Carcinoma prostatico localmente avanzato: trattamento

Carcinoma Mestnorasprostranonny cancro della prostata (T3) che si estende oltre la capsula prostatica nel tessuto parzprostaticheskie invasivo, collo vescicale, vescicole seminali, ma senza linfonodali o metastasi a distanza.

Numerosi studi dimostrano che i risultati del trattamento di pazienti con carcinoma prostatico localmente avanzato sono inferiori a quelli del gruppo di pazienti con rischio localizzato. Tuttavia, l'imperfezione dei metodi di stadiazione del cancro alla prostata in questa fase della diagnosi porta ad una sovrastima dello stadio clinico della malattia, più spesso - alla sua sottostima.

Per quanto riguarda i pazienti con carcinoma della prostata nello stadio T3, è necessario ricordare che rappresentano un gruppo abbastanza diversificato, diverso in termini di criteri patologici, che influisce seriamente sulla scelta del trattamento e sull'aspettativa di vita. Ad oggi, il metodo ottimale per questa categoria di pazienti non è stato ancora determinato.

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Carcinoma prostatico localmente avanzato: operazioni

Secondo la guida dell'Associazione europea di urologia, la resezione della prostata in pazienti con carcinoma prostatico localmente avanzato è considerata possibile (PSA inferiore a 20 ng ml, stadio T3a: G uguale a 8 o meno). Allo stesso tempo, un numero di specialisti ha dimostrato che la chirurgia (come la miototerapia) è più efficace nel gruppo di pazienti con stadio T3a con un livello di PSA inferiore a 10 ng / ml. Quindi nel 60% dei pazienti per 5 anni non si sono verificate recidive della malattia e la sopravvivenza globale per 6-8 mesi di osservazione è stata del 97,6%.

Effettuare una resezione della prostata in pazienti con un PSA inferiore a 20 ng / ml e G pari a 8 o meno può essere utile, ma la probabilità di usare un trattamento adiuvante (ormonale, radiante) è estremamente alta.

Il trattamento chirurgico dei pazienti con stadio T3a comprende la rimozione della prostata con linfodissezione ingrandita, completa dissezione apicale, rimozione completa delle vescicole seminali, resezione dei fasci neurovascolari e del collo della vescica.

La frequenza delle complicanze postoperatorie nella resezione della prostata nei pazienti con carcinoma prostatico T3, come l'impotenza, l'incontinenza urinaria, è maggiore rispetto al trattamento chirurgico delle forme localizzate.

Per i pazienti con tumore del pozzo, moderatamente e scarsamente differenziato (pT3), la sopravvivenza specifica per cancro per 10 anni è 73, 67 e 29%, rispettivamente. L'atteggiamento nei confronti del trattamento neoadiuvante è ambiguo. Nonostante il suo utilizzo riduca del 50% la frequenza dei margini chirurgici positivi, il tempo di sopravvivenza dei pazienti in questo gruppo non differisce significativamente da quelli a cui è stato eseguito solo il trattamento chirurgico. Gli studi sono condotti sull'efficacia di una combinazione di farmaci chemioterapici come trattamento neoadiuvante, e anche per aumentare la sua durata a 9-12 mesi.

L'uso della terapia adiuvante (ormonale, chemo o radioterapia), in particolare nel gruppo di pazienti ad alto rischio (G è uguale a 8 o meno), lo stadio con T3a può migliorare significativamente i risultati del trattamento. Secondo studi recenti, il 56-78% dei pazienti con cancro alla prostata nello stadio T3a ha bisogno di un trattamento adiuvante dopo la resezione della prostata; mentre la sopravvivenza carcinospecifica a 5 e 10 anni era 95-98 e 90-91%, rispettivamente.

Indicazioni per il trattamento adiuvante:

• lungo bordo chirurgico;
• metastasi rilevate nei linfonodi;
• gruppo ad alto rischio (G è 8 o meno);
• invasione del tumore in vescicole seminali.

Attualmente, ci sono lavori in cui la resezione della prostata in combinazione con la terapia adiuvante è considerata un'alternativa al trattamento multimodale non invasivo (combinazione di radioterapia e terapia ormonale) in pazienti nello stadio T3a.

Pertanto, la resezione della prostata è un metodo efficace per il trattamento di pazienti con carcinoma prostatico localmente avanzato. I migliori candidati per la resezione della prostata sono i pazienti che hanno uno stadio sovrastimato del processo locale, un'estensione extracapsulare non estesa, tumori altamente moderatamente differenziati. PSA è inferiore a 10 ng / ml.

Nei pazienti giovani, un tumore di basso grado o la germinazione in vescicole seminali non possono essere controindicazioni alla resezione della prostata.

Cancro del cancro alla prostata localmente avanzato: altri trattamenti

La radioterapia è il metodo preferito per il trattamento di pazienti con carcinoma prostatico localmente avanzato. Allo stesso tempo, molti specialisti propongono un approccio multimodale, ad es. Combinazione di radiazioni e trattamento ormonale.

