Patogenesi della polmonite

La formazione di polmonite acquisita in comunità o ospedaliera si verifica a seguito dell'attuazione di diversi meccanismi patogenetici, i più importanti dei quali sono:

• violazioni di un complesso sistema di protezione respiratoria multistadio contro la penetrazione di microrganismi nelle parti respiratorie dei polmoni;
• meccanismi dello sviluppo dell'infiammazione locale del tessuto polmonare;
• formazione di manifestazioni sistemiche della malattia;
• formazione di complicazioni.

In ciascun caso specifico, le caratteristiche della patogenesi e del decorso clinico della polmonite sono determinate dalle proprietà del patogeno e dallo stato dei vari sistemi del macroorganismo coinvolto nell'infiammazione.

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Modi di penetrazione dei microrganismi nelle sezioni respiratorie dei polmoni

Esistono tre modi principali di penetrazione dei microrganismi nelle parti respiratorie dei polmoni:

La via bronchogenica è la via più frequente di infezione del tessuto polmonare. Nella maggior parte dei casi, la diffusione broncogena di microrganismi si verifica a seguito della microaspirazione del contenuto dell'orofaringe. È noto che in una persona sana la microflora dell'orofaringe è rappresentata da un gran numero di batteri aerobici e anaerobici. Vi sono pneumococchi, asta emofilica, Staphylococcus aureus, batteri anaerobici e persino E. Coli gram-negativi, Friedlander e stick proteico.

La microaspirazione del contenuto dell'orofaringe si verifica, come è noto, nelle persone sane, ad esempio durante il sonno. Tuttavia, normalmente le vie aeree distali alle corde vocali (laringe) rimangono sempre sterili o contengono una piccola quantità di flora batterica. Ciò si verifica a causa del normale funzionamento del sistema di difesa (clearance mucociliare, riflesso della tosse, sistemi di difesa umorali e cellulo-mediati).

Sotto l'influenza di questi meccanismi, il segreto dell'orofaringe viene effettivamente rimosso e non si verifica la colonizzazione del tratto respiratorio inferiore da parte di microrganismi.

Un'aspirazione più massiccia nelle parti inferiori delle vie respiratorie si verifica quando i meccanismi di autopulizia falliscono. Più spesso si verifica in pazienti anziani, nei pazienti con deterioramento della coscienza, compresi quelli sotto l'influenza di alcool, una dose eccessiva di pillole o farmaci dormire, ed encefalopatia vascolare metabolica, disturbi convulsivi, etc. In questi casi, l'oppressione del riflesso della tosse e il riflesso che fornisce uno spasmo riflesso della glottide sono spesso osservati (JV Hirschman).

La probabilità di disfagia e aspirazione del contenuto orofaringeo significativamente aumentata in pazienti con malattie gastrointestinali - acalasia dell'esofago, con reflusso gastroesofageo, ernia diaframmatica, abbassando il tono della esofago e stomaco con ipo e acloridria.

La violazione dell'atto di deglutizione e un'alta probabilità di aspirazione si osservano anche in pazienti con malattie sistemiche del tessuto connettivo: polimiosite, sclerodermia sistemica, malattia mista del tessuto connettivo (sindrome di Sharp), ecc.

Uno dei meccanismi più importanti per lo sviluppo della polmonite nosocomiale è l'uso del tubo endotracheale in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica (IVL). Il momento di intubazione è caratterizzato dal più alto rischio di aspirazione ed è il principale meccanismo patogenetico per lo sviluppo delle aspirazioni intraospedali nella polmonite nelle prime 48 ore di ventilazione. Tuttavia, il tubo endotracheale stesso, impedendo la chiusura della glottide, promuove lo sviluppo di microaspirazioni. Quando la testa e il tronco ruotano, si verificano inevitabilmente movimenti del tubo endotracheale, che contribuiscono alla penetrazione della secrezione nelle parti distali del tratto respiratorio e nella disseminazione del tessuto polmonare (RG Wunderink).

Un meccanismo importante per la colonizzazione da parte di microrganismi di vie respiratorie respiratorie sono disturbi di trasporto mucociliare, derivante sotto l'influenza del fumo, alcool, infezioni respiratorie virali, esposizione ad aria calda o fredda, così come in pazienti con bronchite cronica e anziani

Va ricordato che il pneumococchi, Haemophilus influenzae, e altri microrganismi, frantuma le vie aeree distali, dopo l'adesione alla superficie delle cellule epiteliali possono produrre fattori che danneggiano l'epitelio ciliato e rallentare ulteriormente il loro movimento. Nei pazienti con bronchite cronica, la trachea mucosa e i bronchi sono sempre seminati con microrganismi, principalmente pneumococchi e una canna emofilica.

Un fattore importante nella colonizzazione del dipartimento polmone respiratorio sono disturbi della funzione dei linfociti, macrofagi e neutrofili, così come unità di protezione umorale, in particolare IgA generatrice Questi disturbi possono anche essere aggravati dall'influenza di sottoraffreddamento, fumo, infezioni respiratorie virali, ipossia, anemia, fame, varie malattie croniche , che porta all'inibizione dell'immunità cellulare e umorale.

