Gestosi: trattamento

Con il gonfiore, il trattamento può essere effettuato in condizioni di consultazioni femminili. Le donne in gravidanza con preeclampsia, preeclampsia e eclampsia essere ricoverati in ospedale in ospedali di maternità situate negli ospedali generali, con un reparto di terapia intensiva e un'unità per la cura dei neonati prematuri, o centri perinatali.

La terapia delle donne incinte si basa sul trattamento dei sintomi e dei segni di manifestazioni secondarie della gestosi, pur perseguendo l'obiettivo di ridurre l'incidenza delle complicazioni dalla madre e dal feto.

I principi della terapia della gestosi consistono nell'istituzione di un regime curativo e protettivo; ripristino della funzione degli organi vitali; consegna veloce e gentile.

La creazione di un regime di protezione curativa viene effettuata grazie alla normalizzazione della funzione del sistema nervoso centrale.

Ripristinando la funzione di organi vitali insieme antipertensivi, infusione trasfusione (ITT) e terapia disintossicante, normalizzazione del metabolismo acqua-sale, proprietà reologiche e di coagulazione del sangue, migliora il flusso ematico utero-placentare include normalizzazione delle proprietà strutturali e funzionali delle membrane cellulari.

La terapia della gestosi è attualmente necessaria per essere controllata:

• CVP (entro 3-4 cm dalla falda freatica);
• diuresi (non inferiore a 35 ml / h);
• indicatori di concentrazione del sangue (emoglobina non inferiore a 70 g / l, ematocrito non inferiore a 0,25 l / l, quantità di globuli rossi non inferiore a 2,5 × 10 ¹² / le piastrine non inferiore a 100 × 10 ⁹ / l);
• indicatori biochimici del sangue (proteine totali non inferiori a 60 g / l, fosfatasi alcalina, AST, ALT, bilirubina totale, creatinina nella norma fisiologica, a seconda del metodo di determinazione);
• elettroliti (K ⁺ non più di 5,5 mmol / l, Na ⁺ non più di 130-159 mmol / l). La normalizzazione della funzione del sistema nervoso centrale viene effettuata attraverso la terapia sedativa e psicotropa.

Nei pazienti con lieve o moderata preeclampsia senza preferenze extragenitale è dato sedativi a base di erbe (rizomi di valeriana con radici o rizomi di valeriana tintura 3 volte al giorno; motherwort erba - estratto liquido - 20 gocce 3-4 volte; peonia erba a mettere radici, rizoma e le radici - infusione - 1 cucchiaino di tre volte) in combinazione con ipnotici (nitrazepam 1 compressa di notte) o ansiolitici (diazepam, oxazepam) a dosi a seconda della condizione.

Con preeclampsia moderata e eclampsia tutta la manipolazione iniziale effettuata sullo sfondo neyroleptoanalgezii utilizzando ansiolitici benzodiazepinici, antipsicotici, analgesici, antistaminici, barbiturici indicati.

L'intubazione e la ventilazione artificiale sono indicate per l'eclampsia e le sue complicanze. Nel postoperatorio o postparto periodi di trasferimento puerperale di respirazione spontanea non prima di 2 ore dopo consegna possibile, e solo quando la stabilizzazione della pressione sanguigna sistolica (non superiore a 140-150 mm Hg. V.), Normalizzazione CVP, frequenza cardiaca, diuresi (more 35 ml / h) sullo sfondo del recupero della coscienza.

L'uso di acido gamma-idrossibutirrico, il sale di calcio è controindicato a causa della sua capacità di causare ipertensione arteriosa e agitazione psicomotoria.

La terapia ipotensiva viene eseguita a un livello di pressione arteriosa sistolica superiore a quello iniziale prima della gravidanza di 30 mm Hg. E diastolica - di 15 mm Hg. Art. Attualmente consigliamo:

• antagonisti del calcio (solfato di magnesio fino a 12 g / die, verapamil 80 mg 3 volte al giorno, amlodipina 5 mg una volta al giorno);
• bloccanti e stimolatori dei recettori adrenergici (clonidina 150 mg 3 volte al giorno, betaxololo 20 mg una volta al giorno, nebivololo 2,5 mg 2 volte al giorno);
• vasodilatatori (idralazina 10-25 mg 3 volte al giorno, sodio nitroprussiato 50-100 μg, prazosina 1 mg 1-2 volte al giorno);
• ganglion blockers (bromuro di azametonio 5% 0,2-0,75 ml, esametonio benzensolfonato 2,5% 1-1,5 ml).

