Trattamento di endocardite infettiva

Il trattamento dell'endocardite infettiva consiste in un lungo ciclo di terapia antimicrobica. L'intervento chirurgico può essere necessario per complicanze che interrompono la biomeccanica dell'apparato valvolare o microrganismi resistenti. Di norma, gli antibiotici sono prescritti per via intra-virale. Poiché la durata della terapia è di 2-8 settimane, le iniezioni endovenose vengono spesso eseguite in regime ambulatoriale.

Eliminare attivamente qualsiasi fonte di batteriemia: escissione chirurgica di tessuti necrotici, drenaggio di ascessi, rimozione di materiali estranei e dispositivi infetti. I cateteri endovenosi (specialmente i cateteri venosi centrali) devono essere sostituiti. Se l'endocardite si sviluppa in un paziente con catetere venoso centrale di nuova costituzione, deve essere rimosso. È improbabile che microrganismi presenti su cateteri e altri dispositivi rispondano alla terapia antimicrobica, con conseguente trattamento inefficace o recidiva. Se si utilizzano infusioni continue invece della somministrazione frazionata di bolo, l'interruzione tra tali infusioni non dovrebbe essere troppo lunga.

Modalità di trattamento antibatterico di endocardite infettiva

I farmaci e le dosi dipendono dal microrganismo e dalla sua resistenza alla terapia antimicrobica. Il trattamento iniziale prima dell'identificazione di un microrganismo viene effettuato con un antibiotico ad ampio spettro per coprire tutti i possibili patogeni. Tipicamente, i pazienti con valvola nativa senza introdurre farmaci per via endovenosa preparata ampicillina 500 mg / h continuo endovenosa inclusa nafcillina 2 g per via endovenosa ogni 4 ore più gentamicina, 1 mg / kg per via endovenosa ogni 8 ore. Pazienti con protesi valvolari prescritto per vancomicina 15 mg / kg per via endovenosa ogni 12 ore più gentamicina, 1 mg / kg ogni 8 ore più rifampicina 300 mg ogni 8 ore vnugr. Persone introducono farmaci per via endovenosa preparate nafcillina 2 g per via endovenosa ogni 4 ore. In tutti i modi pazienti con allergia per i preparati del pene illinovogo serie si devono sostituire il vancomicina 15 mg / kg per via endovenosa ogni 12 ore. Le persone tossicodipendenti, spesso la mancanza di aderenza al trattamento, continuare a prendere farmaci e hanno la tendenza a lasciare in fretta l'ospedale. A tali pazienti può essere somministrato un breve ciclo di trattamento con l'uso di farmaci per via endovenosa o (meno preferibilmente) di farmaci per via orale. Quando destro endocarditi causate da sensibili alla meticillina oro stafilococco, nafcillina efficace alla dose di 2 g per via endovenosa ogni 4 ore più gentamicina, 1 mg / kg per via endovenosa ogni 8 ore per 2 settimane, così come la ricezione di ciprofloxacina in 750 mg 2 volte al giorno più rifampicina in 300 mg 2 volte al giorno. L'endocardite del lato sinistro non risponde a un ciclo di trattamento di 2 settimane.

