Insufficienza renale cronica: trattamento

Il trattamento conservativo dell'insufficienza renale cronica è diviso in sintomatico e patogenetico. I suoi compiti includono:

• inibizione della progressione dell'insufficienza renale cronica (effetto nefroprotettivo);
• rallentare la formazione di ipertrofia ventricolare sinistra (effetto cardioprotettivo);
• eliminazione dell'ubriachezza uremica, disturbi ormonali e metabolici;
• eliminazione delle complicanze infettive dell'insufficienza renale cronica.

Ottimale per la monoterapia dell'insufficienza renale cronica è un farmaco con effetto nefroprotettivo e cardioprotettivo, metabolicamente neutro, senza effetti collaterali.

Le principali direzioni del trattamento conservativo dell'insufficienza renale cronica sono la correzione dell'omeostasi azotata e idrolitica, il trattamento dell'ipertensione arteriosa e dell'anemia.

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Correzione di violazioni dell'omeostasi e disturbi metabolici

Dieta a basso contenuto di proteine (MOI) rimuove i sintomi uremici di intossicazione, riduce azotemia, i sintomi della gotta, iperkaliemia, acidosi, iperfosfatemia, iperparatiroidismo, stabilizza la funzione renale residua, inibisce lo sviluppo di uremia terminale, migliora il profilo lipidico e la salute. Effetto dieta ipoproteica è più evidente quando si applica nella fase iniziale di insufficienza renale cronica al basale e lenta progressione dell'insufficienza renale cronica. Dieta a basso contenuto di proteine che limita la consegna di proteine animali, fosforo, sodio, mantiene albumina sierica conserva lo stato nutrizionale, amplifica l'effetto nefroprotettivo e la terapia farmacologica cardioprotettivo (ACE inibitori). D'altra parte, il trattamento con preparazioni di epoetine, esercitando effetto anabolizzante, promuove la conformità a lungo termine con la dieta a basso contenuto proteico.

La scelta di una dieta a basso contenuto proteico come uno dei metodi prioritari per il trattamento dell'insufficienza renale cronica dipende dall'eziologia della nefropatia e dallo stadio di insufficienza renale cronica.

