Glaucoma: operazioni

Le operazioni moderne utilizzate per il glaucoma includono:

1. miglioramento del deflusso del fluido intraoculare;
2. riduzione della produzione di fluido intraoculare.

Se la produzione di liquido intraoculare diminuisce, l'innervazione è disturbata, si sviluppa la distrofia corneale, ecc. Nell'occhio che vede, le operazioni sul corpo ciliare sono indesiderabili.

Per aumentare il fluido intraoculare, gli interventi chirurgici vengono eseguiti al posto della ritenzione idrica intraoculare.

Un altro concetto è creare nuovi percorsi di deflusso:

1. anastomosi attorno all'angolo della camera anteriore e alle vene del portico;
2. miocleisi: una parte del muscolo retto interno con un fascio vascolare viene trapiantata nell'angolo della camera anteriore;
3. parte dell'episclera insieme ai vasi immersi nell'angolo della camera anteriore;
4. inserire vari tubi (drenaggio), creare valvole.

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Preparazione del paziente per la chirurgia

1. Per quanto possibile, ridurre la pressione intraoculare e ridurre l'ipertensione. 2-3 settimane annullano i farmaci anticolinergici, poiché aumentano il sanguinamento.
2. 30 minuti prima dell'operazione prescritta difenidra con promedolo e glicerolo.
3. L'anestesia generale (e combinata) è desiderabile.
4. Anestesia razionale - Retrobulbar, Aminesia (muscoli motori inclusi).
5. Apertura lenta della fotocamera anteriore:
   • terapia antinfiammatoria steroidea; chirurgia;
   • prevenzione delle infezioni (antibiotici ad ampio spettro per la congiuntiva).

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Tipi di operazioni per il glaucoma

1. Ritenzione angolare: relativa e assoluta; diagnosi differenziale - test di Forbes. In caso di blocco funzionale, iridectomia, in organo sinechia, iridociclorottrazione.
2. I trapianti di Scleral vengono tagliati di 2/3, quindi vengono inseriti nell'angolo della camera anteriore, creando così un ulteriore drenaggio.
3. Blocco pretrabecolare - goniotomia,
4. Ritenzione trabecolare - trabeculotomia, distruzione della parete interna del canale di Schlemm.
5. Ritenzione intra-sclerale - sinusotomia; sinusstrabectomia - lembo sclerale asportato, gocciolina di Schlemm, trabecula. L'efficacia di questa operazione - 95%, risultati a lungo termine - 85-87%, se viene eseguita negli stadi iniziali e avanzati del glaucoma.

Operazioni volte a ridurre la produzione di muscolo ciliare:

1. cicloesemizzazione (diatermocauterizzazione delle arterie ciliari viene eseguita, che porta a atrofia di una parte del corpo ciliare e una diminuzione della produzione di liquido intraoculare);
2. è possibile influenzare il corpo ciliare attraverso la sclera con freddo (criopessia) o aumento di temperatura, laser (coagulazione del corpo ciliare).

Microchirurgia laser (operazione) del glaucoma

La microchirurgia laser del glaucoma è principalmente finalizzata all'eliminazione dei blocchi intraoculari nel percorso di movimento dell'umidità interna dalla camera posteriore dell'occhio alle vene episclerali. A tale scopo vengono utilizzati laser di vario tipo, ma i laser ad argon con lunghezza d'onda di 488 e 514 nm, laser YAG a neodimio pulsato con lunghezza d'onda di 1060 nm e laser a semiconduttore (diodo) con lunghezza d'onda di 810 nm sono i più comuni.

Gonioplastica laser - la parte basale della cornea si coagula, che porta ad un'estensione dell'angolo della camera anteriore, la pupilla, il trabecula viene tirato dentro e il canale di Schlemm si apre. Vengono applicati 20-30 coagulanti. Questa operazione è efficace nel glaucoma ad angolo chiuso con un blocco funzionale.

L'iridectomia laser è la formazione di un piccolo foro nella parte periferica dell'iride. L'operazione è mostrata con un blocco pupilla funzionale o organico. Porta all'equalizzazione della pressione nelle camere anteriori e anteriori dell'occhio e all'apertura della camera anteriore. Con lo scopo preventivo dell'operazione.

La trabeculoplastica laser consiste nell'applicare diverse cauterizzazioni sulla superficie interna del diaframma trabecolare, per cui la sua permeabilità all'umidità intraoculare migliora e il rischio di blocco del canale di Schlemm è ridotto. È usato per il glaucoma primario ad angolo aperto che non può essere compensato con i farmaci.

