Trattamento della miocardite nei bambini

Indicazioni per il ricovero in ospedale con miocardite

La gestione dei pazienti con miocardite dipende dalla natura del decorso della malattia. La miocardite virale acuta spesso procede favorevolmente e termina con il recupero senza alcun trattamento. I pazienti con miocardite acuta clinicamente espressa sono ospedalizzati.

La miocardite cronica nel 30-50% dei bambini acquisisce un decorso ricorrente, portando alla progressione dell'insufficienza cardiaca cronica. In questo caso, è necessario condurre un consistente complesso multistadio di misure di trattamento e recupero prima in ospedale e poi in un sanatorio o in un policlinico. La fase stazionaria di trattamento dei pazienti con miocardite cronica va dalle 6 alle 8 settimane e comprende non farmacologiche (misure generali) e trattamento farmacologico, sanificazione dei focolai di infezione cronica e riabilitazione fisica iniziale.

Trattamento non farmacologico della miocardite nei bambini

Il trattamento non farmacologico include la rimozione di fattori che possono inibire la funzione miocardica:

• restrizione dell'attività fisica (nella fase acuta si raccomanda di limitare l'attività motoria del bambino entro 2-4 settimane, tenendo conto della gravità della malattia);
• una dieta razionale a tutti gli efetti con abbastanza vitamine, proteine, restrizione del sale da cucina;
• regime di bere dipende dalla quantità di urina allocata (200-300 ml in meno), la quantità media di liquido consumato al giorno nei bambini dei primi anni di vita in miocardite acuta è da 400 a 600 ml (sotto il controllo della diuresi).

Trattamento medico di miocardite nei bambini

Direzioni principali di trattamento medico di miocardite determinati principale funzionamento patogenesi di miocardite: infiammazione infezioni-mediata, risposte immunitarie inappropriate, cardiomiociti la morte (a causa di progressiva degenerazione e necrosi, myocarditic cardiosclerosis), alterazioni del metabolismo dei cardiomiociti. Tenete a mente che i bambini miocardite spesso si verifica con infezione cronica focale che è sfondo sfavorevole (intossicazione e sensibilizzazione dell'organismo), contribuendo allo sviluppo e la progressione di miocardite.

Il trattamento medico della miocardite coinvolge diverse aree:

• influenza sui processi infiammatori, autoimmuni e allergici;
• riduzione della sintesi di sostanze biologicamente attive;
• restauro e manutenzione di emodinamica;
• effetti sul metabolismo miocardico;
• sanazione attiva di focolai di infezione.

A seconda dell'eziologia, il trattamento della miocardite ha le sue peculiarità.

Quando miocardite causata da agenti infettivi, tutti i pazienti devono effettuare un trattamento sintomatico e di supporto non specifico (riposo a letto con l'attivazione graduale, disintossicazione e terapia restaurativa, vitamine, antistaminici), e l'appuntamento, se possibile, di farmaci specifici.

Quando miocardite si verificano su uno sfondo di malattie sistemiche del tessuto connettivo (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide) o malattie endocrine (tireotossicosi, feocromocitoma) mostra principalmente il trattamento della malattia di base.

In miocardite a causa di reazioni allergiche (più spesso a sulfanilamides, metildopa, antibiotici, punture di insetti) mostra l'eliminazione dell'effetto dell'allergene e, se necessario, la nomina di medicinali antistaminici.

Nella miocardite tossica (alcol, cocaina, fluorouracile, ciclofosfamide, doxorubicina, streptomicina, acido acetilsalicilico) viene mostrata l'eliminazione dell'effetto del fattore provocante.