Così, riducendo la funzione di drenaggio dei bronchi e altri disturbi descritti nella autopulizia del sistema vie aeree, unitamente microaspirazione di contenuti dell'orofaringe, creare le condizioni per la colonizzazione dei grandi respiratorio broncogena polmonari microrganismi patogeni e condizionale patogeni.

Va tenuto presente che, sotto l'influenza di alcuni fattori endogeni ed esogeni, la composizione della microflora dell'orofaringe può variare in modo significativo. Ad esempio, nei pazienti con diabete mellito, alcolismo e altre malattie concomitanti, il peso specifico dei microrganismi gram-negativi, in particolare l'Escherichia coli, protea, aumenta in modo sostanziale. Inoltre, l'effetto porta ad una prolungata permanenza del paziente in ospedale, specialmente in terapia intensiva.

I fattori più importanti che contribuiscono alla penetrazione bronchogena di microrganismi patogeni nelle sezioni respiratorie dei polmoni sono:

1. Microaspirazione del contenuto dell'orofaringe, incluso quando si usa il tubo endotracheale in pazienti che si trovano in ventilazione.
2. Le violazioni di drenaggio delle vie respiratorie a causa di un'infiammazione cronica dei bronchi nei pazienti con bronchite cronica, infezioni respiratorie virali ricorrenti, sotto l'influenza del fumo, eccessi alcolici, hanno espresso l'ipotermia, l'esposizione all'aria fredda o calda, sostanze chimiche irritanti, così come nei pazienti anziani e senili .
3. Danno a meccanismi di difesa aspecifica (compreso immunità locale cellulare e humoral).
4. Cambiamento nella composizione della microflora del tratto respiratorio superiore.

L'infezione da gocciolina d'aria dei polmoni respiratori è associata alla diffusione di agenti patogeni con l'aria inalata. In questo modo la penetrazione di microrganismi nel tessuto polmonare ha molto a che fare con il percorso broncogena di infezione, perché per molti aspetti dipende dalla protezione del sistema bronco-polmonare. La differenza fondamentale risiede nel fatto che le goccioline di bordo nei polmoni scende praticamente nessun microflora opportunistica contenuta nelle secrezioni aspirati cavità orale (pneumococchi, Haemophilus influenzae, Moraxella, streptococchi, anaerobi, e simili), e agenti patogeni nella cavità orale di solito non è contenuto (legionella, micoplasma, clamidia, virus, ecc.).

Il percorso ematogeno della penetrazione di microrganismi nel tessuto polmonare diventa importante in presenza di focolai settici lontani e batteriemia. Questa via di infezione è osservata in sepsi, endocardite infettiva, tromboflebite settica delle vene pelviche e simili.

Il percorso contagioso dell'infezione del tessuto polmonare è associato alla diffusione diretta di agenti patogeni dall'adiacente ai polmoni degli organi infetti, ad esempio, con mediastinite, un ascesso epatico, a seguito di una lesione al torace penetrante, ecc.

Le vie bronchiali e aeree della penetrazione della microflora nelle sezioni respiratorie dei polmoni sono di grande importanza per lo sviluppo della polmonite acquisita in comunità e sono quasi sempre associate a gravi violazioni della funzione barriera delle vie respiratorie. Le vie ematogene e contagiose si verificano molto meno frequentemente e sono considerate ulteriori vie di infezione dei polmoni e lo sviluppo di una polmonite prevalentemente ospedaliera (nosocomiale).

Meccanismi di sviluppo dell'infiammazione locale del tessuto polmonare

Infiammazione - una reazione universale per qualsiasi effetto che violano omeostasi e finalizzate a neutralizzare il fattore dannoso (in questo caso - del microrganismo) e / o nella zona delimitazione del tessuto danneggiato e porzioni adiacenti dell'intero organismo.

Il processo di formazione dell'infiammazione, come è noto, comprende 3 fasi:

1. alterazione (danno tissutale);
2. disturbi del microcircolo con essudazione ed emigrazione delle cellule del sangue;
3. proliferazione.

Alterativa

Il primo e più importante componente dell'infiammazione è l'alterazione (danneggiamento) del tessuto polmonare. L'alterazione primaria è associata all'azione dei microrganismi sugli alveolociti o sulle cellule epiteliali delle vie respiratorie ed è determinata, prima di tutto, dalle proprietà biologiche del patogeno stesso. I batteri che aderiscono sulla superficie degli alveolociti di tipo II secernono endotossine, proteasi (ialuronidasi, metalloproteinasi), perossido di idrogeno e altre sostanze che danneggiano il tessuto polmonare.

La massiccia batterica colonizzazione e danni tessuto polmonare (alterazione primario) attira un gran numero di zone infiammatoria di neutrofili, monociti, linfociti e altri elementi cellulari sono progettati per neutralizzare ed eliminare i danni patogeno o distruzione della cellula stessa.

