Ritardo mentale: trattamento

Trattamento del ritardo mentale

La psicofarmacoterapia del ritardo mentale entra in una nuova era, caratterizzata da una migliore diagnostica, dalla comprensione dei suoi meccanismi patogenetici e dall'espansione delle possibilità terapeutiche.

La ricerca e il trattamento di bambini e adulti con ritardo mentale dovrebbero essere completi e tener conto di come questa persona impara, lavora, come le sue relazioni si sviluppano con altre persone. Le opzioni mediche comprendono una vasta gamma di interventi: individuali, di gruppo, di famiglia, comportamentali, fisici, di lavoro e altri tipi di terapia. Uno dei componenti del trattamento è la psicofarmacoterapia.

L'uso di psicofarmaci in individui con ritardo mentale richiede un'attenzione particolare agli aspetti legali ed etici. Negli anni '70, la comunità internazionale proclamò i diritti dei ritardati mentali di ricevere cure mediche adeguate. Questi diritti sono stati stabiliti nella Dichiarazione dei diritti delle persone con disabilità. La Dichiarazione ha proclamato "il diritto a cure mediche adeguate" e "gli stessi diritti civili degli altri". Secondo la Dichiarazione, "le persone con disabilità dovrebbero ricevere un'assistenza legale qualificata se è necessario proteggere queste persone".

La proclamazione del diritto delle persone con ritardo mentale ad un'adeguata assistenza medica presupponeva uno stretto controllo sui possibili eccessi nell'applicazione di misure restrittive, anche in relazione all'uso di psicofarmaci per sopprimere l'attività indesiderata. Le corti sono generalmente guidate dalla previsione che le misure di repressione fisica o chimica dovrebbero essere applicate a una persona solo se "esiste una seria minaccia di comportamento violento, trauma o tentativo di suicidio". Inoltre, i tribunali in genere richiedono la "valutazione individuale della portata e la natura del comportamento violento, il probabile effetto dei farmaci sull'individuo e la possibilità di corsi alternativi di azione che porta il meno restrittivo" - al fine di confermare che è stato implementato il "alternativo meno restrittivo". Pertanto, al momento di decidere se utilizzare i farmaci psicotropi in individui con ritardo mentale, il possibile rischio e l'uso previsto di un tale appuntamento dovrebbero essere attentamente valutati. La tutela degli interessi del paziente ritardati mentali è effettuata attraverso il coinvolgimento di "seconda opinione" (se i dati storici indicano una mancanza di critica e le preferenze del paziente) o attraverso i cosiddetti "opinione di sostituzione" (se c'è qualche informazione su preferenze individuali nel presente o passato).

Negli ultimi due decenni, la dottrina della "alternativa meno restrittiva" è diventata rilevante in relazione ai dati di ricerca sull'uso di farmaci psicotropi in pazienti con ritardo mentale. È emerso che i farmaci psicotropi sono prescritti dal 30-50% dei pazienti collocati in istituti psichiatrici, dal 20 al 35% dei pazienti adulti e dal 2-7% dei bambini con ritardo mentale, osservati su base ambulatoriale. È stato stabilito che i farmaci psicotropi sono più spesso prescritti per i pazienti anziani, per le persone che sono sottoposte a misure restrittive più severe, così come per i pazienti con problemi sociali, comportamentali e disturbi del sonno. Il sesso, il livello di intelligenza, la natura dei disturbi comportamentali non hanno influenzato la frequenza di utilizzo di farmaci psicotropi in persone con ritardo mentale. Va notato che anche se il 90% delle persone con ritardo mentale vive al di fuori delle istituzioni psichiatriche, gli studi sistematici su questo contingente di pazienti sono estremamente rari.