Trattamento etiotropo di miocardite nei bambini

La gravità del processo infiammatorio nel miocardio è dovuta alla virulenza dell'agente patogeno e all'adeguatezza della risposta immunitaria dell'organismo. La reazione infiammatoria più pronunciata è causata da agenti patogeni extracellulari (streptococchi, stafilococchi, pneumococchi). Il trattamento etiotropo della miocardite (di solito acuta) causato da batteri extracellulari viene effettuato con successo con la nomina di antibiotici (cefalosporine, macrolidi). Il coinvolgimento di patogeni intracellulari (nella maggior parte dei casi rappresentati dall'associazione di microrganismi) nel processo patologico della miocardite rende difficile sanificare completamente l'organismo e predeterminare un diverso approccio alla terapia etiotropica. È necessario ricorrere a ripetuti cicli di antibiotici che hanno la capacità di influenzare i più comuni patogeni intracellulari non virali, per i quali vengono utilizzati macrolidi e fluorochinoloni. Allo stesso tempo, è necessario influenzare l'infezione virale, anche con la nomina di agenti immunomodulanti.

Trattamento della miocardite a seconda dell'agente patogeno

Patogeno della miocardite	Terapia etiotropica
Virus dell'influenza A e B.	Rimantadina all'interno di 1,5 mg / kg / giorno (bambini 3-7 anni), 100 mg / giorno (bambini 7-10 anni). 150 mg / die (bambini di età superiore a 10 anni), in 3 dosi per 7 giorni. Il farmaco viene prescritto non più tardi di 48 ore dopo l'insorgenza dei sintomi
Virus Varicella zoster, herpes simplex, Epstein-Barr	Aciclovir in 15-80 mg / kg / die o iv in 25-60 mg / kg / die in 3 iniezioni per 7-10 giorni
Citomegalovirus	Ganciclovir iv 5 mg / kg / die in 2 iniezioni per 14-21 giorni + immunoglobulina umana anticytomegalovirus (cytotect) 2 ml / kg una volta al giorno in. Lentamente (5-7 ml / h) a giorni alterni 5 5 infusioni
Chlamydia e micoplasma	Azitromicina all'interno 10 mg / kg / die in 2 ore il primo giorno, seguiti da 5 mg / kg / die 1 volta al giorno dal 2 al 5 giorno o eritromicina / a goccia 20-50 mg / kg / die infusione ogni 6 ore
Borrelia burgdorferi (malattia di Lyme)	Azitromicina interno 10 mg / kg / die in 2 ore per 1 giorno, e poi 5 mg / kg 1 volta al giorno per 4 giorni o benzilpenicillina / gocciolamento 000-100 50 000 UI / kg / die per 6 ricevimenti 2-3 settimane o ceftriaxone IV gocciolare 50-100 mg / die una volta al giorno per 2-3 settimane. A causa di frequenti disturbi della conduzione, i pazienti devono monitorare costantemente i dati dell'ECG. Se si verificano blocchi AV di alto grado, potrebbe essere necessario un pacing temporaneo
Staphylococcus aureus	Prima di determinare la sensibilità agli antibiotici, viene somministrata la terapia con vancomicina: flebo 40 mg / kg / die per via endovenosa in 2 iniezioni per 7-10 giorni. Sulla base dei risultati della determinazione della sensibilità agli antibiotici, se necessario, la terapia antimicrobica viene regolata
Corynebacterium diphtheriae	Viene somministrata un'antitossina antidifteria di emergenza. La dose dipende dalla gravità della malattia. Antidiphtheritic (difterite siero di cavallo purificato concentrato liquido) immunoglobulina umana / goccia per 1 h 20 000-150 + 000 ME volta eritromicina / gocciolamento 20-50 mg / kg / die in 2-3 somministrazione per 14 giorni. A causa della frequente sviluppo di aritmie e disturbi della conduzione nei pazienti richiedono dati di monitoraggio ECG costanti e, se necessario, nominare farmaci antiaritmici. Se si verificano blocchi AV di alto grado, potrebbe essere necessario un pacing temporaneo
Cryptococcus neolormans	Amfotericina B nel / in lentamente 0,1-0,3 mg / kg una volta al giorno, quindi aumentare gradualmente la dose a 1,0 mg / kg / giorno. La durata esatta del trattamento non è stabilita
Toxoplasma gondii (, toxoplasmosi)	Pirimetamina per via orale 2 mg / kg / die in 2 ore per 3 giorni, e poi 1 mg / kg / die in 2 ore 1 ogni 2 giorni per 4-6 settimane + sulfadiazina all'interno 120 mg / kg / die in 3 ore per 4-6 settimane + acido folico in 5-10 mg una volta al giorno fino alla fine della terapia con pirimetamina. L'acido folico viene somministrato per prevenire la soppressione dell'emopoiesi
Trichinella spiralis (trichinella)	Mebendazole 200 mg / die in 3 dosi per 10 giorni
Con miocardite reumatica, indipendentemente dalla semina di streptococco beta emolitico A	Penicillina / m 000-100 50 000 UI / kg / giorno, 3 volte al giorno per 10 giorni o amoxicillina interiormente 45-90 mg / kg / giorno 3 Razz giorno per 10 giorni o benzatina benzilpenicillina / m 600 000 UI bambini fino a 25 kg e 1 200 000 unità per bambini con peso corporeo superiore a 25 kg una volta

