Trattamento di asma bronchiale nei bambini

Il trattamento dell'asma bronchiale è:

• Effettuare attività di eliminazione volte a ridurre o eliminare gli effetti degli allergeni causali.
• Farmacoterapia.
• Immunoterapia specifica per allergeni.
• Formazione dei pazienti e delle loro famiglie.

Indizi per ospedalizzazione per asma bronchiale

• Grave esacerbazione:
  • difficoltà a respirare a riposo, costrizione, rifiuto di mangiare nei neonati, agitazione, sonnolenza o coscienza confusa, bradicardia o mancanza di respiro (più di 30 al minuto);
  • forte respiro sibilante o la loro assenza;
  • frequenza cardiaca (frequenza cardiaca) superiore a 120 al minuto (nei neonati più di 160 al minuto);
  • Il PSV è inferiore al 60% del valore individuale corretto o migliore, anche dopo il trattamento iniziale;
  • esaurimento del bambino.
• Assenza di una reazione ovvia al broncodilatatore che è veloce e preservata per almeno 3 ore.
• Mancanza di miglioramento dopo l'inizio del trattamento con glucocorticosteroidi per 2-6 ore.
• Ulteriore deterioramento della condizione.
• Esacerbazioni potenzialmente fatali di asma bronchiale nell'anamnesi o ricovero in ospedale in terapia intensiva, intubazione per esacerbazione dell'asma bronchiale.
• Malessere sociale.

Farmacoterapia per l'asma bronchiale

Ci sono due grandi gruppi di farmaci usati per trattare l'asma nei bambini:

• mezzi di trattamento di base (supporto, anti-infiammatorio);
• sintomatica.

I preparativi per il trattamento di base dell'asma bronchiale includono:

• Preparati con effetto antiinfiammatorio e / o profilattico (glucocorticosteroidi, farmaci antileucotrienici, cromoni, anti-IgE-napropati);
• broncodilatatori a lunga durata d'azione (beta 2-adrenomimetici a lunga durata d'azione, preparazioni teofilline a rilascio lento).

La massima efficacia clinica e patogenetica è attualmente dimostrata quando si utilizza IGKS. Tutte le preparazioni di trattamento antinfiammatorio di base sono prese ogni giorno e per molto tempo. Questo principio dell'uso di farmaci anti-infiammatori (di base) consente di ottenere il controllo della malattia e mantenerla al livello appropriato. Va notato che il RF basare il trattamento di asma nei bambini che utilizzano preparazioni combinate contenenti IGCC (salmeterolo + fluticasone (Seretid) e budesonide + formoterolo (Symbicort)) con 12 ore di distanza. Solo il regime di dosaggio stabile è registrato. Altri schemi nei bambini non sono ammessi.

Mezzi che alleviano i sintomi dell'asma bronchiale:

• inalazione beta2-adrenomimetica a breve durata d'azione (i broncodilatatori più efficaci);
• farmaci anticolinergici;
• preparazioni di teofillina a rilascio immediato;
• beta2-adrenomimetica orale a breve durata d'azione.

Questi farmaci sono anche chiamati "pronto soccorso"; usarli è necessario per eliminare l'ostruzione bronchiale e sintomi acuti concomitanti (respiro sibilante, oppressione toracica, tosse). Questa modalità di uso di droghe (cioè solo quando è necessario eliminare i sintomi emergenti dell'asma) è detta "modalità on-demand".

I preparati per il trattamento dell'asma bronchiale vengono somministrati in vari modi: per via orale, parenterale e per inalazione. Quest'ultimo è preferibile. Quando si sceglie un dispositivo per inalazione, si tiene conto dell'efficacia della somministrazione, del costo / efficacia, della facilità d'uso e dell'età del paziente. I bambini usano tre tipi di dispositivi per inalazione: nebulizzatori, inalatori aerosol dosati e inalatori di polveri.

Mezzi di consegna per l'asma bronchiale (priorità di età)

Mezzi	Fascia d'età consigliata	Commenti
Dosaggio di aerosol inalatore (DAD)	> 5anni	È difficile coordinare il momento di ispirazione e pressione sulla valvola a palloncino, specialmente per i bambini. Circa l'80% della dose si deposita nell'orofaringe, è necessario sciacquare la bocca dopo ogni inalazione
DAI. Attivato dall'ispirazione	> 5 anni	L'uso di questo dispositivo di somministrazione è indicato per i pazienti che non sono in grado di coordinare l'ispirazione e la pressione sulla valvola del DAI convenzionale. Non può essere utilizzato con alcun distanziatore esistente diverso dall'ottimizzatore per questo tipo di inalatore
Inalatore di polvere	> 5anni	Con l'appropriata tecnica d'uso, l'efficacia dell'inalazione può essere maggiore rispetto all'uso di DAI. È necessario risciacquare la cavità orale dopo ogni utilizzo per ridurre l'assorbimento sistemico
Distanziatore	> 4 anni <4 anni se applicato Maschera facciale	L'uso del distanziatore riduce la sedimentazione del farmaco nell'orofaringe, consente l'utilizzo di DAI con maggiore efficienza, nel caso di una maschera (completa di un strayer), può essere utilizzato nei bambini sotto i 4 anni
Nebulizzatori	<2 anni Pazienti di qualsiasi età che non possono usare un distanziatore o un distanziatore / maschera facciale	Il veicolo di consegna ottimale per l'uso in reparti specializzati e unità di terapia intensiva, così come in pronto soccorso, dal momento che il minimo sforzo è richiesto dal paziente e dal medico