Farmaci psicotropi e ritardo mentale

Perché le persone con disabilità intellettiva per controllare il comportamento a lungo termine sono spesso prescritti psicofarmaci, e spesso una combinazione, è importante prendere in considerazione gli effetti a breve e lungo termine di questi fondi - in modo da scegliere il più sicuro di loro. In particolare questo vale per neurolettici, che sono più spesso utilizzati in questi pazienti e spesso causano gravi effetti collaterali, tra cui irreversibile discinesia tardiva. Anche se antipsicotici consentono di monitorare il comportamento inadeguato a causa della soppressione dell'attività comportamentale, in generale, sono anche in grado di inibire selettivamente le stereotipie e l'azione autoaggressive. Per ridurre l'azione di auto-aggressivi e stereotipia utilizzato come antagonisti degli oppiacei e gli inibitori della ricaptazione della serotonina. Stabilizzatore dell'umore - sali di litio, acido valproico (Depakinum), carbamazepina (Finlepsinum) - utile nella correzione disturbi affettivi ciclici e scoppi di rabbia. Beta-bloccanti, come il propranololo (Inderal), sono efficaci nel trattamento di aggressione e comportamento distruttivo. Stimolanti - metilfenidato (Ritalin), dekstramfetamin (Dexedrine), pemoline (tsilert) - e agonisti dei recettori alfa2-adrenergici, come clonidina (clonidina) e guanfacina (estulik), hanno un effetto positivo nel trattamento di persone con sindrome di ritardo mentale, disturbo da deficit di attenzione .

Il trattamento combinato con neurolettici, anticonvulsivanti, antidepressivi e normotimici è pieno di problemi associati all'interazione farmacocinetica e farmacodinamica. Pertanto, prima di prescrivere una combinazione di farmaci, il medico dovrebbe informarsi sulla possibilità di interazione tra farmaci nei libri di riferimento o altre fonti di informazione. Va sottolineato che spesso i pazienti assumono farmaci non necessari per un lungo periodo di tempo, la cui cancellazione non influisce negativamente sulla loro condizione, ma evita gli effetti collaterali di questi medicinali.

Neurolettici. Molti agenti psicotropi sono stati usati per sopprimere le azioni distruttive, ma nessuno di essi era efficace quanto i neurolettici. L'efficacia dei neurolettici può essere spiegata dal ruolo dell'iperattività dei sistemi cerebrali dopaminergici nella patogenesi delle azioni autoaggressive. Prove cliniche di clorpromazina (aminazina), tioridazina (sonapax), risperidone (rispolept) hanno dimostrato la capacità di tutti questi farmaci di contenere effetti distruttivi. Le prove aperte di flufenazina (moditene) e aloperina hanno anche dimostrato la loro efficacia nel correggere azioni auto-aggressive (auto-dannose) e aggressive. Tuttavia, l'aggressività non può reagire allo stesso modo delle azioni autolesionistiche, per il trattamento con neurolettici. Forse, con azioni autoaggressive, i fattori neurobiologici interni sono più importanti, mentre l'aggressività dipende più da fattori esterni.

Il principale pericolo con l'uso di neurolettici è un'incidenza relativamente elevata di effetti collaterali extrapiramidali. Secondo vari studi, circa uno o due terzi dei pazienti con ritardo mentale hanno rivelato segni di discinesia tardiva - cronica, a volte irreversibili discinesia orofacciale, normalmente associati con la somministrazione a lungo termine di neurolettici. Allo stesso tempo, si vede: una parte significativa della (in alcuni studi - un terzo) dei pazienti con ritardo mentale movimento violento che ricorda discinesia tardiva in assenza di terapia neurolettica. Ciò indica che per questa categoria di pazienti esiste un'elevata predisposizione allo sviluppo della discinesia tardiva. La probabilità di sviluppare discinesia tardiva dipende dalla durata del trattamento, dose di antipsicotico, l'età del paziente. Questo problema è particolarmente rilevante in relazione al fatto che circa il 33% dei bambini e degli adulti con ritardo mentale sta assumendo antipsicotici. Parkinsonismo e altri effetti collaterali extrapiramidali in precedenza (tremore, distonia acuta, acatisia) hanno rivelato circa un terzo dei pazienti che assumono antipsicotici. L'acatisia è caratterizzata da un disagio interno che causa il movimento costante del paziente. Si verifica in circa il 15% dei pazienti che assumono antipsicotici. L'uso di farmaci antipsicotici comporta un rischio, e neurolettici sindrome maligna (NMS) è raro, ma potrebbe portare alla morte. Fattori di rischio ZNS - sesso maschile, l'uso di neurolettici ad alto potenziale. Secondo uno studio recente, la mortalità tra i ritardati mentali nello sviluppo dell'NSA è del 21%. Nei casi in cui i pazienti con ritardo prescritto antipsicotici mentale necessaria valutazione dinamica di eventuali disturbi extrapiramidali prima del trattamento e durante il trattamento con scale speciali: Scala Abnormal Involuntary Movement (Abnormal Involuntary Movement Scale - AIMS), Sistemi d'identificazione discinesia (sistema di identificazione discinesia Condensed Scala utente - DISCUS, acatisia Scale (acatisia Scala - AS). Gli antipsicotici atipici come la clozapina e olanzapina, meno probabilità di causare effetti collaterali extrapiramidali, ma la loro efficacia è in ritardo mentale persone devono essere confermati in studi clinici controllati dovrebbero anche ricordare che, anche se clozapina è un antipsicotico efficace, può causare agranulocitosi e convulsioni olanzapina, sertindolo, quetiapina e ziprasidone - .. I nuovi antipsicotici atipici, che in futuro sarà senza dubbio essere usato per trattare pazienti ritardati mentali, perché sono più sicuri degli antipsicotici tradizionali.