• Nella fase iniziale dell'insufficienza renale cronica (creatinina inferiore a 0,25 mmol / l), una dieta con una moderata restrizione proteica (1,0 g / kg di peso corporeo), il contenuto calorico non è inferiore a 35-40 kcal / kg. In questo caso, sono preferibili le proteine vegetali di soia (fino all'85%), arricchite con fitoestrogeni, antiossidanti e contenenti meno fosforo di carne, pesce e proteine del latte - caseina. In questo caso, i prodotti derivati da soia geneticamente modificata dovrebbero essere evitati.
• In insufficienza renale cronica con un livello di creatinina di 0,25-0,5 mmol / l, una restrizione proteica maggiore (0,6-0,7 g / kg), potassio (fino a 2,7 g / die), fosforo (fino a 700 mg / giorno) allo stesso valore calorico (35-40 kcal / kg). Per l'uso sicuro di una dieta a basso contenuto proteico, la prevenzione dei disturbi dello stato nutrizionale, si raccomanda di utilizzare cheto analoghi di aminoacidi essenziali [chetosteril "in una dose di 0,1-0,2 g / (kg x 10)].
• In grave insufficienza renale cronica (creatinina superiore a 0,5 mmol / l) trattenere contingenti proteine e di energia di 0,6 g di proteine per 1 kg di peso del paziente, 35-40 kcal / kg, ma limitata a 1,6 g di potassio / giorno e fosforo fino a 400-500 mg / giorno. Inoltre, viene aggiunto un complesso completo di keto / aminoacidi essenziali [chetosteril 0.1-0.2 g / (kg x 10)). Ketosteril "non solo riduce l'iperfiltrazione e la produzione di PTH, elimina il bilancio negativo dell'azoto, ma riduce anche l'insulino-resistenza.
• In caso di insufficienza renale cronica in pazienti con nefropatia gottosa e diabete di tipo 2 (NIDDM) ha raccomandato dieta ipoproteica con proprietà ipolipemizzanti, additivi alimentari modificate con effetto cardioprotettivo. Usa PUFA diete arricchite: frutti di mare (omega-3), olio vegetale (omega-6), soeproduktami aggiunto assorbenti dietetiche di colesterolo (crusca, cereali, ortaggi, frutta), acido folico (5-10 mg / die). Un modo importante per superare l'insulino-resistenza uremica è l'uso di un complesso di esercizi fisici che normalizzano il peso corporeo in eccesso. Allo stesso tempo, un aumento della tolleranza all'esercizio è fornito dalla terapia con epoetina (vedi sotto).
• Per ridurre il fosforo in arrivo oltre proteine animali, limitare il consumo di legumi, funghi, pane bianco, cavolo rosso, latte, noci, riso, cacao. Con la tendenza verso iperkaliemia escludere frutta secca (albicocche, datteri), croccante, patate fritte e al forno, cioccolato, caffè, funghi secchi, succo di limite, banane, arance, pomodori, cavolfiori, fagioli, noci, albicocche, susine, uva, pane nero , patate lesse, riso.
• Una forte restrizione nella dieta di alimenti contenenti fosfato (compresi i latticini) porta il paziente con insufficienza renale cronica a una dieta disturbata. Pertanto, insieme a una dieta a basso contenuto proteico, viene utilizzata l'assunzione di fosfato moderatamente sequestrante, i farmaci che si legano al fosfato nel tratto digestivo (carbonato di calcio o acetato di calcio). Un'ulteriore fonte di calcio sono i keto / aminoacidi essenziali sotto forma di sali di calcio. Nel caso in cui ottiene con il livello di fosfato nel sangue non è completamente sopprime PTH iperproduzione, deve essere attaccata al trattamento dei metaboliti attivi della vitamina D ₃ - calcitriolo, e anche per correggere l'acidosi metabolica. Se è impossibile correggere completamente l'acidosi con una dieta a basso contenuto di proteine, somministrare citrati o bicarbonato di sodio all'interno per mantenere il livello di SB entro 20-22 meq / l.

Una porzione di prodotti in 1 g contenente 5 g di proteine

Prodotti |	Per peso, g
Pane	60
Riso	75
Cereali (grano saraceno, farina d'avena)	55-75
Uovo di pollo (uno)	50
Carne	25
Pesce	25
Ricotta	30
Formaggio	15-25
Salo (shpig)	300
Latte	150
Panna acida, crema	200
Burro	500
Patate	300
Fagioli	25
Piselli freschi	75
Funghi freschi	150
Cioccolato	75
Gelato	150

Chelanti (povidone, lignina idrolitica, carbone attivo, amido ossidato, oxycellulose) intestinali o dialisi vengono utilizzate nella fase di insufficienza renale cronica o incapacità (riluttanza) per osservare dieta ipoproteica. La dialisi intestinale viene eseguita per perfusione intestinale con una soluzione speciale (sodio cloruro, calcio, potassio insieme a bicarbonato di sodio e mannitolo). L'assunzione di povidone per 1 mese riduce il livello di scorie azotate e fosfati del 10-15%. Se ingerito per 3-4 ore, 6-7 litri di soluzione per dialisi intestinale vengono rimossi a 5 g di azoto non proteico. Di conseguenza, i livelli di urea nel sangue diminuiscono per la procedura del 15-20%, una diminuzione dell'acidosi.

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Trattamento dell'ipertensione arteriosa

Il trattamento dell'insufficienza renale cronica consiste nel correggere l'ipertensione arteriosa. Il livello ottimale di pressione arteriosa, che mantiene un flusso ematico renale sufficiente nell'insufficienza renale cronica e non induce l'iperfiltrazione, varia tra 130 / 80-85 mm Hg. Nel caso in cui non vi siano gravi aterosclerosi coronarica o cerebrale. Ad un livello ancora più basso - 125/75 mm Hg. è necessario mantenere la pressione sanguigna in pazienti con insufficienza renale cronica con proteinuria superiore a 1 g / die. In qualsiasi stadio di insufficienza renale cronica, i bloccanti dei ganglioni sono controindicati; guanetidina, è inappropriato usare sistematicamente nitroprussiato di sodio, diazossido. I compiti della terapia antipertensiva dello stadio conservativo dell'insufficienza renale cronica sono i più sensibili ai saluretici, agli ACE-inibitori, ai bloccanti dei recettori dell'angiotensina II, ai beta-bloccanti e ai farmaci ad azione centrale.

