Dispositivi di perforazione per il glaucoma

Apparato drenante nel glaucoma - shunt liquidi o tubolari - usato per ridurre la pressione intraoculare nei pazienti con glaucoma non controllato il cui funzionamento fistuliziruyuschaya utilizzando antimetaboliti non hanno avuto successo o hanno poche possibilità di successo. Strumenti, fluido shunt costituiti situato posteriormente espianto episclerale che fornisce formare il tampone filtro e collegato con essa il tubo in silicone che viene inserito nell'occhio, di solito nella camera anteriore (a volte attraverso la pars plana). Il tampone di filtrazione posteriore è formato attorno all'espianto episclerale. L'umidità passa passivamente attraverso la parete della capsula ed è riassorbita dai capillari venosi e linfatici.

Attualmente, ci sono diversi tipi di dispositivi di drenaggio che si differenziano per la presenza o l'assenza di un elemento che limita il deflusso, così come nella progettazione della piastra o delle piastre episclerali. Dispositivi non limitanti [ad es. Singola o doppia camera Molteno (Molteno), Baerfeldta (Baerveldt)] forniscono fuoriuscita libera del fluido dal foro interno del tubo nella camera anteriore per l'espianto episclerale. Mezzi di limitazione (Krupin, Joseph bianchi, Optimed, una o due ante Ahmed) comprendono un segmento finita dell'organo tubo (membrana della valvola o Metrix resistente) definente un flusso di fluido, per evitare l'ipotensione postoperatoria.

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Descrizione dei dispositivi drenanti per il glaucoma

L'impianto di dispositivi drenanti nel glaucoma viene solitamente eseguito in anestesia retrobulbare, peribulbar o subtenon. Il posto preferito per l'impianto è il quadrante temporale superiore. Per garantire una buona visibilità del campo operatorio, una cucitura viene applicata al muscolo retto superiore o all'articolazione della trazione corneale o sclerale.

Un lembo congiuntivale può essere una base per il limbus o una base per l'arco. Per gli impianti a strato singolo è sufficiente un'incisione congiuntivale di 90-110 °. Lo strato di drenaggio viene posizionato per via episclerale tra i muscoli retti adiacenti in modo che il suo margine anteriore sia di almeno 8 mm posteriormente al limbo. I fili non assorbibili (nylon 6-0-8-0) sono realizzati attraverso fori di fissaggio nel corpo di scarico, la piastra è cucita alla sclera. La lunghezza ottimale del tubo viene determinata posizionando il tubo attraverso la cornea. Quindi il tubo viene tagliato con una smussatura verso l'alto in modo che entri nella camera anteriore di 2-3 mm. Eseguire una paracentesi corneale. Per creare l'accesso limbo-sclerale alla camera anteriore con un angolo obliquo parallelo al piano dell'iride, un ago del calibro 23G viene inserito circa 1-2 mm dietro l'arto corneosclerale. Quindi, attraverso questo accesso, una pinzetta anatomica viene inserita nella camera anteriore.

Il corretto posizionamento del tubo nella camera anteriore è molto importante.

Assicurarsi che il tubo non tocchi l'iride, l'obiettivo o la cornea. Il tubo può essere fissato alla sclera mediante punti con nylon 10-0 o con un sigillo. La cucitura frontale è avvolta strettamente attorno al tubo per impedire che si muova all'interno o all'esterno della camera anteriore. Per evitare l'erosione postoperatoria della congiuntiva sul tubo, una sclera del donatore, una fascia ampia, un midollo solido o un pericardio possono essere utilizzati per coprire la sua parte limbare. Il sito di tale tessuto viene cucito nel punto necessario con singole cuciture in nylon con nylon 10-0, un taglio o un vikril.

Il tubo può anche essere introdotto attraverso la pars plana, se la sua introduzione nella camera anteriore complicata o controindicata (trapianto corneale, molto superficiale camera anteriore in composti iridocorneale posto, ecc) In questo caso eseguono vitrectomia via pars plana con rimozione accurata del fronte membrana di confine del corpo vitreo nel sito di iniezione del tubo.

Per prevenire l'ipotensione postoperatoria con l'introduzione di dispositivi non limitanti, è necessario un metodo aggiuntivo. Prima di cucire la placca sull'episclerus, la provetta viene ligata con un filamento vikrilico resiliente dal 6-0 all'8-0, causando la sua occlusione temporanea.

