Ictus: diagnosi

La diagnosi di ictus comprende due fasi. In primo luogo, è necessario stabilire il fatto stesso di occlusione dell'arteria, che di solito è confermata dalle caratteristiche del decorso della malattia e dalla natura della sintomatologia. In secondo luogo, dovrebbe essere identificata la causa dell'occlusione. Il secondo passo non è critico per selezionare intervento terapeutico immediato, poiché nella maggior parte dei casi il trattamento di ictus ischemico viene eseguito lo stesso (indipendentemente dalla sua eziologia) e comprende misure per proteggere il cervello e il recupero del suo apporto di sangue. Tuttavia, la determinazione della causa dell'occlusione è importante per la scelta del trattamento volto a prevenire successivi episodi ischemici.

È utile confrontare l'ischemia cerebrale e cardiaca, nonostante le profonde differenze che esistono tra di loro. Sullo sfondo di rapidi progressi nello sviluppo di metodi per il trattamento dell'ischemia miocardica, i progressi nella terapia dell'ictus appaiono più modesti e si verificano più lentamente. Tracciando paralleli tra l'ischemia cerebrale e cardiaco, può essere in grado di trovare nuovi approcci per il trattamento dell'ischemia cerebrale, sulla base dei successi raggiunti in relazione alla ischemia miocardica.

I metodi di diagnosi dell'ischemia miocardica sono ben noti ai clinici e le manifestazioni cliniche di questa condizione sono per i pazienti e i loro parenti. Quindi, il dolore compressivo dietro lo sterno, mancanza di respiro, sudore abbondante e altri segni di insufficienza circolatoria di solito causano ai pazienti un aiuto medico di emergenza. Con l'ischemia miocardica, i pazienti consultano immediatamente un medico quando compare un complesso di sintomi, tra cui il dolore intenso e il senso di avvicinarsi imminente alla morte. In quei pazienti con ischemia del cuore che non avvertono dolore, la probabilità di una diagnosi e un trattamento tempestivi della malattia è significativamente ridotta, poiché, ad esempio, si verifica spesso tra i pazienti con diabete mellito.

Allo stesso tempo, poiché l'ictus non è accompagnato da dolore, i pazienti spesso non attribuiscono importanza ai sintomi iniziali. Ciò comporta un ritardo nella ricerca di un aiuto medico e, di conseguenza, il trattamento viene spesso ritardato fino al momento in cui il danno cerebrale diventa irreversibile. Quindi, un paziente che si sveglia con una mano paralizzata potrebbe non sapere se la debolezza è causata dal fatto che "gli ha" disteso "il braccio durante il sonno o ha un ictus. Nonostante il sospetto che questo sia qualcosa di più della compressione nervosa, i pazienti spesso ritardano la ricerca di aiuto medico nella speranza di un miglioramento spontaneo.

I metodi diagnostici utilizzati nell'ischemia cardiaca sono significativamente più affidabili di quelli usati nell'ischemia cerebrale. Quindi, la diagnosi di ischemia cardiaca viene perfezionata con l'aiuto dell'elettrocardiografia (ECG), che di solito è abbastanza accessibile, ei suoi dati sono facilmente interpretabili. L'ECG fornisce informazioni molto importanti, tra cui episodi precedenti di ischemia, reversibilità dell'ischemia corrente, localizzazione di zone ischemiche vecchie e nuove.

Al contrario, nell'ictus cerebrale, la diagnosi si basa esclusivamente su dati clinici. In questo caso, il medico deve riconoscere la sindrome clinica causata dall'occlusione acuta dell'arteria cerebrale. Sebbene l'occlusione di una grande nave - come, per esempio, l'arteria cerebrale media - causi una sindrome facilmente riconoscibile, il blocco dei vasi più piccoli può manifestare sintomi che sono difficili da interpretare. Inoltre, in presenza di una precedente lesione ischemica, il riconoscimento di nuove lesioni è difficile.

