Sindrome di Tourette: trattamento

Prima di tutto, il medico deve decidere se il trattamento della sindrome di Tourette è indicato per una data gravità dei sintomi. I test dei farmaci con la sindrome di Tourette sono complicati da un andamento ondulatorio con esacerbazioni e remissioni che non si verificano necessariamente sotto l'effetto di droghe. Per fluttuazioni a breve termine della gravità dei sintomi, non è necessario reagire immediatamente al trattamento della sindrome di Tourette. L'obiettivo generale del trattamento è di alleviare parzialmente i sintomi: è improbabile la completa soppressione del tic da parte del farmaco ed è associato al verificarsi di effetti collaterali.

Sono necessari programmi educativi speciali per il paziente, la sua famiglia e il personale scolastico, contribuendo alla comprensione delle caratteristiche della malattia e allo sviluppo della tolleranza per i sintomi. I disturbi comorbidi possono essere la principale causa di disagio e compromissione dell'adattamento sociale. Un adeguato trattamento di comorbidità DVG, DOC, ansia e depressione a volte riduce la gravità dei tic, probabilmente migliorando lo stato psicologico del paziente e attenuando lo stress.

Neurolettici e altri agenti antidopaminergici

Per quasi tre decenni, gli antagonisti del recettore D2 della dopamina, come l'aloperidolo e il pimozide, sono il trattamento principale per la sindrome di Tourette. Approssimativamente nel 70% dei pazienti, questi farmaci inizialmente portano a una soppressione dei tic clinicamente significativa. Tuttavia, lunghe osservazioni mostrano che solo una minoranza di loro ha un miglioramento persistente. Per anni l'aloperidolo era il farmaco preferito per la sindrome di Tourette, in parte perché si trattava di un farmaco che aveva successo nella sindrome di Tourette e anche perché era considerato più sicuro del pimozide.

Il trattamento della sindrome di Tourette viene eseguito anche da altri agenti antidopaminergici efficaci, tra cui flufenazina e sulpiride, risperidone e tetrabenazina. Con l'uso della flufenazina - una serie di antipsicotici fenotiazinici - ci sono stati risultati incoraggianti in studi in aperto. È stata inoltre riportata efficacia nelle zecche di solturiide, un antagonista selettivo dei recettori della dopamina D2, che ha una somiglianza strutturale con la metoclopramide. Tuttavia, con l'uso del farmaco, gli effetti collaterali associati ad un aumento della produzione di prolattina possono diventare un problema significativo. Risultati ambigui sono stati ottenuti nel trattamento di bambini e adolescenti con sindrome di Tourette tiaprid, vicina alla struttura del sulpiride. La tetrabenazina, che drena le riserve presinaptiche delle monoamine, è stata moderatamente efficace nella sindrome di Tourette in uno studio aperto. Tuttavia, quando applicati, sono stati rilevati effetti collaterali significativi: parkinsonismo nel 28,5% dei casi e depressione nel 15% dei casi.

Recentemente, una nuova generazione di neurolettici è stata introdotta nella pratica del trattamento delle malattie mentali. Questo gruppo comprende clozapina, risperidone, olanzapina, quetiapina, ziprasidone. Il trattamento della sindrome di Tourette con la clozapina si è rivelato inefficace, ma con risperidone in diversi studi aperti sono stati ottenuti risultati incoraggianti. L'affinità di risperidone per i recettori D2 della dopamina è circa 50 volte superiore a quella della clozapina. La frequenza degli effetti collaterali extrapiramidali e della discinesia tardiva con risperidone è inferiore rispetto ai tipici antipsicotici. Tuttavia, non è stato condotto uno studio comparativo sull'efficacia di risperidone e di altri antipsicotici. Pertanto, al momento, il principale vantaggio di risperidone è la sua migliore tollerabilità e maggiore sicurezza.

In uno studio in doppio cieco, controllato con placebo, è stata dimostrata l'efficacia della sindrome di Tourette con olanzapina, ipiprasidone. Ad oggi, non sono stati condotti studi di efficacia con quetiapina nella sindrome di Tourette, sebbene alcuni medici abbiano riportato un uso efficace di questo. Tuttavia, in generale, il ruolo di questi antipsicotici atipici nel trattamento della sindrome di Tourette rimane poco chiaro.