Con lieve gestosi, la monoterapia (calcio antagonisti, antispastici) viene utilizzata, con un grado medio - terapia complessa per 5-7 giorni con la successiva transizione alla monoterapia in presenza dell'effetto.

Le più efficaci sono le seguenti combinazioni:

• antagonisti del calcio + clonidina (85%);
• vasodilatatori + clonidina (82%).

Nelle forme gravi di gestosi, compresa la preeclampsia e l'eclampsia, viene eseguita una terapia antipertensiva complessa. A bassi valori di CVP (meno di 3 cm H2O) la terapia antipertensiva deve essere preceduta da ITT. Il farmaco preferito è il solfato di magnesio. La dose iniziale è di 2,5 g di sostanza secca. La dose giornaliera totale di solfato di magnesio non è inferiore a 12 g per via endovenosa sotto il controllo della frequenza respiratoria, della diuresi oraria e dell'attività dei riflessi del ginocchio. Contemporaneamente con il solfato di magnesio, si possono usare antagonisti del calcio: verapamil a 80 mg / die o amlodipina 5-10 mg / die. Gli antagonisti del calcio possono essere combinati con clonidina in una singola dose. In assenza dell'effetto della terapia antipertensiva, vengono utilizzati i bloccanti gangliari a breve durata d'azione (bromuro di azametonio) o i derivati del nitrato (nitroprussiato di sodio).

La terapia di infusione-trasfusionale (ITT) viene utilizzato per normalizzare il volume circolante nel sangue, colloide pressione osmotica del plasma, e le proprietà reologiche di coagulazione del sangue, macro e parametri microhemodynamics.

• La composizione insieme cristalloide ITT ( "Mafusol" - + cloruro di potassio, cloruro di magnesio, cloruro di sodio + fumarato di sodio + "Chlosol" - Sodio acetato + cloruro di sodio + cloruro di potassio) comprendono Infukol.
• Il rapporto di colloidi e cristalloidi volumi ITT dipende dal valore di ematocrito (non inferiore a 0,27 litri / litro e non superiore a 0,35 l / l), diuresi (50-100 ml / ora), pressione venosa centrale (minimo dell'acqua 3-4 cm ), parametri emostatici (almeno il 70% del livello di antitrombina, eparina endogena non inferiore a 0,07 U / ml), pressione arteriosa, contenuto proteico nel plasma (non inferiore a 50 g / l).

Con la prevalenza di ITT nei colloidi, sono possibili complicazioni come la nefrosi colloidale e l'aggravamento dell'ipertensione; In caso di sovradosaggio di cristalloidi si sviluppa iperidratazione.

Quando si esegue ITT, la velocità di somministrazione del fluido e il suo rapporto con la diuresi sono importanti. All'inizio dell'infusione, la velocità di somministrazione delle soluzioni è 2-3 volte superiore a quella della diuresi, successivamente, sullo sfondo o alla fine della somministrazione di liquido, la quantità di urina all'ora deve superare il volume del liquido iniettato di 1,5-2 volte.

Per la normalizzazione della diuresi gestosi da lieve a moderata senza alcun effetto sulla bedrest usato diuretici fitosbory (frutti di ginepro 1 cucchiaio da tavola tre volte al giorno, uva ursina foglie di 30 ml 3 volte al giorno, equiseto erba Orthosiphon foglie staminali, foglie cowberry , fiordaliso fiori blu, germogli di betulla) e diuretici a base di erbe (lespedezy capitate tintura lespedezy due tonalità germogli) 1-2 cucchiaini al giorno.

In assenza di effetto da parte di quest'ultimo, prescrivere diuretici risparmiatori di potassio (idroclorotiazide + triamterene per 1 compressa per 2-3 giorni).

I saluretici (furosemide) vengono somministrati in gestosi da moderata a grave con il ripristino del CVP a 3-4 cm di acqua. Il contenuto della proteina totale nel sangue non è inferiore a 50 g / l, i fenomeni di iperidratazione, con diuresi inferiore a 30 ml / h.

In assenza dell'effetto della somministrazione di furosemide alla dose massima (500 mg / die frazionale), ai fini della disidratazione, viene utilizzata l'ultrafiltrazione isolata.

