Lupus eritematoso e nefrite lupica: trattamento

Il trattamento del lupus eritematoso e della nefrite da lupus dipende dall'attività della malattia, dalla variante clinica e morfologica della nefrite. Condurre una biopsia renale è necessario per determinare le caratteristiche dei cambiamenti morfologici al fine di scegliere una terapia adeguata, nonché per valutare la prognosi della malattia. Il trattamento per la nefrite da lupus deve corrispondere all'attività della malattia: maggiore è l'attività e più severi sono i segni clinici e morfologici della malattia, dovrebbe essere prescritta la precedente terapia attiva. Progressi significativi nel trattamento della nefrite lupica sono stati raggiunti negli ultimi 20 anni, grazie allo sviluppo di regimi terapeutici complessi, che comprendono fondamentalmente due gruppi di farmaci.

• Glyukokortikoidы.
  • Per via endovenosa dosi "shock" di metilprednisolone o prednisolone (pulse therapy con glucocorticoidi) promuove un più rapido raggiungimento degli effetti nei pazienti con un'elevata attività della malattia e può ridurre la durata della somministrazione orale ad alte dosi, che riduce il rischio di reazioni avverse. In presenza di sindrome nefrosica, rapido deterioramento della funzione renale, o ancor più quando combinato, è giustificato eseguire la terapia a impulsi all'inizio della malattia.
  • Dopo la terapia a impulsi per ottenere un effetto duraturo, è necessario continuare a prendere glucocorticoidi all'interno alla dose di 0,5-1,0 mg / kg. Allo stesso tempo, l'uso a lungo termine dei glucocorticoidi porta allo sviluppo di complicazioni gravi, a volte pericolose per la vita.
  • L'ipertensione arteriosa grave concomitante non è considerata una controindicazione alla nomina dei glucocorticoidi, poiché nella maggior parte dei casi serve come riflesso dell'attività del processo e scompare quando la malattia viene rimossa.
• I farmaci citotossici sono il secondo gruppo di farmaci, il cui uso è patogeneticamente fondato sulla nefrite lupica. In generale, sono prescritti agenti alchilanti (ciclofosfamide, meno spesso clorobutina) e antimetaboliti (azatioprina). Recentemente, micofenolato micofenolato mofetile è sempre più utilizzato.
  • Tra i citostatici, si preferisce la ciclofosfamide, che viene somministrata per via orale o endovenosa (terapia pulsatile). La terapia con ciclofosfamide è indicata nelle forme attive di nefrite da lupus, in particolare con nefrite da lupus in rapida progressione con caratteristiche morfologiche di IV classe.
  • L'azatioprina viene abitualmente utilizzata con forme a lenta progressione e per terapia di mantenimento.
  • Il micofenolato mofetile è un citotossico selettivo con un effetto clinico simile all'azatioprina; il farmaco viene somministrato con nefrite attiva di lupus come alternativa all'azatioprina e alla ciclofosfamide.
  • Ciclosporina A effetto clinico dei glucocorticoidi superiori attraverso la loro capacità di inibire la produzione di interleuchina-2 bloccando le cellule T-helper, tuttavia il suo effetto sulla sintesi di anticorpi a DNA nativo è minima. Questa circostanza, così come limite nefrotossicità il successo delle sue applicazioni nel lupus acuta. Ciclosporina A può essere utilizzato in forme lentamente progressive di lupus nefrite avvengono senza grave ipertensione e tessuti renali espressi sclerosi, così come terapia di mantenimento come farmaco, permettendo di ridurre i glucocorticoidi dosi, e per ridurre la proteinuria in pazienti con sindrome nefrosica grave.
• La base teorica per la somministrazione endovenosa di y-globulina è il cambiamento nella struttura anti-idiotipo da parte di anticorpi anti-idiotipici. Questi farmaci sono usati solo nei casi che sono resistenti alla terapia immunosoppressiva convenzionale. Tuttavia, dopo il miglioramento, spesso si sviluppano ricadute e, in pazienti con sindrome nefrosica, si nota una compromissione transitoria della funzione renale, in alcuni casi a causa dell'effetto osmotico del glucosio.

A volte anticoagulanti vengono utilizzati nel complesso trattamento della nefrite lupica. I farmaci a base di amminoinolinovye per sopprimere l'attività della nefrite lupica sono inefficaci e vengono prescritti solo in forme periferiche di lupus eritematoso sistemico. I FANS che rimangono rilevanti per le manifestazioni extrarenale della malattia, con nefrite da lupus non vengono utilizzati perché questi farmaci possono portare ad una diminuzione della filtrazione glomerulare. Tra i metodi extracorporei di trattamento, la plasmaferesi rimane attuale.

