Trattamento del trauma craniocerebrale

Il trattamento del trauma craniocerebrale inizia già nel luogo dell'incidente. Ma prima di trasportare il paziente, è necessario fornire la pervietà delle vie aeree e fermare il sanguinamento esterno. È particolarmente importante evitare spostamenti delle strutture ossee della colonna vertebrale o di altre ossa, che possono causare danni al midollo spinale e ai vasi. La necessaria immobilizzazione dell'intera colonna vertebrale viene fornita mediante un collare di fissaggio cervicale e uno scudo lungo solido fino a quando la stabilità dell'intera colonna vertebrale è confermata da un esame appropriato che coinvolge la visualizzazione di metodi di indagine. Dopo l'iniziale esame neurologico rapido, il sollievo dal dolore deve essere alleviato da analgesici oppioidi di breve durata (ad esempio, fentanil).

In un ospedale dopo un rapido esame iniziale entro poche ore, è spesso necessario registrare i dati neurologici (SHKG, risposta pupillare), la pressione sanguigna, il polso e la temperatura corporea, poiché qualsiasi deterioramento richiede un'azione urgente. I risultati di una valutazione CT e SCG ripetuta ci consentiranno di classificare la gravità della lesione, che contribuirà ad orientare il trattamento nella giusta direzione.

La pietra angolare del trattamento del trauma craniocerebrale è il mantenimento del normale scambio gassoso nei polmoni e la fornitura completa di sangue al cervello per evitare ictus secondari. Il trattamento precoce attivo di ipossia, ipercapnia, ipotensione arteriosa e aumento della pressione intracranica aiuta a prevenire complicanze secondarie. Altre complicazioni che dovrebbero essere ricordate e che devono essere prevenute includono l'ipertermia, l'iponatremia, l'iperglicemia e lo squilibrio idrico nel corpo.

Per mantenere l'apporto di sangue al cervello normale sanguinamento da danni (esterna o interna) ultimo necessario arrestare rapidamente, volume intravascolare deve riempire rapidamente le rispettive soluzioni (soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, talvolta trasfusionali). L'introduzione di soluzioni ipotoniche (soprattutto la soluzione di glucosio al 5%) è controindicata a causa dell'eccesso di acqua libera in esse. Anche l'ipertermia deve essere corretta.

Trattamento del trauma craniocerebrale di grado lieve

I danni di grado lieve (secondo GCG) sono osservati nell'80% dei pazienti con CCI, consegnati al pronto soccorso. Se la perdita di coscienza fu breve e non era, se i segni vitali sono stabili, il tasso di CT, normale stato cognitivo e neurologico, quindi questi pazienti può essere scaricata a casa con le raccomandazioni per i parenti della necessità di sorveglianza interna dei colpiti entro 24 ore. I parenti hanno avvertito di la necessità di riportare il paziente all'ospedale all'apparenza di: coscienza compromessa; sintomi neurologici focali; aumento del mal di testa; vomito o funzione cognitiva alterata.

I pazienti che hanno variazioni neurologiche minime o assenti, ma presentano lievi cambiamenti nella TC, devono essere ospedalizzati, tali pazienti vengono mostrati con follow-up e CT ripetuta.

Trattamento del trauma craniocerebrale di gravità moderata e severa

Un grado moderato di danno si osserva in una media del 10% dei pazienti con trauma craniocerebrale consegnato al pronto soccorso. Spesso non hanno bisogno di intubazione e ventilazione artificiale (in assenza di altre lesioni) o di monitoraggio della pressione intracranica. Tuttavia, a causa della possibilità di peggioramento, questi pazienti devono essere ospedalizzati e osservati, anche in assenza di cambiamenti nella TC.

Lesioni gravi sono osservate nel 10% dei pazienti con trauma craniocerebrale consegnato al pronto soccorso. Sono ospedalizzati nell'unità di terapia intensiva. Poiché i riflessi protettivi respiratori sono di solito soppressi e la pressione intracranica aumenta, questi pazienti vengono intubati, mentre prendono misure per ridurre la pressione intracranica. È necessario osservare dinamicamente con l'uso dello ShCG e determinare la risposta pupillare, CT ripetuto.

