Stenosi acuta e cronica della laringe e della trachea: trattamento

Il trattamento della stenosi acuta e cronica della laringe e della trachea è diviso in conservativo e chirurgico. I metodi conservativi di trattamento sono utilizzati nel rilevamento della stenosi acuta di grado moderato con manifestazioni cliniche inespresse; danno acuto, non accompagnato da danni significativi alla mucosa; alterazioni precoci post-ablazione nella laringe e nella trachea senza una tendenza al progressivo restringimento del loro lume. Anche la gestione conservativa di pazienti con stenosi acuta e cronica di grado I-II è consentita in assenza di manifestazioni cliniche gravi.

Per il trattamento della stenosi cicatriziale cronica della laringe e della trachea, che comprende una vasta gamma di lesioni del tratto respiratorio superiore dal nadir alla laringe alla carena, esistono vari metodi di trattamento chirurgico. Attualmente, ci sono due direzioni principali di chirurgia ricostruttiva della laringe e della trachea: ricostruzione tracheale laringea e resezione circolare del sito patologico. La scelta del metodo dipende dalle indicazioni e dalle controindicazioni del paziente.

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Indicazioni per il ricovero in ospedale

Indicazioni per l'ospedalizzazione urgente - la presenza di stenosi acuta della laringe e della trachea, scompenso di stenosi cronica. L'ospedalizzazione pianificata viene effettuata per l'esecuzione di un trattamento chirurgico terminale.

Obiettivi del trattamento della stenosi acuta e cronica della laringe e della trachea

L'obiettivo principale del trattamento è il ripristino della struttura e della funzione degli organi cavi del collo mediante ricostruzione chirurgica e protesi di strutture laringee tracheali danneggiate. La fase finale del trattamento è la decanulazione del paziente.

Trattamento farmacologico per stenosi acuta e cronica della laringe e della trachea

La terapia farmacologica per la stenosi acuta della laringe è finalizzata alla rapida soppressione dell'infiammazione e alla riduzione dell'edema della laringe e della trachea. Per questi scopi, vengono utilizzati farmaci che riducono l'infiltrazione tissutale, rafforzano la parete vascolare (ormoni, antistaminici, preparati di calcio, farmaci diuretici). Gli ormoni steroidei sono prescritti nel periodo acuto per 3-4 giorni per via endovenosa, e poi - 7-10 giorni per via orale, con una riduzione graduale della dose fino a quando l'infiammazione smette di respirare e normalizza la respirazione.

Con la nomina di farmaci ormonali dopo la chirurgia ricostruttiva, i processi riparativi, la formazione di tessuto di granulazione, l'epitelizzazione della superficie della ferita sono più favorevoli; aumenta la probabilità di attecchimento di auto e innesti.

Le domande sulle indicazioni e sui tempi di trattamento delle varie forme di stenosi dovrebbero essere affrontate in vista della possibilità di colpire gli organi interni. La presenza di una lunga stenosi è considerata la base per l'adozione di misure per prevenire lo sviluppo o il trattamento di lesioni già sviluppate degli organi e sistemi rilevanti del corpo. In assenza di indicazioni di emergenza, un esame completo viene eseguito nel periodo preoperatorio, secondo le indicazioni, le consultazioni di specialisti (cardiologo, terapeuta, endocrinologo, neurochirurgo) e la correzione dei disturbi esistenti. La profilassi antibiotica è prescritta 48 ore prima dell'intervento programmato. Per prevenire le complicanze purulento-settiche e l'infezione dei trapianti con tracheotomia urgente, gli antibiotici vengono somministrati durante l'intervento.

I motivi principali reintervento in pazienti con stenosi cronica laryngotracheal - complicanze Pyo-infiammatoria, causando innesti estrusione, restenosi formata lume laringotracheali. La terapia etiotrope e patogenetica è prescritta tenendo conto dei risultati dello studio microbiologico della ferita staccabile e della sensibilità dei microrganismi agli antibiotici. I farmaci vengono somministrati per via parenterale o endovenosa per 7-8 giorni. Dopo il miglioramento della condizione, i pazienti passano agli antibiotici orali per 5-7 giorni. Tutte le operazioni che utilizzano impianti sono considerate "sporche", accompagnate da un alto rischio di infezione nel campo dell'intervento chirurgico. Dal punto di vista dell'efficacia e della sicurezza delle cefalosporine più idonei generazione I-II (cefazolina, cefuroxime) e ingibitorozaschischonnye aminopenitsiliny (amoxicillina + acido clavulanico, sulbactam + ampicillina).