Il ruolo principale in questo processo è svolto dai neutrofili, che assicurano la fagocitosi batterica e la loro distruzione attraverso l'attivazione di idrolasi e perossidazione lipidica. Durante la fagocitosi dei batteri nei neutrofili, il tasso di tutti i processi metabolici e il tasso di respirazione aumentano significativamente e l'ossigeno viene consumato principalmente per la formazione di composti del perossido - perossido di idrogeno (H2O2). Radicali dello ione idrossido (HO +), ossigeno singoletto (O2) e altri, che hanno un'azione battericida pronunciata. Inoltre, i neutrofili che migrano verso il fuoco infiammatorio creano un'alta concentrazione di ioni (acidosi), che fornisce condizioni favorevoli all'azione delle idrolasi che eliminano i corpi microbici morti.

I monociti sono anche in grado di rapidamente accumulo e l'infiammazione, portando un'endocitosi pinotsitoaa e fagocitosi di varia granulometria da 0,1 a 10 micron, e comprendente microrganismi e virus, gradualmente trasformando macrofagi.

I linfociti, cellule linfoidi producono immunoglobuline IgA e IgG, la cui azione è diretta all'agglutinazione dei batteri e alla neutralizzazione delle loro tossine.

Così, i neutrofili e altri elementi cellulari svolgono la funzione protettiva più importante, diretta, prima di tutto, all'eliminazione dei microrganismi e delle loro tossine. Allo stesso tempo tutti i fattori descritti aggressione antimicrobica liberato di leucociti inclusi enzimi lisosomiali, proteasi e metaboliti di ossigeno attivo, hanno un effetto deleterio sulla pronunciato alveolocytes citotossici, epitelio delle vie aeree, microvasi, elementi del tessuto connettivo. Tale tessuto polmonare danni causati dai propri cellulari e umorali fattori di difesa e conosciuto come "alterazione secondaria" è una reazione naturale dell'organismo all'introduzione del patogeno nel parenchima polmonare. È finalizzato alla delimitazione (localizzazione) di agenti infettivi e danneggiato dall'impatto del tessuto polmonare da parte di tutto l'organismo. L'alterazione secondaria è, quindi, parte integrante di qualsiasi processo infiammatorio.

Epidemia nella alterazione secondaria infiammazione del tessuto polmonare dovuta all'azione dei neutrofili e di altri componenti cellulari migrano nel focolaio infiammatorio, non dipende più l'agente infettivo, e per il suo sviluppo non è necessaria la futura presenza del microrganismo in focolai infiammatori. In altre parole, l'alterazione secondaria e le fasi successive dell'infiammazione si sviluppano nei loro stessi ikons, indipendentemente dal fatto che l'agente eziologico della polmonite sia presente nel tessuto polmonare o sia già stato neutralizzato.

Naturalmente, manifestazioni morfologiche e funzionali delle alterazioni primarie e secondarie di tessuto polmonare in generale dipendono dalle caratteristiche biologiche dell'agente eziologico della polmonite, e la capacità degli elementi di immunità cellulare e umorale dell'ospite di resistere alle infezioni. Questi cambiamenti variano ampiamente: dai piccoli disordini strutturali e funzionali del tessuto polmonare alla sua distruzione (necrobiosi) e alla morte (necrosi). Il ruolo più importante in questo processo è svolto dallo stato del legame mediatore dell'infiammazione.

Come risultato, le alterazioni primarie e secondarie di tessuto polmonare in infiammazione aumenta notevolmente la velocità dei processi metabolici, che, unitamente disgregazione del tessuto porta a 1) accumulo nei foci infiammatori prodotti acidi (acidosi), 2) aumentare v'è una pressione osmotica (iperosmia) 3) aumentare la pressione osmotica colloidale a causa della scissione di proteine e amminoacidi. Questi cambiamenti per ragioni arretrate contribuiscono al movimento del fluido dal letto vascolare al centro dell'infiammazione (essudazione) e allo sviluppo di edema polmonare infiammatorio.

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Mediatori dell'infiammazione

Nel processo di alterazione primaria e secondaria, vengono rilasciate grandi quantità di mediatori umorali e cellulari di infiammazione, che, in effetti, determinano tutti gli eventi successivi che si verificano nel fuoco infiammatorio. I mediatori umorali si formano in mezzi liquidi (plasma e fluido tissutale), i mediatori cellulari vengono rilasciati quando le strutture di elementi cellulari coinvolti nell'infiammazione vengono distrutte o vengono nuovamente formate nelle cellule durante l'infiammazione.

Tra i mediatori umorali dell'infiammazione vi sono alcuni derivati del complemento (complesso C5a, C3a, C3b e C5-C9), nonché chinine (bradichinina, callidino).

Il sistema del complemento consiste di circa 25 proteine (componenti del complemento) nel fluido plasmatico e tissutale. Alcuni di questi componenti svolgono un ruolo nella protezione del tessuto polmonare da microrganismi estranei. Distruggono sia i batteri che le cellule infette da virus. Il frammento C3b è coinvolto nell'opopsia batterica, che facilita la loro fagocitosi da parte dei macrofagi.

Il frammento chiave del complemento è il componente C3, che viene attivato in due modi: classico e alternativo. La classica modalità di attivazione del complemento è "innescata" da immunocomplessi IgG, IgM e l'alternativa - direttamente da polisaccaridi batterici e aggregati IgG, IgA e IgE.