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Trattamento moderno della nefrite lupica

Il trattamento moderno della nefrite da lupus (sia nel debutto che durante l'esacerbazione) consiste in un periodo di terapia intensiva immunosoppressiva (terapia di induzione) e nel seguente periodo di terapia di mantenimento prolungata e meno intensiva. I compiti della terapia di induzione sono di rallentare lo sviluppo del danno, ripristinare la funzione renale e indurre la remissione della nefrite lupica, controllando l'attività immunologica del processo. Per correggere la remissione e prevenire le esacerbazioni, prescrivere terapie di mantenimento con farmaci o regimi di trattamento con meno rischi di complicanze.

Terapia di induzione di forme attive di nefrite è nominare una combinazione di terapia impulsi con glucocorticoidi e ciclofosfamide e terapia di supporto può essere sia una continuazione della terapia impulsi ciclofosfamide in piccole dosi e ad intervalli lunghi, sostituito all'ultimo azatioprina o micofenolato mofetile. I criteri per la risposta alla terapia di induzione in forme proliferative lupus nefrite servire diminuire ematuria, leucocituria e la quantità di calchi cellulari nel sedimento urinario, la riduzione o almeno stabilizzazione della concentrazione di creatinina sierica (con pazienti con modificazioni morfologiche irreversibili nel tessuto di reni normalizzazione creatinina nel sangue non può verificarsi), così come una diminuzione della proteinuria. Tuttavia, la riduzione massima escrezione di albumina avviene attraverso una sostanzialmente maggiore periodo di tempo rispetto alla diminuzione in "attività" sedimento urinario e migliorando anche la funzione renale. La remissione della nefrite da lupus è definita come un sedimento urinario "inattivo"; la concentrazione di creatinina nel sangue - non più di 1,4 mg / dl e proteinuria giornaliera - non più di 330 mg.

Immunosoppressiva anche quando lupus nefrite è anche mostrato terapia renoprotettive finalizzato alla riduzione del rischio di progressione non immune di nefrite causata ipertensione intraglomerulare in glomeruli intatti.

• A questo scopo, vengono prescritti ACE-inibitori e bloccanti del recettore dell'angiotensina II, oltre all'azione antipertensiva e anti-proteinica.
• Un altro metodo di renoprotezione è il controllo dell'iperlipidemia (il cui sviluppo è associato alla presenza di una sindrome nefrosica e / o anticorpi antifosfolipidi), per i quali sono prescritti farmaci ipolipidemici.

Il trattamento della nefrite da lupus, in particolare le sue forme attive, presuppone la nomina di una terapia immunosoppressiva.