Pertanto, è necessario un approccio equilibrato per trattare i pazienti con carcinoma della prostata nello stadio T3a. Il medico deve confrontare criteri quali l'età del paziente, i dati del sondaggio, le indicazioni per la scelta di un particolare metodo di trattamento per eventuali complicazioni, solo dopo aver preso in considerazione i desideri del paziente stesso e il suo consenso informato per iniziare il trattamento.

Radioterapia del cancro alla prostata

La radioterapia a distanza per il cancro alla prostata prevede l'uso di irradiazione y (di solito i fotoni) diretti alla prostata e ai tessuti circostanti attraverso campi di irradiazione multipli. Per ridurre al minimo i danni da radiazioni alla vescica e al retto, si è sviluppata una radioterapia conformazionale tridimensionale, in cui i campi di irradiazione sono focalizzati sulla prostata. La forma più efficace di radioterapia conformazionale tridimensionale è la modulazione dell'intensità dell'irradiazione. La radioterapia con modulazione di intensità fornisce la localizzazione dell'irraggiamento in campi geometricamente complessi. Radiazioni modulazione di intensità può essere un acceleratore lineare dotato di moderni collimatore multilamellare e un programma speciale: il movimento delle alette collimatore distribuisce la dose di campo di irradiazione, la creazione di un concave curve isodose. La radioterapia con particelle pesanti effettuate da protoni o neutroni ad alta energia è anche usata per trattare il cancro alla prostata.

Indicazioni per la radioterapia: carcinoma prostatico localizzato e localmente avanzato. La terapia palliativa viene utilizzata per metastasi ossee, compressione del midollo spinale, metastasi nel cervello. Il trattamento con radionuclidi di Str è usato per il trattamento palliativo del carcinoma prostatico refrattario agli ormoni.

Controindicazioni alla radioterapia: condizioni generali gravi del paziente, cachessia cancerosa, cistite grave e pielonefrite, ritenzione cronica della minzione, insufficienza renale cronica. Controindicazioni relative alla radioterapia: il precedente TURP della prostata, pronunciato sintomi ostruttivi, malattia infiammatoria intestinale.

Negli approcci alla radioterapia, gli autori hanno differenze significative nelle tecniche e nei metodi di irradiazione, la quantità di esposizione alle radiazioni e le dosi focali totali.

I principali effetti collaterali gravi della radioterapia sono associati al danno alla microcircolazione della vescica, del retto e del suo sfintere, all'uretra. Circa un terzo dei pazienti presenta sintomi di proctite acuta e cistite nel corso della radioterapia. Al 5-10% ci sono sintomi costanti (sindrome dell'intestino irritabile, sanguinamento ricorrente dal retto, sintomi di irritazione della vescica e macroematuria periodica). L'incidenza di complicanze tardive dopo la terapia di radiazioni, secondo l'Organizzazione Europea per la Ricerca e Cura del Cancro: la cistite - 5,3%, ematuria - 4,7%, la stenosi dell'uretra - 7,1%, incontinenza urinaria - 5,3%, proctite - 8,2%, diarrea cronica - 3,7%, piccola ostruzione intestinale - 0,5%, linfostasi degli arti inferiori - 1,5%. Circa la metà dei pazienti sperimenta l'impotenza. Che di solito si sviluppa circa 1 anno dopo il completamento del trattamento. Ciò è dovuto al danneggiamento dell'afflusso di sangue dei nervi cavernosi e dei corpi cavernosi del pene

Carcinoma prostatico localizzato: radioterapia

Per i pazienti con tumori Tl-2aN0M0, un punteggio di Gleason di 6 o meno e un PSA inferiore a 10 ng / mL (gruppo a basso rischio), è raccomandata la radioterapia alla dose di 72 Gy. È stato dimostrato che il tasso di sopravvivenza libera da malattia è più elevato alla dose di 72 Gy e più, rispetto a una dose inferiore a 72 Gy.

Secondo una serie di studi, con un tumore di T2b o un livello di PSA di 10-20 ng / ml. O un punteggio di Gleason pari a 7 (gruppo a rischio medio), l'aumento della dose a 76-81 Gy migliora significativamente la sopravvivenza senza recidiva di 5 anni senza causare gravi complicazioni. Per la pratica quotidiana utilizzare una dose di 78 Gy.

Con tumore T2c o la quantità di PSA è superiore a 20 ng / ml. O la somma di Gleason più di 7 (gruppo ad alto rischio), l'escalation della dose di radiazioni aumenta il tasso di sopravvivenza libera da malattia, ma non previene il ripetersi al di fuori del pavimento pelvico. In uno studio randomizzato dalla Francia, è indicato un vantaggio di dose di 80 Gy rispetto a 70 Gy.

Per la radioterapia conformazionale stati ottenuti aumento della dose risultati sorprendenti, indicando un aumento di 5 anni sopravvivenza senza malattia dal 43 al 62% con l'aumento della dose di irradiazione da 70 a 78 Gy in pazienti con tumore prostatico rischio intermedio o alto. Se la profondità di germinazione del tumore primario è T1 o T2, la somma di Gleason non è superiore a 7, il livello di PSA non è superiore a 10 ng / ml, il tasso di sopravvivenza libera da malattia è del 75%.