La tempistica della terapia antinfiammatoria viene regolata in base alle malattie concomitanti. Pertanto, nei pazienti con epatite virale, le proprietà riparative dei tessuti sono significativamente ridotte. Il periodo postoperatorio è solitamente complicato dall'infiammazione nell'area dell'operazione e dall'eccessiva formazione di cicatrici. La terapia sintomatica per tali pazienti è prescritta in base alla gravità dei fenomeni infiammatori, in concomitanza con la nomina degli epatoprotettori. Per prevenire un processo cicatriziale incontrollato, è necessario utilizzare farmaci che stimolino la capacità rigenerativa dei tessuti e prevengano la formazione di cicatrici grossolane.

La terapia sintomatica consiste in 8-10 sessioni di ossigenazione iperbarica, terapia riparativa. Per eliminare i fenomeni infiammatori della zona operazione utilizzando farmaci acido fusidico pomate, mupirocina, eparinoidi, e anche contenente sodio eparina + benzocaina o benzile nicotinato + allantoina + + eparina estratto di cipolla sodio. Per migliorare la capacità rigenerativa dei tessuti laringe e trachea prescrivere farmaci che migliorano il flusso sanguigno del tessuto (pentossifillina, aktovegin), antiossidanti (ztilmetilgidroksipiridina succinato, retinolo + vitamina E meldonium) complesso gruppo vitaminok B (un multivitaminico), polveri glucosammina (10-20 giorni ) e fisioterapia (fonoforesi ed elettroforesi, terapia con magnetotaser per 10-12 giorni).

Durante i primi 3 giorni dopo l'intervento eseguito giornaliero introduzione endofibrotraheobronhoskopiyu correttiva di farmaci antibiotici e mucolitici (gndroksimetilhinoksilindioksida soluzione allo 0,5%, acetilcisteina, tripsina + chimotripsina, Solcoseryl). Successivamente endofibrotraheobronhoskopiyu dovrebbe essere effettuato ogni 5-7 giorni per il trattamento di riabilitazione e il monitoraggio fino a completa placata infiammazione dell'albero tracheobronchiale.

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Trattamento chirurgico della stenosi acuta e cronica della laringe e della trachea

Quando gortanpo-tracheale ricostruzione intervento applicata, la cui essenza è quello di cambiare la struttura degli elementi dello scheletro cartilagineo del tubo di respirazione, sostituzione tracheale strutture epiteliali della mucosa e strutture di impianto o di attuazione che prevedono funzione protettiva voce e.

Lo sviluppo della chirurgia ricostruttiva della laringe e della trachea comprende due direzioni principali:

• miglioramento delle tecniche chirurgiche e prevenzione delle complicanze;
• prevenzione della stenosi nel primo e nel tardo periodo postoperatorio.

Lo scopo dell'intervento chirurgico è determinato in ciascun caso specifico, in base all'eziologia della patologia di base, con la condizione del massimo funzionamento radicale. Possibile mioaritenoiddordectomy con laterofixation della piega vocale opposta, la riduzione della cartilagine cricoide, la formazione della laringe e strutture trachea con l'aiuto di allochrug.

La ricostruzione gorrano-tracheale nella variante primaria è una combinazione di manipolazioni, a seguito della quale viene creato un contorno respiratorio dalla laringe vestibolare alla trachea toracica. Formare le parti mancanti delle pareti della laringe e della trachea (a causa di auto-e allotkane) ed eseguire protesi funzionali.

Ci sono i seguenti modi per ricostruire la laringe e la trachea:

• resezione dell'arco della cartilagine cricoide e della parte iniziale della trachea con anastomosi tireotracheale;
• formazione di strutture danneggiate della laringe e della trachea con l'interposizione dell'impianto cartilagineo;
• difetto di plastica con un lembo libero vascolarizzato;
• plastica strutturale con innesti muscolari e allotkins;
• difetti di plastica con lembi periostali o pericondiali;
• resezione circolare circolare con anastomosi "end-to-end";
• endonrothesis della laringe ricostruita usando stent - protesi di vario disegno.

