Nascita prematura: trattamento

Nel nostro paese, la minaccia di parto prematuro è riconosciuta come un'indicazione per il ricovero in ospedale.

Nel caso della possibilità di prolungamento della gravidanza, il trattamento deve essere volto, da un lato, la soppressione dell'attività uterina, e dall'altro - sull'induzione di maturazione polmone del tessuto fetale (nel periodo 28-34 settimane di gravidanza). Inoltre, è necessario correggere il processo patologico, che ha causato la nascita prematura.

Per fermare le contrazioni toniche e regolari dell'utero utilizzare il trattamento complesso e la selezione individuale della terapia, tenendo conto della situazione ostetrica.

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Trattamento non farmacologico del parto pretermine

La posizione preferenziale sul lato sinistro, che aiuta a ripristinare il flusso di sangue, ridurre la contrattilità uterina e normalizzare il tono dell'utero nel 50% delle donne in gravidanza con nascite premature in via di estinzione. Secondo altri studi, il riposo a letto prolungato, usato come unico metodo di trattamento, non dà risultati positivi.

Non esistono prove conclusive dei benefici dell'idratazione (regime di bere potenziato, terapia infusionale) usati per normalizzare il flusso sanguigno fetoplacentare per prevenire la nascita prematura.

Trattamento farmacologico del parto pretermine

In presenza di condizioni, la terapia tocolitica è preferita. Attualmente, i β-adrenomimetici rimangono farmaci di prima scelta e il solfato di magnesio, la preparazione di seconda linea, che consente una riduzione rapida ed efficace dell'attività contrattile del miometrio.

Beta-agonisti possono essere usate per ritardare consegna nell'attuazione della prevenzione della sindrome da distress respiratorio glucocorticoidi o, se necessario, trasferire madri nel centro perinatale, dove v'è la possibilità di fornire assistenza di alta qualità per neonati prematuri.

Tra β-adrenomimetici, esoprenalina, salbutamolo, fenoterolo vengono utilizzati.

Meccanismo d'azione: stimolazione delle fibre muscolari lisce uterini beta2-adrenergici, che provoca un aumento del contenuto di AMP ciclico, e di conseguenza - ridurre la concentrazione di ioni calcio nelle cellule miometrali citoplasma. La contrattilità della muscolatura liscia dell'utero è ridotta.

Indicazioni e condizioni necessarie per la nomina di β-adrenomimetici

• Terapia minacciosa e inizio di nascite premature.
• Una vescica fetale (l'eccezione è la situazione quando fuoriuscita di liquido amniotico in assenza di corioamnionite, quando è necessario ritardare nascita per 48 h per la prevenzione della sindrome da distress respiratorio fetale con glucocorticoidi).
• Apertura della gola uterina non più di 4 cm (altrimenti la terapia è inefficace).
• Frutti vivi senza anomalie dello sviluppo.
• Assenza di controindicazioni all'uso di β-adrenomimetici.

Controindicazioni

Patologia extragenitale della madre:

• malattie cardiovascolari (stenosi dell'estuario aortico, miocardite, tachiaritmie, difetti cardiaci congeniti e acquisiti, disturbi del ritmo cardiaco);
• ipertiroidismo;
• glaucoma ad angolo chiuso;
• diabete mellito insulino-dipendente.

Controindicazioni ostetriche:

• corioamnionite (rischio di generalizzazione dell'infezione);
• distacco di placenta normale o bassa (rischio di sviluppo dell'utero di Kuveler);
• sospetto di incompetenza della cicatrice uterina (rischio di rottura indolore dell'utero lungo la cicatrice);
• stato, quando il prolungamento della gravidanza è impraticabile (eclampsia, pre-eclampsia).

Controindicazioni dal feto:

• disparità evolutive incompatibili con la vita;
• morte prenatale;
• angoscia, non associata all'ipertensione dell'utero;
• pronunciata tachicardia fetale, associata alle caratteristiche del sistema di conduzione del cuore.