Regimi antibiotici per endocardite

Microrganismo	Dosi Medicinali / Adulti	Droga / dosi per gli adulti che sono allergici ai farmaci penidillina
Streptococchi sensibili alla penicillina (MIC della penicillina G <0,1 μg / ml), compresa la maggioranza di S. viridans	Benzilpenicillina (penicillina G sodio sale sterile) 12-18 milioni di unità al giorno in continuo o 2-3 milioni di unità a 4 ore per 4 settimane, o per 2 settimane se il paziente riceve contemporaneamente gentamicina 1 mg / kg * in / in (fino a 80 mg) in 8 ore	Ceftriaxone 2 g una volta al giorno IV per 4 settimane, o lo stesso per 2 settimane, se contemporaneamente il paziente riceve gentamicina 1 mg / kg * EV (fino a 80 mg) dopo 8 ore.I farmaci vengono iniettati attraverso il catetere venoso centrale ( è possibile ambulatoriale). Il paziente non deve avere anafilassi sui farmaci penicillinici. Vancomicina 15 mg / kg IV dopo 12 ore per 4 settimane
Streptococchi relativamente resistenti alla penicillina (MIC penicillina G> 0,1 μg / ml), compresi gli enterococchi e alcuni altri ceppi di streptococchi	Gentamicina 1 mg / kg * IV dopo 8 ore più benzilpenicillina (penicillina G sodio sale sterile) 18-30 milioni di unità al giorno IV o ampicillina 12 g / die iv in continuo o 2 g dopo 4 ore per 4 -6 settimane ++	Desensibilizzazione alle penicilline. Vancomicina 15 mg / kg EV (fino a 1 g) dopo 12 ore più gentamicina 1 mg / kg * IV dopo 8 ore per 4-6 settimane
Pneumococchi o streptococco gruppo A	Benzilpenicillina (sale di sodio della penicillina è sterile) 12-18 milioni di unità al giorno ev continuamente per 4 settimane se i microrganismi sono sensibili alle penicilline. Vancomicina 15 mg / kg IV dopo 12 ore per 4 settimane per pneumococchi con MIC Penicillina G> 2 μg / ml	Ceftriaxone 2 g 1 volta al giorno IV per 4 settimane attraverso il catetere venoso centrale (può essere ambulatoriale) se non vi è anafilassi nell'anamnesi per le penicilline. Vancomicina 15 mg / kg IV dopo 12 ore per 4 settimane
Ceppi di Staphylococcus aureus, resistenti a oxacillina e nafcillina	Vancomicina 15 mg / kg / in dopo 12 ore - solo l'antibiotico, se colpito dalla valvola nativa, vengono aggiunti ad essa gentamicina 1 mg / kg * / in dopo 8 ore per 2 settimane, rifampicina all'interno 300 mg ogni 8 ore, se interessato Valvola protesica per 6-8 settimane
Microrganismi del gruppo NASEK	Ceftriaxone 2 g una volta al giorno IV per 4 settimane. Ampicillina 12 g / die ev o continuativamente 2 g dopo 4 ore più gentamicina 1 mg / kg * IV dopo 8 ore per 4 settimane	Ceftriaxone 2 g 1 volta al giorno / 4 settimane o 2 settimane, quando sia il paziente riceve gentamicina 1 mg / kg * / v (80 mg) in 8 ore. Il paziente non deve avere una storia di anafilassi alla penicillina
Batteri del gruppo intestinale	Antibiotici b-lattamici con provata sensibilità (ad esempio, ceftriaxone 2 g / in 12-24 ore o ceftazidime 2 g / dopo 8 h) più un aminoglicoside (per esempio, gentamicina 2 mg / kg * / dopo 8 h) per 4-6 settimane
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidima 2 g IV ogni 8 ore o cefepime 2 g IV ogni 8 ore o imipenem 500 mg IV 6 ore più tobramicina 2,5 mg / kg dopo 8 ore per 6-8 settimane; 5 mg / kg di amikacina sostituiscono la tobramicina dopo 12 ore se i batteri sono sensibili ad esso	Ceftazidima 2 g IV ogni 8 ore o cefepime 2 g IV ogni 8 ore più tobramicina 2,5 mg / kg dopo 8 ore per 6-8 settimane; 5 mg / kg di amikacina dopo 12 ore sostituiscono la tobramicina, se i batteri sono sensibili solo al kamikatsinu
Ceppi resistenti alla penicillina di Staphylococcus aureus	Pazienti con lesioni delle valvole native del lato sinistro: oxacillina o nafcillina 2 g IV dopo 4 ore per 4-6 settimane. Pazienti con lesioni delle valvole native del lato destro: oxacillina o nafcillina 2 g IV dopo 4 ore per 2-4 settimane più gentamicina 1 mg / kg * IV dopo 8 ore per 2 settimane I pazienti con una valvola protesica: oxacillina e nafcillina 2 g / in dopo 4 ore a 6-8 settimane più gentamicina 1 mg / kg * / dopo 8 ore ed a 2 settimane più rifampicina interno 300 mg ogni 8 ore per 6-8 settimane	Cefazolina 2 g / a, dopo 8 ore a 4-6 settimane se suscettibile Staphylococcus aureus oxacillina e nafcillina o in mancanza di storia di anafilassi a penicilline. Cefazolina 2 g IV dopo 8 ore per 2-4 settimane più gentamicina 1 mg / kg * IV dopo 8 ore per 2 settimane Cefazolina 2 g IV in 8 ore per 4-6 settimane più gentamicina 1 mg / kg * IV dopo 8 ore per 2 settimane più rifampicina in 300 mg dopo 8 ore per 6-8 settimane. Vancomicina 15 mg / kg / in dopo 12 ore - solo l'antibiotico, se colpito dalla valvola nativa, vengono aggiunti ad essa gentamicina 1 mg / kg * / in dopo 8 ore per 2 settimane, rifampicina all'interno 300 mg ogni 8 ore, se la protesi coinvolti valvola per 4-6 settimane

