Glaucoma: patogenesi

La pressione intraoculare dipende da una serie di fattori:

1. all'interno dell'occhio c'è una ricca rete di vasi sanguigni. L'entità della pressione intraoculare determina il tono dei vasi, il loro riempimento di sangue, lo stato della parete vascolare;
2. all'interno dell'occhio, circola continuamente la circolazione del fluido intraoculare (i processi della sua produzione e del deflusso), che riempie le camere posteriori e anteriori dell'occhio. La velocità e la continuità dello scambio fluido, lo scambio intraoculare determinano anche l'altezza della pressione intraoculare;
3. Un ruolo importante nella regolazione della pressione intraoculare è anche svolto dai processi metabolici che avvengono all'interno dell'occhio. Sono caratterizzati da un cambiamento persistente nei tessuti dell'occhio, in particolare dal gonfiore dei colloidi vitrei;
4. l'elasticità della capsula dell'occhio - sclera - ha anche importanza nella regolazione della pressione intraoculare, ma molto meno dei fattori sopra descritti. Con il glaucoma, le cellule nervose e le fibre muoiono, quindi la connessione tra l'occhio e il cervello viene interrotta. Ogni occhio è collegato al cervello da un gran numero di fibre nervose. Queste fibre si raccolgono insieme nel disco ottico e escono dalla parte posteriore dell'occhio nelle travi che formano il nervo ottico. Nel processo di invecchiamento naturale, anche una persona sana perde alcune delle fibre nervose durante la sua vita. Nei pazienti con glaucoma, le fibre nervose muoiono molto più velocemente.

Oltre alla morte delle fibre nervose, il glaucoma provoca la morte dei tessuti. L'atrofia (mancanza di nutrizione) del disco del nervo ottico è una morte parziale o completa delle fibre nervose che formano il nervo ottico.

Quando atrofia glaucomatosa del nervo ottico seguenti sviluppi: sul disco stanno sviluppando un dente chiamato scavo, v'è una distruzione di cellule gliali e vasi sanguigni. Il processo di questi cambiamenti è molto lento, a volte può durare anni o addirittura decenni. Nello scavo del nervo ottico lungo il bordo del disco può essere piccole emorragie, costrizione dei vasi sanguigni e aree di atrofia della coroide o della coroide. Questo è un segno di morte dei tessuti attorno al disco.

Con la morte delle fibre nervose, c'è una diminuzione delle funzioni visive. Nella fase iniziale del glaucoma, c'è solo una violazione della percezione del colore e dell'adattamento al buio (il paziente stesso potrebbe non notare questi cambiamenti). In futuro, i pazienti iniziano a lamentarsi dell'abbagliamento dalla luce intensa.

Le violazioni più comuni delle funzioni visive sono difetti nei campi di visione, ricadute nel campo visivo. Ciò è dovuto alla comparsa del bestiame. Esistono scotomi assoluti (perdita completa della vista in alcune parti del campo visivo) e relativi (visibilità ridotta solo in una certa parte della vista). Poiché nel glaucoma questi cambiamenti appaiono molto lentamente, il paziente spesso non li nota, poiché l'acuità visiva è solitamente preservata anche nei casi con un restringimento pronunciato dei campi visivi. A volte un paziente con glaucoma può avere un'acuità visiva di 1,0 e leggere anche un piccolo testo, sebbene abbia già gravi disturbi del campo visivo.

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Il valore della pressione intraoculare

Il ruolo fisiologico della pressione intraoculare sta nel fatto che mantiene una forma sferica stabile dell'occhio e l'interrelazione delle sue strutture interne, facilita i processi metabolici in queste strutture e la rimozione dei prodotti metabolici dall'occhio.

La pressione intraoculare stabile è il fattore principale per proteggere l'occhio dalla deformazione durante il movimento del bulbo oculare e quando lampeggia. La pressione intraoculare protegge il tessuto oculare dal gonfiore in caso di disturbi della circolazione sanguigna nei vasi intraoculari, aumento della pressione venosa e diminuzione della pressione arteriosa. L'umidità dell'acqua circolante scarica costantemente le varie parti dell'occhio (la lente e la superficie interna della cornea), preservando così la funzione di visione.

