Brachiterapia (radioterapia) del cancro alla prostata

La brachiterapia (radioterapia interstatica) è un metodo high-tech che è emerso alla giunzione tra radioterapia e urologia minimamente invasiva. La tecnica della brachiterapia è stata descritta nel 1983, ha permesso lo sviluppo di una pianificazione tridimensionale preoperatoria del posizionamento della fonte e della dosimetria postoperatoria. La brachiterapia si basa sull'introduzione di microcapsule contenenti l'isotopo ¹²⁵ 1 nel tessuto prostatico .

Microcapsule: una fonte chiusa di radiazioni a bassa attività, con specifiche caratteristiche di radiazione. Moderni sistemi chiusi per la radioterapia interstiziale per microcapsule di titanio del cancro alla prostata di 4,5x0,8 mm con uno spessore di parete di 0,05 mm. All'interno della capsula è l'isotopo ¹²⁵ 1, assorbito su una matrice di argento o grafite, e le loro estremità sono ermeticamente sigillate con un raggio laser. Le microcapsule sono utilizzate sotto forma di cosiddetti grani liberi o. Che è più promettente, sono fissati su un filamento assorbibile di polimero.

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Brachiterapia (radioterapia) del cancro alla prostata: indicazioni

• Adenocarcinoma istologicamente confermato della prostata.
• Stadio clinico T1-2. Assenza di segni clinici di diffusione del tumore e basso rischio di danno alle vescicole seminali o ai linfonodi regionali secondo MPT, KT.
• L'aspettativa di vita dopo l'impianto è superiore a 10 anni (pazienti sotto i 75 anni).

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Brachiterapia (radioterapia) del cancro alla prostata: controindicazioni

• Metastasi ossee secondo i dati di osteoscintigrafia da ⁹⁹ Tc.
• Il volume della prostata supera i 60 cm ³ (secondo TRUS).
• Più di un terzo del volume della prostata è chiuso da un arco lombare.
• La concentrazione di PSA è superiore a 30 ng / ml.
• IVO (Qmax <12 ml / s con un volume di svuotamento di 100 ml) e la presenza di urina residua, e anche se ci sono o possono essere indicazioni per il trattamento chirurgico.
• Prostatite acuta e altre malattie infettive e infiammatorie del sistema urogenitale.
• Diatesi emorragica.

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Esame dei pazienti

• Interrogazione di un paziente per fare un'anamnesi:
  • anamnesi della malattia, misure diagnostiche
  • precedente trattamento di adenoma e / o cancro alla prostata;
  • storia e stato terapeutico;
  • intolleranza alla droga;
• Esame rettale delle dita;
• Metodi di ricerca di laboratorio
  • esame del sangue clinico:
  • PSA;
  • analisi del sangue biochimica;
  • coagulazione:
  • l'analisi generale delle urine:
  • analisi batteriologica delle urine con la definizione del grado di batteriuria e antibiotico.
• ECG
• Radiografia del torace.
• Risonanza magnetica degli organi pelvici.
• scintigrafia ossea.
• Ultrasuoni dei reni, della prostata, degli organi addominali e dello spazio retroperitoneale.

Un punto importante, che determina in gran parte i risultati della brachiterapia, è la corretta selezione dei pazienti. La tecnologia della selezione si basa sulla valutazione degli indicatori clinici e di laboratorio, sull'esame rettale digitale, sulla determinazione precisa del volume della prostata. Eseguendo il metodo di biopsia prostatica multifocale transrettale che consente di stabilire correttamente la diagnosi, determinare il grado di differenziazione del tumore, la sua prevalenza nell'organo. È estremamente necessario eseguire la risonanza magnetica degli organi pelvici per determinare lo stadio del processo maligno, e inoltre, che è estremamente importante per eseguire l'operazione, - per identificare la relazione tra la prostata e l'arco lombare. Lo studio è più informativo quando si utilizza una bobina rettale. Pianificazione della brachiterapia