Meccanismo d'azione

Anche se i farmaci antipsicotici hanno effetti complessi su molti tipi di recettori legati a diversi sistemi di neurotrasmissione, il loro meccanismo d'azione principale con la sindrome di Tourette, probabilmente a causa del blocco della dopamina D2-peuerrropostrong nel cervello. Questa capacità è caratteristica di tutti i neurolettici, travolgenti tic. Pimozide e flufenazina, inoltre, bloccano i canali del calcio - questa potrebbe essere la causa dei cambiamenti dell'ECG osservati nel trattamento con questi farmaci. Il risperidone ha una duplice affinità inferiore per i recettori D2 della dopamina, ma 500 volte più dei recettori della serotonina 5-HT2 rispetto all'aloperidolo. La tetrabenazina riduce l'apporto di dopamina nelle vescicole presinaptiche.

Effetti collaterali

Gli effetti collaterali spesso limitano il potenziale terapeutico dei neurolettici e sono la causa della bassa compliance del paziente e della sospensione del trattamento. Tali effetti collaterali come stanchezza, ottusità intellettuale, perdita di memoria possono essere la causa di scarse prestazioni e un calo delle prestazioni scolastiche. L'aumento di peso aumenta l'insoddisfazione del paziente rispetto al suo aspetto (oltre ai problemi che la malattia stessa genera). Un recente rapporto di una violazione della funzionalità epatica in giovani uomini che assumono risperidone, che si è sviluppato dopo la comparsa di peso in eccesso. All'esame ecografico, sono stati trovati segni di infiltrazione del fegato grasso. Gli effetti collaterali extrapiramidali sembrano essere associati al blocco dei recettori D2 della dopamina nel nucleo caudato e nella sostanza nera e includono acathia, parkinsonismo e distonia muscolare. Negli studi condotti su pazienti adulti, gli effetti collaterali extrapiramidali erano relativamente rari, mentre i bambini mostravano un aumentato rischio di distopia. La secrezione di prolattina è sotto il controllo tonico-dopaminergico del sistema dopaminergico ed è potenziata dalla ricezione dei bloccanti dei recettori della dopamina. Un aumento del livello di prolattina è la causa del gonfiore delle ghiandole mammarie, della galattorrea, dell'amenorrea, della disfunzione sessuale. Il livello di prolattina può essere una guida utile nel trattamento con pimozide: consente di limitare tempestivamente la dose del farmaco e prevenire effetti collaterali extrapiramidali. Quando si assumono antipsicotici per più di 1 anno, il 10-20% dei pazienti sviluppa una tardeniaemia tardiva. Il suo rischio è più alto nei bambini, nelle donne anziane, negli afro-americani, nei pazienti con disturbi affettivi. La discineia tardiva può essere difficile da riconoscere rispetto a uno sfondo di tic. I casi di sviluppo della fobia scolastica nei bambini dopo l'inizio della terapia neurolettica sono descritti. Un effetto collaterale comune dei neurolettici è la disforia, ma la vera depressione è un problema significativo solo con la tetrabenazina. Durante l'assunzione di pimozide, sono stati rilevati cambiamenti nell'ECG (prolungamento dell'intervallo QTc). Ciò ha portato gli esperti a raccomandare il monitoraggio regolare dell'ECG e a limitare la dose giornaliera del farmaco, che non dovrebbe superare i 10 mg. Inoltre, quando assume pimozide ad una dose superiore a 20 mg / die, aumenta il rischio di attacchi epilettici.