Entrambi i percorsi di attivazione portano alla scissione della componente SOC e alla formazione del frammento C3b, che svolge una varietà di funzioni: attiva tutti gli altri componenti del complemento, opsonizza i batteri, ecc. L'azione battericida principale è il cosiddetto complesso di attacco della membrana, costituito da diversi componenti del complemento (C5-C9), che è fissato sulla membrana di una cellula estranea, è incorporato nella membrana cellulare e viola la sua integrità. Attraverso i canali formati, acqua ed elettroliti si precipitano nella cellula, che porta alla sua morte. Tuttavia, lo stesso destino attende le cellule danneggiate del tessuto polmonare stesso, se acquisiscono le proprietà di un agente estraneo.

Altri componenti del complemento (SCA, C5a) hanno proprietà postcapillaries aumento permeabilità e capillari agiscono sui mastociti e quindi aumentano il rilascio di istamina e anche di "attirare" neutrofili nel focolaio infiammatorio (C5a), con funzione di chemiotassi.

La cinetica è un gruppo di polipeptidi ad alta attività biologica. Sono formati da precursori inattivi presenti nel plasma sanguigno e nei tessuti. L'attivazione del sistema kallikrein-kinin si verifica con qualsiasi danno tissutale, ad esempio l'endotelio capillare. Sotto l'azione del fattore attivato Chagemala (fattore di coagulazione del sangue XII), prekallikrein vengono convertiti in enzima callicreina che, a sua volta, influenzare il chininogeno proteina, porta alla formazione di bradichinina - sistema callicreina-chinina effettore principale. Simultaneamente, il kalinogen-10 è formato dal chininogeno, che differisce dalla bradichinina per la presenza di un ulteriore residuo di lisina nella molecola.

Il principale effetto biologico della bradichinina è un'espansione pronunciata delle arteriole e un aumento della permeabilità dei microvasi. Inoltre, Bradykinin:

• opprime l'emigrazione dei neutrofili al centro dell'infiammazione;
• stimolare la migrazione dei linfociti e la secrezione di alcuni citochinici;
• migliora la proliferazione dei fibroblasti e la sintesi del collagene;
• riduce la soglia di sensibilità dei recettori del dolore, se si trovano nel centro dell'infiammazione, contribuendo così alla comparsa della sindrome del dolore;
• Effetti sui mastociti, migliorando il rilascio di istamina;
• migliora la sintesi delle prostaglandine da diversi tipi di cellule.

I principali effetti proinfiammatori della bradichinina, formati in eccesso in caso di danno tissutale, sono:

• vasodilatazione;
• aumento della permeabilità vascolare;
• accelerazione della migrazione al centro dell'infiammazione dei linfociti e formazione di alcune citochine;
• aumento della sensibilità dei recettori del dolore;
• aumento della proliferazione dei fibroblasti e sintesi del collagene.

L'azione della bradichinina è completamente bloccata da chinasi, tessuti localizzati e vari. Va ricordato che la capacità di distruggere la bradicardia ha anche un enzima di conversione dell'angiotensina (LIF), talvolta chiamato "chininasi-II".

Numerosi mediatori cellulari dell'infiammazione sono rappresentati da ammine vasoattive, metaboliti dell'acido arachidonico, enzimi lisosomiali, citochine, metaboliti attivi dell'ossigeno, neuropeptidi, ecc.

L'istamina è il mediatore cellulare più importante dell'infiammazione. È formato da L-istidina dall'azione dell'enzima istidina decarbossilasi. La principale fonte di istamina sono i mastociti e, in misura minore, i basofili e le piastrine. Gli effetti dell'istamina sono realizzati attraverso due tipi di recettori di membrana attualmente conosciuti: H1-H2. Stimolazione H1-recettori provoca la contrazione della muscolatura liscia bronchiale, aumento della permeabilità vascolare e la contrazione delle venule e stimolazione del recettore H2 - aumentando la formazione bronchiale ghiandole secrezione aumentata permeabilità vascolare e dilatazione delle arteriole.

Con lo sviluppo dell'infiammazione, i più significativi sono gli effetti vascolari dell'istamina. Poiché il picco della sua azione avviene entro 1-2 minuti dopo il rilascio dai mastociti, e l'effetto non supera i 10 minuti, istamina, così come neurotrasmettitore serotonina, denominato mediatori primari disturbi microcircolatorie iniziali di infiammazione e rapido aumento della permeabilità vascolare. È interessante, per influenzare i recettori delle pareti vascolari, istamina provoca la dilatazione delle arteriole e da recettori H1 - venule di restrizione, che è accompagnato da un aumento della pressione intracapillare n aumenta la permeabilità vascolare.

Inoltre, agendo sui recettori H2 dei neutrofili, l'istamina limita in una certa misura la loro attività funzionale (effetto anti-infiammatorio). Agendo sui recettori H1 dei monociti, l'istamina, al contrario, stimola la loro attività pro-infiammatoria.

I principali effetti dell'istamina rilasciata dai granuli dei mastociti dopo l'attivazione sono:

• restringimento dei bronchi;
• espansione delle arteriole;
• aumento della permeabilità vascolare;
• stimolazione dell'attività secretoria delle ghiandole bronchiali;
• stimolazione dell'attività funzionale dei monociti nel processo di infiammazione e inibizione della funzione dei neutrofili.