Allo stesso tempo, un'alternativa ai neurolettici è apparsa di recente sotto forma di inibitori selettivi del reuptake della serotonina e agenti normotimici, ma il loro uso richiede una più chiara identificazione della struttura dei disturbi mentali. Questi farmaci possono ridurre la necessità di neurolettici nel trattamento delle azioni autolesionistiche e dell'aggressività.

Normotimicheskie significa. I normotimici comprendono preparazioni al litio, carbamazepina (finlepsina), acido valproico (depakin). L'aggressività espressa e gli effetti auto-dannosi sono trattati con successo con il litio anche in assenza di disturbi affettivi. L'uso del litio ha portato a una riduzione delle azioni aggressive e autoaggressive, sia dall'impressione clinica che dai risultati delle scale di punteggio, in quasi tutti gli studi clinici. Altri agenti normotimici (carbamazepina, acido valproico) possono anche sopprimere azioni autolesionistiche e aggressività in persone con ritardo mentale, ma la loro efficacia deve essere verificata negli studi clinici.

I beta-bloccanti. Il propranololo (anaprilina) - un bloccante dei recettori beta-adrenergici - può indebolire il comportamento aggressivo associato ad un aumento del tono nervoso degli indirizzi. Prevenendo l'attivazione dei recettori adrenergici da parte della noradrenalina, il propranololo riduce gli effetti cronotropi, inotropi e vasodilatatori di questo neurotrasmettitore. L'inibizione delle manifestazioni fisiologiche dello stress può di per sé ridurre l'aggressività. Poiché nei pazienti con sindrome di Down il livello di propranololo nel sangue era più alto del solito, la biodisponibilità del farmaco in questi pazienti può essere aumentata per determinati motivi. Sebbene sia stato riportato sulla capacità del propranololo di sopprimere con successo impulsive esplosioni di rabbia in alcuni individui con ritardo mentale, questo effetto del propranololo deve essere confermato in studi controllati.

Antagonisti dei recettori oppioidi. Naltrexone e naloxone - antagonisti dei recettori oppioidi, che bloccano gli effetti degli oppioidi endogeni - sono usati nel trattamento di azioni autoaggressive. A differenza del naltrexone, il naloxone viene rilasciato sotto forma di somministrazione parenterale e ha un T1 / 2 più corto. Sebbene i primi studi aperti sugli antagonisti dei recettori oppioidi abbiano dimostrato una diminuzione delle azioni autoaggressive, nei successivi studi controllati la loro efficacia non ha superato l'effetto placebo. La possibilità di sviluppare la disforia e i risultati negativi di studi controllati non consentono di considerare questa classe di farmaci un mezzo di scelta per azioni autoaggressive. Ma, come dimostra l'esperienza clinica, in alcuni casi questi fondi possono essere utili.

