Amiloidosi e danno renale: trattamento

Secondo le idee moderne, il trattamento dell'amiloidosi è una riduzione del numero di proteine progenitrici (o, se possibile, della loro rimozione) al fine di rallentare o arrestare la progressione dell'amiloidosi. Prognosi nel corso naturale della amiloidosi giustifica l'utilizzo di alcuni regimi di trattamento aggressivi o altre misure drastiche (chemioterapia ad alte dosi seguita da trapianto di cellule staminali autologhe in pazienti con AL-amiloidosi). Il miglioramento clinico che può essere ottenuto con questi tipi di trattamento è quello di stabilizzare o ripristinare la funzione degli organi vitali, nonché di prevenire un'ulteriore generalizzazione del processo, che aumenta l'aspettativa di vita dei pazienti. Il criterio morfologico per l'efficacia del trattamento è la diminuzione dei depositi di amiloide nei tessuti, che possono ora essere stimati utilizzando la scintigrafia con radioisotopi con la beta-componente sierica. Anche i principali regimi terapeutici, trattamento di amiloidosi dovrebbero includere terapie sintomatiche volte a ridurre la gravità di congestizia insufficienza circolatoria, aritmie, ipotensione edematosa correzione sindrome o ipertensione.

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Trattamento dell'amiloidosi tipo AA

L'obiettivo del trattamento di amiloidosi secondaria - la soppressione della produzione della proteina precursore SAA, che raggiungono il trattamento delle infiammazioni croniche, tra cui chirurgicamente (osteomielite sequestrectomia, facile rimozione della quota con bronchiectasie), i tumori, tubercolosi. Di particolare importanza sono attualmente dati al trattamento dell'artrite reumatoide, data la sua posizione di primo piano tra le cause dell'amiloidosi secondaria. Quando il trattamento di base dell'artrite reumatoide con farmaci citotossici: metotrexate, ciclofosfamide, clorambucile, - ha nominato per il lungo termine (oltre 12 mesi), amiloidosi si verifica meno frequentemente. Nei pazienti con amiloidosi già sviluppata, il trattamento con citostatici consente nella maggior parte dei casi di ridurre le manifestazioni cliniche della nefropatia amiloide. Come risultato del trattamento con amiloidosi, si nota una diminuzione della proteinuria, una riduzione della sindrome nefrosica e la stabilizzazione della funzionalità renale. Alcuni pazienti riescono a prevenire lo sviluppo di insufficienza renale cronica o rallentano la sua progressione, il che migliora significativamente la prognosi. Il controllo dell'efficacia del trattamento con amiloidosi con citostatici è la normalizzazione della concentrazione di proteina C-reattiva nel sangue. Un metodo promettente di trattamento che può soppiantare i farmaci citotossici tradizionali è l'uso di inibitori del TNF-a.