Sviluppo e miglioramento delle ottiche ha permesso gibkovolokonnoy endoscopia ampiamente utilizzato per la diagnosi e per il trattamento della stenosi della laringe e della trachea. Tipicamente, questi interventi utilizzati per granulazione della cicatrice stenosi formata, papillomatosi laringea, per mioaritenoidhordektomii endolaryngeal e incisione cicatrici stenosi di lunghezza limitata non superiore a 1 cm. Nel intervento più endoscopico viene usato in combinazione con traguardo radicale e la chirurgia plastica ricostruttiva.

Per migliorare l'efficienza delle operazioni sulla laringe e la trachea aderire ad una serie di regole. In primo luogo, il chirurgo dovrebbe avere familiarità con le informazioni sulla chirurgia gastro-tracheale e avere un numero sufficiente di osservazioni e analisi nelle operazioni. Grande importanza viene attribuita all'esame accurato pre-operatorio e alla selezione dell'approccio chirurgico ottimale, pianificato passo dopo passo. I risultati intraoperatori spesso influenzano seriamente il risultato delle operazioni, quindi è necessario ricordare che l'esame non fornisce un quadro completo della malattia.

Nel valutare lesioni della laringe e della regione cervicale della trachea, i seguenti criteri sono importanti: la posizione, il grado, le dimensioni, la densità e i limiti della lesione, il grado di restringimento della colonna d'aria e la sua natura; mobilità delle corde vocali; grado di distruzione degli anelli cartilaginei; ossificazione della cartilagine; grado di interruzione delle funzioni.

La questione della portata dell'intervento chirurgico è decisa in modo strettamente individuale. Il compito principale della prima fase del trattamento chirurgico è il ripristino della funzione respiratoria. A volte il primo stadio è limitato alla tracheotomia. Se le condizioni del paziente lo consentono, la tracheotomia viene combinata con tracheoplastica o plastica laringo-tracheale, impianto di allochrug, plasticità del difetto dal lembo di pelle spostato, membrana mucosa. Il numero delle fasi successive dipende anche da molti fattori: il decorso del processo ferito, la natura della cicatrizzazione secondaria, la reattività generale dell'organismo.

Per normalizzare la respirazione in caso di ostruzione acuta del tratto respiratorio superiore, viene eseguita la tracheotomia e, quando è impossibile eseguirla in rari casi, è possibile utilizzare la conicotomia. In assenza di condizioni per l'intubazione, l'intervento viene eseguito in anestesia locale. Con il ripristino del lume delle vie aeree nei pazienti con stenosi acuta, è possibile decanalizzare o chiudere la tracheotomia con mezzi chirurgici. Con la stenosi cronica della laringe e della trachea, la tracheostomia è la prima fase del trattamento chirurgico. Viene eseguito con attenta osservanza delle tecniche chirurgiche e in conformità con il principio della massima sicurezza degli elementi tracheali.

Tecnica di operazione di formazione di tracheotomia

Quando si procede alla tracheostomia è necessario considerare il grado di ipossia, la condizione generale del paziente, i singoli parametri costituzionali del suo corpo (iper, a- o normosthenic), la possibilità di estensione della colonna vertebrale cervicale per accedere alla parete anteriore della trachea.

Difficoltà durante la tracheotomia possono verificarsi in pazienti con collo corto e spesso, colonna vertebrale cervicale che non si piega.

La preferenza è data a anestesia generale (anestesia combinata zdotrachealny con l'introduzione di miorilassanti), ma più spesso usano l'anestesia locale 1% soluzione di lidocaine. La posizione del paziente nella posizione inversa di Trendelenburg è sul retro con la testa estesa alla schiena e il rullo sotto le spalle. Un'eccessiva inclinazione della testa porta ad una miscelazione della trachea nella direzione craniale e una modifica dei riferimenti anatomici. In tale situazione, è possibile eseguire una tracheostomia eccessivamente bassa (a livello di 5-6 semianelli). In caso di eccessiva crescita del collo, è escluso anche lo spostamento del tronco dell'arteria brachiocefalica sopra la tacca sbadigliante, che è accompagnato dal rischio di danneggiamento con l'assegnazione della parete anteriore della trachea.

