Trombosi venosa profonda degli arti inferiori: trattamento

Il trattamento della trombosi venosa profonda degli arti inferiori è principalmente finalizzato alla prevenzione dell'embolia polmonare e, in secondo luogo, per ridurre i sintomi, prevenire l'insufficienza venosa cronica e la sindrome post-flebite. Il trattamento della trombosi venosa profonda degli arti inferiori e superiori è generalmente lo stesso.

Tutti i pazienti hanno ricevuto anticoagulanti, prima eparina iniettabili (peso non frazionata o basso peso molecolare), poi warfarina (le prime 24-48 ore). Una terapia con anticoagulanti inadeguata nelle prime 24 ore può aumentare il rischio di embolia polmonare. Trombosi venosa profonda acuta può essere trattata su base ambulatoriale, se non sospetta embolia polmonare, gravi sintomi (in questo caso rappresentato analgesici parenterale), altre sfumature impediscono il trattamento del paziente sicuro, così come alcuni fattori specifici (ad esempio, la disfunzione, socio aspetto economico). Misure generali includono dolore con analgesici (diversi aspirina e FANS per le loro proprietà antiaggreganti piastrinici) e la posizione elevata delle gambe durante i periodi di riposo (sotto la gamba sollevata è necessario racchiudere un cuscino o altra superficie morbida per evitare la compressione delle vene). Limitazione di attività fisica non è indicato, in quanto non v'è alcuna prova che l'attività precoce aumenta il rischio di spostamento di un coagulo di sangue e l'embolia polmonare.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Agenti anti-appannamento

Le eparine a basso peso molecolare (ad esempio, enoxaparina sodica, dalteparina sodica, reviparina, tinzaparina) sono la terapia iniziale di scelta, poiché possono essere prescritte a livello ambulatoriale. Le LMWH sono efficaci quanto l'eparina non frazionata (UFH) per ridurre il rischio di recidiva di trombosi venosa profonda, diffusione di trombi e morte a causa di embolia polmonare. Come l'UFH, LMWH aumenta l'attività dell'antitrombina III (che inibisce la proteasi del fattore di coagulazione), portando all'inattivazione del fattore di coagulazione Xa e (in misura minore) di Ha. LMWH ha anche proprietà antinfiammatorie antitrombina III-mediata che promuovono l'organizzazione del trombo e la risoluzione dei sintomi e dell'infiammazione.

LMWH somministrata per via sottocutanea in dose standard, a seconda del peso corporeo (ad esempio, sodio, enoxaparina 1,5 mg / kg per via sottocutanea 1 volta al giorno, o 1 mg / kg per via sottocutanea ogni 2 ore fino a una dose massima di 200 mg al giorno o 200 IU dalteparina sodio / kg per via sottocutanea una volta al giorno). I pazienti obesi possono richiedere dosi più elevate e con cachessia, dosi più basse. Nei pazienti con insufficienza renale, l'UFH è più efficace. Controllo del sistema di coagulazione non è necessaria, perché LMWH non prolunga significativamente il tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT), risposta prevedibile, e non v'è alcuna correlazione significativa tra sovradosaggio LMWH e sanguinamento. Il trattamento viene continuato fino a quando non si ottiene un effetto anticoagulante completo di warfarin. Tuttavia, l'esperienza passata suggerisce che EBPM è efficace per il trattamento a lungo termine di trombosi venosa profonda nei pazienti ad alto rischio, per cui in alcuni casi, LMWH può essere una valida alternativa al warfarin, anche se il warfarin, è probabile che sia il farmaco di scelta a causa del suo basso prezzo e facilità d'uso .