Preparativi dell'azione centrale

I farmaci di azione centrale riducono la pressione sanguigna stimolando adrenorecettori e recettori dell'imidazolina nel sistema nervoso centrale, che porta al blocco dell'innervazione simpatica periferica. Clonidina e metildopa sono scarsamente tollerate da molti pazienti con insufficienza renale cronica a causa del peggioramento della depressione, dell'induzione dell'ipotensione ortostatica e intradialitica. Inoltre, il coinvolgimento dei reni nel metabolismo di questi farmaci determina la necessità di un aggiustamento del dosaggio nell'insufficienza renale cronica. La clonidina viene utilizzata per arrestare la crisi ipertensiva nell'insufficienza renale cronica, bloccare la diarrea nella neuropatia uremica autonoma del tratto gastrointestinale. Moxonidina, a differenza clonidina, ha un'azione cardioprotettivo e più piccolo effetto antiproteinurico centrale (depressiva) e migliora l'effetto antipertensivo dei farmaci altri gruppi senza disturbare la stabilità emodinamica centrali. Il dosaggio della moxonidina deve essere ridotto con il progredire dell'insufficienza renale cronica, poiché il 90% del farmaco viene escreto dai reni.

Diuretico tiazidico

I saluretici normalizzano la pressione sanguigna correggendo l'ipervolemia ed eliminando l'eccesso di sodio. Spironolattone utilizzata nella fase iniziale di insufficienza renale cronica, e possiede nefroprotettivo effetto cardioprotettivo causa contrastare uremica iperaldosteronismo. Con CF inferiore a 50 ml / min, i diuretici ad anello e tiazidici sono più efficaci e sicuri. Aumentano l'escrezione di potassio, metabolizzato dal fegato, quindi per l'insufficienza renale cronica i loro dosaggi non vengono modificati. Dei diuretici tiazidici nell'insufficienza renale cronica, l'indapamide è la più promettente. L'indapamide controlla l'ipertensione a scapito dell'azione diuretica e della vasodilatazione - riducendo l'OPSS. Nell'insufficienza renale cronica grave (CF inferiore a 30 ml / min), la combinazione di indapamide con furosemide è efficace. I diuretici simili ai tiazidici prolungano l'effetto natriuretico dei diuretici dell'ansa. Inoltre, indapamide causa frenante in caso di diuretici ipercalciuria corregge ipocalcemia e ritarda così la formazione di uremica iperparatiroidismo. Tuttavia, l'ipertensione in monoterapia nei pazienti con insufficienza renale cronica saluretiki non utilizzati in quanto l'uso a lungo termine, essi aggravare iperuricemia, l'insulino-resistenza, iperlipidemia. D'altro canto, l'effetto ipotensivo saluretiki migliorare antipertensivi centrali, beta-bloccanti, inibitori ACE e fornire sicurezza di spironolattone nella fase iniziale di insufficienza renale cronica - a causa della rimozione di potassio. Quindi, un più vantaggioso periodicamente (1-2 volte a settimana) saluretici appuntamento con la ricezione costante detti gruppi di farmaci antiipertensivi. A causa dell'elevato rischio di iperkaliemia spironolattone è controindicato nei pazienti con nefropatia diabetica in una fase iniziale di pazienti con insufficienza renale cronica e nefropatie non diabetiche - KF almeno 50 ml / min. I pazienti con nefropatia diabetica sono consigliati diuretici dell'ansa, indapamide, xypamide. Nella fase politica di insufficienza renale cronica l'uso di diuretici, senza un adeguato controllo del bilancio idrico ed elettroliti spesso porta a disidratazione da insufficienza renale cronica, iponatriemia, ipokaliemia, ipocalcemia, aritmie cardiache, e tetania. I diuretici dell'ansa causano anche gravi disturbi vestibolari. La ototossicità aumenta nettamente con una combinazione di saletici con antibiotici aminoglicosidici o cefalosporine. Ipertensione entro ciclosporina nefropatia diuretici dell'ansa può peggiorare, e spironolattone - ridurre la nefrotossicità della ciclosporina.