Con l'aiuto dei laser, possono essere eseguite altre operazioni (fistolizzanti e ciclodestruttive), nonché operazioni volte a correggere le operazioni di "coltello" microchirurgiche.

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Argonlaser trabeculoplasty

Consiste nell'applicare il punto laser coagulato alla zona trabecolare, che aumenta il deflusso dell'umore acqueo e riduce la pressione intraoculare,

• attrezzatura

Il raggio laser è diretto verso la zona di transizione delle aree pigmentate e non pigmentate delle trabecole, osservando una messa a fuoco rigorosa. La presenza di un contorno sfocato del punto luminoso indica un prelievo insufficiente perpendicolare del sensore,

Vengono applicati coaguli laser di dimensioni pari a 50 micron con un tempo di esposizione di 0,1 s e una potenza di 700 mW. La reazione è considerata ideale se si verifica uno sbiancamento dei punti o quando viene rilasciata una bolla d'aria al momento dell'esposizione. Quando appare una grande bolla, l'effetto è eccessivo.

In caso di risposta insufficiente, la potenza viene aumentata di 200 mW. Con iperpigmentazione, 400 mW sono sufficienti, con CPC non pigmentato, la potenza può essere aumentata a 1200 mW (900 mW in media).

25 coaguli vengono applicati a intervalli regolari nella zona di imaging da un lato dello specchio all'altro.

Goniolinsu ruota in senso orario per 90 e continua l'effetto laser. Il numero di coaguli: da 25 a 50 attorno alla circonferenza di 180. Il controllo visivo costante dei settori adiacenti è importante. Una buona abilità consente di eseguire la trabeculoplastica laser con rotazione continua della goniolinza, controllando il fascio di luce attraverso lo specchio centrale.

Alcuni oftalmologi inizialmente preferiscono la coagulazione oltre 180 ° e successivamente, in assenza di un effetto sufficiente, i restanti 180 °. Altri offrono la coagulazione circolare con un massimo di 100 coaguli applicati per primi.

Dopo la procedura, viene instillato 1% di iopidina o brimonidina 0,2%.

Fluorometolone viene utilizzato 4 volte al giorno per una settimana. Il regime ipotensivo precedentemente sviluppato non viene annullato.

• guardare

Il risultato viene valutato dopo 4-6 mesi. Se la pressione intraoculare è significativamente ridotta, il regime ipotensivo è ridotto, sebbene il ritiro completo del farmaco sia raro. L'obiettivo principale della trabeculoplastica di argonlaser è di ottenere una pressione intraoculare controllata e, se possibile, ridurre la modalità di instillazione. Se la pressione intraoculare rimane elevata e l'intervento laser viene eseguito solo su 180 del CPC, è necessario continuare il trattamento per i restanti 180. Di solito, la ripetuta trabeculoplastica laser su tutta la circonferenza del CPC in assenza di un effetto ha raramente successo, quindi viene discussa la questione dell'intervento di filtrazione.

• complicazioni

1. La goniosinoce può verificarsi se l'area della deposizione del coagulo è spostata posteriormente o il livello di potenza è troppo alto. Nella maggior parte dei casi, ciò non riduce l'efficacia della trabeculoplastica laser.
2. Microemorragie sono possibili se i vasi della radice dell'iride o il corpo ciliare sono danneggiati. Quando una gonioliosi viene applicata al bulbo oculare, tale sanguinamento si ferma facilmente.
3. L'ipertensione oftalmica acuta è possibile in assenza di una preventiva installazione preventiva di aproclidina o brimonilina.
4. Una uveite anteriore moderatamente pronunciata viene arrestata indipendentemente e non influenza l'esito dell'intervento.
5. La mancanza di effetto suggerisce un intervento di filtrazione, ma il rischio dello sviluppo di sacche filtranti incapsulate dopo una trabeculoplastica laser precedentemente eseguita è 3 volte superiore.

• risultati

Nella fase iniziale di POAG, l'effetto è raggiunto nel 7 ^ -85% dei casi. La riduzione media della pressione intraoculare è di circa il 30% e, con pressione intraoculare inizialmente alta, l'effetto è più pronunciato. Nel 50% dei casi, il risultato è mantenuto fino a 5 anni e circa il 53% - fino a 10 anni. L'assenza dell'effetto della trabeculoplastica laser diventa evidente già durante il primo anno. Se la pressione intraoculare viene normalizzata durante questo periodo, la probabilità di normalizzazione della pressione intraoculare dopo 5 anni è del 65% e dopo 10 anni - circa del 40%. Se la trabeculoplastica laser viene eseguita come stadio primario nel trattamento della POAG, nel 50% dei casi è necessario un ulteriore trattamento antipertensivo entro 2 anni. La successiva trabeculoplastica laser è efficace nel 30% dei casi dopo 1 anno e solo nel 15% - 2 anni dopo il primo intervento. L'effetto della trabeculoplastica laser è peggiore nelle persone di età inferiore ai 50 anni, non differisce negli europei e nelle persone della razza negroide, ma nel secondo è meno resistente.