UFH EBPM può essere assegnato al posto dei pazienti ricoverati e pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina di 10-50 ml / min) a causa UFH non escreto dai reni. UFH, bolo somministrata e infusione (vedi. Tabella. 50-3, p. 419), per ottenere un'adeguata anticoagulazione, definita come un aumento dei aPTT 1,5-2,5 volte rispetto ai valori di riferimento (o quantità minime di eparina da 0 sierologica , 2-0,4 U / ml, determinato dalla titolazione della sonda di titolazione protamina). UFH su Th 3,5-5. ED per via sottocutanea ogni 8-12 ore può sostituire la somministrazione parenterale di UFH e quindi ampliare l'attività locomotoria del paziente. La dose può essere selezionata sulla base di APTTV, determinata prima della somministrazione del farmaco. Il trattamento viene continuato fino a quando si ottiene un'adeguata ipocoagulazione con la somministrazione di warfarin.

Le complicanze della terapia con eparina comprendono sanguinamento, trombocitopenia (a volte con LMWH), orticaria, meno spesso trombosi e anafilassi. L'uso a lungo termine di UFH provoca ipopotassiemia, un aumento dell'attività dell'enzima epatico e l'osteoporosi. A volte l'UFH, somministrato per via sottocutanea, causa necrosi cutanea. I pazienti ricoverati, ed eventualmente anche i pazienti ambulatoriali, devono essere sottoposti a screening per possibili sanguinamenti (esami del sangue sequenziali e test per il sangue nascosto nelle feci). Il sanguinamento a causa di un'eccessiva eparinizzazione può essere interrotto con protamina solfato. La dose è di 1 mg di protamina solfato per milligrammo di LMWH, somministrata alla velocità di 1 mg di protamina solfato in 20 ml di soluzione di cloruro di sodio isotonico per via endovenosa lentamente per 10-20 minuti o più. Se hai bisogno di una seconda dose, dovrebbe essere la metà del primo. Tuttavia, la dose esatta non è determinata, poiché il solfato di protamina neutralizza solo parzialmente l'inattivazione del fattore Xa da eparine a basso peso molecolare. Quando si eseguono tutte le infusioni, è necessario monitorare il paziente per lo sviluppo di possibili ipotensione arteriosa e reazioni simili a quelle anafilattiche.

Warfarin - di scelta per la terapia anticoagulante a lungo termine per tutti i pazienti, tranne le donne in gravidanza (si vede eparina), e pazienti che hanno avuto i nuovi episodi o peggioramento della tromboembolia venosa disponibili durante il trattamento con warfarin (tali pazienti possono essere candidati per filtro Cava formulazione). Warfarin 5-10 mg può essere somministrato simultaneamente con farmaci eparina rispetto ai pazienti con deficienza di proteina C che hanno raggiunto un adeguato eparina hypocoagulation (APTT 1,5-2,5 volte superiore al valore di riferimento) prima del trattamento comincia warfarin. Anziani e pazienti con funzionalità epatica compromessa di solito necessitano di dosi più basse di warfarin. L'obiettivo terapeutico è raggiungere MHO 2.0-3.0. L'MHO viene monitorato settimanalmente nei primi 1 -2 mesi di trattamento con warfarin, quindi ogni mese. La dose viene aumentata o ridotta di 0,5-3 mg per mantenere MHO entro questo intervallo. I pazienti che assumono warfarin devono essere informati delle possibili interazioni del farmaco, comprese le interazioni con le erbe medicinali da banco.

I pazienti con fattori di rischio transitori per trombosi venosa profonda (come immobilizzazione o intervento chirurgico) possono interrompere l'assunzione di warfarin dopo 3-6 mesi. I pazienti con fattori di rischio persistente (ad esempio, ipercoagulabilità), trombosi venosa profonda spontanea senza fattori di rischio noti per la trombosi venosa profonda ripetuti e pazienti con embolia polmonare nella storia devono prendere warfarin per almeno 6 mesi e, probabilmente, per tutta la vita, se non ci sono complicazioni la terapia. Nei pazienti a basso rischio, il warfarin a piccole dosi (per mantenere l'MHO entro 1.5-2.0) può essere sicuro ed efficace per almeno 2-4 anni, ma tale trattamento richiede ulteriori prove di sicurezza prima di può essere ampiamente raccomandato

Il sanguinamento è la complicanza più comune. I fattori di rischio per sanguinamento grave (definito come sanguinamento o perdita potenzialmente letale> 2 unità di volume di sangue per <7 giorni) sono i seguenti:

• età 65 anni e oltre;
• anamnesi di precedente sanguinamento o ictus gastrointestinale;
• recente infarto miocardico acuto;
• anemia concomitante (Ht <30%), insufficienza renale [concentrazione sierica di creatinina> 132,5 μmol / L (1,5 mg / dL)] o diabete mellito.