Produce una incisione mediana della pelle e del tessuto sottocutaneo del collo dai livelli della cartilagine cricoide al taglio giugulare dello sterno. Morsetti curvi da un percorso smussato isolando a strati la parete anteriore della trachea. Non fare questo in larga misura, specialmente sulle pareti laterali, poiché vi è la possibilità di una violazione dell'afflusso di sangue di questa parte della trachea e dei danni ai nervi ricorrenti. In pazienti con un collo lungo e sottile in questa posizione, l'istmo della tiroide si sposta verso l'alto; in pazienti con un collo corto spesso e una disposizione schiacciata della ghiandola tiroidea - giù lo sterno. Se è impossibile spostarsi, l'istmo tiroideo viene incrociato tra due morsetti e cucito con fili sintetici assorbibili sull'ago atraumatico. La tracheotomia si forma al livello di 2-4 semicerchi della trachea. La dimensione del taglio deve corrispondere alla dimensione della cannula; un aumento della lunghezza può portare allo sviluppo di enfisema sottocutaneo, una diminuzione della necrosi della mucosa e della cartilagine adiacente. Per formare una tracheotomia, i bordi della pelle senza tensione speciale vengono portati ai bordi dell'incisione e orlati nelle fessure di interchillage. Tubi termoplastici di cannula singola o doppia di tracheostomia del diametro appropriato sono inseriti nel lume della trachea. Le principali differenze tra questi tubi sono che il loro angolo è di 105 °. Questa piegatura anatomica consente di ridurre al minimo il rischio di complicanze associate all'irritazione causata dal contatto dell'estremità digale del tubo con il gambo della trachea.

Immediatamente dopo la fine della tracheotomia, viene effettuata una broncoscopia endofibrotraheron per purificare il lume della trachea e dei bronchi. Per ripristinare il lume degli organi cavi del collo utilizzare diversi tipi di plastica laringotracheale e protesi della laringe e della trachea.

Gli interventi ricostruttivi sulla laringe differiscono nella complessità e nella necessità di supporto tecnico per tutte le fasi dell'operazione. Le protesi svolgono un ruolo speciale nella riabilitazione delle funzioni laringee.

A seconda delle specifiche modifiche patologiche e del piano di riabilitazione chirurgica, tutte le opzioni per le protesi sono suddivise nel fondo della specie: temporanea e permanente.

I compiti principali delle protesi:

• mantenendo il lume del corpo cavo:
• fornendo la formazione delle pareti delle vie respiratorie e del tubo digerente:
• Dilatazione della laringe formata e del lume della trachea. La protesi di culatta è divisa in rimovibili (riutilizzabili) e permanenti, che vengono cuciti o inseriti nel lume degli organi cavi ed estratti dopo il raggiungimento del risultato funzionale del trattamento. I seguenti requisiti sono applicati alle protesi laringo-tracheali utilizzate: assenza di tossicità; compatibilità biologica; resistenza agli effetti dei tessuti e dei fluidi corporei; la possibilità di creare la geometria necessaria; densità ed elasticità: impermeabilità all'aria, liquidi e microrganismi; la possibilità di sterilizzazione rapida e affidabile. Le protesi funzionali per la corretta formazione e la guarigione della ferita chirurgica comportano l'uso di tubi per tracheotomia di materiali termoplastici moderni delle dimensioni richieste. La durata di indossare la protesi è determinata individualmente, in base alla gravità del processo patologico e al volume dell'operazione ricostruttiva. Lo stadio della protesi postoperatoria è considerato completo dopo la completa copertura di tutte le superfici della ferita. A questo punto, le funzioni fisiologiche di base degli organi cavi del collo sono state compensate, o è necessaria una protesi provvisoria prolungata per raggiungere questo obiettivo. Le protesi a lungo termine utilizzano tubi in silicone a forma di T delle dimensioni appropriate.

Il trattamento dei pazienti con paralisi bilaterale della laringe dipende dall'eziologia della malattia, dalla durata e dalla gravità dei sintomi clinici, dal grado di disturbi funzionali, dalla natura dei meccanismi adattativi e compensativi. Al momento non esiste una singola tattica per il trattamento della paralisi laringea bilaterale. I metodi chirurgici di trattamento per la paralisi bilaterale della laringe sono divisi in due gruppi.

Metodi mirati ad un allargamento fisso del lume della glottide

A seconda dell'approccio alle pieghe vocali, ci sono:

• translaringea;
• endolaryngeal;
• ekstralaringealnye.