Per confermare la diagnosi di un ictus, non esiste una procedura così semplice come un ECG. Sebbene la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (MRI) possano confermare la diagnosi di un ictus, di solito non rilevano cambiamenti nel momento in cui i sintomi sono appena comparsi e il trattamento può essere più efficace. A questo proposito, una responsabilità speciale nella diagnosi di un ictus spetta al medico, che deve collegare la sindrome neurologica emersa con la perdita di funzione nel bacino di una particolare nave. Nella fase acuta dell'ictus ischemico, il compito principale del neuroimaging è quello di escludere altre cause che possono causare sintomi neurologici, come emorragie, tumori o sclerosi multipla. Nello sviluppo acuto del difetto neurologico, la TC deve essere eseguita immediatamente e la risonanza magnetica dopo 1-2 giorni per confermare la diagnosi di ictus se i sintomi neurologici persistono. Per stabilire l'eziologia dell'ictus in combinazione con altri metodi, viene utilizzata l'angiografia con risonanza magnetica (MRA).

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Diagnosi della nave colpita

L'ictus ischemico si manifesta con lo sviluppo acuto di un difetto neurologico focale, caratteristico dell'occlusione di una delle arterie del cervello. Nella maggior parte dei casi, il paziente presenta disturbi che riflettono la perdita acuta della funzione di uno dei reparti del sistema nervoso centrale, corrispondente alla sindrome di coinvolgimento di una particolare arteria. La condizione della diagnosi corretta è la conoscenza dell'anatomia funzionale e vascolare del cervello, poiché le manifestazioni cliniche della sindrome dipendono dalla nave interessata. La terapia urgente, sviluppata fino ad oggi, dovrebbe iniziare prima che i metodi di neuroimaging possano confermare la localizzazione e la dimensione dell'infarto. Pertanto, la diagnosi dovrebbe essere rapida e basata unicamente su dati clinici.

L'ictus è caratterizzato da un inizio rapido - una sintomatologia lentamente crescente non è caratteristica dell'ischemia cerebrale. Un avvio lento è possibile solo nel caso in cui si verifichi un'occlusione successiva di molti piccoli vasi. In questo caso, un'indagine approfondita rivelerà un tipo di progressione graduale, caratteristica di molteplici piccoli episodi ischemici successivi. Più piccoli infarti portano allo sviluppo della demenza vascolare, che può essere distinta dalla malattia di Alzheimer dalla presenza di sintomi neurologici focali e lesioni multiple multiple su RM e TC.

Nel calibro ictus ischemico determina la dimensione del vaso lesione cerebrale focale interessata e, di conseguenza, la prevalenza di sintomi neurologici: grande occlusione di vasi solito provoca più ampia difetto neurologico, mentre occlusione dei piccoli vasi - disturbi neurologici più limitati. Parti profonde del cervello perfuso vasi lungo penetranti che sono predisposti allo sviluppo di occlusione con la formazione di piccole caratteristici infarti cerebrali focali. Sindromi associate con occlusione dei piccoli vasi, spesso chiamato a cassettoni, dal momento che in questi casi all'autopsia nelle strutture cerebrali profonde sono di solito identificate le belle pori (fughe). La lesione vascolare del cervello, che porta alla comparsa della sintomatologia corrispondente, è chiamata, rispettivamente, un ictus lacunare.

Sebbene il rilevamento della nave colpita sia la chiave per la diagnosi dell'ictus, ha solo un valore limitato nello stabilire l'eziologia dell'ictus, dal momento che il calibro della nave interessata e la localizzazione dell'occlusione non ci permettono di stabilire la sua causa. Per risolvere questo problema, è necessario esaminare l'intero albero vascolare prossimale alla zona di occlusione per identificare una possibile fonte di embolia. Anche se i piccoli vasi penetranti possono essere danneggiati principalmente, sono anche spesso bloccati da emboli artero-arteriosi, la cui fonte può essere una nave più grande da cui fluisce questa arteria, o piccoli emboli dal cuore. Inoltre, la fonte di embolia può essere un canale venoso - se c'è una scarica di sangue dalla destra a sinistra nel cuore.

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Metodi di neuroimaging e progressione dei cambiamenti istologici

Non c'è consenso su quando eseguire il neuroimaging in un paziente con sospetto ictus ischemico, perché al momento dell'inizio dei sintomi, sono solo in grado di escludere un tumore o un'emorragia. Se i sintomi sono causati dall'ischemia, i cambiamenti nel cervello della risonanza magnetica e della TC non appariranno fino a poche ore dopo. Inoltre, i cambiamenti causati dall'ischemia non possono essere rilevati da questi metodi di ricerca per diversi giorni. La situazione è ulteriormente complicata dal fatto che un numero significativo di pazienti con ictus con TC e risonanza magnetica non rileva affatto i cambiamenti focali.