Trattamento specifico di miocardite causata dal virus Coxsackie A e B, echovirus, poliovirus, enterovirus e virus della parotite, morbillo, rosolia, non è stato sviluppato.

Terapia antinfiammatoria non specifica

L'impatto negativo diretto sul miocardio, oltre ai patogeni infettivi, ha processi infiammatori e autoimmuni, il che spiega la necessità di una terapia antinfiammatoria e immunomodulatoria.

I FANS tradizionali sono ampiamente usati nel complesso trattamento della miocardite. FANS sono anti-infiammatorio attivo ridurre fosforilazione ossidativa, che porta a ridurre la formazione di adenosina trifosfato (ATP), ridotto aumento della permeabilità capillare, hanno un effetto stabilizzante sulla membrana dei lisosomi.

Ci si renderà conto che quando miocardite virale in fase acuta della malattia (primi 2-3 settimane) FANS di assegnazione sono controindicati perché possono migliorare lesioni dei cardiomiociti, ma il loro uso è giustificato in un periodo successivo.

All'interno dei FANS devono essere assunti dopo i pasti, lavati con acido, latte:

• l'acido acetilsalicilico all'interno dopo aver assunto 0,05 mg / kg / die in 4 dosi per 1 mese, quindi 0,2-0,25 mg / kg / die per 4 dosi, per 1,5-2 mesi, o
• diclofenac per via orale dopo i pasti o per via rettale 3 mg / kg / die in 3 dosi per 2-3 mesi, o
• indometacina all'interno dopo i pasti o 3 retti / kg / giorno in 3 dosi separate per 2-3 mesi.

L'acido acetilsalicilico è il farmaco di scelta per il trattamento della febbre reumatica e della malattia di Kawasaki. Con la malattia di Kawasaki, l'acido acetilsalicilico viene somministrato internamente a 30-40 mg / kg / die in 4 dosi per 14 giorni, quindi 3-5 mg / kg / die per 4 dosi per 1,5-2 mesi.

Trattamento della miocardite nei bambini con glucocorticoidi

Mezzi glucocorticoide è richiesto solo nel estremamente pesante durante miocardite (espressa progressiva insufficienza cardiaca o gravi disturbi del ritmo, refrattari alla terapia anti-aritmica) e nei casi in cui l'autoimmune dimostrò una componente infiammazione pronunciata (anticorpi del miocardio in titoli elevati).

L'appuntamento giustificato di glucocorticosteroidi facilita la rapida riduzione delle reazioni infiammatorie e autoimmuni. Prednisolone è consigliabile nominare un breve corso. Gli effetti clinici positivi dopo aver prescritto il prednisolone sono stati notati abbastanza rapidamente (edema, diminuzione della dispnea, aumento della frazione di eiezione). Dato che con il decorso prolungato e cronico della miocardite, i patogeni intracellulari cronici persistono nel corpo, la terapia antivirale deve essere somministrata prima di prescrivere i glucocorticosteroidi.

• Prednisolone all'interno di 1 mg / kg al giorno in 3 dosi per 1 mese con conseguente riduzione graduale di 1,25 mg in 3 giorni per 1,0-1,5 mesi.