Con lo sviluppo di insufficienza renale acuta, il paziente viene trasferito in un reparto nefrologico specializzato per emodialisi. La normalizzazione delle proprietà reologiche e della coagulazione del sangue dovrebbe includere uno dei disaggregati. Assegna dipiridamolo (2 compresse 3 volte) o pentossifillina (1 compressa 3 volte) o xantinolo nicotinato (1 compressa 3 volte) o acido acetilsalicilico. Il dipiridamolo è uno dei farmaci più efficaci, corregge il flusso di sangue della placenta, previene la distrofia della placenta, elimina l'ipossia fetale. Possibile uso di anticoagulanti - eparine a basso peso molecolare (calcio sopraparina, sodio enoxaparina, sodio dalparamino). Disaggregants inizialmente sono usati nella forma di soluzioni endovenose, nel seguente - le targhe, non meno di 1 mese.

Indicazioni per l'uso di basso peso molecolare (calcio nadroparina, enoxaparina sodica, dalteparina sodio) - riduzione di eparina endogena a 0,07-0,04 U / ml e sotto, antitrombina III 85,0-60,0% o inferiore, e la cronometrico ipercircolazione strutturale secondo il tromboelastogramma, aumento dell'aggregazione piastrinica al 60% e oltre. Le eparine a basso peso molecolare sono utilizzate con la possibilità di un monitoraggio dinamico in laboratorio delle proprietà di coagulazione del sangue. Non devono essere utilizzati per trombocitopenia, ipertensione grave (BP 160/100 mm Hg o superiore), poiché sussiste una minaccia di emorragia.

Normalizzazione delle proprietà strutturali e funzionali delle membrane cellulari e metabolismo cellulare antiossidanti effettuate (vitamina E, aktovegin, Solcoseryl) membrana contenenti acidi grassi polinsaturi (fosfolipidi, olio + trigliceridi soia, trigliceridi di acidi grassi omega-3 [20%]).

Correzione di disturbi strutturali e funzionali delle membrane cellulari in donne in gravidanza con preeclampsia lieve raggiungere inclusione trattamento complesso farmaci in pastiglie (Vitamina E 600 mg / die) e fosfolipidi da 2 gocce 3 volte al giorno).

Con gestosi di grado da moderato a grave, le sostanze attive sulla membrana vengono somministrate per via intramuscolare e endovenosa fino a quando non si ottiene l'effetto, seguito dal passaggio a compresse, il corso fino a 3-4 settimane.

In pazienti con moderata e gestosi presenza intrauterina sviluppo fetale durante la gestazione fino a 30-32 settimane o meno sono somministrati trigliceridi di olio di soia + 100 ml 2-3 giorni e "Solcoseril" a 1 ml per 15-20 giorni.

La terapia complessa gestata di gestosi è diretta simultaneamente alla normalizzazione della circolazione sanguigna uteroplacentare. Inoltre, vengono utilizzati beta-adrenomimetici (esoprenalina) per questo scopo.

Immunoterapia con linfociti allogenici del marito (immunocitoterapia) e immunoglobulina. Il meccanismo dell'effetto terapeutico dell'immunocitoterapia da parte dei linfociti allogenici è associato alla normalizzazione dei processi di riconoscimento immunitario degli alloantigeni fetali da parte dell'organismo materno e al potenziamento dei meccanismi soppressori [34]. L'immunizzazione della madre con linfociti allogenici del marito, riattivando la risposta immunitaria locale indebolita, attiva la sintesi di interleuchine e fattori di crescita, la secrezione delle proteine placentari, che assicurano il normale sviluppo della gravidanza. L'immunocitoterapia viene effettuata una volta al mese. Il tempo di gravidanza ottimale per l'immunocitoterapia è 15-20, 20-24, 25-29 e 30-33 settimane.

Il controllo viene eseguito dallo studio clinico generale settimanale per 1 mese. La molteplicità dell'introduzione dei linfociti dipende dall'effetto clinico, dalla proteinuria, dai parametri emodinamici, dal peso corporeo e dal livello delle proteine placentari nel siero del sangue.

I metodi extracorporei di disintossicazione e disidratazione - plasmaferesi e ultrafiltrazione - sono usati nel trattamento di forme gravi di gestosi.