Farmaci anti-infiammatori (di base) per il trattamento dell'asma bronchiale

[1], [2], [3], [4], [5],

Glucocorticoidi per via inalatoria e agenti combinati che li contengono

Attualmente, i glucocorticosteroidi inalatori sono i farmaci più efficaci per il controllo dell'asma bronchiale, pertanto sono raccomandati per il trattamento dell'asma persistente di qualsiasi gravità. Nei bambini in età scolare che supportano la terapia ICS in grado di controllare i sintomi dell'asma, ridurre la frequenza delle riacutizzazioni e ricoveri, migliorare la qualità della vita, migliorare la funzione respiratoria esterna, riduce iperreattività bronchiale e ridurre la broncocostrizione durante l'esercizio fisico. IGKS nei bambini in età prescolare. Soffre di asma bronchiale, porta ad un miglioramento clinicamente significativo della condizione. Compresi i punteggi di tosse diurni e notturni, respiro affannoso e respiro sibilante, attività fisica, uso di droghe di emergenza e uso di risorse del sistema sanitario. Beclometasone è usato nei bambini. Fluticasone. Budesonide. L'uso di questi farmaci a basse dosi è sicuro: quando si nominano dosi più elevate, è necessario ricordare la possibilità di sviluppare effetti collaterali. Distinguere tra dosi basse, medie e alte di farmaci usati per il trattamento di base.

Dosi giornaliere equipotenti calcolate di glucocorticoidi inalatori

La droga

Dosi giornaliere basse, μg

Dosi giornaliere medie, μg

Alte dosi giornaliere, μg

Dosi per bambini sotto i 12 anni

Beclometasone dipropionato 1 '	100-200	> 200-400	> 400
Budesonid '	100-200	> 200-400	> 400
Fluticasone	100-200	> 200-500	> 500

Dosi per bambini sopra i 12 anni

Beclometasone dipropionato	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Budesonide	200-400	> 400-800	> 800-1600
Fluticasone	100-250	> 250-500	> 500-1000

IGCC parte dei farmaci combinati nel trattamento dell'asma [salmeterolo + fluticasone (Seretid) e formoterolo + budesonide (Symbicort)]. Un gran numero di studi clinici hanno dimostrato che la combinazione di long-acting beta2-agonisti e corticosteroidi inalatori, a basso dosaggio è risultato più efficace incremento della dose di quest'ultimo. Trattamento combinato di salmeterolo e fluticasone (in singolo inalatore) contribuisce ad un miglior controllo dell'asma rispetto a lunga azione beta2-agonisti e corticosteroidi inalatori in inalatori separati. Sullo sfondo di salmeterolo trattamento a lungo termine e fluticasone quasi ogni secondo paziente può raggiungere il completo controllo dell'asma (secondo lo studio, che ha incluso pazienti di età compresa tra 12 anni e più vecchi). C'è un significativo miglioramento nell'efficacia del trattamento: PSV, FEV1, frequenza delle esacerbazioni, qualità della vita. Nel caso in cui l'uso di basse dosi di IHKS nei bambini non consente di ottenere il controllo dell'asma bronchiale. Raccomandato la transizione all'uso di un farmaco combinato, che può essere una buona alternativa all'aumento della dose di IGKS. Ciò è stato dimostrato in un nuovo studio prospettico, multicentrico, in doppio cieco, randomizzato in gruppi paralleli di 12 settimane. Che ha confrontato l'efficacia di una combinazione di salmeterolo e fluticasone 50/100 dosi ug 2 volte al giorno, 2 volte superiore dose di fluticasone propionato (200 mg 2 volte al giorno per i bambini 4-11 anni 303 con i sintomi di asma persistente nonostante precedente trattamento basse dosi di IGKS). Si è scoperto che l'uso regolare di una combinazione di fluticasone / salmeterolo (sertide) previene i sintomi e fornisce il controllo dell'asma in modo efficace come una doppia dose di IGKS. Trattamento Seretide è accompagnata da un miglioramento più marcato della funzione polmonare e ridurre la necessità di farmaci per alleviare i sintomi di asma con una buona tollerabilità: in un gruppo di crescita Seretide mattina PSV superiore del 46% e il numero di bambini con una completa mancanza della necessità di una "terapia di salvataggio" è 53% in più rispetto nel gruppo di fluticasone propionato. Usando una combinazione di formoterolo / budesonide nella composizione dell'inalatore fornisce un migliore controllo dei sintomi di asma rispetto a un budesonide in pazienti che hanno già omesso di fornire a controllare i sintomi IGCC.

Influenza dell'IGCC sulla crescita

L'asma bronchiale incontrollata o grave rallenta la crescita dei bambini e riduce la crescita totale nell'età adulta. Nessuno degli studi controllati a lungo termine ha mostrato alcun effetto statisticamente o clinicamente significativo sulla crescita del trattamento con ICSS ad una dose di 100-200 μg / die. La decelerazione della crescita lineare è possibile con la somministrazione a lungo termine di qualsiasi IGCC in una dose elevata. Tuttavia, i bambini con asma bronchiale che ricevono IGKS raggiungono una crescita normale, anche se a volte più tardi rispetto ad altri bambini.