Un mezzo di scelta per il trattamento dell'amiloidosi AA con malattia periodica è la colchicina. Con la sua costante ricezione, è possibile interrompere completamente la ricorrenza di attacchi nella maggior parte dei pazienti e garantire la prevenzione dello sviluppo dell'amiloidosi. Quando razvivshemsya amiloidosi lunga (forse a vita) che riceve dosi colchicina risultati 1,8-2 mg / die in una remissione, espresso in eliminazione sindrome nefrosica, la riduzione o la scomparsa della proteinuria nei pazienti con funzione renale normale. In presenza di insufficienza renale cronica iniziale riduzione dose colchicina seconda della velocità di filtrazione glomerulare, anche se nel caso di ridurre la concentrazione di creatinina nel sangue può salire ad una dose standard. La colchicina previene anche il ripetersi dell'amiloidosi nel rene trapiantato. I pazienti tollerano bene questo farmaco. Con dispepsia (l'effetto collaterale più comune della colchicina), non è necessario cancellare il rimedio: di solito scompare da solo o con la nomina di preparati enzimatici. La colchicina per la ricezione a vita è sicura. Effetto colchicina Antiamiloidny base alla sua capacità di inibire sperimentalmente acuta proteina della fase di sintesi precursore SAA, bloccare la formazione amiloiduskoryayuschego fattore che inibisce la formazione di fibrille amiloidi. Se l'efficacia della colchicina nell'amiloidosi non è in dubbio nell'ambito della malattia periodica, allora ci sono solo alcuni studi che ne indicano l'uso di successo nei pazienti con amiloidosi secondaria. L'ipotesi che il farmaco possa essere utilizzato efficacemente per il trattamento dell'amiloidosi di tipo AA in generale non è stato ancora dimostrato. Oltre alla colchicina, con AA-amiloidosi, viene utilizzato dimetilsolfossido, che provoca il riassorbimento dei depositi di amiloide. Tuttavia, il suo uso in dosi elevate (almeno 10 g / giorno), necessarie per il successo del trattamento, è limitato a causa dell'odore estremamente sgradevole che proviene dai pazienti quando viene assunto. Un farmaco moderno finalizzato al riassorbimento dell'amiloide è fibriliforme; il suo uso è giustificato come supplemento alla terapia principale di malattia predisponente o trattamento con colchicina.

Trattamento dell'amiloidosi di tipo AL

Quando Al-tipo amiloidosi, così come nel mieloma multiplo, l'obiettivo del trattamento - inibizione della proliferazione completa scomparsa di un clone di plasmacellule per ridurre la produzione di catene leggere delle immunoglobuline. Questo è ottenuto con la nomina di melfalan in combinazione con prednisolone. Il trattamento continua per 12-24 mesi con corsi di 4-7 giorni a intervalli di 4-6 settimane. La dose di melfalan è 0,15-0,25 mg / kg di peso corporeo al giorno, prednisolone - 0,8 mg / kg di peso corporeo al giorno. In pazienti con insufficienza renale cronica (GFR inferiore a 40 ml / min) Dose melfalan ridotta del 50%. Se vi è evidenza di progressione dell'amiloidosi dopo 3 mesi di trattamento, la terapia deve essere interrotta. L'indicazione apparente dell'efficacia del trattamento dopo 12 a 24 mesi è considerata una riduzione della proteinuria del 50% senza funzione renale, normalizzando elevata prima del trattamento la concentrazione di creatinina nel sangue, la scomparsa dei sintomi di insufficienza circolatoria, nonché una diminuzione del 50% della immunoglobulina monoclonale nel sangue e nelle urine. Tuttavia, a lungo termine (almeno 12 mesi) trattamento può essere effettuato non in tutti i pazienti, in quanto la progressione della malattia può superare l'effetto positivo di melfalan: mielotossici possiede proprietà che possono portare a leucemia o mielodisplasia. Trattamento Amiloidosi con melfalan e prednisone per questo schema evita il melfalan mielotossicità: effetto positivo è raggiunto nel 18% dei pazienti, con i migliori risultati evidenziati nei dell'Assemblea Nazionale, senza compromissione della funzionalità renale, e insufficienza circolatoria. L'aspettativa di vita dei pazienti che hanno sviluppato una risposta positiva al trattamento è in media di 89 mesi.