Controindicazioni

I neurolettici sono controindicati nel morbo di Parkinson, nella depressione del SNC e nell'ipersensibilità ai farmaci. Applicare farmaci antipsicotici durante la gravidanza e durante l'allattamento al seno non è raccomandato - in queste circostanze, i farmaci possono essere utilizzati solo in tic molto gravi, quando i benefici di sopprimerli possono superare il rischio per il bambino. La pimozide e, possibilmente, la flufenazina possono causare alterazioni della funzionalità cardiovascolare a causa del blocco dei canali del calcio. La pimozide è controindicata nella sindrome congenita del prolungamento dell'intervallo QT, disturbi del ritmo cardiaco. Non può essere combinato con antibiotico-macrolidi (claritromicina, eritromicina, azitromicina, diritromicina) o altri farmaci che estendono l'intervallo QT

Effetto tossico

Con un sovradosaggio di attacchi antipsicotici, epilettici, sono possibili disturbi del ritmo cardiaco e altre condizioni potenzialmente letali. La sindrome neurolettica maligna è rara, ma è un grave pericolo e può svilupparsi anche quando si assumono convenzionali dosi terapeutiche di farmaci. Ci può anche essere un calo della pressione sanguigna, sedazione e gravi complicazioni extrapiramidali come distonia acuta e rigidità. Sono stati riportati casi di morte improvvisa di pazienti con schizofrenia durante l'assunzione di pimoide in dosi elevate (80 mg / die).

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Agonista alfa2-adrenorecettore

Clonidina e guanfacina sono utilizzate principalmente come agenti antipertensivi. Tuttavia, la clonidina è stata utilizzata per un certo numero di anni per trattare i tic e il DVG. In molti clinici, la clonidina è considerata la prima scelta perché non causa gravi complicazioni neurologiche, come le sindromi extrapiramidali precoci o la discinesia tardiva. Tuttavia, come hanno dimostrato studi controllati con placebo, in alcuni pazienti è inefficace o ha solo un effetto parziale. La più grande influenza che la clonidina ha sui tic motori. L'effetto della clonidina è spesso ritardato e si manifesta solo dopo 3-6 settimane. Ma il vantaggio principale dell'uso della clonidina è quello di migliorare i disturbi comportamentali, come l'iperattività, l'aumento della vulnerabilità, i disturbi del sonno, l'aggressività, che si trovano spesso nei pazienti con sindrome di Tourette e DVG. Tuttavia, molti pazienti non possono tollerare la clonidina a causa della sedazione e dell'ipotensione ortostatica. Di particolare interesse è la possibilità di sviluppare sintomi gravi con un'improvvisa interruzione del farmaco (ad esempio, a causa della scarsa compliance del paziente) e anche le recenti segnalazioni di morte improvvisa di bambini che assumono clonidina.

Recentemente, è stato dimostrato che il trattamento con la sindrome di Tourette e il DVG con guanfacin può essere più efficace e causa meno effetti collaterali rispetto alla clonidina. La capacità della guanfacina di ridurre e accompagnare i disturbi comportamentali è stata dimostrata non solo in studi aperti, ma anche in studi controllati con placebo.

Meccanismo d'azione

A basse dosi, la clonidina ha un effetto stimolante sui recettori alfa2-adrenergici presinaptici, che fungono da autorecettori. In una dose più alta, stimola anche i recettori postsinaptici. Il meccanismo d'azione del farmaco è associato alla capacità di inibire il rilascio di norepinefrina. Oltre ad influenzare il sistema noradrenergico, probabilmente ha un effetto indiretto sull'attività dei sistemi dopaminergici, come evidenziato dagli studi del livello di acido omonile - GMC.

Effetti collaterali

I principali effetti collaterali della clonidina sono sonnolenza, vertigini, bradicardia, stitichezza, secchezza delle fauci e aumento di peso. A volte, poco dopo l'inizio del trattamento, i bambini sviluppano irritabilità e disforia. Ci sono stati casi di comparsa o peggioramento della depressione. Con un'improvvisa interruzione della clonidina, possono verificarsi ipertensione arteriosa, tachicardia, agitazione psicomotoria, dolore muscolare, aumento della sudorazione, sbavature e possibilmente condizioni simili alla mania. Sono descritti casi di forte rafforzamento dei tic con l'abolizione della clonidina, che persisteva a lungo, nonostante la somministrazione ripetuta di clonidina. Sono stati segnalati diversi casi di morte improvvisa nei bambini con o senza clonidina. Tuttavia, nella maggior parte di questi casi, altri fattori potrebbero aver contribuito alla morte, mentre il ruolo della clonidina è rimasto poco chiaro.

