellulari.

In caso di ischemia significativa (fino a 10 ml per 100 g/min), si verifica una depolarizzazione anossica delle membrane e la morte cellulare avviene solitamente entro 6-8 minuti.

Oltre alla necrosi cellulare, nella sede della lesione ischemica avviene la morte cellulare di tipo apoptotico, per la cui attuazione esistono alcuni meccanismi cellulari che comprendono diversi livelli di regolazione intracellulare (attualmente in fase di studio attivo).

Con una moderata diminuzione del flusso ematico cerebrale, si osserva un aumento del grado di estrazione di ossigeno dal sangue arterioso, grazie al quale il normale livello di consumo di ossigeno nella sostanza cerebrale può essere mantenuto, nonostante la diminuzione della perfusione cerebrale rilevata dalle tecniche di neuroimaging. Va inoltre osservato che una diminuzione del flusso ematico cerebrale può essere di natura secondaria e riflettere un ridotto fabbisogno energetico da parte delle cellule cerebrali durante una diminuzione primaria della loro attività, in particolare con alcuni effetti farmacologici e tossici sul cervello.

Il grado di riduzione del flusso ematico cerebrale e la sua durata, in combinazione con fattori che influenzano la sensibilità del cervello al danno ipossico, determinano il grado di reversibilità delle alterazioni tissutali in ogni fase del processo patologico. La zona di danno irreversibile è chiamata nucleo dell'infarto, mentre la zona di danno ischemico di natura reversibile è designata con il termine "penombra" (penombra ischemica). Un punto importante è il tempo di esistenza della penombra, poiché nel tempo le alterazioni reversibili diventano irreversibili, ovvero le aree corrispondenti della penombra passano nel nucleo dell'infarto.

Potrebbe anche essere presente una zona di oligemia, in cui l'equilibrio tra le esigenze dei tessuti e i processi che le soddisfano viene mantenuto, nonostante la riduzione del flusso ematico cerebrale. Questa zona non è considerata penombra, poiché può persistere indefinitamente senza diventare il nucleo dell'infarto.