Inibitori della ricaptazione della serotonina. Somiglianza stereotipi autoaggressive azione può spiegare la reazione positiva in alcuni pazienti un inibitori della ricaptazione della serotonina, come clomipramina (Anafranil), fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Luvox), sertralina (Zoloft), Paroxetina (Paxil), citalopram (tsipramil). Autolesionismo, aggressività, stereotipie, rituali comportamentali può essere ridotta sotto l'influenza di fluoxetina, in particolare quando lo sviluppo in un contesto di azioni concomitanti compulsivi. Risultati simili (riduzione di autoaggressive, azioni rituali e perseverazioni) sono stati ottenuti con clomipramina. Prove con doppio controllo cieco determineranno se questi agenti sono utili in tutti i pazienti con atti auto aggressivi o contribuiscono solo se v'è compulsivo comorbile / azione perseverative. Poiché questi farmaci sono in grado di causare eccitazione, il loro uso può essere limitato solo dal trattamento di questa sindrome.

Ritardo mentale e disturbi affettivi

Gli ultimi progressi nella diagnosi di depressione e distimia in individui con ritardo mentale rendono possibile trattare queste condizioni con mezzi più specifici. Tuttavia, la risposta agli antidepressivi negli individui con ritardo mentale è variabile. Con l'uso di antidepressivi, si verificano spesso disforia, iperattività e cambiamenti comportamentali. In una revisione retrospettiva risposta antidepressivi triciclici negli adulti con ritardo mentale solo il 30% dei pazienti ha segnato un significativo effetto positivo, con sintomi quali agitazione, aggressività, azioni autolesionisti, iperattività, temperamento, è rimasto sostanzialmente invariato.

Più prevedibile è stata la risposta ai farmaci normotimici nei disordini affettivi ciclici in pazienti con ritardo mentale. Anche se è noto che il litio viola trasporto del sodio nelle cellule nervose e muscolari, e colpisce il metabolismo delle catecolamine, meccanismo di azione sulla funzione affettiva è chiaro. Quando si trattano con farmaci al litio, monitorare regolarmente il livello di questo ione nel sangue, effettuare un esame del sangue clinico e studiare la funzione della ghiandola tiroidea. Uno studio controllato con placebo e diversi studi aperti sull'efficacia del litio nel disturbo bipolare in persone con ritardo mentale hanno prodotto risultati promettenti. Gli effetti collaterali dei farmaci al litio includono disturbi gastrointestinali, eczema, tremori.

Acido valproico (Depakinum) divalproeks e sodio (farmaco) hanno pro-tivosudorozhnym effetto stabilizzante dell'umore che può essere dovuto all'influenza del farmaco sul livello di GABA nel cervello. Sebbene siano stati descritti casi di effetti tossici dell'acido valproico sul fegato, questi sono stati generalmente osservati nella prima infanzia, durante i primi sei mesi di trattamento. Tuttavia, prima della partenza e regolarmente durante il trattamento, è necessario monitorare la funzionalità epatica. È dimostrato che l'effetto positivo dell'acido valproico sui disturbi affettivi, l'aggressività e le azioni auto-dannose nei soggetti con ritardo mentale si manifesta nell'80% dei casi. Carbamazepina (finlepsina) - un altro anticonvulsivo, usato come agente normotempo, può anche essere utile nel trattamento di disturbi affettivi in individui con ritardo mentale. Poiché l'anemia aplastica e l'agranulocitosi possono svilupparsi con carbamazepina, l'esame del sangue deve essere monitorato prima di prescrivere e durante il trattamento. I pazienti devono essere informati sui primi segni di intossicazione e complicazioni ematologiche come febbre, mal di gola, eruzioni cutanee, ulcere alla bocca, sanguinamento, emorragia petecchiale o porpora. Nonostante l'attività anti-epilettico, deve essere utilizzato con cautela in pazienti con crisi polimorfici carbamazepina, tra crisi di assenza atipiche, come in questi pazienti il farmaco può provocare una generalizzate tonico-cloniche. La reazione alla carbamazepina in individui con ritardo mentale affetti da disturbi affettivi non è prevedibile come la risposta ai preparati di acido litio e valproico.