Se l'effetto è insufficiente, la dose di mantenimento di prednisolone (0,5 mg / kg / die) continua ad assumere le indicazioni per diversi mesi (6 mesi o più).

Nella miocardite reumatica acuta, si raccomandano i seguenti appuntamenti:

• prednisolone in 0,7-1,0 mg / kg al giorno in 3 dosi, tenendo conto del bioritmo fisiologico della corteccia surrenale per 2-3 settimane, quindi
• diclofenac 2-3 mg / kg in 3 dosi per 1-1,5 mesi.

Farmaci che influenzano il processo autoimmune

Come farmaci immunomodulanti con effetto antivirale, è opportuno utilizzare interferoni esogeni, induttori di interferone endogeno e immunoglobuline antivirali nel periodo acuto della malattia. Al momento, questi sono gli unici farmaci efficaci in caso di danno miocardico virale. Il loro uso è anche utile nella ricorrenza della miocardite cronica.

• L'immunoglobulina di un essere umano è normale | IgG + IgA + IgM] in / in 2 g / kg una volta al giorno, 3-5 giorni.
• Interferone alfa-2 (supposte) per 150 mila ME (bambini sotto i 7 anni); 500 mila ME (bambini oltre 7 anni) 2 volte al giorno per 14 giorni, 2 corsi con un intervallo di 5 giorni.

Nel periodo di convalescenza e del bambino remissione mostra un ciclo di farmaci terapia vaccino profilattico, riducendo sistema fagocitosi, attivando l'attività funzionale dei neutrofili e monociti-macrofagi. Nella nostra pratica usiamo un vaccino ribosomiale ribosomiale a basso peso molecolare terapeutico.

Ribomunil (indipendentemente dall'età) è prescritto all'interno al mattino a stomaco vuoto, 3 compresse con una singola dose di 1 compressa con una dose tripla o una bustina (dopo la diluizione in un bicchiere d'acqua), 4 giorni a settimana per 3 settimane nel 1 ° mese di trattamento, poi i primi 4 giorni di ogni mese per i prossimi 5 mesi. Si raccomanda ai bambini di prescrivere il farmaco in forma granulare

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Trattamento della miocardite nei bambini con citostatici

Nella miocardite subacuta e cronica, i glucocorticosteroidi possono essere utilizzati in combinazione con immunosoppressori (ciclosporina). Non sono state ottenute prove convincenti dell'efficacia della terapia immunosoppressiva, anche se secondo alcuni dati, il 60% dei pazienti ha notato miglioramenti. La ciclosporina viene somministrata per via orale 3-5 mg / kg / die in 2 dosi divise per 3-4 settimane.

Terapia cardiotrofica e metabolica

Per migliorare il metabolismo energetico nel miocardio, la terapia complessa dell'insufficienza miocardica include farmaci metabolici.

Con una diminuzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra, viene utilizzata la sindrome di "piccola espulsione", segni di rimodellamento miocardico, neoton. Dopo somministrazione endovenosa di neoton, le manifestazioni di carenza di energia vengono interrotte, poiché, penetrando direttamente nella cellula, promuove una riduzione completa delle miofibrille.

Il neoton viene somministrato per flebo per via endovenosa in 1-2 g in 50-100 ml di soluzione di glucosio al 5% 1-2 volte al giorno, la durata del corso è di 7-10 giorni.

Durante la miocardite cronica, ottimizzazione energetica miocardio può essere ottenuto riducendo il consumo di infarto ossidazione degli acidi grassi liberi riducendo l'intensità della loro stimolazione sintesi (miscela di glucosio-insulina) e macroergs sostituzione (Neoton). A tale scopo, gli inibitori diretti di p-ossidazione degli acidi grassi liberi (trimetazidina) e inibitori funzionanti carnitina entrata acido grasso fornendo complessa palmitico nei mitocondri (meldonium, levocarnitine):

• trimetazidina in 35 mg due volte al giorno per 1 mese, o
• Levocarnitina IV gocciola 5-10 ml di soluzione al 10% una volta al giorno per 5 giorni o all'interno di 50-200 mg / kg al giorno in 1-2 dosi per 1-2 mesi, oppure
• Mledonium per via orale 100 mg 2 volte al giorno 1 mese.