* Conta sull'ideale, non sul peso corporeo effettivo, se il paziente è obeso. Quando vancomicina è necessario controllare la sua concentrazione nel siero del sangue, se la dose di 2 g ogni 24 ore. ⁺⁺ Se enterococchi endocardite eziologia dura più di 3 mesi e provoca grande crescita o vegetazione sulla valvola protesica, il trattamento deve essere effettuato per più di 6 settimane. Alcuni medici aggiungono gentamicina 1 mg / kg IV dopo 8 ore per 3-5 giorni in pazienti con valvola nativa.

Cardiochirurgia della patologia valvolare

Il trattamento chirurgico (trattamento chirurgico, plastica delle valvole o protesi) è spesso indicato in un infezione ascesso persistente, nonostante la terapia antimicrobica (emocolture positive persistenti o embolie ricorrenti) o grave rigurgito valvolare.

I tempi dell'intervento chirurgico richiedono esperienza clinica. Se l'insufficienza cardiaca è causato da una lesione potenzialmente correggibile è aggravato (soprattutto quando il processo è causata da Staphylococcus aureus, batteri o funghi gram-negativi), il trattamento chirurgico può essere richiesto immediatamente dopo il corso 24-72 ore di terapia antimicrobica. Nei pazienti con valvole protesiche, può essere richiesto un trattamento chirurgico nei seguenti casi:

• TTE dimostra la divisione della valvola o la presenza di un ascesso vicino alla valvola;
• la disfunzione della valvola causa insufficienza cardiaca;
• sono stati trovati embolismi ripetuti;
• l'infezione è causata da microrganismi resistenti agli antibiotici.

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Risposta al trattamento dell'endocardite infettiva

Dopo l'inizio della terapia, i pazienti con endocardite da streptococco sensibile alla penicillina solitamente si sentono meglio e la febbre diminuisce entro 3-7 giorni. La febbre può persistere per altri motivi non correlati alle infezioni (ad esempio, a causa di allergia ai farmaci, flebiti, la formazione di un infarto a causa di embolia). I pazienti con endocardite da stafilococco solitamente rispondono più lentamente al trattamento.

Recidiva nella maggior parte dei casi si verifica entro 4 settimane. A volte la terapia antibiotica ripetuta è efficace, in altri casi è necessario un trattamento chirurgico di endocardite infettiva. Nei pazienti senza valvola protesica, la ripresa dell'endocardite dopo 6 settimane di solito è il risultato di una nuova infezione, piuttosto che di una ricaduta. Anche dopo una terapia antimicrobica efficace, possono verificarsi embolia sterile e rotture della valvola fino a 1 anno.

Profilassi dell'endocardite infettiva

La profilassi antimicrobica è raccomandata ai pazienti ad alto e moderato rischio di endocardite infettiva prima di procedure associate a batteriemia e successiva endocardite infettiva. Nella maggior parte dei casi, una singola dose di un farmaco poco prima della procedura è efficace.