Aumento della pressione intracranica

I pazienti con trauma craniocerebrale che necessitano di mantenere la pervietà o la ventilazione delle vie aeree sono intubati attraverso la bocca, come con l'intubazione attraverso il naso la probabilità di aumento della pressione intracranica è maggiore. Per minimizzare l'aumento della pressione intracranica con l'intubazione con questo metodo, dovrebbero essere usati farmaci appropriati, ad esempio alcuni specialisti raccomandano lidocaina per via endovenosa alla dose di 1,5 mg / kg per 1-2 minuti prima dei rilassanti muscolari. Come rilassante muscolare, il suksametonio cloruro viene solitamente usato alla dose di 1 mg / kg per via endovenosa. Una buona scelta per l'anestesia introduttiva è etomidata, poiché il suo effetto sulla pressione arteriosa è minimo (la dose per gli adulti è di 0,3 mg / kg o 20 mg per un adulto di taglia media, nei bambini 0,2-0,3 mg / kg). In alternativa, se non vi è ipotensione arteriosa e il suo sviluppo è improbabile, il propofol è disponibile, con l'intubazione viene utilizzato a una dose compresa tra 0,2 e 1,5 mg / kg.

L'adeguatezza dell'ossigenazione e della ventilazione è valutata dalla composizione gassosa del sangue e della pulsossimetria (se possibile, anche la concentrazione di CO2 alla fine dell'espirazione). L'obiettivo è mantenere una normale p (38-42 mm Hg). In passato, era raccomandata l'iperventilazione profilattica (p 25-35 mm Hg). Tuttavia, nonostante il basso p riduca la pressione intracranica a causa del restringimento dei vasi cerebrali, questo, a sua volta, riduce l'apporto di sangue intracerebrale e può causare ischemia. A questo proposito, l'iperventilazione viene utilizzata solo nelle prime ore per combattere l'aumento della pressione intracranica, che non può essere corretta con altri metodi, solo fino a p da 30 a 35 mm Hg. E per un breve periodo.

I pazienti con traumi craniocerebrali gravi che non eseguono semplici comandi, specialmente quelli con anomalie TC, sono raccomandati monitoraggio e controllo dinamico della pressione intracranica e MTD. L'obiettivo principale è mantenere la pressione intracranica <20 mmHg. E MTD a 50-70 mm Hg. Rafforzare il deflusso venoso dal cervello (abbassando in tal modo la pressione intracranica) alzando la testata del letto a 30 ° e posizionando la testa del paziente nella linea mediana. Se è installato un catetere ventricolare, il drenaggio del liquido cerebrospinale aiuterà anche a ridurre la pressione intracranica.

Prevenire l'agitazione, l'eccessiva attività muscolare (ad esempio in caso di delirio) e il dolore aiuteranno anche a prevenire un aumento della pressione intracranica. Per la maggior parte adulti usano sedazione propofol, a causa di rapido sviluppo e una rapida chiusura della sua azione (dose 0,3 mg / kg per ora continuo via endovenosa, titolato a 3 mg / kg per ora), è necessaria una somministrazione in bolo di carico. Un possibile effetto collaterale è l'ipotensione arteriosa. Per la sedazione vengono anche utilizzate benzodiazepine (ad es. Midazolam, lorazepam). I farmaci antipsicotici rallentano il risveglio, quindi, se possibile, dovrebbero essere evitati. Nel delirio, l'aloperidolo può essere usato per diversi giorni. Se il delirio viene ritardato, possono essere utilizzati trazodone, gabapentin, preparati di acido valproico o quetiapina, sebbene non sia chiaro quali questi farmaci siano migliori dell'aloperidolo. A volte possono essere necessari miorilassanti; in tali casi è necessario fornire una sedazione adeguata, poiché in queste condizioni è clinicamente impossibile valutare l'eccitabilità. Per un'adeguata analgesia, spesso sono richiesti analgesici oppioidi.

È necessario mantenere il volume normale di sangue circolante e la sua osmolarità, sebbene sia consentito un leggero aumento di quest'ultimo (il livello di osmolalità del plasma target va da 295 a 320 mOsm / kg). I diuretici osmotici per via endovenosa (ad es. Mannitolo) sono prescritti per ridurre la pressione intracranica e mantenere l'osmolalità del plasma sanguigno. Tuttavia, questa misura dovrebbe essere lasciata per i pazienti le cui condizioni peggiorano, così come nel periodo preoperatorio per le persone affette da ematomi. Una soluzione al 20% di mannitolo viene somministrata alla dose di 0,5-1,0 g / kg per 15-30 minuti, ripetendo la dose di 0,25-0,5 g / kg con la frequenza richiesta dalla situazione clinica (di solito fino a 6 tempo per 8 ore). Questo riduce la pressione intracranica per diverse ore. Il mannitolo deve essere usato con grande cura in pazienti con grave malattia coronarica, insufficienza cardiaca e renale, o congestione venosa nei polmoni, in quanto il mannitolo può aumentare molto rapidamente il volume intravascolare. Poiché i diuretici osmotici aumentano l'escrezione di liquido rispetto agli ioni Na ⁺, l'uso prolungato di mannitolo può portare a deplezione e ipernatriemia. Furosemide alla dose di 1 mg / kg per via endovenosa aiuta anche a ridurre il liquido totale nel corpo, specialmente se è necessario evitare l'ipervolemia temporanea associata all'uso di mannitolo. L'equilibrio idrico ed elettrolitico deve essere monitorato, in primo luogo, quando si utilizzano diuretici osmotici. La soluzione salina al 3% viene studiata come mezzo alternativo per controllare la pressione intraoculare.