Con il glaucoma normoteso, un buon risultato è possibile nel 50-70% dei casi, ma la diminuzione assoluta della pressione intraoculare è molto inferiore rispetto a POAG.

Nel glaucoma pigmentato, la trabeculoplastica laser è anche efficace, ma il suo risultato è peggiore nei pazienti più anziani.

Nel glaucoma pseudo-excoliazione, l'efficacia elevata è stata notata immediatamente dopo l'intervento, ma successivamente è stata osservata una rapida diminuzione, rispetto a POAG, con un conseguente aumento della pressione intraoculare.

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Diodlazernnaja trabekuloplastika

I suoi risultati sono simili alla trabeculoplastica laser con effetti meno dannosi sulla barriera ematoftalmica. Le principali differenze tra questi metodi sono:

• Maggiore potenza del laser (800-1200 mW).
• L'ustione postcoagulativa è meno pronunciata, si osserva scottatura in questa zona, la bolla di cavitazione non si forma.
• La dimensione del punto luminoso è di 100 micron, utilizzando una lente a contatto speciale può essere ridotta a 70 micron.
• La durata dell'impulso è 0,1-0,2 secondi.

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Iridotomia laser NdrYAG

Indicazioni:

• Glaucoma ad angolo chiuso primario: attacco acuto, decorso intermittente e cronico.
• Glaucoma acuto sul doppio occhio.
• Angolo stretto "parzialmente chiuso".
• Glaucoma secondario ad angolo chiuso con blocco pupillare.
• POAG con un angolo stretto e un meccanismo combinato per lo sviluppo del glaucoma.

Tecnica:

1. Brimondip viene instillato con lo 0,2% per ridurre la pressione intraoculare.
2. La pilocarpina viene installata per ottenere la miosi massima, anche se dopo aver subito un attacco acuto di glaucoma, questo di solito non è fattibile.
3. Condurre l'anestesia di installazione locale.
4. Applicare uno speciale tipo di lenti a contatto Abraham.
5. L'area dell'iride viene scelta, preferibilmente nel segmento superiore, in modo che questa zona sia coperta dalla palpebra per prevenire la diplopia monoculare. L'iridotomia deve essere eseguita il più marginalmente possibile per prevenire danni alla lente, sebbene ciò non sia sempre possibile a causa della presenza di arcus senilis. La zona della cripta per iridotomia è comoda, ma questa raccomandazione non è obbligatoria.

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Lente laser Abraham per iridectomia

1. Il raggio di luce viene ruotato in modo che non sia perpendicolare, ma diretto verso la periferia della retina per prevenire ustioni accidentali della macula.
2. I coaguli laser variano a seconda del laser. La maggior parte dei laser ha una potenza di 4-8 mJ. Per un sottile iris blu è necessaria una potenza di 1-4 mJ con una coagulazione, dopo 2-3 coagulazioni si ottiene un effetto "esplosione". Per l'iride spessa, vellutata, marrone è richiesto un livello più elevato di energia o più coaguli, ma esiste un rischio maggiore di danno intraoculare.

Di solito l'applicazione convenzionale efficace di 3 coagula con una capacità di 3-6 mJ.

1. L'esposizione al laser viene eseguita dopo una messa a fuoco precisa del raggio. Una procedura di successo è caratterizzata da un rilascio di pigmento. In media, per ottenere l'effetto desiderato, vengono eseguiti fino a 7 coaguli (Fig. 9.145), anche se in pratica può essere ridotto a 1-2.
2. Dopo l'intervento, viene instillato aproclonidina 1% o brimonidina 0,2%.

Uso topico di steroidi secondo lo schema: ogni 10 minuti per 30 minuti, poi ogni ora al giorno di trattamento e 4 volte al giorno per 1 settimana.