Sistema di drenaggio dell'occhio

L'umidità acquosa si forma nel corpo ciliare (1,5-4 mm / min) con la partecipazione dell'epitelio non pigmentato e nel processo di ultrasecitazione dai capillari. Quindi l'umidità acquosa penetra nella camera posteriore e attraverso la pupilla passa nella camera anteriore. La parte periferica della camera anteriore è chiamata l'angolo della camera anteriore. La parete anteriore dell'angolo è formata dall'articolazione corneosclerale, dal posteriore dalla radice dell'iride e dall'apice dal corpo ciliare.

Le parti principali del sistema di drenaggio dell'occhio sono la camera anteriore e l'angolo della camera anteriore. Normalmente, il volume della camera anteriore è 0,15-0,25 cm ³. Poiché l'umidità viene costantemente prodotta e portata via, l'occhio mantiene la sua forma e il suo tono. La larghezza della camera anteriore è 2,5-3 mm. L'umidità della camera anteriore differisce dal plasma sanguigno: il suo peso specifico è 1.005 (plasma - 1.024); per 100 ml - 1,08 g di sostanza secca; il pH è più acido di quello del plasma; 15 volte più vitamina C che nel plasma; proteine meno che nel plasma, 0,02%, l'umidità della camera anteriore è prodotta dall'epitelio dei processi del corpo ciliare. Si osservano tre meccanismi di sviluppo:

1. secrezione attiva (75%);
2. diffusione;
3. ultrafiltrazione dai capillari.

L'umidità nella camera posteriore, il lavaggio del corpo vitreo e la superficie posteriore dell'obiettivo; l'umidità della camera anteriore flette la camera anteriore, la superficie della lente e la superficie posteriore della cornea. Nell'angolo della camera anteriore c'è il sistema di drenaggio dell'occhio.

Sulla parete frontale dell'angolo della camera anteriore vi è una scanalatura sclerale attraverso la quale viene lanciata la traversa - le trabecole, che ha la forma di un anello. Trabecula è costituita da tessuto connettivo e ha una struttura a strati. Ciascuno dei 10-15 strati (o piastre) su entrambi i lati è coperto di epitelio e separato dagli strati adiacenti da fessure piene di umidità acquosa. Gli slot sono collegati da fori. I fori nei diversi strati delle trabecole non coincidono e diventano più stretti quando ci si avvicina al canale del casco. Il diaframma trabecolare consiste di tre parti principali: le trabecole uveali, che sono più vicine al corpo ciliare e all'iride; trabecole e yukstakanalikulyarnoy tessuto corneosclerale, che consiste di fibroblasti e tessuto fibroso sciolto e ha la maggiore resistenza al deflusso dell'umore acqueo dall'occhio. Umore acqueo fuoriesce attraverso trabecola del canale di Schlemm e scorre fuori da lì attraverso i canali canale 20-30 collettore sottile di Schlemm o laureati plesso venoso, che sono il punto finale di deflusso dell'umore acqueo.

Così, le trabecole, i canali di gocciolamento e raccolta del casco sono il sistema di drenaggio dell'occhio. La resistenza al movimento del liquido attraverso il sistema di drenaggio è molto significativa. È 100.000 volte più grande della resistenza al movimento del sangue attraverso l'intero sistema vascolare dell'uomo. Questo fornisce il livello necessario di pressione intraoculare. Il fluido intraoculare incontra un ostacolo nel canale trabecolare e elmetto. Mantiene il tono dell'occhio.

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Parametri idrodinamici

I parametri idrodinamici determinano lo stato dell'idrodinamica dell'occhio. I parametri idrodinamici, oltre alla pressione intraoculare, comprendono la pressione di deflusso, il volume minuto dell'umidità acquosa, la velocità della sua formazione e la facilità di deflusso dall'occhio.

La pressione in uscita è la differenza tra pressione intraoculare e pressione nelle vene episclerali (P0 - PV). Questa pressione spinge il liquido attraverso il sistema di drenaggio dell'occhio.

Il volume minuto di umidità acquosa (F) è il tasso di deflusso di umidità acquosa, espresso in millimetri cubi al minuto.

Se la pressione intraoculare è stabile, allora F caratterizza non solo la velocità di deflusso, ma anche il tasso di formazione di umidità acquosa. Il valore indica quanto liquido (in millimetri cubi) esce dall'occhio in 1 minuto per 1 mm Hg. Art. Pressione del deflusso, è chiamato il coefficiente di facilità di deflusso (C).