Conoscere i cambiamenti patologici che si verificano in ictus aiuta a capire perché la TC e la risonanza magnetica hanno un significato clinico limitato nella fase acuta di un ictus. A seconda del livello di emoperfusione, l'area interessata del cervello può continuare a manifestare un deficit energetico per molte ore. Con la completa cessazione della perfusione, ad esempio, con arresto cardiaco, la carenza di energia si sviluppa in pochi minuti. Con un grado minimo di ischemia, che può causare danni alla sostanza cerebrale, il deficit energetico può comparire dopo 6 o più ore. Questo è il tempo necessario per apportare cambiamenti nella sostanza cerebrale che potrebbero essere identificati mediante esame istologico. Anche con energia insufficiente, i cambiamenti istologici possono essere minimi, come indicato dall'assenza di cambiamenti ischemici nell'autopsia. Quindi, se il danno ischemico si verifica istantaneamente, quindi durante l'autopsia, verranno rivelati enormi cambiamenti nel cervello che compaiono al momento della morte e non associati a lesioni ischemiche primarie. I cambiamenti caratteristici associati all'ischemia si verificano solo quando l'area interessata del cervello viene perfusa per diverse ore.

Il grado di ischemia determina la velocità e la gravità delle alterazioni patologiche nella zona dell'infarto. Il cambiamento più grave è la necrosi, caratterizzata dalla completa perdita della struttura tissutale. Il danno meno grave si manifesta con la perdita selettiva dei neuroni con conservazione della glia e della struttura tissutale. In entrambi i casi, mentre si sviluppano i cambiamenti patologici nel tessuto cerebrale, l'eccesso di acqua si accumula causando edema. Solo più tardi, quando l'area necrotica del cervello viene riorganizzata, il volume del tessuto diminuisce.

Alla TC e alla risonanza magnetica, di solito non ci sono cambiamenti nelle prime 6-24 ore dopo l'insorgenza dei sintomi. Dei due metodi di neuroimaging, la risonanza magnetica ha una maggiore sensibilità perché identifica meglio l'accumulo di acqua - questa zona sulle immagini pesate in T2 sembra iperintensiva. Gli infarti più vecchi su risonanza magnetica hanno la forma di zone ipo-intensive su immagini T1-pesate.

Poiché i cambiamenti nel cervello sono caratteristici dell'ictus ischemico, il tempo è necessario, la risonanza magnetica e la TC non possono confermare la diagnosi nelle prime ore della malattia, ma possono escludere altre cause che possono causare sintomi neurologici. In tutti i pazienti con un difetto neurologico pronunciato, è necessario un neuroimaging urgente, principalmente CT, per escludere altre malattie, come l'emorragia intracranica. La risonanza magnetica deve essere ritardata almeno 1 giorno dopo la comparsa dei sintomi.

Diagnosi della causa dell'ictus ischemico

L'ictus ischemico si verifica a causa dell'occlusione dell'arteria e della violazione dell'afflusso di sangue in una specifica area del cervello. Determinare la causa dell'occlusione è necessario per selezionare la terapia a lungo termine più efficace. Per fare ciò, è necessario esaminare il letto vascolare prossimale alla zona di occlusione. Ad esempio, con occlusione dell'arteria carotide, la patologia primaria può essere localizzata nel cuore, nell'aorta o nell'arteria stessa. La causa dell'occlusione di una piccola nave che lascia l'arteria carotide può essere un embolo che si forma a qualsiasi livello tra il cuore e la nave data.

Sebbene sia difficile resistere alla tentazione di presumere che la natura dell'insorgenza e della costituzione della nave interessata possa aiutare a stabilire l'eziologia dell'ictus, l'esperienza clinica mostra che questi segni non sono attendibili. Ad esempio, anche se un tratto con sviluppo acuta dei sintomi, che raggiunge immediatamente la massima, origine spesso embolica, un modello simile è possibile in pazienti con biforcazione superficie lesione delle arterie carotidi, che possono richiedere un intervento chirurgico.

Anche il calibro della nave colpita non aiuta a stabilire l'eziologia dell'ictus. Da un lato, i piccoli vasi possono essere ostruiti da un embolo formato nel cuore o nella parte prossimale di una grande arteria. D'altra parte, il lume della nave può essere chiuso da una placca aterosclerotica nella sede del suo passaggio dall'arteria intracranica o come risultato del suo danno primario. C'è anche qualche incertezza sul concetto di malattia lacunare, suggerendo che nelle piccole arterie penetranti può esserci un particolare tipo di alterazioni patomorfologiche. Sebbene questo processo, chiamato lipogialinosi, esista certamente, può spiegare l'ictus solo dopo che è stata esclusa la patologia più prossimale del cuore e delle arterie.