Effetto sul tessuto osseo

Nessuno degli studi ha mostrato un aumento statisticamente significativo del rischio di fratture ossee nei bambini che hanno ricevuto IGCC.

[6], [7], [8], [9], [10]

Influenza sul sistema ipotalamico-pituitario-surrenale

Il trattamento di IGKS in una dose di <200 mcg / die (in termini di budesonide) non è accompagnato da alcuna depressione significativa del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene. Per dosi più elevate, anche i cambiamenti clinicamente rilevanti sono di solito non caratteristici.

Candidosi della bocca

Il mughetto clinicamente pronunciato è notato raramente, probabilmente è associato a trattamento antibiotico concomitante, alte dosi di glucocorticoidi inalatori e un'alta incidenza di inalazione. L'uso di spaziatori e collutorio riduce l'incidenza della candidosi.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Altri effetti collaterali

Sullo sfondo del regolare trattamento antinfiammatorio di base, non vi è stato alcun aumento del rischio di cataratta e tubercolosi.

Antagonisti del recettore dei leucotrieni

I farmaci antileucotrienici forniscono una protezione parziale contro il broncospasmo causato dallo sforzo fisico, entro poche ore dall'ammissione. L'aggiunta di farmaci antileucotrienici al trattamento in caso di insufficiente efficacia delle basse dosi di IHKS fornisce un miglioramento clinico moderato, inclusa una riduzione statisticamente significativa della frequenza delle esacerbazioni. L'efficacia clinica dei farmaci antileukotriene trattamento è stato dimostrato nei bambini di età superiore ai 5 anni, con tutte le complicanze da asma, ma di solito questi prodotti sono inferiori a basse dosi di corticosteroidi per via inalatoria. Farmaci Antileukotriene (Zafirlukast, montelukast) possono essere utilizzati per migliorare il trattamento nei bambini con asma bronchiale srednetyazholoy nei casi in cui la malattia non è sufficientemente controllata con basse dosi di corticosteroidi per via inalatoria. Nell'applicazione di antagonisti recettoriali dei leucotrieni come monoterapia nei pazienti con grave e srednetyazholoy asma notato modesto miglioramento della funzione polmonare (nei bambini dai 6 anni) e il controllo di asma (nei bambini di 2 anni di età). Zafirlukast ha un'efficacia moderata in relazione alla funzione della respirazione esterna nei bambini di età pari o superiore a 12 anni con asma bronchiale moderata e grave.

Cromoni

I cromoni hanno un debole effetto anti-infiammatorio e sono inferiori nell'efficacia anche a basse dosi di IGKS. L'acido cromoglicico è meno efficace dell'IGKS per i sintomi clinici, la funzione respiratoria esterna, lo sforzo fisico per l'asma bronchiale, l'iperreattività delle vie aeree. Il trattamento a lungo termine con acido cromoglicico nell'asma bronchiale nei bambini non differisce significativamente dal placebo. Nedocromed, prescritto prima dell'esercizio, può ridurre la gravità e la durata della broncocostrizione causata da esso. Il nedocromile, così come l'acido cromoglicico, è meno efficace dell'IGKS. I cromoni sono controindicati nell'aggravamento dell'asma bronchiale, quando è necessaria una terapia intensiva con broncodilatatori di azione rapida. Il ruolo dei cromoni nel trattamento di base dell'asma bronchiale nei bambini è limitato, soprattutto all'età prescolare, a causa della mancanza di prove della loro efficacia. La meta-analisi condotta nel 2000 non ha permesso di formulare una conclusione inequivocabile sull'efficacia dell'acido cromoglicico come mezzo per il trattamento di base dell'asma bronchiale nei bambini. I preparati di questo gruppo non sono utilizzati per iniziare la terapia dell'asma moderato e grave. L'uso di cromoni come trattamento di base è possibile nei pazienti con controllo completo dei sintomi dell'asma bronchiale. I cromoni non devono essere associati a beta2-adrenomimetici a lunga durata d'azione, poiché l'uso di questi farmaci senza IGSC aumenta il rischio di morte per asma.

[18], [19], [20], [21],

Preparati anti-IgE

Gli anticorpi anti-IgE sono una nuova classe di farmaci attualmente utilizzati per migliorare il controllo dell'asma bronchiale atopico persistente grave. Omalizumab, il più studiato, il primo ed unico farmaco raccomandato in questo gruppo, è autorizzato per il trattamento dell'asma bronchiale incontrollato negli adulti e nei bambini oltre i 12 anni in vari paesi del mondo. L'elevato costo del trattamento con omalizumab e la necessità di visite mensili dal medico per la somministrazione iniettabile giustificato in pazienti che necessitano di ricoveri ripetuti, assistenza medica di emergenza, applicando alte dosi di glucocorticoidi per via inalatoria e / o sistemiche.