I parametri idrodinamici sono correlati da un'equazione. Il valore di P0 si ottiene con la tonometria, C - con l'aiuto della topografia, il valore di PV varia da 8 a 12 mm Hg. Art. Questo indicatore in condizioni cliniche non determina, ma è assunto pari a 10 mm Hg. Art. L'equazione sopra riporta i valori ottenuti, calcola il valore di F.

Nel caso della tonografia, è possibile calcolare la quantità di liquido intraoculare prodotta e somministrata in un'unità di tempo e registrare le variazioni della pressione intraoculare per unità di tempo con l'affaticamento degli occhi.

Per legge, il volume minuto del liquido P è direttamente proporzionale al valore della pressione di filtrazione (P0 - PV).

C - coefficiente di facilità di deflusso, cioè per 1 minuto dall'occhio scorre 1 mm ³ con pressione sull'occhio 1 mm od.

F è uguale al volume minuto del liquido (la sua produzione per 1 minuto) e è 4,0-4,5 mm ³ / min.

PB - indicatore di Becker, nella norma PB è inferiore a 100.

Secondo l'alastosterium, il coefficiente di rigidità dell'occhio è misurato: C inferiore a 0,15 - il deflusso è difficile, F è superiore a 4,5 - iperproduzione di liquido intraoculare. Tutto ciò può risolvere il problema della genesi dell'aumento della pressione intraoculare.

Indagine sulla pressione intraoculare

Un metodo approssimativo è uno studio di palpazione. Per una misurazione più accurata della pressione intraoculare (con indicazioni digitali) utilizzare strumenti speciali chiamati tonometri. Nel nostro paese, viene utilizzato il tonometro domestico del professore della clinica oculistica di Mosca LN Maklakova. È stato proposto dall'autore nel 1884 g. Tonometro composto di un metallo del cilindro 4 cm di altezza e peso di 10 grammi sulla parte superiore e la superficie inferiore del pilastro tondo sono realizzati in lastra di vetro bianco latte, che prima della misurazione della pressione è lubrificato strato paludoso inchiostro speciale. Come tale, il tonometro sul vassoio penna per l'occhio del mentire paziente e rilasciare rapidamente il centro della cornea pre-anestetizzato. Tonometro viene rimosso in un momento in cui il carico cade sulla cornea con tutto il suo peso, come può essere giudicato dal fatto che la piattaforma superiore tonometro in questo momento è sulla maniglia. Il tonometro, naturalmente, appiattirà la cornea più, più bassa sarà la pressione intraoculare. Al momento della appiattimento della vernice rimane sulla cornea, ed è formato sul cerchio inchiostro privo piastra tonometro, il cui diametro maggiore e può giudicare lo stato della pressione intraoculare. Per misurare questo diametro, fare un'impronta del cerchio del disco su carta inumidita con alcool. Questa impronta viene poi applicata una scala graduata trasparente, le letture della scala convertiti mmHg su un tavolo speciale Professor Golovin.

Il livello normale del vero all'interno della pressione dell'occhio varia da 9 a 21 mm Hg, st., Gli standard per il tonometro Maklakov da 10 g sono da 17 a 26 mm Hg. Con una massa di 5 g - da 1 a 21 mm Hg. Art. Pressione che si avvicina a 26 mm Hg. è considerato sospetto, se la pressione è superiore alla figura specificata, quindi è chiaramente patologico. La pressione intraoculare elevata non può sempre essere determinata in qualsiasi momento della giornata. Pertanto, con qualsiasi sospetto di aumento della pressione intraoculare, è richiesta la sua misurazione sistematica. A tal fine, ricorrere alla definizione della cosiddetta curva giornaliera: la pressione viene misurata alle 7 del mattino e alle 6 del pomeriggio. La pressione al mattino è più alta della sera. La differenza tra loro è più di 5 mm considerata patologica. In casi dubbi, i pazienti vengono inseriti in un ospedale, dove viene stabilito un monitoraggio sistematico della pressione intraoculare.

La pressione intraoculare non è solo soggetta a fluttuazioni individuali, può anche cambiare durante la vita e con alcune malattie comuni e oculari. I cambiamenti di età nella pressione intraoculare sono piccoli e non hanno manifestazioni cliniche.

Il livello di pressione intraoculare dipende dalla circolazione dell'umidità acquosa nell'occhio o dall'idrodinamica dell'occhio. L'emodinamica dell'occhio (cioè la circolazione del sangue nei vasi dell'occhio) influenza significativamente lo stato di tutti i meccanismi funzionali, compresi quelli che regolano l'idrodinamica dell'occhio.