• Per la terapia della nefrite da lupus a progressione rapida, la cui prognosi è sfavorevole e dipende dalla conduzione tempestiva della
  terapia più attiva, il ciclofosfamide sotto forma di terapia pulsatile è considerato il farmaco di scelta.
  • Farmaci vengono somministrati in una dose di 15-20 mg / kg di peso corporeo nel sangue regolata ad una concentrazione di creatinina, e GFR (creatinina ad un contenuto nel sangue di 350 mmol / l o più e 50 GFR ml / min o meno la dose deve essere ridotta di 2 volte) ad un intervallo 3-4 settimane in associazione con terapia con glucocorticoidi. La terapia di impulso con ciclofosfamide deve essere effettuata in modo continuo per almeno 6 mesi (una sessione di terapia di impulso in un mese), e in futuro - a seconda delle dinamiche di parametri clinici e di laboratorio: il restauro completo della funzionalità renale e forme minimali della sindrome urinaria (assenza di ematuria) può ridurre la dose di ciclofosfamide e aumentare gli intervalli tra le sessioni di terapia a impulsi (dopo 2, quindi dopo 3 mesi) seguita dalla completa cancellazione dei farmaci.
  • La prima terapia impulso ciclofosfamide sessione è desiderabile combinare un impulso terapia con metilprednisolone (1 g per 3 giorni), contemporaneamente con lo scopo di prednisolone orale alla dose di 1 mg / kg di peso corporeo al giorno. Può essere ripetuto impulsi di metilprednisolone in situazioni in cui si renda necessario ridurre rapidamente la dose di glucocorticoidi nominati interni (per complicanze), e l'attività processo rimane alto. Dopo somministrazione endovenosa di metilprednisolone, la dose di prednisolone orale può essere significativamente ridotta. Continuare a ricevere prednisolone per via orale ad una dose giornaliera di 1 mg / kg di peso corporeo al giorno dovrebbe essere entro 6-8 settimane con graduale la sua diminuzione di 6 mesi a 20-30 mg / die ed i prossimi 6 mesi ad una dose di 5-10 mg / die di manutenzione , che dovrebbe essere assunto entro 2-3 anni, a volte 5 anni e per la vita. Di solito, con tale terapia di nefrite da lupus in rapida progressione, la remissione clinica e di laboratorio si raggiunge dopo 1,5-2 anni.
  • Con la rapida progressione dell'insufficienza renale, può plasmaferesi (3 volte alla settimana per 1-3 settimane o 1 ogni 2-3 settimane, tutti i trattamenti 6-8), preferibilmente con una sostituzione plasma remoto un adeguato volume di plasma fresco di calcolo 15-20 mg / kg di peso corporeo. La plasmaferesi viene utilizzata per rimuovere immunoreattanti circolanti, ma non vi è consenso sull'opportunità del suo uso nella nefrite da lupus.
  • Se necessario, la terapia immunosoppressiva deve essere eseguita sullo sfondo delle sedute di emodialisi. Di individuare i segni clinici e di laboratorio della sindrome DIC visualizza l'infusione di plasma congelato (o plasmaferesi) fresco in combinazione con anticoagulanti (eparina appuntamento), agenti antipiastrinici, inibitori della proteolisi, reologico azione agenti. È necessario correggere l'ipertensione arteriosa con l'uso obbligatorio di ACE-inibitori.
• Con una versione lentamente progressiva della nefrite lupica con sindrome nefrosica o sindrome urinaria attiva, è possibile qualsiasi variante morfologica della malattia.
  • Approcci al trattamento con diffusa o focale nefrite da lupus e glomerulonefrite mesangiocapillare dovrebbero essere quasi attivo come nel lupus nefrite rapidamente progressiva, poiché il trattamento inadeguato della malattia può evolvere in insufficienza renale.
  • In altre forme di realizzazione, il morfologica (membranosa e mesangioproliferative) terapia immunosoppressiva può essere più morbido: impulso terapia concomitante con metilprednisolone e ciclofosfamide all'inizio del trattamento, seguito da assegnazione di prednisolone alla dose di 0,5 mg / kg di peso corporeo al giorno, in combinazione con la terapia impulsi ciclofosfamide o prednisolone alla dose di 50-60 mg / die più ciclofosfamide nella dose di 100-150 mg / die per via orale per 2-3 mesi. Poi, dosi giornaliere di prednisolone è stato ridotto a 20-30 mg e ciclofosfamide mg a 100-50 (o sostituirlo con azatioprina alla stessa dose) e continuare il trattamento fino a remissione.
  • In assenza di conferma morfologica indicazioni lupus nefrite per terapia attiva sono sindrome nefrosica, espressa eritrotsiturii, ipertensione, segni di disfunzione renale. Quando isolato con trascurabile proteinuria eritrotsiturii trattamento forse meno attivo (monoterapia prednisolone alla dose di 50-60 mg / die), ma stabile per il trattamento della sindrome urinaria (persistente per più di 8 settimane) per la terapia dovrebbe aggiungere farmaci citostatici.

La riduzione della dose di corticosteroidi e citostatici deve essere eseguita molto lentamente (molto più lentamente rispetto a Bright Jade). Dopo aver raggiunto la remissione, in ogni caso è necessaria una terapia di mantenimento a lungo termine. Indicazioni per l'annullamento della terapia immunosoppressiva, a prescindere dalle forme cliniche e morfologiche della malattia, sono prove di attività nefrite (proteinuria non superiore a 0,5 g / giorno senza eritrotsiturii) e segni sierologici di attività della malattia per almeno 2 anni.

Terapia renale con nefrite da lupus

Attualmente, solo il 10-15% dei pazienti con nefrite lupica sviluppa insufficienza renale terminale. Con il suo sviluppo, è necessaria la terapia di sostituzione renale - dialisi e trapianto di rene.

Circa il 30-35% dei pazienti con lupus nefrite che hanno raggiunto insufficienza renale allo stadio terminale, celebri remissione di lupus eritematoso sistemico. Tuttavia, la caratteristica di stadio terminale di lupus nefrite, a differenza di glomerulonefrite cronica, è conservato in alcuni casi processo lupus elevata attività disponibile sintomi extrarenali (o disturbi di laboratorio isolato generalmente conservati a circa il 30% dei pazienti sottoposti ad emodialisi), nonostante il nephrosclerosis sviluppo , che detta la necessità di continuare la terapia immunosoppressiva contro l'emodialisi. Sopravvivenza dei pazienti con lupus nefrite, dializzati, confrontabile con la sopravvivenza in pazienti con altre malattie e varia dal 70 al 90% (tasso di sopravvivenza a 5 anni). Il tipo di terapia dialitica (emodialisi o PD) per la sopravvivenza non è influenzato.

Il trapianto renale viene eseguito in pazienti con quadro clinico sviluppato di uremia, necessariamente in assenza di segni di attività del lupus eritematoso sistemico. I risultati del trapianto sono paragonabili a quelli di altri gruppi di pazienti.