ACE inibitori e bloccanti del recettore dell'angiotensina II

ACE-inibitori e sartani hanno la nefrotossicità più pronunciato ed effetto cardioprotettivo. Antagonisti dell'angiotensina II, saluretici, bloccanti dei canali del calcio e statine amplificano, e acido acetilsalicilico e FANS indeboliscono effetto ipotensivo di ACE-inibitori. Quando scarsa tollerabilità ACE-inibitori (tosse dolorosa, diarrea, edema angioneurotico) sono sostituite sartani (losartan, valsartan, eprosartan). Losartan ha un effetto uricosurico, correggendo l'iperuricemia. Eprosartan ha le proprietà di un vasodilatatore periferico. Preferito farmaci ad azione prolungata, metabolizzati nel fegato e viene quindi assegnata pazienti con insufficienza renale cronica in dosi maloizmenonnyh: fosinopril, benazepril, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan. Dosi enalapril, lisinopril, perindopril, cilazapril deve essere ridotta secondo il grado di riduzione di KF; essi sono controindicati in malattie renali coronarica, nefroangioskleroz pesante, iperkaliemia insufficienza renale cronica terminale (sangue creatinina oltre 6 mg / dL), e dopo il trapianto - con ipertensione indotta dalla ciclosporina nefrotossicità. La nomina di ACE-inibitori in condizioni di grave disidratazione (contro l'uso a lungo termine di grandi dosi di saluretici) porta a insufficienza renale acuta prerenale. Inoltre, gli ACE inibitori a volte riducono l'effetto anti-anemico dei preparati di epoetina.

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Bloccanti dei canali del calcio

I vantaggi di calcio antagonisti includono effetto cardioprotettivo con l'inibizione della calcificazione delle arterie coronarie, un effetto normalizzante sul ritmo circadiano atrerialnogo pressione in insufficienza renale cronica, nessun ritardo Na e acido urico. Allo stesso tempo, in connessione con l'effetto inotropico negativo, non è raccomandato l'uso di bloccanti dei canali del calcio nell'insufficienza cardiaca cronica. Nell'ipertensione e nella nefrotossicità da ciclosporina, è utile la loro capacità di influenzare la vasocostrizione afferente e inibire l'ipertrofia glomerulare. La maggior parte dei farmaci (ad eccezione di isradipina, verapamil, nifedipina) sono utilizzati per insufficienza renale cronica in dosi usuali a causa del metabolismo prevalentemente a livello epatico. Calcioantagonisti diidropiridinici (nifedipina, amlodipina, isradipina, felodipina) ridurre la produzione di endotelina-1, ma in confronto con ACE inibitori meno influenzano l'autoregolazione dei disturbi glomerulari, proteinuria, e altri meccanismi per la progressione dell'insufficienza renale cronica. Pertanto, nella fase conservativa dell'insufficienza renale cronica, i bloccanti dei canali del calcio diidropiridinico dovrebbero essere usati in combinazione con ACE-inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina II. Per la monoterapia, verapamil o diltiazem è più adatto, con un netto effetto nefroprotettivo e antianginale. Questi farmaci, così come la felodipina, sono i più efficaci e sicuri nel trattamento dell'ipertensione nella nefrotossicità acuta e cronica di ciclosporina e tacrolimus. Hanno anche un effetto immunomodulatore, normalizzando la fagocitosi.