Effetti collaterali

• Da parte del corpo della madre: ipotensione, palpitazioni, sudorazione, tremori, ansia, vertigini, mal di testa, nausea, Wotan, iperglicemia, aritmia, ischemia del miocardio, edema polmonare.
• Dal feto / neonato: iperglicemia, iperinsulinemia dopo la nascita a causa di tocolisi inefficiente e, di conseguenza, ipoglicemia; ipopotassiemia, ipocalcemia, atonia intestinale, acidosi. Quando si usano compresse in dosi medie, gli effetti collaterali non sono espressi. I farmaci usati
• Hexoprenaline. In minacciose e partenze premature iniziali, è consigliabile iniziare con una flebo endovenosa del farmaco ad una velocità di 0,3 μg al minuto, vale a dire. 1 fiala (5 ml) viene sciolta in 400 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% e iniettata / a goccia, a partire da 8 gocce al minuto e aumentando gradualmente la dose per ridurre l'attività contrattile dell'utero. La velocità media di somministrazione è di 15-20 gocce al minuto, la durata della somministrazione è di 6-12 ore Per 15-20 minuti prima della fine della somministrazione endovenosa, la somministrazione orale del farmaco in una dose di 0,5 mg (1 compressa) 4-6 volte al giorno per 14 giorni.
• Salbutamol. Tocolisi per via endovenosa: il tasso di somministrazione endovenosa del farmaco è di 10 μg / min, quindi gradualmente, sotto il controllo della tolleranza, viene aumentato con un intervallo di 10 minuti. La velocità massima consentita è di 45 mcg / min. Per via orale, il farmaco viene assunto 2-4 mg 4-6 volte al giorno per 14 giorni.
• Fenoterolo. Per tocolisi endovenosa diluita con 2 fiale di 0,5 mg di fenoterolo in 400 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% (1 ml - 2,5 ug fenoterolo), che viene introdotto in / a ad una velocità di 0,5 g / min. Ogni 10-15 minuti la dose da iniettare viene aumentata fino al raggiungimento dell'effetto. Il tasso medio introduzione di 16-20 gocce al minuto, la durata di 6-8 ore dalla somministrazione. Per 20-30 minuti prima della chiusura per via endovenosa cominciano ingerire la preparazione in una dose di 5 mg (1 compressa) 4-6 volte al giorno per 14 giorni.

Ci sono dati sulla non processabilità dell'uso orale prolungato di beta-adrenomimetici in connessione con la desensibilizzazione del recettore. Alcuni autori stranieri raccomandano l'uso di tocolitici entro 2-3 giorni, ad es. Durante il periodo in cui viene effettuata la prevenzione della sindrome da stress del feto.

La tocolisi per via endovenosa viene eseguita nella posizione della donna sul lato sinistro sotto il controllo del cardiomonitor.

Durante l'infusione di qualsiasi beta-adrenomimetica è necessario controllare:

• la frequenza cardiaca della madre ogni 15 minuti;
• pressione arteriosa della madre ogni 15 minuti;
• glicemia ogni 4 ore;
• volume di liquido iniettato e diuresi;
• il numero di elettroliti di sangue una volta al giorno;
• BH e condizioni polmonari ogni 4 h;
• condizione del feto e attività contrattile dell'utero.

La frequenza degli effetti collaterali come manifestazione della selettività dell'azione sui recettori dipende dalla dose di beta-adrenomimetici. Quando la tachicardia, ipotensione, la velocità di somministrazione del farmaco deve essere ridotta, con la comparsa di dolore toracico, il farmaco deve essere sospeso.

Ricorso ad calcioantagonisti (verapamil) per prevenire gli effetti negativi delle beta-agonisti a una dose giornaliera di 160-240 mg 4-6 ricevimenti per 20-30 minuti prima di un formulazione in compresse beta-adrenergico.

La terapia tocolitica del solfato di magnesio viene utilizzata in presenza di controindicazioni all'uso di beta-adrenomimetici o quando sono intolleranti. Il solfato di magnesio è un antagonista degli ioni di calcio che partecipano alla contrazione delle fibre muscolari lisce dell'utero.

Controindicazioni:

• violazione della conduzione intracardiaca;
• miastenia;
• insufficienza cardiaca grave;
• insufficienza renale cronica. Tocolisi per via endovenosa con preparazioni di magnesio.

Quando inizia la nascita prematura, la tocolisi per via endovenosa con solfato di magnesio viene effettuata secondo lo schema: 4-6 g di solfato di magnesio vengono sciolti in 100 ml di soluzione di glucosio al 5% e iniettati per via endovenosa in 20-30 minuti. Quindi passare alla dose di mantenimento di 2 g / h, se necessario, aumentandolo ogni ora di 1 g fino ad una dose massima di 4-5 g / h. L'efficienza della tocolisi è del 70-90%.