La dose per il trattamento della maggior parte delle neoplasie solide supera la soglia di sensibilità per i tessuti circostanti. Nel caso del trattamento del cancro alla prostata con il metodo della radioterapia a distanza, la dose di radiazioni, che garantisce la morte del tumore, supera notevolmente il livello di tolleranza dei tessuti sani. L'escalation di dosi fino a 75 Gy e superiori consente di ottenere il controllo locale nella maggior parte dei casi. Studi di Zelefsky et al. (1998) hanno mostrato una correlazione diretta tra i risultati clinici e la dose dosata. Radioterapia radicale di solito significa una dose di almeno 70-75 Gy, e aumentandolo fino a 80 Gy e soprattutto porta inevitabilmente allo sviluppo di complicanze. La posizione della prostata nel centro della piccola pelvi e la stretta vicinanza a organi importanti (vescica, retto, uretra), causano alcune difficoltà nel corso della terapia a distanza. L'uso della tecnica interstiziale risolve il problema di un'ulteriore escalation della dose. L'obiettivo principale della brachiterapia è l'esatta erogazione di un'alta dose di energia di radiazione all'organo bersaglio. In questo caso, la condizione principale è quella di fornire la dose massima nell'organo bersaglio, lasciando intatti i tessuti sensibili sani circostanti. Nella brachiterapia della prostata viene utilizzata una tecnica che fornisce all'organo bersaglio dosi superiori a 100 Gy.

Ad esempio, 145 Gy consegnata usando ¹²⁵ mi, equivalente ad una dose di 100 Gy ottenuta a 2 Gy apparato frazionamento con ⁶⁰ Co. Attualmente, American Association of Fisici in Medicina (AAPM TG-43) monoterapia ¹²⁵ I positiva dose di 144 Gy al 96% del volume della prostata, e quando il booster 100 Gy dopo la radioterapia esterna alla dose di 40-45 Gy. Tipicamente, in questa situazione viene preferibilmente condotta a fasci esterni radioterapia dosi di 45 Gy in 25 frazioni (1,8 Gy / frazione), seguita da eseguendo brachiterapia ¹²⁵ I in una dose di 110 Gy. Diversi autori insistono fattibilità combinazioni di radioterapia a fasci esterni e la brachiterapia per i pazienti con media o estensione extracapsulare alto rischio. Questo gruppo di pazienti caratterizzato dalla fase presenza> T2b, PSA è> 10 ng / ml stadio e morfologica punteggio Gleason> 6.

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Terapia ormonale neoadiuvante

Quando il volume della prostata superiore a 60 cm ³ rami del pube del corpo e coperchio rende impossibile eseguire l'impianto di capsule radioattive nella parte anterolaterale della ghiandola. Questa situazione può essere identificato durante la pianificazione preoperatoria, che abbaia per determinare la posizione relativa del koai pubico e della prostata. Il volume della ghiandola inferiore a 45 cm ³ serve in una certa misura come garanzia contro tali problemi. L'utilizzo di soli o in combinazione con anti-androgeni analoghi dell'ormone di rilascio delle gonadotropine è giustificata in pazienti con volume prostatico grande e dà speranza per una marcata riduzione del volume della prostata, che, a sua volta, permette di eseguire l'impianto di capsule radioattive. Uso antiandrogeno neoadiuvante può anche sperare di migliorare i risultati di trattamento remoti riducendo il volume del nodulo tumorale. Questo è importante, poiché la stessa dose è più efficace con un volume più piccolo di crescita. Allo stesso tempo, questo ci consente di ridurre il numero di impianti e ridurre il costo dell'intervento.

Tecnica di brachiterapia

La tecnica della brachiterapia consiste in due fasi. Per eseguire la distribuzione più accurata ed efficace della dose di radiazioni nella prostata mediante un sistema di pianificazione computerizzato, è necessario ottenere informazioni accurate sulla forma e sul volume della ghiandola. Ciò è ottenuto con l'aiuto di una TRUS, durante la quale si ottengono una serie di sezioni trasversali di ultrasuoni della prostata con una griglia coordinata sovrapposta ad esse. TRUSS viene eseguito nella posizione del paziente per litotomia. Durante lo studio, una serie di immagini delle sezioni trasversali della prostata sono ottenute con un passo di 5 mm. Un catetere uretrale stabilito consente di localizzare chiaramente l'uretra ed evitare l'ingresso di grani nel suo lume. Il volume della prostata è studiato da un urologo, un fisico medico e un infermiere nella sala operatoria a raggi X, in condizioni il più vicino possibile a quelle per l'impianto. Le immagini risultanti servono come base per la creazione di un modello 3D nel sistema di pianificazione installato sul computer. Questo è necessario per determinare la posizione delle sorgenti di radiazioni. Il calcolo preliminare delle dosi è necessario per determinare il numero approssimativo di impianti.