Va inoltre ricordato gli effetti sistemici dell'aumento del contenuto di istamina: ipotensione, tachicardia, vasodilatazione, arrossamento del viso, mal di testa, prurito della pelle, ecc.

Eicosanoidi: sono il mediatore centrale della risposta infiammatoria. Essi si formano durante il metabolismo dell'acido arohidonovoy quasi tutti i tipi di cellule nucleate (mastociti, basofili, monociti, neutrofili, piastrine, eosinofili, linfociti, cellule epiteliali e zndotelialnymi) dopo stimolazione.

L'acido arachidonico è formato da fosfolipidi delle membrane cellulari sotto l'azione della fosfolipasi A2. L'ulteriore metabolismo dell'acido arachidonico si verifica in due modi: cicloossigenasi e lipossigenasi. La via della cicloossigenasi porta alla formazione di prostaglandine (PG) e trombossia A2g (TXA2), via della lipossigenasi alla formazione di leucotrieni (LT). La principale fonte di prostaglandine e leucotrieni sono i mastociti, i monociti, i neutrofili ei linfociti che migrano verso il fuoco infiammatorio. I basofili prendono parte alla formazione di soli leucotrieni.

Sotto l'influenza della prostaglandina PGD2, PGE2 e LTS4 leucotrieni, LTD4 e LTE4 è una significativa estensione delle arteriole e aumento della permeabilità vascolare che promuove iperemia infiammatoria ed edema. Inoltre, PGD2, PGE2, PGF2b, trombossano A2 e leucotrieni LTQ, LTD4 e LTE4, insieme con istamina e acetilcolina, causa contrazione della muscolatura liscia del spasmo bronchi e bronchiale, e leucotrieni LTC4, LTD4 e LTE4 - aumento della secrezione di muco. La prostaglandina PGE2 aumenta la sensibilità dei recettori del dolore alla bradichinina e all'istamina,

I principali effetti delle prostaglandine e dei leucotrieni nel fuoco infiammatorio

Metaboliti dell'acido arachidonico	I principali effetti sul fuoco dell'infiammazione
Prostaglandine e trombossano A 2
PGD 2	Broncospasmo Espansione vascolare Aumento della permeabilità vascolare Soppressione dell'attività secretoria e proliferativa dei linfociti
PGE 2	Broncospasmo Espansione vascolare Aumento della permeabilità vascolare Aumento della temperatura corporea Aumento della sensibilità dei recettori del dolore alla bradichinina e all'istamina
PGF 2a	Broncospasmo Restrizione della nave ai polmoni
IGP	Restrizione della nave ai polmoni Soppressione dell'attività secretoria e proliferativa dei linfociti
TX 2	Riduzione della muscolatura liscia, broncospasmo Restrizione della nave ai polmoni Chemiotassi e adesione dei leucociti Aumento dell'aggregazione e attivazione delle piastrine
Leucotrieni
LT 4	Chemiotassi e adesione dei leucociti Soppressione dell'attività secretoria e proliferativa dei linfociti
LTC 4	Broncospasmo Espansione vascolare Aumento della permeabilità vascolare Aumento della secrezione di muco nei bronchi
LTD 4	Broncospasmo Espansione vascolare Aumento della permeabilità vascolare Aumento della secrezione di muco nei bronchi
LTE 4	Broncospasmo Espansione vascolare Aumento della permeabilità vascolare Aumento della secrezione di muco nei bronchi Ipertensione bronchiale

È interessante notare che le prostaglandine PGF2a. L'IGP e il trombossano A2 causano non la vasodilatazione, ma la loro costrizione e, di conseguenza, interferiscono con lo sviluppo di edema infiammatorio. Ciò indica che gli eicosanoidi hanno la capacità di modulare i principali processi patofisiologici caratteristici dell'infiammazione. Ad esempio, alcuni dei metaboliti dell'acido arachidonico stimolare chemiotassi di leucociti, aumentando la loro migrazione nel focolaio infiammatorio (LTB4, TXA2, PGE2), mentre l'altra, al contrario, sopprimere l'attività dei neutrofili e linfociti (PGF2b).

I principali effetti patofisiologici della maggior parte dei metaboliti dell'acido arachidonico (prostaglandine e leucotrieni) nel fuoco infiammatorio sono:

• vasodilatazione;
• aumento della permeabilità vascolare;
• aumento della secrezione di muco;
• riduzione della muscolatura liscia dei bronchi;
• aumento della sensibilità dei recettori del dolore;
• aumento della migrazione dei leucociti nel fuoco dell'infiammazione.

Alcuni eicoanoidi hanno effetti opposti, dimostrando l'importante ruolo regolatore delle prostaglandine e dei leucotrieni sul processo infiammatorio.

Citochine - gruppo di polipeptidi formati nella stimolazione dei leucociti, cellule endoteliali e altre cellule e determinare non solo molti cambiamenti patofisiologici locali che si verificano nella infiammazione, ma alcune altre manifestazioni (sistemici) di infiammazione. Attualmente sono note circa 20 citochine, la più importante delle quali è l'interleuchina 1-8 (IL 1-8), il fattore di necrosi tumorale (FIOa) e gli interferoni. Le principali fonti di citochine sono macrofagi, linfociti T, monociti e alcune altre cellule.