Quando il parto prematuro minacciato somministrato per via endovenosa una soluzione di solfato di magnesio al tasso di 20 ml di soluzione al 25% per 200 ml di soluzione di glucosio 0,9% di cloruro di sodio o 5% ad una velocità di 20 gocce al minuto o / m soluzione al 25%, 2 volte al giorno 10 ml.

La concentrazione tokolytic del farmaco nel siero è 5,5-7,5 mg% (4-8 meq / l). Nella maggior parte dei casi questo si ottiene con una velocità di somministrazione di 3-4 g / h.

Quando si esegue la tocolisi di solfato di magnesio, è necessario controllare:

• pressione sanguigna;
• la quantità di urina (non meno di 30 ml / h);
• riflesso istintivo;
• frequenza respiratoria (non inferiore a 12-14 al minuto);
• condizione del feto e attività contrattile dell'utero.

Quando ci sono segni di overdose (oppressione di riflessi, riduzione nella frequenza di movimenti respiratori) è necessario:

• interrompere la somministrazione endovenosa di solfato di magnesio;
• per 5 minuti per via endovenosa, 10 ml di una soluzione al 10% di gluconato di calcio.

I farmaci antinfiammatori non steroidei hanno proprietà anti-prostaglandine. Sono preferiti nei casi in cui è necessario fornire un effetto rapido per il trasporto del paziente al centro perinatale.

Indometacina è utilizzato sotto forma di supposte per rettale 100 mg e quindi 50 mg ogni 8 ore per 48 ore. Il farmaco è usato per via orale (25 mg in 4-6 ore), con cura considerazione azione ulcerogenica sulla mucosa del tratto gastrointestinale. Il farmaco ha un effetto cumulativo. Se necessario, puoi riprendere a prendere il farmaco dopo una pausa di 5 giorni.

Per ridurre il rischio di restringimento del dotto arterioso nel feto e lo sviluppo di malnutrizione, è necessario determinare il volume del liquido amniotico prima del trattamento e poi 48-72 ore dopo la terapia. Quando si rileva l'acido malico, l'indometacina deve essere interrotta. L'uso limita l'età gestazionale di meno di 32 settimane nelle donne in gravidanza con minacciose o partenze premature iniziali con un volume normale di liquido amniotico.

Controindicazioni dal feto sono ritardo nello sviluppo del feto, anomalie renali, ipoclorismo, difetti cardiaci che coinvolgono il tronco polmonare, la sindrome trasfusionale con gemelli.

Nel nostro paese, uno schema per l'uso di indometacina, oralmente o rettale, è stato sviluppato e viene utilizzato. In questo caso, la dose del corso non deve superare i 1000 mg. Per rimuovere le contrazioni toniche dell'utero, l'indometacina viene utilizzata secondo lo schema: 1o giorno - 200 mg (50 mg 4 volte in compresse o 1 supposta due volte al giorno), 2 e 3 giorni 50 mg 3 volte al giorno , 4-6 giorni per 50 mg due volte al giorno, 7 ° e 8 ° giorno per 50 mg a notte. Se è necessario riutilizzare, l'intervallo tra la somministrazione del farmaco deve essere di almeno 14 giorni.

I bloccanti dei canali del calcio - nifedipina - sono usati per fermare il travaglio. Gli effetti collaterali sono paragonabili a quelli quando si utilizza il solfato di magnesio e meno pronunciato rispetto ai beta-adrenomimetici.

Regime di dosaggio

• Schema 1. 10 mg ogni 20 minuti 4 volte, poi 20 mg ogni 4-8 ore per 24 ore.
• Schema 2. Dose iniziale di 30 mg, quindi mantenendo una dose di 20 mg per 90 minuti, quindi in presenza dell'effetto di 20 mg ogni 4-8 ore per 24 ore.
• Una dose di mantenimento di 10 mg ogni 8 ore (può essere utilizzata per una gestazione fino a 35 settimane).

Possibili complicazioni: ipotensione (nausea, mal di testa, sudorazione, sensazione di calore), diminuzione del flusso sanguigno uteroplacentare e fetale. Appuntamento controindicato con farmaci magnesio a causa dell'effetto sinergico sull'inibizione delle contrazioni muscolari, in particolare sui muscoli respiratori (possibile paralisi respiratoria).