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Trattamento sintomatico della miocardite

Terapia dell'insufficienza cardiaca acuta

Nel trattamento dell'insufficienza cardiaca acuta si possono distinguere due fasi: la terapia acuta e la terapia di mantenimento, pur prevedendo sia un effetto sulla malattia di base. E portando avanti la terapia cardiaca.

Innanzitutto il paziente deve essere data una posizione elevata (che fornirà una riduzione del flusso di sangue venoso al cuore - riduzione prednagruz-ki), per regolare l'inalazione di ossigeno (fino al 30% alcol etilico) o con 3,2 ml di 10% polioksimetilgeptametiltetrasiloksana (antifomsilana) per gli arti inferiori imporre i lacci emostatici venosi.

Per ridurre il volume del fluido circolante in / in un diuretico ad azione rapida viene somministrato:

• furosemide iv in 2-5 mg / kg al giorno in 1-2 somministrazioni prima del miglioramento clinico.

La prima dose di furosemide è la metà o un terzo della dose giornaliera. Inoltre, a seconda della gravità dell'insufficienza cardiaca, passano alla somministrazione intramuscolare o orale di furosemide, la dose viene titolata e ridotta a 0,5-1,0 mg / kg al giorno.

Allo scopo di alleviare il broncospasmo secondario e ridurre l'ipertensione polmonare, viene iniettata anche una soluzione di aminofillina al 2,4% in / in: soluzione al 2,4% di 1 ml / anno di vita (non più di 5 ml) fino al miglioramento clinico. Con l'introduzione di più di 5 ml di aminofillina, la tachicardia e l'ipotensione arteriosa possono aumentare.

Quando l'edema dei polmoni, la trimereperina è di grande importanza, viene somministrato per via endovenosa o endovenosa. Il farmaco ha un effetto sedativo, contribuisce a ridurre la sensibilità del centro respiratorio all'ipossia e porta anche a una ridistribuzione del sangue dovuta all'effetto sui vasi periferici con una diminuzione del flusso venoso verso il cuore destro:

• soluzione di trimeperidina al 2%, dose singola in / in 0,1 ml / anno di vita fino al miglioramento clinico dello stato.

In una situazione critica, si usano i glucocorticosteroidi, il loro favorevole effetto emodinamico è associato a effetti inotropi, vasodilatatori, bronchiali-spasmolitici, antiallergici e antishock positivi:

• prednisolone IV / 3-5 mg / kg al giorno, si raccomanda di inserire immediatamente metà della dose giornaliera, quindi - secondo lo stato.

Quando il tipo ipocinetico di disturbi circolatori utilizza glicosidi cardiaci. La preferenza è data alle droghe di azione rapida - glicoside di strophanthin-K e giglio dell'erba:

• glicoside erba glicoside soluzione 0,06% in / in struino lentamente 0,1 ml (bambini 1-6 mesi). 0,2-0,3 ml (bambini 1-3 anni), 0,3-0,4 ml (bambini 4-7 anni), 0,5-0,8 ml (bambini oltre 7 anni) 3-4 volte al giorno prima del miglioramento clinico, o
• strabantina-K soluzione allo 0,05% in / in lentamente a getto a 0,05-0,1 ml (bambini 1-6 mesi), 0,1-0,2 ml (bambini 1-3 anni), 0,2- 0,3 ml (bambini 4-7 anni), 0,3-0,4 ml (bambini di età superiore a 7 anni) 3-4 volte al giorno prima del miglioramento clinico.