Spesso anche erroneamente sostituiscono i concetti di "eziologia dell'ictus" e "fattori di rischio per l'ictus". L'eziologia è associata a cambiamenti patomorfologici direttamente responsabili dello sviluppo dell'occlusione dell'arteria. Questi processi possono includere la formazione di un coagulo di sangue nell'atrio sinistro, aterosclerosi della parete vascolare, stati ipercoagulabili. Allo stesso tempo, i fattori di rischio sono identificati condizioni che aumentano la probabilità di un ictus. Questi fattori sono spesso molteplici e sono in grado di interagire tra loro. Quindi, il fumo è un fattore di rischio per l'ictus, ma non la sua causa immediata. Dal momento che il fumo provoca una serie di cambiamenti fisiologici e biochimici, ci sono una serie di possibili modi che portano ad un aumento del rischio di ictus, tra cui ipercoagulazione indotta dal fumo o un aumentato rischio di sviluppare aterosclerosi.

Data la molteplicità di questi effetti, l'impatto dei fattori di rischio è complesso. Ad esempio, l'ipertensione arteriosa è un fattore di rischio per l'aterosclerosi a diversi livelli, comprese le piccole arterie penetranti, le arterie intracraniche più grandi e le aree di biforcazione carotidea. È anche un fattore di rischio per la malattia coronarica, che a sua volta può causare fibrillazione atriale e infarto del miocardio, che può portare a embolia cardiogenica.

A causa di ciò, è impossibile, esaminando il paziente, decidere se un ictus è causato da ipertensione, diabete, fumo o qualche altro singolo fattore di rischio. Invece, dovrebbe essere stabilita una condizione di base, che ha portato direttamente all'occlusione dell'arteria. Questo non è solo di interesse accademico, poiché la terapia mirata a prevenire un ictus successivo viene scelta tenendo conto dell'eziologia.

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Metodi di esame del sistema cardiovascolare

Sono state sviluppate numerose tecniche non invasive in grado di rivelare lesioni cardiache o arteriose che causano l'occlusione del vaso cerebrale. Una strategia comune è quella di identificare rapidamente qualsiasi causa possibile che richieda una correzione immediata per evitare un secondo colpo. La scelta dei farmaci dipende dal rischio di ictus in questa patologia. Di norma, le condizioni ad alto rischio di ictus richiedono l'uso di warfarin, mentre a basso rischio viene utilizzata l'aspirina.

In tutti i pazienti con ischemia nel bacino vascolare anteriore, è indicato l'esame non invasivo delle arterie carotidi, principalmente per stabilire indicazioni per l'endoarterectomia carotidea. L'efficacia della rimozione chirurgica della placca aterosclerotica nell'endarterectomia è stata discussa per molti anni a causa della mancanza di chiare evidenze cliniche. Uno studio nordamericano di endoarterectomia carotidea in pazienti sottoposti a TIA o ictus ha dimostrato l'efficacia del trattamento chirurgico. Poiché un vantaggio significativo del metodo è stato osservato solo nei pazienti con stenosi superiori al 70%, il livello di stenosi deve essere preso in considerazione nel determinare le indicazioni per l'operazione, indipendentemente dal danno al pool carotideo causato da ischemia cerebrale.

Un metodo standard non invasivo per l'esame delle biforcazioni carotidi è la scansione ad ultrasuoni duplex (ultrasonografia), che fornisce risultati affidabili a condizione che venga eseguita da uno specialista ben addestrato. La sua alternativa era l'MRA, che ha diversi vantaggi. Se l'ecografia duplex fornisce informazioni solo sulla biforcazione dell'arteria carotide, allora con l'aiuto di MRA è possibile esaminare l'intera arteria carotide interna, compresa l'area del sifone. Inoltre, con l'aiuto di MRA è possibile ottenere un'immagine delle arterie vertebrali e dell'intero cerchio di Willis. D'altra parte, l'ecografia duplex, al contrario di MRA, non richiede al paziente di rimanere in uno stato stazionario per lungo tempo in condizioni che spesso provocano la claustrofobia e, quindi, è più conveniente. Sebbene l'accuratezza dell'MRA nell'identificare la lesione della biforcazione carotidea sia paragonabile all'accuratezza dell'ecografia duplex, non è stata studiata nello stesso modo approfondito. Al contrario di MRA, l'ecografia duplex fornisce anche informazioni sulla velocità del flusso sanguigno, che integra i dati anatomici.

