Ischemia mesenterica acuta

Ischemia mesenterica acuta - una violazione della circolazione sanguigna nell'intestino, causata da embolia, trombosi o diminuzione del flusso sanguigno. Questo porta al rilascio di mediatori, infiammazioni e, in definitiva, un attacco di cuore. La natura del dolore addominale non corrisponde ai dati di un esame fisico.

La diagnosi precoce è difficile, ma la più informativa è l'angiografia e la laparotomia diagnostica; Altri metodi di ricerca consentono la diagnosi solo nella fase avanzata della malattia. Il trattamento dell'ischemia mesenterica acuta consiste in embobectomia, rivascolarizzazione di segmenti vitali o resezione dell'intestino; A volte la terapia con vasodilatatore è efficace. La mortalità è alta.

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Che cosa causa l'ischemia mesenterica acuta?

La mucosa intestinale ha un più alto tasso metabolico, e di conseguenza una forte domanda di buona circolazione (circa il 20-25% della gittata cardiaca), che crea una maggiore sensibilità dell'intestino per abbassare perfusione. Ischemia distrugge la barriera mucosa, creando le condizioni per la penetrazione della microflora, tossine e mediatori vasoattivi, che a loro volta portano alla debolezza del miocardio, la sindrome di risposta infiammatoria sistemica, insufficienza d'organo multipla e morte. L'uscita dei mediatori può verificarsi anche prima dello sviluppo di un attacco cardiaco completo. La necrosi di solito si sviluppa solo 10-12 ore dopo la comparsa dei segni iniziali.

I tre vasi principali forniscono il rifornimento di sangue agli organi addominali: il tronco celiaco, l'arteria mesenterica superiore (BBA) e l'arteria mesenterica inferiore (NBA). L'apporto di sangue al tronco celiaco all'esofago, allo stomaco, alla parte prossimale del duodeno, al fegato, alla cistifellea, al pancreas e alla milza. L'arteria mesenterica superiore fornisce la parte distale del duodeno, del digiuno, dell'ileo e del colon all'angolo splenico. L'arteria mesenterica inferiore fornisce il discendente, il colon sigmoideo e il retto. I vasi collaterali sono ampiamente sviluppati sullo stomaco, il duodeno e il retto; queste aree sono raramente esposte all'ischemia. L'angolo splenico rappresenta il limite del flusso sanguigno tra BWA e NBA e costituisce un certo rischio di ischemia.

Il flusso sanguigno mesenterico può essere disturbato a seguito di lesioni di vasi venosi o arteriosi. Tipicamente, in pazienti di età superiore a 50 anni e con un rischio molto elevato, si osservano i seguenti tipi di occlusione e fattori di rischio.

1. Embolia arteriosa (50%), fattori di rischio: malattia coronarica, insufficienza cardiaca, lesioni valvolari cardiache, fibrillazione atriale e embolia arteriosa nell'anamnesi.
2. Trombosi arteriosa (10%), fattori di rischio: aterosclerosi sistemica.
3. Trombosi venosa (10%), fattori di rischio ipercoagulabilità, malattie infiammatorie (per esempio, pancreatite, diverticolite.), Trauma, insufficienza cardiaca, insufficienza renale, ipertensione portale e curve.
4. Neokklyuzionnaya ischemia (25%), i fattori di rischio: riduzione del flusso sanguigno (insufficienza cardiaca, shock, bypass cardiopolmonare) e vasospasmo addome (vasopressori, cocaina).

Tuttavia, molti pazienti non hanno fattori di rischio noti.

Sintomi di ischemia mesenterica acuta

I primi sintomi di ischemia mesenterica sono forti dolori all'addome, ma con dati minimi sull'esame fisico. L'addome rimane morbido con poco dolore o mancanza di esso. Potrebbe essere presente una moderata tachicardia. Successivamente, con lo sviluppo della necrosi, ci sono segni di peritonite con dolorabilità addominale, tensione muscolare difensiva, rigidità e mancanza di peristalsi. Le feci possono essere con sangue (più probabilmente con un aumento di ischemia). Di solito si sviluppano i sintomi dello shock e spesso la malattia si conclude fatale.