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Terapia antibiotica

L'efficacia della terapia antibiotica per la gestione di un parto prematuro minaccioso in assenza di perdite di liquido amniotico e segni di infezione non è stata dimostrata.

L'efficacia della terapia antibiotica per prevenire travaglio prematuro nella rilevazione Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Streptococcus gruppo B e batteriuria asintomatica (soprattutto causata da streptococco di gruppo B) tutte le donne indipendentemente dalla storia.

L'implementazione della terapia antibatterica nella rilevazione della vaginosi batterica, la trichomonas vulvovaginite in pazienti con fattori di rischio per parto prematuro è giustificata.

Con l'infezione gonococcica, cefixima è usato ad una dose di 400 mg una volta o due volte con ceftriaxone alla dose di 125 mg. In caso di reazioni allergiche alle preparazioni di cui sopra, si usa un trattamento alternativo con spectinomicina una volta alla dose di 2 g di IM.

Con l'infezione da clamidia vengono utilizzati farmaci del gruppo macrolidico. Assegna josamicina 500 mg 3 volte al giorno per 7 giorni. Un'altra opzione di trattamento è l'eritromicina 500 mg 4 volte al giorno per 7 giorni, la spiramicina 3 milioni UI 3 volte al giorno, naturalmente 7 giorni.

La vaginosi batterica è considerata un fattore di rischio per la nascita prematura. Il trattamento della vaginosi batterica nelle donne in gravidanza deve essere effettuato nel secondo e nel terzo trimestre con un alto rischio di parto prematuro (anamnesi di interruzione tardiva della gravidanza e parto prematuro, segni di minaccia di parto prematuro).

Vaginosi batterica essere trattata in pazienti con fattori predisponenti per parto prematuro, in quanto aumenta il rischio di rottura prematura delle membrane, parto prematuro, parto e le complicanze infettive postoperatorie.

All'estero, vengono presi regimi di assunzione efficaci: metronidazolo 500 mg 2 volte al giorno per 7 giorni, clindamicina 300 mg 2 volte al giorno per 7 giorni.

In pazienti con diagnosi di vaginosi batterica senza segni di parto prematuro pericolo portato trattamento topico di supposte vaginali con metronidazolo (500 mg) per 6 giorni, le forme vaginali clindamicina (crema, sfere) per 7 giorni. Nelle donne con nascite premature o a rischio di sviluppare un parto pretermine nella vaginosi batterica, i farmaci vengono somministrati per via orale.

La rilevazione della batteriuria asintomatica deve essere un metodo obbligatorio di esame e quando viene rilevato (più di 10 ⁵ cfu / ml), il trattamento viene somministrato a tutti i pazienti.

Quando si rileva la batteriuria, il trattamento inizia con un ciclo di terapia antibiotica di 3 giorni, seguito da una coltura mensile di urina per monitorare la possibile recidiva della malattia.

Trattamento di pazienti con diagnosi di streptococco di gruppo B, così come batteriuria asintomatica eziologia streptococcica è stata effettuata tenendo conto della sensibilità della microflora selezionata, ma i farmaci di scelta riconosciuta penicilline protetti:

• amoxicillina + acido clavulanico 625 mg due volte al giorno o 375 mg 3 volte al giorno per 3 giorni;
• cefuroxime 250-500 mg 2-3 volte al giorno per 3 giorni o ceftibutene 400 mg una volta al giorno per 3 giorni;
• fosfomicina + trometamolo 3 g una volta.

In assenza di effetto da 2 cicli consecutivi di trattamento antibatterico etiotropico, la terapia soppressiva fino alla consegna e entro 2 settimane dopo il parto è indicata. È necessario escludere forme complicate di infezioni del tratto urinario, particolarmente l'uropatia ostruttiva.

Terapia soppressiva:

• fosfomicina + trometamolo 3 g ogni 10 giorni, o
• nitrofurantoina 50-100 mg una volta al giorno.

Le donne con infezione da trichomonas sono trattate con metronidazolo alla dose di 2 g una volta per via orale nei II e III trimestri di gravidanza. È stata dimostrata l'efficacia di una singola dose di 2 g di metronidazolo per l'eliminazione dei trichomonad.