Poiché l'ecografia duplex può essere eseguita più rapidamente, dovrebbe essere eseguita subito dopo che il paziente è entrato nel pool vascolare anteriore. Con risultati negativi, l'MRA può essere successivamente eseguito per identificare la patologia ad altri livelli del sistema vascolare. Con l'MRA ritardata, aumenta la probabilità di identificare un'area ischemica con risonanza magnetica.

L'angiografia rimane il gold standard nello studio dei vasi cerebrali. Tuttavia, la sua implementazione è associata a un rischio noto di ictus e morte, che è dello 0,5%. A causa della presenza di tecniche di ultrasonografia e di risonanza magnetica non invasive, l'angiografia deve essere eseguita solo per risolvere problemi specifici, la cui risposta può influire sulla scelta del trattamento.

La Dclerografia transcranica (TKD) è un utile complemento che consente di identificare la lesione dei vasi intracranici. Sebbene il TCD non ci consenta di ottenere un'immagine dettagliata come l'ecografia duplex, la misurazione della velocità del flusso sanguigno e della pulsazione fornisce importanti informazioni sulla lesione aterosclerotica dei vasi del circolo di Willis. Ad esempio, se l'ARR ha rivelato cambiamenti nell'arteria basilare, l'arteria cerebrale media, il TCD fornisce informazioni aggiuntive che possono essere importanti per l'interpretazione degli angiogrammi cerebrali.

Mentre ultrasuoni e MRA forniscono informazioni su vasi extracranici e intracranici, l'ecocardiografia è il metodo migliore per identificare una fonte cardiaca di embolia. L'ecocardiografia è mostrata in due gruppi di pazienti essenzialmente diversi. Il primo include persone con una patologia cardiaca, che viene rilevata anamnestica o secondo un esame clinico (ad esempio, in presenza di segni auscultatori di danni alle valvole cardiache o ad altre malattie cardiache). Il secondo gruppo comprende pazienti la cui causa di ictus rimane poco chiara. In circa il 50% dei pazienti, l'ictus è stato precedentemente classificato come "criptogenetico", ma molti di essi rivelano successivamente una patologia cardiaca nascosta che predispone all'embolismo o una violazione del sistema di coagulazione del sangue. Con un esame aggiuntivo intensivo, nella maggior parte dei casi è possibile stabilire la natura della lesione vascolare, specialmente quando si usa l'MRA per l'esame non invasivo di grandi vasi intracranici.

Diversi studi hanno dimostrato che l'ecocardiografia transtoracica di solito non è identificare la causa ictus nei casi in cui non sono presenti la storia medica indicare patologia cardiaca, e l'esame fisico del sistema cardiovascolare non ha rilevato alcuna anomalia che lo rende poco pratico il suo utilizzo in pazienti con criptogenetica colpi. Questo vale anche per i pazienti obesi e nei pazienti con enfisema che hanno più informativo un'altra tecnica - transezofagalnaya echocardioscopy (FEC). TEK - un metodo di scelta in quei casi in cui non era possibile identificare la patologia dei vasi cerebrali. Quando sonda ecografica FEC viene inserita nell'esofago per esplorare meglio il cuore, che non è oscurata da nervature e la luce in questo caso. Così si può stimare lo stato dell'aorta, che consente di individuare grandi o sporgenti nel lume delle placche aterosclerotiche recipiente nell'aorta, che possono servire come fonte di emboli. In assenza di malattie cardiache e occlusione dell'arteria vascolare può essere causata da disturbi della coagulazione ereditari o acquisiti. Alcune condizioni, come la sindrome di Trousseau caratterizzati da un aumento della coagulazione del sangue sullo sfondo di cancro, può essere l'unica causa di ictus nei pazienti con un cuore sano e vasi sanguigni del cervello inalterati. Altre condizioni possono essere solo un fattore di rischio per l'ictus. Questi includono, per esempio, prevedono la presenza di anticorpi antifosfolipidi, spesso rilevati negli anziani e aumentano il rischio di ictus. Come nel caso cardioembolica stroke ad alto rischio di ictus ipercoagulazione mostrato trattamento a lungo termine con warfarin.