L'iperventilazione (cioè p _a C0 ₂ 30 a 35 mm Hg) può essere necessaria per un periodo di tempo molto breve quando la pressione intracranica elevata non risponde al trattamento standard. Un metodo alternativo di trattamento del trauma craniocerebrale, che è accompagnato da un'alta pressione intracranica senza patch, è la craniotomia di decompressione. Durante questo intervento, il lembo del cranio (che viene successivamente restituito) viene rimosso e viene eseguita la placca durale, che consente al gonfiore di espandersi oltre il cranio.

Un altro modo per trattare il trauma craniocerebrale è il coma pentobarbitale. Chi è indotto dalla somministrazione di pentobarbital alla dose di 10 mg / kg per 30 minuti, quindi 5 mg / kg all'ora a 3 dosi, seguito da 1 mg / kg all'ora. La dose può essere controllata rallentando la raffica di attività EEG, che deve essere costantemente monitorata. L'ipotensione arteriosa si sviluppa spesso, il trattamento consiste nell'iniettare un liquido o, se necessario, vasopressori.

L'efficacia dell'ipotermia sistemica curativa non è stata dimostrata. I glucocorticoidi per monitorare la pressione intra-arteriosa sono inutili. In un recente studio internazionale, c'è stato un peggioramento nel risultato del loro utilizzo.

Trattamento del trauma craniocerebrale e della sindrome convulsiva

Le convulsioni prolungate, che possono aggravare il danno cerebrale e aumentare la pressione intracranica, dovrebbero essere prevenute e, appena possibile, soppresse al loro verificarsi. I pazienti con significativi danni strutturali (per esempio, grandi contusioni o ematomi, lesioni cerebrali, fratture del cranio depressi) o <10 punti sulla GCS, anticonvulsivanti possono essere somministrati come profilassi. Quando si utilizza la dose di fenitoina carico di 20 mg somministrato per via endovenosa (ad una velocità massima non superiore a 50 mg / min per evitare effetti collaterali cardiovascolari quali ipotensione e bradicardia). La dose di mantenimento iniziale per gli adulti è 2-2,7 mg / kg 3 volte al giorno; i bambini hanno bisogno di più: fino a 5 mg / kg 2 volte al giorno. Per selezionare una dose, misurare la concentrazione del farmaco nel plasma sanguigno. La durata del trattamento varia e dipende dal tipo di danno e dai risultati EEG. Se durante la settimana non si sono verificati attacchi epilettici, gli anticonvulsivanti devono essere annullati, poiché la loro importanza per la prevenzione dei sequestri in futuro non è stabilita. Gli studi su nuovi anticonvulsivanti stanno continuando.

Trattamento del trauma craniocerebrale con frattura del cranio

Le fratture chiuse del cranio senza pregiudizi non richiedono un trattamento specifico. Quando fratture depresse talvolta indicati intervento chirurgico per la rimozione di frammenti ossei, legatura danneggiato corteccia vascolare, recupero dura, elaborazione del tessuto cerebrale. Con fratture aperte, è indicato un trattamento chirurgico. Utilizzando l'antibiotico è ambiguo a causa della quantità limitata di dati nella sua efficienza e in relazione al problema della comparsa di ceppi resistenti agli antibiotici di microrganismi.

Trattamento chirurgico del trauma craniocerebrale

Con ematomi intracranici, il sangue versato viene evacuato chirurgicamente. La rapida evacuazione dell'ematoma può prevenire o eliminare lo spostamento e la compressione del cervello. Tuttavia, molti ematomi non richiedono un intervento chirurgico, compresi gli ematomi intracerebrali di piccole dimensioni. I pazienti con piccoli ematomi subdurali possono anche essere trattati senza chirurgia. Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono:

• spostamento del cervello dalla linea mediana di oltre 5 mm;
• compressione di cisterne basali;
• progressione dei sintomi neurologici.

Con ematoma subdurale cronico, può essere richiesto il drenaggio chirurgico, ma la sua urgenza è significativamente inferiore rispetto all'ematoma subdurale acuto. Gli ematomi grandi o arteriosi sono trattati chirurgicamente, e piccoli ematomi epidurali venosi possono essere osservati dinamicamente con l'aiuto di CT.