Recentemente, in AL-amiloidosi (non solo nell'ambito del mieloma multiplo, ma anche in amiloidosi primaria) stanno adottando sempre un regime chemioterapico più aggressivo con inserimento di vincristina, doxorubicina, ciclofosfamide, melfalan, desametasone in varie combinazioni. Studi recenti indicano una maggiore efficacia della chemioterapia ad alte dosi. Quindi, RL Comenzo et al. Nel 1996, pubblicato i risultati del trattamento preliminare del 5 pazienti con amiloidosi AL-infusione endovenosa melfalan 200 mg / m ² di superficie corporea, seguita dalla somministrazione di cellule staminali autologhe (CD34 ⁺ ) del sangue. Cellule staminali autologhe sono ottenuti per leucaferesi di sangue del paziente dopo la mobilizzazione preliminare dal midollo osseo sotto l'influenza del fattore esterno immesso colonie di granulociti stimolante. Tuttavia, agranulocitosi pesante e altre complicazioni di questa terapia limitano in modo significativo l'uso di ultra-alte dosi di terapia di melfalan, soprattutto nei pazienti con insufficienza circolatoria. I bassi tassi di sopravvivenza dei pazienti con AL-amiloidosi non consentono una valutazione definitiva dell'efficacia di questi regimi. L'uso della colchicina per il trattamento dell'amiloidosi di tipo AL si è rivelato inefficace.

Trattamento della dialisi dell'amiloidosi

L'obiettivo del trattamento - ridurre la quantità di proteina precursore aumentando la clearance di beta- ₂ microglobulina durante i moderni metodi di purificazione del sangue: l'emodialisi ad alto flusso su membrane sintetiche, che permette un migliore assorbimento di p \, - microglobulina, emofiltrazione, immunoassorbimento. Con questi metodi, è possibile ridurre la concentrazione della proteina precursore di circa il 33%, il che consente di ritardare o inibire lo sviluppo dell'amiloidosi dializzata. Tuttavia, l'unico metodo di trattamento veramente efficace rimane il trapianto di rene. Dopo che, il contenuto di beta- ₂ microglobulina è ridotta a valori normali, che è accompagnato dalla rapida scomparsa dei segni clinici di amiloidosi, anche se la deposizione di amiloide nelle ossa vengono memorizzati per molti anni. Riduzione dei sintomi, apparentemente legato all'effetto antinfiammatorio della terapia immunosoppressiva dopo trapianto e, in misura minore, con la chiusura del procedimento di emodialisi.

Trattamento della neuropatia amiloide ereditaria

La scelta del trattamento per l'amiloidosi di tipo ATTR è il trapianto di fegato, nel quale è possibile rimuovere la fonte di sintesi del precursore amiloidogenico. Dopo questa operazione, se non ci sono segni di neuropatia ormai lontana, il paziente può essere considerato quasi guarito.

Terapia sostitutiva renale

Come insufficienza renale cronica - una delle principali cause di morte dei pazienti con amiloidosi sistemica, emodialisi o dialisi peritoneale ambulatoriale continua in grado di migliorare la prognosi di questi pazienti. La sopravvivenza dei pazienti con amiloidosi durante l'emodialisi, indipendentemente dal suo tipo, è paragonabile alla sopravvivenza dei pazienti con altre malattie sistemiche e diabete mellito. In questo caso, una buona e soddisfacente riabilitazione osservato nel 60% dei pazienti con AA e AL-tipi di malattia. La sconfitta del cuore e dei vasi sanguigni è una delle principali cause di morte nei pazienti con amiloidosi durante l'emodialisi. Continua ambulatoriale PD presenta alcuni vantaggi rispetto emodialisi, poiché non v'è alcuna necessità di un accesso vascolare permanente, non c'è ipotensione durante la dialisi e nei pazienti con AL-tipo amiloidosi durante una procedura possibile rimuovere le immunoglobuline catene leggere. Il trapianto di rene è ugualmente efficace in entrambi i tipi di amiloidosi sistemica. Tasso di sopravvivenza a cinque anni di pazienti trapiantati, e sono 65 e 62%, rispettivamente, e sono comparabili con quelli degli altri gruppi di pazienti con insufficienza renale cronica.

Il trapianto di rene è stato mostrato a pazienti con lenta progressione dell'amiloidosi senza lesioni cardiache e gastrointestinali. L'amiloidosi nel rene trapiantato si verifica, secondo vari dati, in circa il 30% dei pazienti, ma diventa la causa della perdita del trapianto solo nel 2-3% dei pazienti.