Ritardo mentale e disturbi d'ansia

Buspirone (buspar) - un agente ansiolitico, che differisce in proprietà farmacologiche da benzodiazepine, barbiturici e altri sedativi e ipnotici. Studi preclinici mostrano che buspirone ha un'alta affinità per i recettori della serotonina 5-HT1D e una modesta affinità per il recettore D2 della dopamina nel cervello. Quest'ultimo effetto può spiegare la comparsa della sindrome delle gambe senza riposo, che a volte si verifica subito dopo l'inizio del trattamento con il farmaco. Altri effetti collaterali includono vertigini, nausea, mal di testa, irritabilità, agitazione. L'efficacia del buspirone nel trattamento dell'ansia in individui con ritardo mentale non è stata sottoposta a studi controllati. Tuttavia, è dimostrato che può essere utile in azioni autoaggressive.

Ritardo mentale e stereotipi

Fluoxetiv è un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina, efficace nella depressione e nel disturbo ossessivo-compulsivo. Poiché i metaboliti della fluoxetina inibiscono l'attività del CYP2D6, una combinazione con farmaci che sono metabolizzati da questo enzima (ad es. Antidepressivi triciclici) può portare a effetti collaterali. Gli studi hanno dimostrato che una concentrazione stabile di imipramina e desipramina nel sangue dopo l'aggiunta di fluoxetina aumenta 2-10 volte. Inoltre, poiché la fluoxetina ha un lungo periodo di semieliminazione, questo effetto può manifestarsi entro 3 settimane dalla sua eliminazione. Con fluoxetina, i seguenti effetti indesiderati: ansia (10-15%), insonnia (10-15%), alterazioni dell'appetito e del peso (9%), induzione di mania o ipomania (1%), convulsioni (0,2%) . Inoltre, sono possibili astenia, ansia, aumento della sudorazione, disturbi gastrointestinali, tra cui anoressia, nausea, diarrea e vertigini.

Altri SSRI - sertralina, fluvoxamina, paroxetina e selettivo inibitore clomipramina - possono essere utili nel trattamento della stereotipia, soprattutto nella componente compulsiva presenza. La clomipramina è un antidepressivo triciclico dibenzazepina con uno specifico effetto anti-ossessivo. È stato dimostrato che la clomipramina è efficace nel trattamento di focolai di rabbia e azioni ritualizzate compulsive negli adulti con autismo. Sebbene anche altri inibitori della ricaptazione della serotonina possano avere un effetto positivo sugli stereotipi nei pazienti con ritardo mentale, sono necessari studi controllati per confermare la loro efficacia.

Ritardo mentale e deficit di attenzione con iperattività

Anche se è noto da tempo che quasi il 20% dei bambini con ritardo mentale presenta un disturbo da deficit di attenzione e iperattività, solo negli ultimi due decenni sono stati fatti tentativi per trattarlo.

Psicostimolanti. Il metilfenidato (Ritalin) - un lieve stimolante del sistema nervoso centrale - riduce selettivamente le manifestazioni di iperattività e l'attenzione ridotta nelle persone con ritardo mentale. Il metilfenidato è un farmaco a breve durata d'azione. Il picco della sua attività si verifica nei bambini dopo 1,3-8,2 ore (in media 4,7 ore) quando si assume il farmaco con rilascio prolungato o dopo 0,3-4,4 ore (in media 1,9 ore) con ricevimento di una droga standard. Gli psicostimolanti hanno un effetto positivo nei pazienti con ritardo mentale lieve e moderato. Allo stesso tempo, la loro efficacia è maggiore nei pazienti con impulsività, disturbo da deficit di attenzione, disturbo comportamentale, coordinazione dei movimenti compromessa, complicanze perinatali. A causa dell'effetto stimolante, il farmaco è controindicato nei casi di ansia grave, stress mentale, agitazione. Inoltre, è relativamente controindicato nei pazienti con glaucoma, tic e strade con indicazioni della sindrome di Tourette in una storia familiare. Il metilfenidato può inibire il metabolismo degli anticoagulanti cumarinici, anticonvulsivanti (come il fenobarbital, fenitoina, primidone, o), così come fenilbutazone e antidepressivi triciclici. Pertanto, la dose di questi farmaci, se prescritti insieme al metilfenidato, deve essere ridotta. Le reazioni avverse più frequenti con metilfenidato sono l'ansia e l'insonnia, che sono entrambe dose-dipendenti. Altri effetti indesiderati comprendono reazioni allergiche, anoressia, nausea, vertigini, palpitazioni, mal di testa, discinesia, tachicardia, angina, disturbi del ritmo cardiaco, dolore addominale, perdita di peso durante la somministrazione cronica.