[22], [23], [24], [25]

Metilxantine a lunga durata d'azione

La teofillina è significativamente più efficace del placebo nel controllo dei sintomi dell'asma bronchiale e migliora la funzionalità polmonare anche a dosi inferiori all'intervallo terapeutico di solito raccomandato. Tuttavia, l'uso di teofilline per il trattamento dell'asma bronchiale nei bambini è problematico a causa della possibilità di effetti collaterali gravi (aritmie cardiache, morte) e ritardate (disturbi comportamentali, problemi di apprendimento, ecc.). A questo proposito, l'uso di teofillina è possibile solo sotto stretto controllo farmacodinamico. (Nella maggior parte delle linee guida cliniche che esistono per il trattamento dell'asma bronchiale, nei diversi stati USA le teofilline non sono generalmente consentite per l'uso nei bambini).

Beta ₂ -adrenomimetici a lunga durata d'azione

Classificazione di beta ₂ -adrenomimetici:

• a breve durata d'azione, ad azione rapida (salbutamolo);
• Lunga durata d'azione:
• ad alta velocità (formoterolo);
• con un inizio più lento di azione (salmeterolo).

Il salbutamolo è il "gold standard" per il sollievo dei sintomi dell'asma nella modalità "se necessario".

Beta2-adrenomimetica per via inalatoria a lunga durata d'azione

I preparativi di questo gruppo sono efficaci per mantenere il controllo dell'asma bronchiale. Su base permanente, vengono utilizzati solo in associazione con IGKS e sono prescritti quando le dosi iniziali standard dell'IGCC utilizzate non consentono il controllo della malattia. L'effetto di questi farmaci persiste per 12 ore. Formoterolo sotto forma di inalazioni ha il suo effetto terapeutico (rilassamento della muscolatura liscia dei bronchi) dopo 3 minuti, l'effetto massimo si verifica 30-60 minuti dopo l'inalazione. Il salmeterolo inizia ad agire in modo relativamente lento, si nota un effetto significativo dopo 10-20 minuti dall'inalazione di una dose singola di 50 mcg e un effetto paragonabile a quello del salbutamolo avviene 30 minuti dopo. A causa della lenta insorgenza dell'azione, il salmeterolo non deve essere prescritto per il sollievo dei sintomi acuti dell'asma bronchiale. Poiché l'azione del formoterolo si sviluppa più rapidamente del salmeterolo, ci permette di usare il formoterolo non solo per la prevenzione, ma anche per il sollievo dei sintomi. Tuttavia, secondo le raccomandazioni di GIN A (2006), i beta2-adrenomimetici a lunga durata d'azione sono usati solo in pazienti che già ricevono un trattamento di mantenimento regolare di IHKS.

I bambini tollerano i beta2-adrenomimetici inalatori a lunga durata d'azione anche con un uso prolungato e i loro effetti collaterali sono paragonabili a quelli degli beta2-adrenomimetici a breve durata d'azione (se applicati su richiesta). I preparati di questo gruppo sono prescritti solo in combinazione con il trattamento di base di IHKS, poiché la monoterapia con beta2-adrenomimetici a lunga durata d'azione senza IGKS aumenta la probabilità di morte dei pazienti! A causa di dati contraddittori sull'effetto sulle esacerbazioni dell'asma bronchiale, questi rimedi non sono i farmaci di scelta per i pazienti che richiedono la nomina di due mezzi di trattamento di mantenimento e altro.

Beta2-adrenomimetica orale di lunga durata d'azione

I farmaci di questo gruppo includono forme di dosaggio di salbutamolo a lunga durata d'azione. Questi farmaci possono aiutare a controllare i sintomi notturni dell'asma bronchiale. Possono essere utilizzati in aggiunta a IGSC se questi ultimi non forniscono un adeguato controllo dei sintomi notturni in dosi standard. Possibili effetti collaterali includono la stimolazione cardiovascolare, l'ansia e il tremore. Nella pratica clinica pediatrica, questi farmaci sono usati raramente.

Farmaci anticolinergici

Gli anticolinergici inalatori non sono raccomandati per l'uso a lungo termine (trattamento di base) nei bambini con asma bronchiale.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Glucocorticoidi sistemici

Nonostante il fatto che i corticosteroidi sistemici sono efficaci contro l'asma, si deve prendere in considerazione gli effetti negativi durante il trattamento a lungo termine, come ad esempio l'inibizione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene, aumento del peso corporeo, il diabete di steroidi, cataratta, ipertensione, ritardo della crescita, immunosoppressione, l'osteoporosi, disturbi mentali. Dato il rischio di effetti collaterali con l'uso a lungo termine di corticosteroidi per via orale utilizzati nei bambini con asma solo in caso di riacutizzazioni gravi, come contro le infezioni virali, e in sua assenza.

Immunoterapia specifica per allergeni

L'immunoterapia specifica per allergene riduce la gravità dei sintomi e la necessità di farmaci, riduce l'iperreattività bronchiale specifica e non specifica degli allergeni. È condotto da un allergologo.

[32], [33]

Mezzi di trattamento di emergenza (preparati di "primo soccorso")

I beta2-adrenomimetici per via inalatoria dell'azione rapida (a breve durata d'azione) sono i più efficaci tra i broncodilatatori esistenti, fungono da farmaci di scelta per il trattamento del broncospasmo acuto. A questo gruppo di farmaci sono inclusi salbutamolo, fenoterolo e terbutalina.