Al centro dell'infiammazione, le citochine regolano l'interazione di macrofagi, neutrofili, linfociti e altri elementi cellulari e insieme ad altri mediatori determinano la natura della risposta infiammatoria nel suo complesso. Le citochine aumentano la permeabilità vascolare, promuovono la migrazione dei leucociti al centro dell'infiammazione e della loro adesione, migliorano la fagocitosi dei microrganismi e i processi riparativi nella lesione. Le citochine stimolano la proliferazione dei linfociti T e B, così come la sintesi di anticorpi di diverse classi.

Tale stimolazione dei linfociti B si verifica con la partecipazione obbligatoria delle interleuchine IL-4, IL-5, IL-6 rilasciata dai linfociti T. Di conseguenza, si verifica la proliferazione dei linfociti B che si producono con l'azione delle citochine. Questi ultimi sono fissati su membrane di mastociti, che sono "preparati" per questo a causa dell'azione dell'interleuchina IL-3.

Una volta che i mastociti rivestite con IgG, incontro con l'antigene appropriato, e l'ultimo contatto con l'anticorpo disposto sulla sua superficie, si verifica degranulazione dei mastociti, da cui ha pubblicato un gran numero di mediatori infiammatori (istamina, prostaglaidiny, leucotrieni, proteasi, citochine, fattore attivante le piastrine e altri) che avviano il processo infiammatorio.

Oltre agli effetti locali osservati direttamente nel fuoco infiammatorio, le citochine sono coinvolte in manifestazioni sistemiche comuni di infiammazione. Stimolano epatociti sviluppare proteine della fase acuta dell'infiammazione (IL-1, IL-6, IL-11, TNF, ecc), il midollo osseo, stimolando tutti germi ematopoiesi (IL-3, IL-11), sistema di coagulazione attivato sangue (TNF), partecipare alla comparsa di febbre, ecc.

Nelle citochine infiammatorie aumentare la permeabilità vascolare, promuovere la migrazione di leucociti in un fuoco infiammazione, migliorare la fagocitosi dei microrganismi, i processi riparativi nel fuoco di danni per stimolare la sintesi di anticorpi, e partecipare anche nelle manifestazioni flogosi sistemica.

Piastrine fattore di attivazione (PAF) è formata in mastociti, neutrofili, monociti, macrofagi, eosinofili e piastrine. È un potente stimolatore di aggregazione piastrinica e la successiva attivazione della coagulazione fattore XII cosparsi (fattore di Hageman), che a sua volta stimola la produzione di chinine Inoltre, PAF provoca infiltrazione di cellule pronunciato di mucosa delle vie aeree, e iperreattività bronchiale, che è accompagnata da una tendenza a broncospasmo.

Le proteine cationiche rilasciate da specifici granuli di neutrofili presentano un'elevata attività battericida. A causa dell'interazione elettrostatica, vengono adsorbiti sulla membrana caricata negativamente della cellula batterica, interrompendo la sua struttura, a seguito della quale si verifica la morte della cellula batterica. Va tuttavia ricordato che le proteine cationiche, oltre alla loro funzione protettiva, hanno la capacità di danneggiare le proprie cellule endoteliali, determinando un aumento significativo della permeabilità vascolare.

Gli enzimi lisosomiali forniscono principalmente distruzione (lisi) di frammenti di cellule batteriche, nonché cellule danneggiate e morte del tessuto polmonare stesso. La principale fonte di proteasi lisosomali (elastasi, catepsina G e collagenasi) sono neutrofili, monociti e macrofagi. Nel centro dell'infiammazione, le proteasi provocano una serie di effetti: danneggiano la membrana basale dei vasi, aumentano la permeabilità vascolare e distruggono i frammenti delle cellule.

In alcuni casi, il danneggiamento della proteasi alla matrice del tessuto connettivo dell'endotelio vascolare determina una pronunciata frammentazione della cellula endoteliale, con conseguente sviluppo di emorragie e trombosi. Inoltre, gli enzimi lisosomiali attivano il sistema del complemento, il sistema kallikrein-kinin, il sistema di coagulazione e la fibrinolisi e rilasciano anche citochine dalle cellule, che supportano l'infiammazione.

Metaboliti attivi di ossigeno

Aumentando l'intensità di tutti i processi metabolici nel infiammazione, "burst respiratorio" fagociti durante la loro stimolazione, attivazione del metabolismo dell'acido arachidonico e altri processi enzimatici della cellula sono accompagnati da eccessiva formazione di specie ossigeno liberi:

• un anione superossido (O ');
• radicale idrossido (HO ');
• ossigeno singoletto (O'3); .
• perossido di idrogeno (H2O2), ecc.

In virtù del fatto che l'orbita atomica o molecolare esterna di metaboliti attivi dell'ossigeno hanno uno o più elettroni spaiati, possiedono elevata reattività di reagire con altre molecole, provocando la cosiddetta radicale (o perossido) ossidazione libera di biomolecole. Di particolare importanza è l'ossidazione dei radicali liberi dei lipidi, ad esempio i fosfolipidi, che fanno parte delle membrane cellulari. Come risultato dell'ossidazione dei radicali liberi, si verifica una rapida distruzione dei lipidi insaturi, un'interruzione della struttura e della funzione della membrana cellulare e, in definitiva, la morte cellulare.