Possibili problemi tecnici:

Con una prima esposizione inefficace, l'applicazione degli impulsi viene proseguita, allontanandosi da quest'area, spostandosi più lateralmente e aumentando la potenza. La possibilità di continuare la coagulazione nella zona precedente dipende dal grado di rilascio dei pigmenti e dall'emorragia causata dall'impulso precedente. Con un'iride marrone spessa, l'iridotomia incompleta è caratterizzata dall'apparizione di una nuvola di pigmento diffuso, che rende difficile la visualizzazione e la messa a fuoco in quest'area. Ulteriori manipolazioni attraverso la nuvola di pigmento spesso aumentano la quantità di pigmento ed emorragia, non permettendo di ottenere il risultato desiderato. In questa situazione, dopo che il pigmento si è stabilizzato, gli impulsi vengono applicati alla stessa area, aumentando l'energia di impatto o interessando la zona adiacente. Con effetto insufficiente, è possibile una combinazione con un laser ad argon.

Foro di iridio troppo piccolo. In questo caso, a volte è più facile e più conveniente eseguire un'iridotomia aggiuntiva in un'altra area, piuttosto che cercare di ingrandire la prima apertura. Il diametro ideale è di 150-200 micron.

Complicazioni:

• Microemorragie si verificano in circa il 50% dei casi. Di solito sono minori e l'emorragia si interrompe dopo pochi secondi. A volte, per accelerare l'emostasi, è sufficiente una leggera compressione della lente a contatto sulla cornea.
• Iritis. Derivante dall'esposizione al laser, di solito espressa moderatamente. Con un'infiammazione più grave associata all'iper-azione dell'energia laser e una terapia steroidea inadeguata, si può formare una sinechia posteriore.
• Una bruciatura della cornea se non si utilizza una lente a contatto o la profondità della camera anteriore è superficiale.
• Fotofobia e diplopia se il foro dell'iridotomia non si trova sotto la palpebra superiore.

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Ciclodimolazione diodilaser

Come risultato della coagulazione dell'epitelio ciliare secernente, la pressione intraoculare diminuisce, portando a una diminuzione della produzione di umore acqueo. Questo intervento conservativo è utilizzato nel glaucoma terminale, che è accompagnato da sindrome del dolore ed è solitamente associato ad un blocco dell'angolo synechial organico.

Tecnica:

• viene eseguita l'anestesia peribulbar o subtenone;
• utilizzare impulsi laser con un tempo di esposizione di 1,5 se una potenza di 1500-2000 mW;
• la potenza viene regolata fino a quando viene emesso un suono di applauso e quindi ridotto al di sotto di questo livello;
• circa 30 coaguli vengono applicati nella zona di 1,4 mm posteriormente al limbus per oltre 270;
• prescrivere la terapia steroidea attiva nel periodo postoperatorio: ogni ora il giorno dell'intervento, quindi 4 volte al giorno per 2 settimane.

Complicazioni. Il più frequente: indolenzimento moderato e segni di infiammazione del segmento anteriore. Più grave (raro): ipotensione prolungata, assottigliamento della sclera, degenerazione corneale, distacco della retina e corpo ciliare. Poiché lo scopo della procedura è quello di alleviare il dolore, le possibili complicanze non sono confrontabili con le complicazioni dopo gli interventi convenzionali di filtraggio.

I risultati dipendono dal tipo di glaucoma. A volte è necessario ripetere questa procedura. Anche quando il sollievo dal dolore può essere raggiunto, molto spesso non è associato alla compensazione della pressione intraoculare.

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Trabekulэktomiya

Questo intervento viene utilizzato per ridurre la pressione intraoculare formando una fistola per il deflusso dell'umore acqueo dalla camera anteriore allo spazio subtenonico. La fistola copre il lembo sclerale superficiale.

1. L'alunno dovrebbe essere ristretto.
2. Il lembo congiuntivale e la capsula del tenone sottostante sono separati per base dal limbo o dall'arcata superiore.
3. Rilasciare lo spazio episclerale. L'area del lembo sclerale superficiale proposto è delimitata dalla coagulazione.
4. Tagliare la sclera per segni di coagulazione su 2/3 del suo spessore, creando un letto, che è coperto da un lembo sclerale di forma triangolare o rettangolare con una dimensione di 3x4 mm.
5. Il lembo superficiale viene staccato verso la zona della cornea trasparente.
6. La paracentesi viene eseguita nel segmento temporale superiore.
7. Camera anteriore aperta su tutta la larghezza del lembo sclerale.
8. Un blocco di strati sclera profondi (1,5x2 mm) viene asportato con una lama, forbici Vannas o uno speciale strumento di perforazione. Eseguire iridectomia periferica per la prevenzione del blocco dell'orifizio sclerale interno dalla radice dell'iride.
9. Il lembo sclerale è fissato con le suture agli angoli del letto sclerale distalmente alla cornea.
10. Le cuciture possono essere regolabili per ridurre la filtrazione eccessiva se necessario e prevenire la formazione di una camera anteriore poco profonda.
11. La camera anteriore viene ripristinata attraverso la paracentesi con una soluzione bilanciata, controllando la funzione della fistola creata e rilevando le aree di perdita sotto il lembo sclerale.
12. Incisione congiuntivale suturata. L'irrigazione attraverso la paracentesi viene ripetuta per verificare il funzionamento del ripiano filtrante ed escludere la filtrazione esterna.
13. Condurre l'instillazione di una soluzione all'1% di atropina.
14. L'iniezione sottocongiuntivale di steroidi e antibiotici viene eseguita nella congiuntiva inferiore.