Terapia ipotensiva dell'ipertensione renale in base all'eziologia e alle caratteristiche cliniche dell'insufficienza renale cronica

Eziologia e caratteristiche dell'insufficienza renale cronica	Controindicato	Mostra
IBS	Ganglioplegic, vasodilatatori periferici	Beta-adrenoblokator, calcio-antagonisti, nitroglicerina
Malattia renale ischemica	ACE-inibitori, bloccanti del recettore dell'angiotensina II	Beta-adrenoblokator, calcio-antagonisti, vasodilatatori periferici
Insufficienza cardiaca cronica	Beta-bloccanti non selettivi, calcio-antagonisti	Diuretici dell'ansa, spironolattone, ACE inibitori, beta-adrenoblokator, carvedilolo
Nefropatia diabetica	Diuretici tiazidici, spironolattone, beta-bloccanti non selettivi, ganglion blocker, metildopa	Loops, diuretici simili a tiazidici, ACE inibitori, bloccanti del recettore dell'angiotensina II, calcio antagonisti, moxonidina, nebivololo, carvedilolo
Nefropatia da Podgricticia	diuretici tiazidici	ACE-inibitori, bloccanti del recettore dell'angiotensina II, beta adrenoblokator, diuretici dell'ansa, calcio-antagonisti
Iperplasia prostatica benigna	Ganglioplegic	A1-bloccanti
Nefropatia da ciclosporina	Loop, diuretici tiazidici, ACE inibitori	Bloccanti dei canali del calcio, spironolattone, beta-bloccanti
Iperparatiroidismo con ipercalcemia incontrollata	tiazidici diuretici, beta e drenoblokatory	Diuretici dell'ansa, bloccanti dei canali del calcio

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I beta-bloccanti, vasodilatatori periferici

Beta-bloccanti, usati per vasodilatatori periferici reninzavisimoi grave ipertensione renale con controindicazioni all'uso di ACE inibitori e bloccanti del recettore dell'angiotensina II. La maggior parte dei beta-bloccanti, così come Carvedilolo, prazosina, doxazosina, terazolin è prescritto per la malattia renale cronica nei consueti dosaggi, e propranololo per il sollievo di crisi ipertensiva anche usato a dosaggi molto superiori sredneterapevticheskih. I dosaggi di atenololo, acebutololo, nadololo, betaxololo, idralazina devono essere ridotti, poiché la loro farmacocinetica è compromessa nell'insufficienza renale cronica. I beta-bloccanti hanno un effetto antiaritmico antianginosi e pronunciato, in modo che siano utilizzati per il trattamento dell'ipertensione nei pazienti con insufficienza renale cronica complicata da malattie coronariche, aritmie sopraventricolari. Per l'applicazione sistemica insufficienza renale cronica visualizzati agenti beta-selettivo (atenololo, betaxololo, metoprololo, bisoprololo). In diabetica nefropatia preferito nebivololo e carvedilolo scarso effetto sul metabolismo dei carboidrati, ritmo circadiano normalizzare sangue davleniyai sintesi N0 nell'endotelio. Metoprololo, bisoprololo e carvedilolo protegge efficacemente miocardio dal effetto di un aumento tono di innervazione simpatica e catecolamine. Quando espresso cardiomiopatia uremica (frazione di eiezione inferiore al 30%) riducono mortalità cardiaca del 30%. Nella nomina di alfa1-bloccanti (Doxazosin, alfuzosina, terazosina), si segnala che, insieme con l'effetto ipotensivo, ritardano lo sviluppo di iperplasia prostatica benigna.

Controindicazioni all'uso dei beta-bloccanti, tra noto (bradicardia, ridotta conduzione atrioventricolare, diabete instabile mellito), in caso di insufficienza renale cronica comprendono hyperkalemia, scompensato acidosi metabolica, così come pesante uremica iperparatiroidismo quando l'elevato rischio di calcificazione del sistema di conduzione cardiaca.

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Terapia immunosoppressiva

Applicato in pazienti con nefrite primaria e secondaria.

Nell'insufficienza renale cronica, i segni extrarenali sistemici della glomerulonefrite secondaria sono spesso assenti o non riflettono l'attività del processo renale. Pertanto, con un rapido aumento dell'insufficienza renale in pazienti con glomerulonefrite primaria o secondaria con dimensioni normali dei reni, si dovrebbe pensare all'esacerbazione della nefrite sullo sfondo dell'insufficienza renale cronica. L'individuazione di segni di grave esacerbazione della glomerulonefrite con biopsia renale richiede una terapia immunosoppressiva attiva. I dosaggi di ciclofosfamide devono essere corretti nell'insufficienza renale cronica. Glyukortikosteroidy e ciclosporina metabolizzato principalmente dal fegato anche essere somministrato in caso di insufficienza renale cronica in piccole dosi in relazione al rischio di aggravamento di ipertensione e disturbi renali emodinamica.