È chiaro che l'alto potenziale distruttivo dei metaboliti dei radicali liberi dell'ossigeno si manifesta sia in relazione alle cellule batteriche che in relazione alle proprie cellule del tessuto polmonare e dei fagociti. Quest'ultima circostanza indica la partecipazione dell'ossidazione dei radicali liberi nel processo infiammatorio.

Va anche ricordato che l'intensità dell'ossidazione dei radicali liberi di lipidi, carboidrati e proteine è normalmente regolata da un sistema di difesa antiossidante che inibisce la formazione di radicali liberi o inattiva i prodotti di perossidazione. Tra gli antiossidanti più significativi ci sono: superossido dismutasi; glutatione perossidasi; tocoferoli (vitamina E); acido ascorbico (vitamina C).

La riduzione della protezione antiossidante, ad esempio, nei pazienti che abusano del fumo o con un'assunzione insufficiente di tocoferolo, acido ascorbico e selenio, contribuisce all'ulteriore progressione e al prolungato decorso dell'infiammazione.

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Disturbi del microcircolo con essudazione ed emigrazione dei leucociti

Una varietà di disturbi vascolari che si sviluppano nel fuoco infiammatorio seguendo l'azione dell'agente infettivo sono cruciali nell'insorgere di iperemia infiammatoria, edema e essudazione e determinano in gran parte il quadro clinico della malattia. Le reazioni infiammatorie vascolari includono:

1. Vampospasmo a breve termine, che si manifesta in modo riflessivo immediatamente dopo un effetto dannoso sul tessuto polmonare del patogeno.
2. Iperemia arteriosa associata all'effetto sul tono delle arteriole di numerosi mediatori dell'infiammazione e che causa due segni caratteristici di infiammazione: arrossamento e aumento locale della temperatura tissutale.
3. Iperemia venosa che accompagna l'intero corso del processo infiammatorio e determina i principali disturbi patologici della microcircolazione nel fuoco infiammatorio.

Incomplete o true iperemia infiammatoria caratterizzata da un aumento significativo apporto di sangue alla porzione polmone infiammata e, contemporaneamente espresso disturbi del microcircolo causa di un aumento della viscosità del sangue e aggregazione eritrocitaria delle piastrine, la tendenza alla trombosi, e nemmeno rallentare stasi flusso sanguigno di sangue nei microvasi certe ramificazioni. Di conseguenza, si verifica un gonfiore dell'endotelio vascolare e aumenta la sua adesività. Ciò crea le condizioni per l'adesione di neutrofili, monociti e altri componenti cellulari all'endotelio. Etsdoteliotsity swell e arrotondate, con un grande aumento feritoie mezhendotelialnyh attraverso cui la migrazione massiccia e essudazione di leucociti nel tessuto infiammato.

L'essudazione è la sudorazione della parte liquida contenente proteine del crope (essudato) attraverso la parete vascolare nel tessuto infiammato. I tre meccanismi principali causano il processo di essudazione.

1. Aumento della permeabilità della parete vascolare (principalmente venule e capillari), causato principalmente dall'influenza del patogeno stesso, da numerosi mediatori dell'infiammazione e da disturbi del microcircolo
2. Un aumento della pressione di filtrazione del sangue in vasi situati nel centro dell'infiammazione, che è una conseguenza diretta dell'iperemia infiammatoria.
3. Aumento della pressione osmotica e oncotica nel tessuto infiammato, la cui causa è la distruzione di elementi cellulari del tessuto infiammato e la distruzione di componenti ad alto peso molecolare che lasciano la cellula. Ciò aumenta il flusso di acqua nel fuoco dell'infiammazione e aumenta il gonfiore del tessuto.

Tutti e tre i meccanismi forniscono l'uscita della parte liquida del sangue dalla nave e la sua ritenzione nel fuoco infiammatorio. L'essudazione si realizza non solo attraverso le lacune interendoteliali espanse, ma anche dagli stessi endoteliociti. Questi ultimi catturano le microbolle del plasma e le trasportano verso la membrana basale, per poi gettarle nel tessuto.

Va ricordato che l'essudato infiammatorio differisce significativamente nella composizione dall'origine non infiammatoria non infiammatoria. Ciò è dovuto, in primo luogo, al fatto che nell'infiammazione la violazione della permeabilità vascolare è causata dall'azione di numerosi fattori leucocitari che danneggiano la parete vascolare. Con edema non infiammatorio (ad esempio, con edema polmonare emodinamico o tossico), i fattori dei leucociti non hanno praticamente alcun effetto sulla parete vascolare e l'alterazione della permeabilità vascolare è meno pronunciata.

Una significativa violazione della permeabilità vascolare nell'infiammazione spiega il fatto che l'essudato differisce, prima di tutto, da un contenuto proteico molto alto (> 30 g / l). E con un piccolo grado di compromissione della permeabilità all'essudato, prevalgono le albumine e con un danno più significativo alla parete vascolare - globuline e persino fibrinogeno.