Non ci sono studi randomizzati completati che indicano che l'aggiunta del trattamento con antiandrogeno alla radioterapia ha il vantaggio in pazienti ad alto rischio con carcinoma prostatico localizzato. Tuttavia, sulla base di studi sul carcinoma prostatico localmente avanzato, la nomina del trattamento ormonale in associazione con la radioterapia è supportata in pazienti ad alto rischio con carcinoma prostatico localizzato.

L'uso di antiandrogeni per 6 mesi (2 mesi prima dell'inizio, 2 mesi alla volta e 2 mesi dopo la radioterapia) migliora i risultati del trattamento in pazienti con carcinoma della prostata a rischio medio. Terapia di Lugovaya con carcinoma prostatico localmente avanzato Trattamento con antiandrogeni per 3 anni. Prescritto insieme alla radioterapia. Migliora la sopravvivenza nei pazienti con carcinoma prostatico localmente avanzato. La combinazione del trattamento con antiandrogeni prima, durante e dopo la radioterapia per 28 mesi rispetto ai 4 mesi di terapia ormonale prima e durante l'irradiazione ha i migliori indicatori oncologici dell'efficacia del trattamento ad eccezione della sopravvivenza globale. Il beneficio della sopravvivenza globale con una terapia ormonale più lunga in combinazione con la radioterapia è dimostrato per i pazienti con carcinoma prostatico localmente avanzato con un punteggio di Gleason di 8-10.

La valutazione dei risultati della radioterapia non è un compito facile, perché le cellule tumorali non muoiono subito dopo l'irradiazione. Il loro DNA subisce danni letali e le cellule non muoiono finché non tentano di dividere il successivo. Pertanto, il livello di PSA diminuisce gradualmente entro 2-3 anni dopo il completamento della radioterapia. In conformità con questo, il livello di PSA viene esaminato ogni 6 mesi. Non raggiunge il valore più basso (nadir). Nei pazienti sottoposto a radioterapia, la prostata non collassa completamente, e il rimanente epitelio continua a produrre PSA. Inoltre, l'infiammazione della prostata può causare un aumento temporaneo del PSA, chiamato "salto" di PSA.

Il punto di riferimento biochimico utilizzato per determinare il successo del trattamento dopo radioterapia remota è contraddittorio. La diminuzione ottimale della quantità di PSA è inferiore a 0,5 ng / ml, ciò consente di prevedere un risultato favorevole dopo l'irradiazione. Nell'American Association of Therapeutic Radiology and Oncology, la recidiva biochimica dopo radioterapia è considerata superiore a 2 ng / ml di PSA, a condizione che questo livello di PSA sia maggiore del minimo (nadir). Dal livello di PSA dopo radioterapia, è possibile prevedere la natura della recidiva. Nei pazienti con recidiva locale, il tempo di raddoppiamento del PSA è di 13 mesi. In pazienti con recidiva sistemica - 3 mesi. Radioterapia dopo prostatectomia radicale La necessità di radioterapia adiuvante o di gestione in attesa con radioterapia di salvataggio in caso di recidiva dopo RP è discussa al momento attuale. Gli studi randomizzati che confrontano la radioterapia adiuvante con la radioterapia di salvataggio precoce dopo l'intervento chirurgico non lo sono. Ci sono solo dati che confermano il vantaggio di sopravvivenza della radioterapia adiuvante rispetto all'osservazione in pazienti con margine chirurgico positivo, estensia extracalcolare e invasione di vescicole seminali. La radioterapia a distanza di salvataggio viene eseguita con ricaduta, fino a quando il livello di PSA raggiunge 1 -1,5 ng / ml.

Nei pazienti ad alto rischio con carcinoma prostatico localizzato, è possibile una combinazione di brachiterapia con radioterapia remota. In questo caso, la brachiterapia viene eseguita per prima.

Recentemente, la radioterapia a distanza con particelle pesanti (fotoni e neutroni ad alta energia) è posizionata come un metodo più efficace di irradiazione conforme, ma non vi è alcuna prova convincente di superiorità rispetto all'irradiazione standard del fotone. Inoltre, è stata notata una maggiore incidenza di stenosi uretrale dopo particelle pesanti.

Negli studi moderni, è in fase di studio la possibilità di utilizzare dosi più elevate di irradiazione in foci metabolicamente più attivi secondo la spettroscopia di risonanza magnetica.

Va notato che il principale punto di applicazione della radioterapia per il cancro alla prostata è un tumore localizzato. L'avvento della radioterapia e intensità di radiazione di modulazione conformazionale tridimensionale come una delle sue forme perfette, di aumentare la dose di radiazioni per ridurre le complicazioni della radioterapia tradizionale, per ottenere il cancro di competere con il trattamento chirurgico radicale.