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L'uso di antibiotici nel rilascio prematuro del liquido amniotico

La rottura prematura delle membrane si verifica nel 30-40% di tutti i casi di parto prematuro.

Quando la rottura delle membrane avviene inevitabilmente un'infezione della cavità uterina, ma il rischio di complicanze infettive nel neonato è più alto di quello della madre.

La probabilità di sviluppo del travaglio durante il deflusso del liquido amniotico dipende direttamente dall'età gestazionale: più breve è il periodo, più lungo è il periodo fino allo sviluppo dell'attività lavorativa regolare (periodo di latenza). Entro i primi giorni dopo il trattamento di rottura prematura di inizio travaglio spontaneo: 26% del peso fetale a 500-1000 g, 51% peso fetale a 1000-2500 g, 81% peso fetale da più di 2500 g.

L'estensione del gap anidro in assenza di manifestazioni cliniche di infezione contribuisce alla maturazione dei polmoni fetali. Tuttavia, il prolungamento della gravidanza è possibile solo in assenza di segni clinici di corioamnionite, pertanto è necessario condurre un esame approfondito della donna incinta, che include:

• Termometria di 3 ore;
• calcolo della frequenza cardiaca;
• monitoraggio dell'analisi del sangue clinico - leucocitosi, spostamento nucleare del bastoncino;
• semina dal canale cervicale agli streptococchi del gruppo B, gonococco e clamidia.

Inoltre, il feto viene monitorato per età gestazionale fetale, valutazione dei parametri fetometrici, rilevamento del ritardo di crescita intrauterino, CTG.

La valutazione dell'attività contrattile dell'utero e le condizioni della sua cervice sono molto importanti per determinare le ulteriori tattiche di gestione del paziente.

In assenza di segni di infezione e di travaglio, è possibile un prolungamento della gravidanza, poiché le tattiche di gestione attiva (induzione) peggiorano i risultati perinatali.

La consegna è indicata per:

• anomalie dello sviluppo fetale incompatibili con la vita;
• periodo di gravidanza più di 34 settimane;
• violazione del feto;
• Corioamnionite, quando un ulteriore prolungamento della gravidanza è pericoloso per la salute della madre.

La terapia antibatterica è indicata nella scarica prematura del liquido amniotico e nella presenza di segni di infezione (aumento della temperatura corporea, leucocitosi, uno spostamento di stabilizzazione della formula dei leucociti). In questa situazione, viene somministrata una terapia antibiotica ad ampio spettro in combinazione con farmaci con attività antiaerobica (metronidazolo). La terapia antibiotica riduce l'incidenza di corionamnionite e endometrite post-partum nelle madri e bambini - la frequenza di polmonite, sepsi, emorragia intraventricolare, displasia broncopolmonare.

Quando si semina il gruppo di streptococchi B raccomandare l'introduzione di un antibiotico durante il parto come profilassi della sepsi del neonato - ampicillina 1-2 g IV con somministrazione ripetuta di 1 g in 4-6 ore.

Secondo I. Grable et al. (1996), con un deflusso prematuro di acqua, questo trattamento può ritardare lo sviluppo del travaglio per la prevenzione della sindrome da sofferenza fetale.

La mortalità dei neonati da sepsi è 5 volte più elevata nel trattamento postnatale rispetto al trattamento intranatale della madre.

Schemi di terapia antibatterica per il trabocco prematuro del liquido amniotico

Diversi regimi di trattamento sono stati proposti per lo scarico prematuro del liquido amniotico e l'inizio della corioamnionite. La preferenza è data principalmente a una combinazione di penicillina (preparazioni di scelta - penicilline protette) con macrolidi (principalmente eritromicina). In alternativa, vengono utilizzate cefalosporine di terza generazione. Con la vaginosi batterica, così come la consegna programmata con taglio cesareo, il trattamento deve essere completato con farmaci con attività antiaerobica (metronidazolo). Questa terapia è particolarmente giustificata in termini gestazionali da 28 a 34 settimane, quando il prolungamento della gravidanza aumenta le probabilità di sopravvivenza di un neonato.