Lo sviluppo improvviso del dolore non è un segno diagnostico, ma consente un'embolia arteriosa, mentre un'insorgenza più graduale è caratteristica della trombosi venosa. I pazienti con segni di disagio postprandiale nell'addome dell'anamnesi (che suggerisce l'angina intestinale) possono avere trombosi arteriosa.

Diagnosi di ischemia mesenterica acuta

La diagnosi precoce di ischemia mesenterica acuta è particolarmente importante, poiché la mortalità aumenta in modo significativo con lo sviluppo di un infarto intestinale. L'ischemia mesenterica deve essere assunta in qualsiasi paziente di età superiore a 50 anni con dolore addominale grave improvviso, con noti fattori di rischio o patologie predisponenti.

I pazienti con evidenti sintomi addominali di ischemia richiedono laparotomia per il trattamento e la diagnosi. In altri casi, l'angiografia selettiva dei vasi mesenterici è il metodo diagnostico di scelta. Altri studi strumentali e analisi del sangue possono mostrare cambiamenti, ma non sono sufficientemente specifici e informativi nelle prime fasi della malattia, quando è necessaria una diagnosi tempestiva. Gli esami radiografici di routine della cavità addominale sono utili principalmente per escludere altre cause di dolore (es. Perforazione dell'organo cavo), tuttavia, se la vena porta è danneggiata, è possibile visualizzare gas o pneumatizzazione dell'intestino. Questi segni sono anche rivelati dalla TC, che può visualizzare direttamente l'occlusione vascolare - più precisamente, il frammento venoso. L'ecografia Doppler può talvolta identificare l'occlusione arteriosa, ma la sensibilità del metodo è inadeguata. La risonanza magnetica può diagnosticare con precisione l'occlusione nella parte prossimale del vaso, ma lo studio è meno informativo per l'occlusione distale. Alcuni parametri biochimici nel siero del sangue (ad es. Creatina fosfochinasi e lattato ) aumentano con lo sviluppo della necrosi, ma sono aspecifici e successivi. Gli acidi grassi sierici intestinali associati alla proteina potrebbero rivelarsi in futuro un prezioso marker precoce.

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Trattamento dell'ischemia mesenterica acuta

Se la diagnosi e il trattamento dell'ischemia mesenterica acuta diventano possibili prima che si sviluppi l'infarto, la mortalità è piccola; in seguito, con lo sviluppo di un infarto intestinale, il tasso di mortalità si avvicina al 70-90%.

Se viene stabilita la diagnosi di "ischemia acuta mesenterica" con laparotomia diagnostica, sono possibili opzioni di trattamento - embobectomia, rivascolarizzazione o resezione intestinale. Se la diagnosi è stata verificata mediante angiografia, infusione della papaverina vasodilatatore attraverso il catetere angiografico può migliorare la circolazione sanguigna, sia nel occlusale e l'eziologia ischemica neokklyuzionnoy. 60 mg del farmaco vengono iniettati per 2 minuti, seguiti da un'infusione di 30-60 mg / ora. La papaverina è abbastanza efficace prima dell'intervento chirurgico, e anche durante l'operazione e nel periodo postoperatorio. Inoltre, con l'occlusione arteriosa, è possibile la trombolisi o l'embobectomia chirurgica. Lo sviluppo dei sintomi addominali durante il processo diagnostico comporta l'implementazione dell'intervento chirurgico. Trombosi venosa Mesenterial senza segni di peritonite richiede infusione papaverina con successiva terapia anticoagulante costituito da eparina, seguita da warfarin.

I pazienti con embolia arteriosa o trombosi venosa richiedono una terapia anticoagulante prolungata con warfarin. I pazienti con ischemia non occlusiva possono essere trattati con terapia antipiastrinica.