Gli anticolinergici svolgono un ruolo limitato nel trattamento dell'asma bronchiale nei bambini. L'ipratropio bromuro di meta-analisi in combinazione con beta2-agonisti a esacerbazione dell'asma bronchiale dimostrato che l'uso di farmaci anticolinergici accompagnare statisticamente significativo, anche se moderato miglioramento della funzione polmonare ed ha ridotto il rischio di ospedalizzazione.

Preparazione di aiuti di emergenza per l'asma bronchiale

La droga	dose	Effetti collaterali	Commenti
Beta2-adrenomimetiki
Salbutamolo (DAI)	1 dose - 100 mcg; 1-2 inalazioni fino a 4 volte al giorno	Tachicardia, tremore, mal di testa, irritabilità	Consigliato solo in "modalità su richiesta"
Salbutamolo (nebulizzatore)	2,5 mg / 2,5 ml
Phenoterol (DAI)	1 dose - 100 mcg; 1-2 inalazioni fino a 4 volte al giorno
Fenoterolo (soluzione per trattamento di nebulizzazione)	1 mg / ml
Farmaci anticolinergici
Ipratropio bromuro (DPI) dall'età di 4 anni	1 dose - 20 mcg; 2-3 inalazioni fino a 4 volte al giorno	Leggera secchezza e sapore sgradevole in bocca	Utilizzato principalmente nei bambini sotto i 2 anni
Ipratropio bromuro (soluzione per nebulizzazione) dalla nascita	250 μg / ml
Preparazioni combinate
Fenoterolo + ipratropia bromuro (DAI)	2 inalazioni fino a 4 volte al giorno	Tachicardia, tremore dei muscoli scheletrici, mal di testa, irritabilità, leggera secchezza e sapore sgradevole in bocca	Caratterizzato dagli effetti collaterali indicati per ciascuna delle combinazioni di farmaci
Fenoterolo + ipratropio bromuro (soluzione per trattamento di nebulizzazione)	1-2 ml
Teofillina a breve durata d'azione
Aminofillina (eupillina) in qualsiasi forma di dosaggio	150 mg; > 3 anni a 12-24 mg / kg al giorno	Nausea, vomito, mal di testa, tachicardia, disturbi del ritmo cardiaco	Allo stato attuale, l'uso di aminofillina per il sollievo dei sintomi dell'asma nei bambini non è giustificato

Valutazione del livello di controllo dell'asma bronchiale

La valutazione della condizione di ogni paziente include la determinazione della quantità di trattamento attuale, il grado di attuazione delle raccomandazioni del medico e il livello di controllo dell'asma bronchiale.

Il controllo dell'asma bronchiale è un concetto complesso, che, secondo le raccomandazioni di GINA, include i seguenti indicatori:

• numero minimo o assenza (meno di 2 episodi alla settimana) dei sintomi quotidiani di asma bronchiale;
• assenza di restrizioni nell'attività quotidiana e nello sforzo fisico;
• assenza di sintomi notturni e risvegli dovuti all'asma bronchiale;
• minima necessità o mancanza di necessità (meno di 2 episodi alla settimana) in broncodilatatori a breve durata d'azione;
• funzione polmonare normale o quasi normale;
• assenza di esacerbazioni di asma bronchiale.

Secondo GINA (2006) si distinguono tre livelli: asma bronchiale controllato, parzialmente controllato e non controllato.

Attualmente sono stati sviluppati diversi strumenti per la valutazione integrata. Uno di loro - il test per il controllo dell'asma nei bambini (Childhood Asthma Control Test) - un questionario validato, consentendo al medico e al paziente (genitore) per valutare rapidamente la gravità delle manifestazioni di asma e la necessità di aumentare la capacità di trattamento.

I dati esistenti sulla letteratura sul trattamento dell'asma bronchiale nei bambini di età pari o inferiore a 5 anni non consentono di fornire raccomandazioni dettagliate. IGKS - farmaci con gli effetti più comprovati in questa fascia di età; basse dosi di IHRS sono raccomandate nella seconda fase come mezzo di trattamento iniziale di mantenimento.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Trattamento dell'asma bronchiale, finalizzato a mantenere il controllo

La scelta del farmaco dipende dal livello attuale di controllo dell'asma e terapia corrente. Quindi, se il trattamento non fornisce il controllo sull'asma bronchiale, è necessario aumentare la quantità di terapia (andare a uno stadio più alto) fino a quando il controllo non viene raggiunto. Se persiste per 3 mesi o più, è possibile ridurre il volume del trattamento di mantenimento per raggiungere il volume minimo e le dosi più basse di farmaci sufficienti per mantenere il controllo. Nel caso di un controllo dell'asma parziale dovrebbe esaminare la possibilità di aumentare il volume del trattamento in vista di approcci più efficaci per la terapia (cioè la possibilità di dosi crescenti o l'aggiunta di altri farmaci), sicurezza, costo, e la soddisfazione del paziente raggiunto il livello di controllo.