Controindicazioni

La somministrazione di clonidina deve essere evitata nei pazienti con malattia cardiaca o cardiaca (in particolare con espulsione ventricolare sinistra limitata), condizioni sincopali e bradicardia. La controindicazione relativa è una malattia renale (a causa dell'aumentato rischio di malattie cardiovascolari). Prima del trattamento, è necessario un esame approfondito per identificare i disturbi cardiovascolari e durante il trattamento si raccomanda un monitoraggio regolare dell'impulso, della pressione sanguigna e dell'ECG.

Effetto tossico

Gravi effetti collaterali possono verificarsi con improvvisa sospensione o sovradosaggio di clonidina. Nei bambini, in queste situazioni sono possibili complicanze particolarmente gravi. La sindrome da astinenza si verifica spesso quando i genitori non capiscono l'importanza della stretta aderenza alle raccomandazioni del medico e il bambino perde molti dei farmaci. Il sovradosaggio può verificarsi perché le compresse di clonidina vengono confuse con le compresse di un altro farmaco, ad esempio il metilfenidato, di conseguenza il bambino assume tre compresse invece di una. L'effetto tossico nei bambini può anche avere una dose minima di clonidina (ad esempio 0,1 mg). I sintomi da sovradosaggio comprendono bradicardia, depressione del SNC, ipertensione, alternanza di ipotensione, depressione respiratoria e ipotermia.

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Trattamento della sindrome di Tourette con altri farmaci

Sebbene gli antidepressivi triciclici solo leggermente indeboliscano i tic, sono utili nel trattamento di pazienti con tic lievi che soffrono anche di DVG, depressione o ansia. Gli antidepressivi triciclici sono raccomandati anche nei casi in cui i tic sono accompagnati da enuresi notturna o disturbi del sonno. Quando vengono utilizzati, è possibile sviluppare tachicardia ed alterazioni dell'ECG (aumento degli intervalli QRS, PR, QTc) con un potenziale rischio di effetto cardiotossico. Pertanto, è richiesto un monitoraggio regolare dell'ECG, il livello del farmaco nel plasma, gli indicatori vitali. È necessario considerare la possibilità di interazione di antidepressivi triciclici con altri farmaci. Sono stati segnalati sette casi di morte improvvisa, probabilmente associati all'uso di desipramina e imipramina. La selegilina può anche essere utile per combinare tic e DVG.

In studi aperti, è stato dimostrato che la nicotina può potenziare l'azione dei neurolettici sui tic motori e vocali nella sindrome di Tourette. Gli scienziati hanno notato una diminuzione significativa della gravità dei tic dopo 24 ore dall'uso di un cerotto con nicotina. Il miglioramento è durato in media 11 giorni (se il trattamento della sindrome di Tourette non è stato interrotto). In altri studi aperti, risultati simili sono stati ottenuti con l'uso di un cerotto alla nicotina come monoterapia nella sindrome di Tourette. È noto che la nicotina influisce su molti sistemi di neurotrasmettitori. Stimolando i recettori nicotinici dell'acetilcolina, migliora il rilascio di beta-endorfina, dopamina, serotonina, norepinefrina, acetilcolina e corticosteroidi. Tuttavia, il meccanismo con cui la nicotina potenzia l'azione dei neurolettici nella sindrome di Tourette rimane poco chiaro. L'effetto potenziante della nicotina può essere bloccato da un antagonista del recettore nicotinico con meqilamina.

Il trattamento della sindrome di Tourette con i farmaci a base di benzodiazepine è più efficace quando si usa il clonazepam. Clonazepam può essere usato:

1. come monoterapia per la soppressione dei tic, in particolare dei motori;
2. per il trattamento dei disturbi d'ansia concomitanti, compresi gli attacchi di panico;
3. come mezzo per migliorare l'effetto dei neurolettici.

In studi aperti, un effetto positivo sulla sindrome di Tourette è notato in diversi altri farmaci: naloxone, agenti antiandrogeni, calcio, litio e carbamazepina antagonisti. In studi in doppio cieco, controllati con placebo, è stata osservata una moderata efficacia del baclofene e un agonista del recettore della dopamina pergolide. Iniezioni di tossina botulinica sono state utilizzate per trattare diversi casi di grave coproliasi.