Dextramphetamine sulfate (d-amfetamina, dexedrina) è l'isomero destrogiro di d, 1-amfetamina solfato. L'azione periferica delle anfetamine è caratterizzata da un aumento della pressione arteriosa sistolica e diastolica, una debole azione broncodilatatoria, una stimolazione del centro respiratorio. Se assunto per via orale, la concentrazione di dextramphetamine nel sangue raggiunge un picco dopo 2 ore, il periodo di semieliminazione è di circa 10 ore. I farmaci che aumentano l'acidità, riducono l'assorbimento di destrinafilamina e i farmaci che riducono l'acidità, lo rafforzano. Prove cliniche hanno dimostrato che la dextramphetamine riduce l'insorgenza di DVN nei bambini con ritardo mentale.

Agonisti dei recettori alfa-adrenergici. Clonidina (clonidina) e guanfacine (estulik) - A-adrenergici agonisti che vengono utilizzati con successo nel trattamento di iperattività. Clonidina - derivato imidazolinico - stimola a-adrenergici nel tronco cerebrale, riducendo l'attività del sistema simpatico, riducendo resistenza periferica, resistenza vascolare renale, la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna. La clonidina agisce rapidamente: dopo aver assunto il farmaco all'interno, la pressione arteriosa diminuisce dopo 30-60 minuti. La concentrazione di farmaco nel sangue raggiunge un picco in 2-4 ore. La somministrazione cronica di tolleranza si sviluppa al farmaco. La cancellazione improvvisa della clonidina può portare a irritabilità, agitazione, cefalea, tremore, accompagnato da un rapido aumento della pressione sanguigna, aumento dei livelli di sangue catecolo-Minov. Poiché clonidina può indurre bradicardia e blocco atrioventricolare, occorre cautela nel somministrare il farmaco ai pazienti trattati con digitalici, calcio antagonisti, beta-bloccanti, che inibiscono la funzione del nodo del seno o il nodo stretta attraverso atriventrikulyarny. Gli effetti collaterali più frequenti di clonidina includono secchezza della bocca (40%), sonnolenza (33%), vertigini (16%), costipazione (10%), affaticamento (10%), sedazione (10%).

Il Guangficin (estulik) è un altro agonista alfa 2-adrenergico, che riduce anche la resistenza vascolare periferica e riduce la frequenza cardiaca. Il Guangfincin riduce efficacemente la manifestazione del DVG nei bambini e può specificamente migliorare la funzione delle parti prefrontali del cervello. Come la clonidina, la guanfacina aumenta l'effetto sedativo di fenotiazine, barbiturici e benzodiazepine. Nella maggior parte dei casi, gli effetti collaterali causati dalla guanfacina sono facili. Questi includono secchezza delle fauci, sonnolenza, astenia, vertigini, stitichezza e impotenza. Quando si sceglie un farmaco per il trattamento del DVG nei bambini con ritardo mentale, la presenza di tic non influisce così spesso, in questa categoria di pazienti sono più difficili da riconoscere successivamente rispetto ai bambini normalmente in via di sviluppo. Tuttavia, se un paziente con ritardo mentale ha tic o indicazioni di casi della sindrome di Tourette in una storia familiare, gli agonisti dell'alfa2-adrenorecettore dovrebbero essere considerati i farmaci di scelta per il trattamento del DVG.