Lo stadio del trattamento finalizzato al controllo dell'asma bronchiale (basato sulle linee guida GINA, 2006)

La maggior parte dei farmaci usati nell'asma bronchiale sono caratterizzati da un rapporto beneficio / rischio piuttosto favorevole rispetto ai mezzi per trattare altre malattie croniche. Ogni fase include opzioni di trattamento che possono servire come alternative nella scelta del trattamento di supporto per l'asma bronchiale, anche se non sono la stessa efficacia. Il volume del trattamento aumenta dallo stadio 2 al livello 5; anche se nella fase 5, la scelta del trattamento dipende anche dalla disponibilità e dalla sicurezza dei farmaci. La maggior parte dei pazienti con sintomi di asma persistente non precedentemente trattati con terapia di mantenimento dovrebbe iniziare dalla fase 2. Se le manifestazioni cliniche di asma al primo esame è estremamente pronunciato e scegliere la mancanza di controllo, il trattamento viene iniziato con il passo 3.

Corrispondenza delle fasi del trattamento con le caratteristiche cliniche dell'asma bronchiale

Fasi di trattamento	Caratteristiche cliniche dei pazienti
Passaggio 1	Sintomi a breve termine (fino a diverse ore) di asma bronchiale durante il giorno (tosse, respiro sibilante, respiro corto che si manifesta <2 volte a settimana) o dei suoi sintomi notturni più rari. Nel periodo interictale non ci sono manifestazioni di asma e risvegli notturni, la funzione dei polmoni è entro i limiti normali. PSV <80% dei valori corretti
Passaggio 2	I sintomi di asma bronchiale più spesso 1 volta a settimana, ma meno spesso 1 volta 8 giorni. Le riacutizzazioni possono interrompere l'attività del paziente e il sonno notturno. I sintomi notturni sono più spesso di 2 volte al mese. Parametri funzionali della respirazione esterna entro i limiti della norma di età. Nel periodo interictale non ci sono sintomi di asma bronchiale e risvegli notturni, la tollerabilità dell'attività fisica non è ridotta. PSV> 80% dei valori corretti
Passaggio 3	I sintomi di asma bronchiale sono annotati ogni giorno. Le esacerbazioni interrompono l'attività fisica del bambino e il sonno notturno. I sintomi notturni si verificano più di una volta alla settimana. Nel periodo interictale, si notano sintomi episodici, persistono i cambiamenti nella funzione della respirazione esterna. La tollerabilità dell'attività fisica può essere ridotta. PSV 60-80% dei valori corretti
Passaggio 4	Frequenti (più volte alla settimana o ogni giorno, più volte al giorno) la comparsa di sintomi di asma bronchiale, frequenti attacchi notturni di soffocamento. Frequenti esacerbazioni della malattia (1 ogni 1-2 mesi). Restrizione dell'attività fisica e pronunciata compromissione della funzione della respirazione esterna. Nel periodo di remissione persistono le manifestazioni cliniche e funzionali dell'ostruzione bronchiale. PSV <60% dei valori richiesti
Passaggio 5	Sintomi quotidiani quotidiani e notturni, più volte al giorno. Grave restrizione dell'attività fisica. Violazioni pronunciate della funzione polmonare. Esacerbazioni frequenti (1 volta al mese e più spesso). Nel periodo di remissione persistono marcate manifestazioni cliniche e funzionali di ostruzione bronchiale. PSV <60% dei valori richiesti

In ogni fase del trattamento, i pazienti devono usare farmaci per alleviare rapidamente i sintomi dell'asma bronchiale (broncodilatatori rapidi).

Tuttavia, il loro uso regolare è uno dei segni di asma bronchiale incontrollata, che indica la necessità di aumentare la quantità di trattamento di mantenimento. Questo è il motivo per cui la riduzione o l'assenza della necessità di una terapia di emergenza è un obiettivo importante e un criterio dell'efficacia del trattamento.

Fase 1 - L'uso di farmaci per alleviare i sintomi, se necessario, è solo per i pazienti che non hanno ricevuto un trattamento di mantenimento. In caso di comparsa più frequente di sintomi o di peggioramento occasionale, i pazienti vengono mostrati con una terapia di mantenimento regolare (vedere il punto 2 o più) oltre ai farmaci per alleviare i sintomi secondo necessità.

Le fasi 2-5 includono una combinazione del farmaco per la risoluzione dei sintomi (se necessario) con un trattamento di mantenimento regolare. Come terapia di supporto iniziale per l'asma bronchiale nei pazienti di qualsiasi età nella fase 2, l'IGHS è raccomandato in una dose bassa. Le alternative sono farmaci anticolinergici per via inalatoria, beta2-adrenergici orali a breve durata d'azione, o teofillina a breve durata d'azione. Tuttavia, questi farmaci sono caratterizzati da un inizio più lento di azione e una maggiore incidenza di effetti collaterali.