• Ampicillina 2 g / ogni 6 ore per 48 ore, poi amoxicillina verso l'interno di 250 mg ogni 8 ore in combinazione con eritromicina, 250 mg ogni 6 ore / nell'arco delle 48 ore, seguito da trasferimento ingestione in una dose giornaliera di 1-2 g.
• Ampicillina + sulbactam 3 g ogni 6 h / w per 48 h, quindi amoxicillina + acido clavulanico ogni 8 ore per 5 giorni, per 7 giorni.
• Ampicillina 2 g EV ogni 4-6 ore in combinazione con eritromicina 500 mg 4 volte al giorno (dose giornaliera di 2 g).
• Amoxicillina + acido clavulanico 325 mg 4 volte al giorno verso l'interno o ticarcillina + acido clavulanico in combinazione con eritromicina alla dose giornaliera di 2 g.
• Cefalosporine: cefotaxime, cefoxitina, cefoperazone, ceftriaxone IV fino a 4 g / die.
• Con la somministrazione addominale, il metronidazolo viene aggiunto alla terapia in / nella goccia di 500 mg (100 ml) 2-3 volte al giorno.

Prevenzione della sindrome da distress respiratorio del feto

Secondo le raccomandazioni degli autori americani, tutte le donne incinte nel periodo compreso tra il 24 e settimane 34 ° di gestazione, e in presenza di minacciare parto pretermine cominciando ad essere considerati come i pazienti che hanno mostrato la prevenzione prenatale della sindrome da distress respiratorio, glucocorticoide fetale matura surfattante polmonare fetale.

Nel nostro paese, la prevenzione della sindrome da sofferenza del feto viene effettuata durante il periodo gestazionale di 28-34 settimane.

L'effetto della profilassi prenatale sindrome da distress feto dimostrato i suoi benefici per un neonato superi il rischio potenziale ed è espresso nella riduzione di morbilità e mortalità perinatale, l'incidenza della sindrome da distress respiratorio, emorragie periventricolare (periventricolari) intraventricolare, la frequenza di enterocolite necrotizzante.

Al momento della gravidanza più di 34 settimane, la prevenzione della sindrome da distress respiratorio non è indicata.

In caso di rottura prematura del liquido amniotico entro un periodo fino a 32 settimane, i glucocorticoidi vengono utilizzati in assenza di segni di corioamnionite.

I segni di corioamnionite sono riconosciuti come una combinazione della temperatura corporea della madre a 37,8 ° C e più in alto con due o più dei seguenti sintomi:

• tachicardia della madre (più di 100 battiti al minuto);
• Tachicardia fetale (più di 160 battiti al minuto);
• dolore dell'utero durante la palpazione;
• liquido amniotico con odore sgradevole (putrefattivo);
• leucocitosi (più di 15,0 × 10 ⁹ / l) con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra.

Inoltre corionamnionite controindicazioni alla terapia con glucocorticoidi sono ulcera gastrica e duodenale, diabete grave, malattie renali, tubercolosi attiva, endocardite, nefrite, l'osteoporosi, insufficienza circolatoria III fase.

Regimi di dosaggio: 2 dosi di 12 mg di betametasone IM in 24 ore; 4 dosi di 6 mg di desametasone IM in 12 ore; come opzione - 3 iniezioni intramuscolari di desametasone al giorno per 4 mg per 2 giorni.

La durata ottimale della profilassi è di 48 ore.L'effetto preventivo dei glucocorticoidi viene realizzato 24 ore dopo l'inizio della terapia e dura 7 giorni.

Il beneficio di un secondo ciclo di prevenzione non è stato dimostrato.

Una singola somministrazione ripetuta (dopo 7 giorni) di glucocorticoidi con un'età gestazionale inferiore a 34 settimane e nessun segno di maturità del feto è ammissibile.

Nel nostro paese, la somministrazione orale di glucocorticoidi - desametasone 2 mg (4 compresse) viene utilizzata anche 4 volte al giorno per 2 giorni.

Prognosi per parto prematuro

La sopravvivenza dei neonati pretermine è determinata da una serie di fattori:

• età gestazionale;
• peso alla nascita;
• sesso (le ragazze hanno una maggiore capacità di adattamento);
• la natura della presentazione (la mortalità nella presentazione pelvica è 5-7 volte superiore rispetto al mal di testa in caso di nascita attraverso canali di nascita naturali);
• metodo di consegna;
• la natura dell'attività lavorativa (fattore di rischio - lavoro rapido);
• la presenza di rottura prematura della placenta;
• gravità dell'infezione intrauterina del feto;
• gravidanza multipla.