Combinazione di espressioni trabecolari e facciali

La trabeculectomia e la facoemulsificazione possono essere eseguite attraverso gli stessi approcci congiuntivale e sclerale.

Escissione a forbice profonda a forbice di Vannas

1. Forma il lembo congiuntivale.
2. La falda sclerale ha una fessura di 3,5x4 mm sull'arto.
3. Inserire la punta "fako" nella camera anteriore con una larghezza di 2,8-3,2 mm.
4. Facoemulsificazione eseguita con il metodo tradizionale.
5. Viene impiantata una lente intraoculare morbida. Con una IOL rigida, la dimensione del lembo congiuntivale e sclerale viene determinata all'inizio dell'operazione.
6. Strati profondi blocchi intercettati della sclera.
7. Eseguire l'iridectomia periferica.
8. Correggi il lembo sclerale.
9. Capsula a tenone di sutura e congiuntiva.

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Comportamento del paziente dopo la chirurgia del glaucoma

I moderni metodi di operazioni antiglaucoma riducono significativamente il rischio di complicanze postoperatorie, quindi il paziente può tornare ad uno stile di vita normale pochi giorni dopo l'operazione. A seconda dell'acuità visiva, il paziente potrebbe non essere in grado di guidare per un po 'di tempo.

Fare la doccia e lavare la testa (senza inclinarla) è consentita il terzo giorno dopo l'operazione.

La questione del ritorno al lavoro viene decisa individualmente, in base all'efficacia dell'operazione e alla professione del paziente. Il lavoro fisico pesante è proibito.

In molti tipi di lavoro, ad esempio, nel lavoro d'ufficio, è possibile riprendere questa ripresa abbastanza presto se l'occhio non operato ha sufficienti funzioni visive. Bisogna fare attenzione quando le situazioni richiedono una visione stereoscopica.

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Complicazioni dopo la chirurgia del glaucoma

• distacco ciliochoroidale, poiché i transudati si accumulano nello spazio sopracoroidale;
• fotocamera frontale poco profonda;
• bassa pressione intraoculare;
• ipovisione;
• con bassa pressione intraoculare - "shock del corpo ciliare".

Trattamento delle complicanze

1. ospedalizzazione, iniezioni di caffeina, steroidi, midriatici, bende di pressione sulla zona di filtrazione;
2. trattamento chirurgico - trepanazione posteriore della sclera nella proiezione della parte piatta del corpo ciliare;
3. secondo Fedorov - è necessario creare nuovi modi per il deflusso del fluido;
4. CAAP - la ricostruzione dello scleroangal viene eseguita per 6 ore, due lembi sono separati al limbus - episcleres (dove ci sono molti vasi) e un lembo profondo, quindi vengono scambiati (i plessi vascolari superficiali vengono portati all'umidità della camera anteriore);
5. sclerectomia interna (SHE secondo Fedorov) - resezione delle lesioni da sclera interne e loro escissione.

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Il periodo postoperatorio dopo l'intervento chirurgico per il glaucoma

1. congedo per malattia per almeno 2 mesi;
2. "Ginnastica degli alunni";
3. trattamento di iridocyclitis postin vigore;
4. con sinechia posteriore e terapia ipoassorbibile;
5. in caso di iperfiltrazione - una benda di pressione con un rullo per 2-3 ore al giorno;
6. in caso di filtrazione insufficiente - massaggio;
7. dopo l'intervento chirurgico - impianti antibiotici locali, durante le prime settimane - farmaci antinfiammatori in dosi corrispondenti al grado della reazione infiammatoria. I farmaci antinfiammatori non steroidei sono più comunemente usati;
8. se la pressione intraoculare rimane elevata per diverse settimane dopo l'operazione o viene mantenuta a un livello normale a causa della terapia antipertensiva concomitante, la necessità di rimuovere i punti su un tunnel corneosclerale;
9. con una diminuzione a lungo termine della pressione intraoculare, la visione può essere seriamente compromessa, ma con la normalizzazione della pressione in quasi tutti i casi, viene completamente ripristinata.