Indicazioni per la plasmaferesi:

• grave gestazione con termini di gestazione fino a 34 settimane e nessun effetto di ITT allo scopo di prolungare la gravidanza;
• forme complicate di preeclampsia (sindrome di HELLP e OZHGB) per il sollievo dell'emolisi, sindrome DIC, eliminazione dell'iperbilirubinemia. Indicazioni per l'ultrafiltrazione:
• coma post-eclampsia;
• edema del cervello;
• edema polmonare incontrollabile;
• Anasarca.

La plasmaferesi discreta e l'ultrafiltrazione vengono eseguite da uno specialista che è stato addestrato nel dipartimento dei metodi extracorporei di disintossicazione.

Gli studi degli ultimi anni hanno dimostrato che gli integratori contenenti calcio possono ottenere una riduzione dell'incidenza di ipertensione, preeclampsia, parto prematuro. E 'interessante notare che nelle donne in gravidanza con un rene trapiantato durante il trattamento con glucocorticoidi (metilprednisolone) e immunnosupressivnoy terapia citostatica (ciclosporina) non hanno sviluppato preeclampsia e che aveva l'idropisia non trasformato in una forma più grave. Inoltre, nella prevenzione della sindrome da distress glucocorticoidi nelle donne con grave gestosi, si è osservato un miglioramento delle condizioni e la possibilità di prolungare la gravidanza per più di 2 settimane.

Nel trattamento della gestosi, la durata della terapia nelle donne in gravidanza è importante. Con una gestazione lieve, si consiglia di eseguire un trattamento ospedaliero entro 14 giorni, con una media di 14-20 giorni. In futuro verranno prese misure per prevenire il ripetersi della gestosi nella consultazione di una donna. Con grave gestosi, il trattamento ospedaliero viene eseguito prima della consegna.

Gestione e trattamento delle donne in gravidanza con sindrome di HELLP e OBZHB:

• preparazione preoperatoria intensiva (ITT);
• consegna addominale urgente;
• sostituzione e terapia epatoprotettiva;
• prevenzione della massiccia perdita di sangue durante l'intervento chirurgico e nel periodo postparto;
• terapia antibatterica.

Il trattamento di donne incinte e puerperas per queste complicanze viene eseguito con un controllo aggiuntivo ogni 6 ore:

• il numero di eritrociti e piastrine;
• proteine totali;
• bilirubina;
• indice di protrombina;
• aPTT;
• tempo di coagulazione del sangue secondo Lee-White;
• livello di transaminasi epatiche.

La consegna addominale urgente viene eseguita su uno sfondo di terapia intensiva complessa.

Infusion-trasfusione epatoprotettori terapia del complemento (soluzione di glucosio al 10% è stato combinato con l'acido makrodozami ascorbico - fino a 10 g / d) la terapia sostitutiva [plasma fresco congelato non è inferiore a 20 ml / (kghsut), trasfusione di concentrato piastrinico (almeno 2 dosi) con conta piastrinica meno di 50х10 ⁹ / l]. In assenza di piastrine somministrazione accettabile almeno 4 dosi di plasma ricco di piastrine, che può essere prelevato dalla riserva donatore su vari tipi di centrifughe in modalità sedimentazione morbido. Con un aumento della pressione sanguigna sistolica superiore a 140 mm Hg. Art. Mostra la condotta dell'ipotensione relativa controllata.

Questa complessa terapia viene eseguita sullo sfondo dell'introduzione di glucocorticoidi (prednisolone almeno 500 mg / die per via endovenosa).

Postoperatorio mezzo completo monitoraggio clinico e di laboratorio continuato rifornimento dei fattori della coagulazione del plasma [12-15 ml di plasma fresco congelato / (kghsut)], terapia epatoprotettive (acido glutammico) contro massiccia terapia antibiotica, plasmaferesi viene eseguita su indicazioni e ultrafiltrazione.

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Tattica di gestione di gravidanza e parto

Con l'efficacia della terapia gestuale in corso, la gravidanza continua fino al momento in cui si garantisce la nascita di un feto vitale o prima dell'inizio del travaglio.

Allo stato attuale, con forme gravi di gestosi, vengono eseguite tattiche più attive di gestione della gravidanza. L'indicazione per la consegna anticipata servono non solo eclampsia e delle sue complicanze, ma grado severo di preeclampsia e preeclampsia senza alcun effetto dalla terapia per 3-12 h, e la gravità media di preeclampsia in assenza degli effetti della terapia nel giro di 5-6 giorni.