Al punto 3, una combinazione di glucocorticosteroidi per via inalatoria a basso dosaggio con beta2-adrenomimetico a lunga durata d'azione è prescritta come combinazione fissa. A causa dell'effetto additivo del trattamento combinato, i pazienti solitamente hanno basse dosi di IGKS; un aumento della dose di IHKS è necessario solo per i pazienti che non hanno avuto il controllo dell'asma bronchiale dopo 3-4 mesi di trattamento. Si dimostra che beta2-agonisti azione formoterolo lunga, che è caratterizzata da un rapido inizio di azione quando usato come monoterapia o in una combinazione fissa con budesonide, non meno efficace per il rilievo delle manifestazioni acute di asma rispetto beta2-agonisti short-acting. Tuttavia, la monoterapia con formoterolo per la riduzione dei sintomi non è raccomandata e questo farmaco è sempre usato solo con IGKS. In tutti i bambini, specialmente all'età di 5 anni e più giovani, il trattamento combinato è studiato in misura minore rispetto agli adulti. Tuttavia, uno studio recente ha dimostrato che l'aggiunta di beta2-adrenomimetica a lunga durata d'azione è più efficace dell'aumento della dose di IGKS. La seconda opzione è di aumentare la dose di IGKS alle medie. Pazienti di tutte le età, il mezzo ricevente o alte dosi di corticosteroidi per inalazione mediante misurazione dell'inalatore aerosol raccomandato l'utilizzo di un distanziatore per migliorare somministrazione di farmaci per il tratto respiratorio, ridurre il rischio di effetti collaterali dell'orofaringe e assorbimento sistemico del farmaco. Un'altra forma di realizzazione alternativa a trattamento dello stadio 3 - la combinazione di una bassa dose di glucocorticosteroidi inalatori con antileukotriene farmaco che invece può assegnare una piccola dose di teofillina sostenuta rilascio. Queste opzioni di trattamento non sono state studiate nei bambini di età pari o inferiore ai 5 anni.

La scelta dei farmaci nella fase 4 dipende dalle precedenti nomine nelle fasi 2 e 3. Tuttavia, l'ordine di aggiungere ulteriori fondi dovrebbe basarsi sull'evidenza della loro efficacia comparativa ottenuta negli studi clinici. Se possibile, i pazienti che non hanno ottenuto il controllo dell'asma bronchiale nella fase 3 devono essere indirizzati a uno specialista allo scopo di escludere diagnosi alternative e / o asma bronchiale che è difficile da trattare. L'approccio preferito al trattamento nella fase 4 è l'uso di una combinazione di glucocorticoidi in una dose media o alta con beta2-adrenomimetici inalatori a lunga durata d'azione. L'uso a lungo termine di IGSC in dosi elevate accompagna un aumentato rischio di effetti collaterali.

Il trattamento della fase 5 è necessario per i pazienti che non ottengono l'effetto quando utilizzano alte dosi di IGKS in combinazione con beta2-adrenomimetici ad azione prolungata e altri farmaci per la terapia di mantenimento. L'aggiunta di glucocorticoidi orali ad altri farmaci per il trattamento di mantenimento può aumentare l'effetto, ma è accompagnato da gravi fenomeni indesiderati. Il paziente deve essere avvertito del rischio di effetti collaterali; inoltre è necessario considerare la possibilità di tutte le altre alternative al trattamento dell'asma bronchiale.

Se il controllo sull'asma bronchiale si ottiene in un contesto di trattamento di base con una combinazione di IGKS e beta2-adrenomimetica di azione a lungo termine e viene mantenuto per almeno 3 mesi, è possibile una diminuzione graduale del suo volume. Deve iniziare con una riduzione della dose di IHCS di non oltre il 50% entro 3 mesi con il trattamento continuato con beta2-adrenomimetica a lunga durata d'azione. Pur mantenendo il pieno controllo sullo sfondo dell'uso di basse dosi di IGKS e beta2-agonisti a lunga durata d'azione 2 volte al giorno, è necessario cancellare l'ultimo e continuare l'uso di IGKS. Il raggiungimento del controllo su kromonah non richiede la riduzione della loro dose.

Un'altra riduzione di volume schema di trattamento di base in pazienti che ricevono a lunga azione beta2-agonisti e corticosteroidi inalatori prevede prima cancellazione nel primo stadio continuando glucocorticoide monoterapia ad una dose che era a combinazione fissa. Successivamente, la quantità di IGKS viene gradualmente ridotta di non più del 50% entro 3 mesi, a condizione che resti il pieno controllo dell'asma bronchiale.

La monoterapia con beta2-agonisti a lunga azione senza IGCC è inaccettabile. Poiché è possibile aumentare il rischio di morte di pazienti con asma bronchiale. Il trattamento di supporto viene interrotto se il controllo completo sull'asma bronchiale persiste con una dose minima di farmaco antinfiammatorio e nessuna recidiva di sintomi entro 1 anno.

Con una diminuzione del volume del trattamento anti-infiammatorio, è necessario prendere in considerazione lo spettro di sensibilità dei pazienti agli allergeni. Ad esempio, prima della stagione della fioritura in pazienti con asma bronchiale e sensibilizzazione ai pollini, è severamente vietato ridurre le dosi dei farmaci di base utilizzati, al contrario, il volume di trattamento per questo periodo deve essere aumentato.