Poiché il tubo è completamente bendato, nel segmento extrasclurale anteriore possono essere praticate diverse incisioni di taglio con una lama acuta per mantenere un certo deflusso di liquido nel primo periodo postoperatorio. La quantità di umidità in scadenza può essere misurata con una cannula 27G su una siringa con soluzione salina, che viene iniettata nell'estremità del tubo. La legatura del tubo riassorbibile può essere ulteriormente modificata introducendo un filo di nylon 4-0 o 5-0 (cucitura latina) nel tubo dal lato del serbatoio. La lunghezza rimanente del filo dovrebbe essere sufficiente per posizionare l'altra estremità sotto la congiuntiva nel quadrante inferiore. Se il livello di pressione intraoculare non si presta al controllo della droga prima del riassorbimento della legatura, la cauterizzazione del filo di vichril con un laser ad argon può aprire lo shunt. Se è stata applicata la cucitura di Latina, quindi una piccola incisione sul fondo della congiuntiva lontano dal serbatoio consente di rimuovere il filo di nylon dal lume del tubo, che rende funzionale lo shunt. La cucitura latina ha il vantaggio di: non richiede l'uso di un laser ad argon quando è necessaria un'apertura iniziale dello shunt. La sutura ermetica della congiuntiva completa la procedura per stabilire dispositivi di drenaggio per il glaucoma.

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Cure post-operatorie

Il trattamento postoperatorio comprende la somministrazione locale di farmaci antibatterici e talvolta cicloplegici per 2-4 settimane, nonché l'uso topico di glucocorticoidi entro 2-3 mesi dopo l'operazione. Allo stesso tempo, possono essere usate gocce antinfiammatorie non steroidee.

Complicazioni di dispositivi di drenaggio per il glaucoma

L'introduzione di tubi di derivazione è associata a un rischio significativo di complicanze postoperatorie. Le complicanze postoperatorie precoci comprendono ipotensione e maculopatia associata, una piccola camera anteriore, un distacco coroidale, un'emorragia sopracoroidale, un flusso anormale di fluido, un ifema e una pressione intraoculare aumentata. Ipotensione - una delle complicanze più frequenti, di solito si verifica a causa dell'eccessivo deflusso di umidità acquosa. Può portare alla triturazione della camera anteriore e al distacco della coroide. La stabilità della camera anteriore poco profonda può richiedere una legatura aggiuntiva del tubo. Gli impianti di restrizione o di valvola hanno meno probabilità di causare complicazioni sotto forma di ipotensione rispetto ai dispositivi non limitanti, ma non c'è stato uno studio prospettico comparativo.

L'aumento della pressione intraoculare può essere dovuto all'occlusione del tubo con fibrina, un coagulo di sangue, un iride o un corpo vitreo. Fibrina e coaguli di sangue possono dissolversi da soli. L'iniezione intracamerale di un attivatore del plasminogeno tissutale può contribuire al riassorbimento del trombo entro poche ore, ma in questo caso c'è un pericolo di sanguinamento grave. Se il lume del tubo è occluso dall'iride, la sua pervietà può essere ripristinata con iridotomia laser AIG al neodimio o iridoplastica con argon laser. L'infrazione dell'umor vitreo può essere eliminata con successo dal laser AIG al neodimio, ma per prevenire le recidive è necessario eseguire la vitrectomia anteriore.

Con le complicanze tardive postoperatorie includono aumento della pressione intraoculare, ipotensione, migrazione dell'impianto, l'erosione congiuntivale, edema o scompenso corneale, cataratta, diplopia e endoftalmite. Successivamente, l'aumento della pressione intraoculare è solitamente dovuto a una fibrosi eccessiva attorno al corpo dell'impianto. Lo scompenso della cornea può essere il risultato del contatto diretto tra il tubo e la cornea. Se il tubo viene alla cornea, è necessario riposizionare il tubo per tenere, soprattutto se v'è il rischio di danno endoteliale (casi di edema focale della cornea o seguente cheratoplastica penetrante). La diplopia può essere causata da una contrazione meccanica dei muscoli extraoculari. Se la diplopia è lunga e non corretta da lenti prismatiche, è necessario rimuovere o spostare lo shunt.

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