Allo stato attuale, le indicazioni per il taglio cesareo sono state ampliate:

• eclampsia e sue complicanze;
• complicanze della preeclampsia. Coma, emorragia cerebrale, insufficienza renale acuta, HELLP sindrome, OZHGB, distacco della retina e sanguinamento nel suo distacco prematuro della placenta normalmente situata, ecc;
• grave gestosi e preeclampsia con una cervice non trattata e presenza di indicazioni per il parto precoce;
• combinazione di gestosi con altre patologie ostetriche;
• gestosi a lungo esistenti (più di 3 settimane).

Il taglio cesareo nella gestosi viene eseguito sullo sfondo dell'anestesia epidurale. Dopo l'estrazione del feto per la profilassi di sanguinamento, è consigliabile iniettare 20.000 unità di aprotinina per via endovenosa in bolo seguite da 5 UI di ossitocina. La perdita ematica intraoperatoria viene compensata con plasma appena congelato, una soluzione di idrossietile (6 o 10%) e cristalloidi.

Se è possibile condurre la travaglio attraverso il canale del parto naturale, viene somministrato un gel di prostaglandina per migliorare lo stato funzionale dell'utero e preparare la cervice per il canale cervicale o per la volta vaginale posteriore. Con la cervice preparata, l'utero è amniotomizzato con successiva induzione.

Per canale del parto vaginale nella prima fase di lavoro, insieme con l'uso di metodi classici (apertura anticipata delle membrane, adeguata terapia antiipertensiva, ITT non superiore a 500 ml) è stata effettuata analgesia prolungata graduale, compreso epidurale.

Nella seconda fase del travaglio, la continuazione più ottimale dell'anestesia epidurale.

Quando si somministra il travaglio in gestanti con gestosi, è necessaria la prevenzione del sanguinamento nel secondo periodo, un'adeguata sostituzione della perdita di sangue nel terzo e nel primo periodo postparto.

Nel periodo postpartum, la ITT viene eseguita per almeno 3-5 giorni, a seconda della regressione dei sintomi del processo patologico sotto il controllo dei dati clinici e di laboratorio.

Gli errori più comuni nel trattamento delle forme gravi di gestosi:

• sottovalutazione della gravità della condizione;
• terapia inadeguata e / o sua condotta prematura;
• ITT non controllato, che promuove l'iperidratazione;
• tattiche errate di consegna - gestione delle nascite attraverso voglie naturali nelle forme gravi di gestosi e loro complicazioni;
• profilassi inadeguata di sanguinamento.

Tattiche ostetriche Se c'è un effetto della terapia gestologica in atto, la gravidanza continua fino al momento in cui si garantisce la nascita di un feto vitale o prima dell'inizio del travaglio.

Attualmente, con forme moderate e gravi di gestosi, viene condotta una tattica attiva di gestione della gravidanza. L'indicazione per la consegna precoce non è solo eclampsia e delle sue complicanze, ma grave (senza effetto dalla terapia per 3-6 ore) e moderata (in assenza degli effetti della terapia entro 5-6 giorni) forma gestosi.

Le indicazioni per il taglio cesareo per la gestosi sono:

1. Eclampsia e sue complicanze.
2. Complicanze della preeclampsia (coma, emorragia cerebrale, OPN, HELLP sindrome, OZHGB, distacco della retina, sanguinamento in esso, distacco di placenta, insufficienza placentofetal).
3. Gestosi grave, pre-eclampsia con una cervice non trattata.
4. Combinazione di gestosi con altre patologie ostetriche.

Nelle forme gravi di gestosi, il taglio cesareo viene eseguito solo in anestesia endotracheale. L'uso dell'anestesia epidurale è consentito solo per le forme di gestosi lievi e moderate-gravi.

Se è possibile condurre il travaglio attraverso il canale del parto naturale per la preparazione della cervice, devono essere utilizzati gel contenenti prostaglandine (cerviprost). Con la cervice preparata, viene eseguita un'amniotomia seguita da induzione.

Quando si consegna attraverso il canale del parto naturale, viene eseguita un'analgesia graduale prolungata, inclusa l'anestesia epidurale.

Gli errori più comuni nel trattamento della gestosi sono:

• sottostima della storia e dei metodi clinici di ricerca;
• interpretazione scorretta dei metodi di ricerca strumentali di laboratorio;
• terapia inadeguata e suo inizio prematuro;
• ITT non controllato, che promuove l'iperidratazione;
• tattiche di consegna sbagliate;
• profilassi inadeguata di sanguinamento.