Il miglioramento della capacità contrattile del miocardio è anche promosso da ammine simpatomimetiche. Questi farmaci possono essere considerati un mezzo di scelta per il trattamento a breve termine nei casi gravi. Il trattamento con questi farmaci deve essere effettuato in un'unità di terapia intensiva sotto attento monitoraggio dei dati dell'ECG, in quanto vengono somministrati mediante infusione endovenosa continua per stabilizzare la condizione:

• dobutamina per via endovenosa a 2-10 μg / kg al minuto, o
• dopamina per via endovenosa a 2-20 μg / kg al minuto per 4-48 ore.

Nel tipo ipercinetico di disturbi circolatori, vengono prescritti ganglion blocker o neurolettici:

• bromuro di azametonio soluzione al 5% iv lentamente per 6-8 min 0,16-0,36 ml / kg (bambini sotto i 2 anni), 0,12-0,16 ml / kg (bambini 2-4 anni), 0,8-0,12 ml / kg (bambini 5-7 anni), 0,04-0,08 ml / kg (bambini oltre 8 anni) in 20 ml di soluzione di destrosio al 20% (glucosio), secondo lo stato, o
• soluzione di droperidolo 0,25% 0,1 ml / kg (secondo lo stato).

Terapia dei disturbi del ritmo e della conduzione

Il trattamento delle tachiaritmie viene eseguito con farmaci antiaritmici insieme agli agenti utilizzati per correggere l'insufficienza cardiaca cronica. Se le violazioni dei sistolica espressione funzione miocardica, la preferenza è data amiodarone a causa del suo impatto minimo sulla funzione di pompaggio del cuore, può essere utilizzato Sotalolo (soggetta alla sua nomina a titolazione). L'uso di droghe di altri gruppi può essere accompagnato da una diminuzione della funzione sistolica del miocardio.

Terapia dell'insufficienza cardiaca cronica

Le sostanze medicinali attualmente utilizzate per il trattamento di pazienti con insufficienza cardiaca cronica sono suddivise in tre categorie principali in base al grado di evidenza: mezzi di base, supplementari e ausiliari.

• I mezzi di base - i preparati, il cui effetto è provato, non causa dubbi, sono raccomandati proprio per il trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica (il grado di prova di A). A questo gruppo appartengono sei classi di farmaci:
  • gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) sono mostrati a tutti i pazienti con insufficienza cardiaca cronica, indipendentemente dall'eziologia, dallo stadio del processo e dal tipo di scompenso;
  • beta-bloccanti - modulatori neuro-ormonali, usati in aggiunta a un ACE-inibitore;
  • antagonisti dei recettori aldosterone usati insieme con ACE-inibitore e beta-adrenoblokator in pazienti con insufficienza cardiaca cronica grave;
  • diuretici - sono mostrati a tutti i pazienti con sintomi clinici associati a eccesso di sodio e ritenzione idrica nel corpo;
  • glicosidi cardiaci - a piccole dosi;
  • antagonisti del recettore AH può essere applicato non solo in caso di intolleranza agli ACE-inibitori, ma anche insieme con un ACE inibitore come prima linea di blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone in pazienti con scompenso sintomatico.
• Strumenti aggiuntivi, la cui efficacia e sicurezza sono mostrati in alcuni grandi studi, ma sono necessari chiarimenti (il livello di evidenza è B):
  • statine raccomandate per l'uso in pazienti con insufficienza cardiaca cronica in pazienti con malattia coronarica;
  • anticoagulanti indiretti, indicati per l'uso nella maggior parte dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica.
• Aiuti - l'effetto e l'effetto di questi farmaci sulla prognosi dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica non sono noti (non dimostrati), che corrisponde alla terza classe di raccomandazioni, o al livello di evidenza C:
  • farmaci antiaritmici (ad eccezione dei beta-bloccanti) con aritmie ventricolari potenzialmente letali;
  • acido acetilsalicilico (e altri agenti antipiastrinici);
  • neglikozidnye stimolanti inotropi - a una esacerbazione dell'insufficienza cardiaca cronica che procede con bassa gittata cardiaca e ipotensione arteriosa persistente;
  • vasodilatatori periferici (nitrati), usati solo con angina concomitante: bloccanti dei canali del calcio lenti con ipertensione arteriosa persistente.