L'effetto anticoagulante può essere completamente livellato con il sodio menadione bisolfito (vitamina K). La sua dose è 1-4 mg al giorno, se MHO 5-9; 5 mg al giorno, se MHO> 9; 10 mg per via endovenosa (somministrata lentamente per evitare l'anafilassi) in caso di sanguinamento. In caso di sanguinamento grave, i fattori di coagulazione del sangue, il plasma appena congelato o il concentrato del complesso protrombinico vengono trasfusi. L'ipocoagulazione eccessiva (MH> 3-4) senza sanguinamento può essere eliminata saltando diversi farmaci anticoagulanti su uno sfondo di controllo MHO più frequente e quindi prescrivendo il warfarin a una dose più bassa. A volte il warfarin causa necrosi cutanea in pazienti con deficit di proteina C o S.

Altri anticoagulanti come inibitori diretti della trombina (ad esempio, irudina viene somministrato per via sottocutanea, lepirudina, bivalirudina, dezirudin, argatroban, ximelagatran) e fattore selettivi inibitori Xa (es fondaparinoks), sono in fase di studio per il loro uso nel trattamento della TVP acuta . Ximelagatran è un profarmaco orale che viene metabolizzato a meletano (un inibitore diretto della trombina che è difficile da usare); ximelagatran non richiede il monitoraggio del paziente e sembra comparabile in termini di efficacia con LMWH e warfarin.

Filtro della vena cava inferiore (filtro cava)

Filtrare la vena cava inferiore (VANF) può aiutare a prevenire l'embolia polmonare in pazienti affetti da trombosi venosa degli arti inferiori e controindicazioni per ricevere anticoagulanti o trombosi venosa profonda ricorrente (o embolia), emersa nonostante un'adeguata trattamento anticoagulante. Il FNPV è posto nella vena cava inferiore sotto le vene renali mediante cateterizzazione della vena giugulare o femorale interna. VANF ridurre il rischio di complicanze trombotiche acute e subacute, ma hanno complicanze a lungo termine (ad esempio, collaterali venosi possono sviluppare, fornisce un percorso per bypassare VANF embolia). Inoltre, il FNPV può essere spostato. Pertanto, i pazienti con trombosi venosa profonda ricorrente o fattori di rischio non affetti per trombosi venosa profonda possono necessitare di terapia anticoagulante. FNPV fornisce una certa protezione, fino a quando le controindicazioni al trattamento con anticoagulanti diminuiscono o scompaiono. Nonostante l'uso diffuso di FNPV, l'efficacia nella prevenzione delle LE non è studiata e non è dimostrata.

[8], [9],

Preparati trombolitici

Streptochinasi, urochinasi e alteplase sciolgono il trombi e probabilmente prevengono più efficacemente la sindrome post-flebite rispetto a un'eparina sodica, ma il rischio di sanguinamento è più alto. L'uso di questi farmaci è nella fase di studio. Gli agenti trombolitici possono essere prescritti in presenza di trombi prossimali di grandi dimensioni, specialmente nelle vene iliache e femorali e con ganglio circolatorio venoso bianco o blu. La somministrazione locale utilizzando un catetere permanente è preferibile a un catetere endovenoso.

Trattamento chirurgico della trombosi venosa profonda degli arti inferiori

Il trattamento chirurgico è raro. Tuttavia trombekgomiya, fasciotomy, o entrambi gli interventi sono necessari quando un resistente alla terapia trombolitica flegmazii bianco o blu per prevenire lo sviluppo di cancrena dell'arto.