Metodi per ripristinare la mobilità delle corde vocali

Quando i metodi translaringea accedono piega vocale interessato viene effettuata mediante laringofissury, dissezione della membrana interna della laringe, rimozione sottomucosa corda vocale a matrice muscolare e la rimozione parziale o totale di aritenoideo cartilagine. Le misure volte a prevenire la formazione di cicatrici nell'area operativa comprendono l'uso nel periodo postoperatorio di vari tamponi, dilatatori, tubi e protesi, tra cui i tubi a forma di T di vari materiali sono diventati più comuni.

I metodi endolingeali di trattamento della paralisi mediana della laringe comprendono vari metodi di fissazione laterale della piega vocale in una larnoskolia diretta. La rimozione parziale della cartilagine aritenoide è consentita. I vantaggi della chirurgia cardiaca sono che sono meno traumatici e mantengono una maggiore funzione vocale. La conduzione della chirurgia endolaryngeal non è indicata nei pazienti con anchilosi della colonna vertebrale perinecnica, con l'incapacità di stabilire un laringoscopio diretto (pazienti obesi con un collo corto spesso). La complessità delle protesi intraorganiche postoperatorie può portare alla formazione di membrane cicatriziali e aderenze nella parte posteriore della glottide e alla deformazione della cicatrice del suo lume.

I metodi extralaryngeal permettono di preservare l'integrità della mucosa della laringe. L'accesso chirurgico alla sezione vocale della laringe viene effettuato attraverso una "finestra" formata nella piastra della cartilagine tiroidea. La complessità del metodo è dovuta principalmente alla difficoltà di applicazione sottomucosa della cucitura di fissaggio laterale e alla sua fissazione con la massima retrazione della piega vocale.

I più comunemente usati metodi di plastica traslarina per giustificati motivi. In questo caso, la myoartenoidodortectomia unilaterale viene eseguita in combinazione con la fissazione laterotropica della piega vocale opposta, seguita da protesi del lume laringeo formato.

Se il paziente non può essere decanalizzato dopo una condizione generale, la chirurgia plastica laringotracheale non viene eseguita. Viene formata una tracheotomia persistente, al paziente viene insegnato a cambiare il tubo tracheotomico in modo indipendente; in questa situazione, rimane una cannula cronica.

Quando carenza localizzazione laryngotracheal prevalenza cicatriziale stenosi c'è sempre sostenendo tessuto vitale area o difetto organo, una forte riduzione o assenza di un anatomici lume della laringe e trachea restringimento a causa della distruzione dei componenti della cartilagine e cicatriziale mucosa degenerazione membrana sviluppo laryngotracheal atresia. Ciò richiede un approccio individuale nella scelta del metodo di trattamento chirurgico e protesi. Per ripristinare le caratteristiche anatomiche e fisiologiche della laringe e trachea producono chirurgia ricostruttiva utilizzando aldotransplantatov e protesi laryngotracheal.

Con una combinazione favorevole di circostanze, un'operazione a due stadi consente di ripristinare completamente gli elementi strutturali della laringe e della trachea. L'allocondria si impianta paratrofilatticamente nel corso dell'operazione ricostruttiva primaria. Se per qualche ragione ciò non è possibile (il divario tra trachea laringeo con diastasi 4 cm e più), la struttura di fase di ricostruzione laringe formata e la parete tracheale posteriore lungo, e successivamente - la parete laterale della trachea. Il ripristino della respirazione attraverso i modi naturali contribuisce alla normalizzazione delle funzioni e al lavoro fisiologico dei muscoli respiratori attraverso il ciclo respiratorio riflesso. L'afferentamento restaurato nel sistema nervoso centrale contribuisce a un recupero più rapido del paziente.

Ulteriore gestione

Dopo la dimissione dall'ospedale, il paziente deve essere monitorato da un otorinolaringoiatra in un policlinico nel luogo di residenza e gestito da un chirurgo, monitorando le condizioni del tratto respiratorio superiore ogni 2-3 settimane. I pazienti sono mostrati procedure fisioterapiche, inalazioni, esercizi fonopedici e ginnastica respiratoria.

I termini di incapacità per la stenosi acuta della laringe e della trachea dipendono dall'eziologia della malattia e dal grado di danno agli organi cavi del collo e in media da 14 a 26 giorni.

I pazienti con stenosi cronica della laringe e della trachea con una violazione degli indicatori anatomici e funzionali presentano una disabilità persistente per l'intero periodo di trattamento e riabilitazione.