La seconda differenza tra essudato e trasudato è la composizione cellulare dell'effusione patologica. L'essudato è caratterizzato da un significativo contenuto di leucociti, principalmente neutrofili, monociti, macrofagi e con infiammazione prolungata dei linfociti T. Per il trasudato, l'alto contenuto di elementi cellulari non è caratteristico.

A seconda della composizione proteica e cellulare, si distinguono diversi tipi di essudato:

1. sierosa;
2. fibrinoznыy;
3. purulenta;
4. putrido;
5. emorragica;
6. misto.

Per sierosa essudato caratteristica moderato aumento (30-50 g / l) proteina principalmente particolato (albumina), un piccolo aumento della densità specifica del liquido (fino a 1,015-1,020) e relativamente piccolo contenuto di elementi cellulari (leucociti polimorfonucleati).

L'essudato fibrinoso indica una significativa violazione della permeabilità vascolare al centro dell'infiammazione. È caratterizzato da un contenuto molto elevato di fibrinogeno, che si trasforma facilmente in fibrina a contatto con i tessuti danneggiati. In questo caso, i filamenti di fibrina conferiscono all'essudato un aspetto peculiare, simile a un film villoso, situato superficialmente sulla mucosa del tratto respiratorio o sulle pareti alveolari. Il film di fibrina si separa facilmente senza disturbare la mucosa degli alveolociti. L'essudato fibrinoso è una caratteristica della cosiddetta infiammazione cogea (compresa la polmonite cronica).

L'essudato purulento è caratterizzato da un contenuto proteico molto alto e da leucociti polimorfonucleati. È caratteristico per malattie polmonari purulente (ascessi, bronchiectasie, ecc.) E più spesso accompagna l'infiammazione causata da streptococchi. Se gli anaerobi patogeni si uniscono a questa microflora batterica, l'essudato diventa putrefattivo - ha un colore verde sporco e un odore molto sgradevole.

L'essudato emorragico ha un alto contenuto di globuli rossi, che conferisce all'essudato un colore rosa o rosso. La comparsa di globuli rossi nell'essudato indica un danno significativo alla parete vascolare e alterata permeabilità.

Se l'infiammazione acuta è causata da microbi piogeni, i neutrofili predominano nell'essudato. In un processo infiammatorio cronico, l'essudato contiene prevalentemente monociti e linfociti, e i neutrofili sono presenti qui in piccole quantità.

L'evento centrale della patogenesi della infiammazione è l'uscita n leucociti infiammazione. Questo processo viene avviato da una varietà di agenti chemiotattici liberato microrganismi di fagociti e cellule danneggiate di tessuto polmonare stesso: peptidi batterici, alcuni frammenti del complemento, metaboliti dell'acido arachidonico, citochine, prodotti di decomposizione e altri granulociti.

Come risultato dell'interazione degli agenti chemiotattici con i recettori dei fagociti, si verifica l'attivazione di quest'ultimo e tutti i processi metabolici sono intensificati nei fagociti. Arriva la cosiddetta "esplosione respiratoria", caratterizzata da un raro aumento del consumo di ossigeno e dalla formazione dei suoi metaboliti attivi.

Questo aiuta ad aumentare l'adesività dei leucociti e li colloca nell'endotelio - si sviluppa il fenomeno della posizione marginale dei leucociti. I leucociti rilasciano pseudopodi, che penetrano nelle fessure interendoteliali. Entrando nello spazio tra lo strato di endotelio e la membrana basale, i leucociti secernono proteinasi lisosomiali, che dissolvono la membrana basale. Di conseguenza, i leucociti entrano nel fuoco dell'infiammazione e l'ameba si sposta al centro.

Durante le prime 4-6 ore dall'insorgenza dell'infiammazione, i neutrofili penetrano il fuoco infiammatorio dal letto vascolare e dopo 16-24 ore - i monociti, che girano qui e i macrofagi, e solo allora i linfociti.

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Proliferazione

Per proliferazione infiammatoria si intende la riproduzione di specifici elementi di tessuto cellulare persi a causa dell'infiammazione. Processi proliferativi cominciano a prevalere nelle fasi successive di infiammazione, il focolare è raggiunta quando una sufficiente grado di "purificazione" del tessuto dal patogeno di microrganismi polmonite, e da alimentare e leucociti morti alterazioni del tessuto polmonare stessa. Il problema di "purificazione" focolaio infiammatorio operare neutrofili, monociti e macrofagi alveolari con enzimi lisosomiali chiarificati (proteinasi) e citochine.

La proliferazione del tessuto polmonare avviene a causa di elementi mesenchimali dello stroma e di elementi del parenchima polmonare. Un ruolo importante in questo processo è svolto dai fibroblasti che sintetizzano collagene ed elastina, oltre a secernere la principale sostanza intercellulare - i glicosaminoglicani. Inoltre, sotto l'influenza dei macrofagi nel fuoco dell'infiammazione, si verificano proliferazione delle cellule muscolari endoteliali e lisce e la formazione di microvasi.

Se il tessuto è gravemente danneggiato, i suoi difetti vengono sostituiti da un tessuto connettivo proliferante. Questo processo è alla base della formazione della pismosclerosi, come uno dei possibili esiti della polmonite.