L'impianto viene eseguito in anestesia epidurale. Dopo aver eseguito l'anestesia, il paziente viene posto nella posizione sul retro, così come quando si esegue uno studio sul volume della prostata. Methol assume l'impianto di capsule radioattive (aghi, granuli) sotto il controllo di TRUS. Gli aghi sono posizionati in modo tale che il 75% degli impianti si trovi nella zona periferica e il 25% nella regione centrale. Innanzitutto imposta gli aghi centrali, quindi calcola quanti più aghi e come devono essere impostati in modo da irradiare l'intero volume della prostata. L'impianto inizia con i grani situati nelle parti anteriori della prostata e continuano nella direzione del retto. Alla fine dell'operazione, le radiografie degli organi pelvici vengono eseguite per il controllo postoperatorio della posizione dei grani.

Quando si scaricano i pazienti vengono date le seguenti istruzioni: è necessario un breve corso di alfa1-adrenoblokator e antibiotici; è consigliabile astenersi dall'attività sessuale per 2 settimane: è obbligatorio tenere CT in 4-5 settimane per valutare i risultati della brachiterapia e pianificare ulteriormente il trattamento. La dosimetria postoperatoria consente di confrontare la posizione reale delle fonti con il piano preoperatorio. Per il riconoscimento degli impianti, l'uso di CT è più accettabile. Le immagini vengono esportate nel sistema di pianificazione e vengono calcolati i volumi della prostata, che hanno ricevuto il 90, il 100 e il 150% della dose (D90, D100, D150) - questi sono gli indicatori della qualità dell'impianto eseguito. I dati consentono di analizzare la presenza di errori sistematici e offrono l'opportunità di correggerli in futuro.

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Brachiterapia (radioterapia) del cancro alla prostata: i risultati del trattamento

Dopo la brachiterapia, le concentrazioni di PSA oscillano per diversi anni. I criteri utilizzati per valutare l'efficacia di operatorio e radioterapia differiscono tra loro. Il database europeo per il 2005 comprendeva 1.175 pazienti sottoposti a brachiterapia in diversi centri. I risultati ottenuti possono variare: nessuna recidiva biochimica durante 5 anni di osservazione riportato nel 70-100% dei pazienti con cancro della prostata con PSA iniziale inferiore a 10 ng / ml, al 45-89% - con livelli di PSA superiori a 10 ng / ml. I risultati del trattamento di pazienti con uno stadio morfologico secondo Gleason 7 e più sono caratterizzati da una prognosi peggiore, il periodo che precede l'insorgenza della recidiva biochimica è di circa 4 anni. Sono stati pubblicati i risultati di un follow-up di 10-15 anni di pazienti con cancro alla prostata sottoposti a brachiterapia. La sopravvivenza specifica era del 98% dopo 10 anni. Secondo Ragde et al., Sopravvivenza libera da malattia dopo il trattamento di 229 pazienti con cancro della prostata interstiziale (T1a-3a, la concentrazione media di PSA 10,9 ng / mL, G2-10) durante il periodo di osservazione di 18 a 144 mesi. Era il 70%. Il 66% nel gruppo in monoterapia e il 79% nel caso della brachiterapia in combinazione con la radioterapia, con un tasso di sopravvivenza specifico del 98%. I criteri per eliminare il cancro alla prostata erano: PSA <0,5 ng / ml; metastasi (basate sui risultati dei metodi di ricerca delle radiazioni) e dati di biopsia. Il metodo della brachiterapia per l'efficacia è paragonabile a un'operazione radicale.

Risultati dell'applicazione brachiterapia

Autore dello studio	Numero di pazienti	Recidiva biochimica	Termini di osservazione, anni
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Grado	490	21%	5
Stock, Stone	258	25% (PSA <20	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15 ° /	10

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Brachiterapia (radioterapia) del cancro alla prostata: complicanze

Le complicazioni più frequenti della brachiterapia sono le reazioni di radiazione (prostatite da radiazioni, uretrite, proctite). La prostatite e l'uretrite si manifestano clinicamente sotto forma di disuria di diversa gravità e durata entro un anno dalla brachiterapia in media nell'80% dei casi. L'incontinenza urinaria è osservata per la maggior parte nei pazienti sottoposti a TURP con una frequenza fino al 4,7%. Delle complicanze osservate stenosi uretrale nell'osservazione dello 0-8%, ritenzione acuta della minzione al 22%, sanguinamento - fino al 2%. Proctite dopo brachiterapia è lieve e si verifica nel 2-10% dei pazienti, e la disfunzione erettile è osservata nel 16-48% dei pazienti.

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