Un aumento del volume di trattamento in risposta alla perdita di controllo sull'asma bronchiale

La perdita di volume durante il trattamento di asma bronchiale controllo (aumento della frequenza e della gravità dei sintomi di asma, requisiti beta2-agonisti per 1-2 giorni, la diminuzione del flusso di picco o peggioramento tolleranza allo sforzo) deve essere aumentata. Il volume del trattamento dell'asma bronchiale è regolato per 1 anno in accordo con lo spettro della sensibilizzazione da parte degli allergeni causativi. Per l'edema in pazienti con ostruzione bronchiale disturbi riscontrati asmatici acuti utilizzando una combinazione di broncodilatatore beta 2-agonisti, gli anticolinergici, metilxantine) e farmaci glucocorticoidi. La preferenza è data alle forme di rilascio per inalazione, che consente di ottenere un effetto rapido con un impatto totale minimo sul corpo del bambino.

Le raccomandazioni esistenti per ridurre le dosi di vari farmaci trattamento di base può avere un livello sufficientemente alto di LE (preferibilmente B), ma sono basati su dati provenienti da studi che hanno valutato solo i parametri clinici (sintomi, FEV1) senza definire un ridotto effetto volume di trattamento sulla attività infiammatoria e strutturale cambiamenti nell'asma. Pertanto, le raccomandazioni per ridurre la quantità di terapia richiedono ulteriori ricerche volte a valutare i processi alla base della malattia e non solo le manifestazioni cliniche.

La necessità di un prolungato mantenimento del trattamento combinato dell'asma bronchiale è stata confermata da uno studio sull'efficacia di vari regimi farmacologici. Durante il primo anno, è stato condotto uno studio randomizzato in doppio cieco, e poi i successivi 2 anni: aperto, il più vicino alla normale pratica clinica. I pazienti trattati con salmeterolo + fluticasone (Seretid, 50/250 mg 2 volte al giorno) per 3 volte diventa meno spesso necessario aumentare il volume di trattamento rispetto ai gruppi di pazienti utilizzando modalità fluticasone propionato (250 mg 2 volte al giorno) e salmeterolo (50 mcg 2 volte al giorno). L'uso della terapia di combinazione rispetto significativamente diminuito esacerbazioni asmatiche, migliorare ostruzione bronchiale e la riduzione della iperreattività bronchiale rispetto ai pazienti che hanno ricevuto ciascuno dei farmaci separatamente. Dopo 3 anni, il controllo completo dell'asma è stato raggiunto nel 71% dei pazienti trattati con serotide e il 46% in quelli trattati con fluticasone propionato. In tutte le osservazioni è stata stabilita una buona tollerabilità dei farmaci studiati. In questo studio, per la prima volta in pazienti adulti, è stato dimostrato per la prima volta che è possibile ottenere il controllo dell'asma bronchiale nella maggior parte dei pazienti con trattamento a lungo termine con serotide.

[42], [43], [44], [45], [46], [47],

Gestione dei pazienti, finalizzata al controllo dell'asma bronchiale

Lo scopo del trattamento dell'asma bronchiale è quello di raggiungere e mantenere il controllo sulle manifestazioni cliniche della malattia. Con l'aiuto di un trattamento medico sviluppato da un medico in collaborazione con il paziente e i suoi familiari, questo obiettivo può essere raggiunto nella maggior parte dei pazienti. A seconda dell'attuale livello di controllo, a ciascun paziente viene assegnato un trattamento corrispondente a uno dei cinque "stadi della terapia"; nel processo viene costantemente valutato e corretto sulla base dei cambiamenti nel livello di controllo dell'asma.

L'intero ciclo di trattamento comprende:

• valutazione del livello di controllo dell'asma bronchiale;
• trattamento volto a raggiungerlo;
• trattamento per mantenere il controllo.

Educazione del paziente

L'istruzione è una componente essenziale e importante di un programma integrato per il trattamento dei bambini con asma bronchiale, questo implica stabilire una partnership tra il paziente, la sua famiglia e un operatore sanitario. Una buona comprensione reciproca è molto importante come base per l'ulteriore esposizione al trattamento (conformità).

Compiti di programmi educativi:

• informazioni sulla necessità di attività di eliminazione;
• addestramento all'uso dei farmaci;
• informare sulle basi della terapia;
• formazione nel monitoraggio dei sintomi della malattia, pioforfometria (nei bambini di età superiore ai 5 anni), mantenendo un diario di autocontrollo;
• compilazione di un piano d'azione individuale per l'esacerbazione.

Prognosi per l'asma bronchiale

Nei bambini con episodi ricorrenti di respiro sibilante sullo sfondo di infezione virale acuta senza segni di una storia familiare di malattie atopia e atopica, i sintomi di solito scompaiono in età prescolare, e l'asma non si verificheranno più, anche se è possibile la conservazione dei minimi cambiamenti nella funzione polmonare e iperreattività bronchiale. Se si verificano respiro sibilante nella prima infanzia (fino a 2 anni), senza altri sintomi di familiare probabilità atopia che saranno salvati e più tardi nella vita, non è elevato. Nei bambini piccoli con frequenti episodi di respiro sibilante, asma bronchiale in una storia familiare e manifestazioni di atopia, il rischio di sviluppare asma bronchiale all'età di 6 anni è significativamente aumentato. Il sesso maschile è un fattore di rischio per l'insorgenza dell'asma bronchiale nel periodo prepuberale, ma esiste un'alta probabilità che l'asma bronchiale scompaia al raggiungimento dell'età adulta. Il sesso femminile è un fattore di rischio per la persistenza dell'asma bronchiale nell'età adulta.