Trattamento dell'anemia

Dal momento che né una dieta a basso contenuto di proteine né farmaci antipertensivi correggono l'anemia renale (talvolta gli ACE inibitori lo aumentano), è spesso necessario prescrivere preparazioni di epoetina nella fase conservativa dell'insufficienza renale cronica. Indicazioni per epoetina. Nella fase conservativa dell'insufficienza renale cronica, l'epoetina viene somministrata per via sottocutanea in una dose di 20-100 ED / kg una volta alla settimana. È necessario lottare per una completa correzione precoce dell'anemia (Ht oltre il 40%, Hb 125-130 g / l). La carenza di ferro, sviluppata contro la terapia con epoetina nello stadio conservativo dell'insufficienza renale cronica, viene solitamente corretta mediante ingestione di fumarato o solfato di ferro insieme con acido ascorbico. Eliminando l'anemia, l'epoetina ha un marcato effetto cardioprotettivo, rallenta l'ipertrofia del ventricolo sinistro e diminuisce l'ischemia miocardica nell'IHD. L'epoetina normalizza l'appetito, migliora la sintesi dell'albumina nel fegato. Ciò aumenta il legame dei farmaci con l'albumina, che normalizza il loro effetto nell'insufficienza renale cronica. Tuttavia, con disturbi alimentari, si possono sviluppare ipoalbuminemia, resistenza all'anti-anemia e ad altri farmaci, pertanto si raccomanda una rapida correzione di questi disturbi con keto / aminoacidi insostituibili. Sotto la condizione di controllo completo dell'ipertensione, l'epoetina ha un effetto nefroprotettivo a causa di una riduzione dell'ischemia renale e della normalizzazione della gittata cardiaca. Con un controllo insufficiente della pressione arteriosa, l'ipertensione indotta da epoetina accelera il tasso di progressione dell'insufficienza renale cronica. Con lo sviluppo della relativa resistenza all'epoetina causata da ACE-inibitori o bloccanti dei recettori dell'angiotensina II, le tattiche terapeutiche dovrebbero essere selezionate individualmente. Se gli ACE-inibitori sono usati per correggere l'ipertensione arteriosa, è consigliabile sostituirli con bloccanti dei canali del calcio o beta-bloccanti. In caso di ACE-inibitori (dell'angiotensina II o recettore) vengono utilizzati per il trattamento della nefropatia diabetica o uremica cardiomiopatia, il trattamento viene continuato, ad alte dosi di epoetina.

Trattamento di complicanze infettive

In polmonite acuta e infezioni del tratto urinario preferiti penicilline o cefalosporine semisintetiche delle generazioni II-III, fornendo concentrazione battericida nel sangue e nelle urine, caratterizzata dalla tossicità moderata. Forse l'uso dei macrolidi (eritromicina, azitromicina, claritromicina), rifampicina e tetracicline sintetici (doxiciclina) metabolizzati dal fegato e non richiede regolazioni notevole dose. Quando la malattia policistica con infezione da cisti utilizzati solo farmaci lipofili (cloramfenicolo, macrolidi, doxiciclina, chinoloni, clindamicina, cotrimoxazolo) somministrati per via parenterale. In caso di infezioni causate da patogeni generalizzate (solitamente - grammo) flora di farmaci utilizzati fluorochinoloni o aminoglicosidi antibiotici (gentamicina, tobramicina), caratterizzate da elevata totale e nefrotoksichnostyo. Le dosi di questi farmaci, metabolizzati dai reni, devono essere ridotte in base alla gravità dell'insufficienza renale cronica e al tempo della loro applicazione - per limitare 7-10 giorni. La correzione del dosaggio è necessaria per molti farmaci antivirali (aciclovir, ganciclovir, ribavirina) e antifungini (amfotericina B, fluconazolo).

Il trattamento dell'insufficienza renale cronica è un processo molto complesso e richiede il coinvolgimento di medici di molte specialità.