Operazioni ciclo-distruttive nel glaucoma

L'aumento della pressione intraoculare è il principale fattore di rischio per lo sviluppo del glaucoma, che gli oftalmologi possono controllare.

Al fine di ridurre efficacemente la pressione intraoculare a causa di una diminuzione della produzione di umidità o di un aumento del suo deflusso, vengono utilizzati medicinali (colliri o compresse). Maggior parte delle procedure chirurgiche e laser, trabekulotomiya, operazioni di filtraggio, shunt tubolari goniotomiya, iridectomia, trabeculoplastica laser e iridotomia laser riducono la pressione intraoculare aumentando il deflusso. La chirurgia ciclodestrutiva mira a distruggere i processi del corpo ciliare, riducendo la produzione di fluido intraoculare. A causa dell'imprevedibilità di queste operazioni rispetto alla riduzione della pressione intraoculare e delle complicanze associate al loro uso, la chirurgia ciclodestratrice viene utilizzata per ultima.

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Indicazioni per cyclodeasures

Tsiklodestruktsiyu corpo ciliare di solito è lasciato come un metodo di backup per i pazienti che non sono suscettibili di trattamento medico o chirurgico. Le eccezioni a questa regola sono i pazienti che non possono essere sottoposti a trattamento chirurgico per controindicazioni mediche o in paesi sottosviluppati. In questi paesi, in cui il trattamento medico è costoso e raramente disponibile, contatto diodo DSC, portatile e relativamente facile da realizzare, in futuro, potrebbe essere la prima fase del trattamento per il glaucoma. Tali interventi sono utili per trattare il dolore associato con il glaucoma, e la mancanza di visione che aiuta il paziente a evitare di enucleazione fino a quando l'ecografia ha rivelato alcuna malignità. Usando questi metodi, con vari gradi di successo ossequio fase terminale di glaucoma ad angolo aperto, glaucoma neovascolare, occhio dolorante cieco, glaucoma dopo cheratoplastica penetrante, progressiva angolo chiuso, mentre glaucoma primario e secondario, glaucoma traumatica, glaucoma maligno, glaucoma indotto da olio siliconico, glaucoma congenito , pseudofachico e afachico glaucoma ad angolo aperto e glaucoma secondario ad angolo aperto. Terapie alternative che possono essere utilizzati in questi gruppi di pazienti includono operazioni fistuliziruyuschie utilizzando antimetaboliti o innesti tubolari.

Controindicazioni alla ciclodestrazione

Ci sono poche controindicazioni a queste operazioni. Una controindicazione diretta è l'obiettivo del paziente e una buona vista. In questi casi, dovrebbero essere usati prima i metodi di trattamento alternativi. L'uveite espressa è una controindicazione relativa, poiché dopo l'infiammazione c'è un'infiammazione pronunciata: prima della procedura è necessaria un'attenta cura. Tuttavia, l'uveite glaucoma è uno dei glaucomi secondari, che viene trattato con successo con il metodo descritto. Per tutte le procedure sopra elencate, ad eccezione della ciclofotocoagulazione endoscopica, è necessaria l'assistenza del paziente e la sua assenza può essere una controindicazione.

Metodi di ciclodestrazione

Diverse tecniche utilizzate per tsiklodestruktsii: senza contatto tsiklokrioterapiyu transscleral ciclofotocoagulazione (DSC), il contatto transkleralnuyu DSC, DSC e transpupillare ciclofotocoagulazione endoscopica. Se il livello desiderato di pressione non è stato raggiunto, questi interventi possono essere ripetuti il numero richiesto di volte, di solito a intervalli di 1 mese.

Coagulazione ciclofobica transsclerale senza contatto

Per eseguire questa operazione, viene utilizzato un laser AIG al neodimio. In precedenza, veniva utilizzato un laser a diodi a semiconduttore. È stato anche utilizzato un microlaser. Conduci un anestetico retrobulbare. Inserisci l'expander palpebrale se non usi una lente a contatto. A volte utilizzare una lente a contatto, sviluppata da Bruce Shields (Bruce Shields). Vantaggi di una tale lente: segni con un intervallo di 1 mm per una determinazione più accurata della distanza dall'arto, blocco della parte dei raggi laser dall'entrare nella pupilla, così come anemia della congiuntiva infiammata per ridurre la bruciatura superficiale. Ad una distanza di 1 a 3 mm dal limbus (ottimale 1,5 mm) viene applicato su bruciature 8-10 180-360 °, evitando i meridiani a 3 e 9 ore di non coagulare lungo posteriori arterie ciliari e quindi causare fronte necrosi segmenti. L'energia è 4-8 J. Il raggio laser è focalizzato sulla congiuntiva, ma il laser è disperso in modo che il suo effetto cada a soli 3,6 mm sotto la superficie della congiuntiva, la maggior parte dell'energia viene assorbita dal corpo ciliare. In generale, maggiore è il livello di energia utilizzata, maggiore è l'infiammazione.

Contatto coagulazione ciclofobica transsclerale

Questa tecnica è attualmente l'ambiente più popolare per le operazioni ciclodistruttive. In questa procedura viene utilizzata una sonda a semiconduttore laser a contatto di dimensioni relativamente piccole (sonda G, IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Il neodimio AIG e un laser Krypton sono utilizzati anche per condurre un contatto transscleral DSC.

Procedura: viene eseguita l'anestesia retrobulbare e viene inserito l'espansore palpebrale. Il paziente è sdraiato sulla schiena. La parte frontale della sonda è posizionata sull'arto.

A causa della costruzione della sonda G, l'energia colpisce effettivamente il punto a 1,2 mm dall'arto. Produce 30-40 applicazioni di energia 1,5-2 W per 1,5-2 secondi per 360 °, evitando posizioni a 3 e 9 ore. Se si sente un battito di mani, l'energia viene ridotta di 0,25 V per evitare un più pronunciato infiammazione e formazione di ifema.

Tsiklokrioterapiya

Secondo questa tecnica, una sonda di 2,5 mm viene raffreddata in azoto liquido a -80 ° C. Quindi viene posizionato a circa 1 mm dietro il limbus per 60 s. Il trattamento viene effettuato in 2-3 quadranti, per ognuno ci sono quattro crioesposizioni, escludendo le posizioni per 3 e 9 ore.

Cyclophotoagulation transpipillare

Un'onda continua di un laser ad argon viene diretta con un biomicroscopio. Questo metodo si basa sull'idea dell'azione diretta dell'energia laser sui tratti ciliari invece dell'azione stimolata attraverso altre strutture, come la congiuntiva e la sclera. Per visualizzare i processi del corpo ciliare, sono necessari il gonioprismo di Goldmann, la depressione sclerale e una grande iridectomia settoriale. Punti di azione laser di dimensioni comprese tra 50 e 100 micron con un'energia di 700-1000 mV, la durata di ciascuna esposizione è di 0,1 s. La quantità di energia utilizzata viene selezionata in modo da provocare una scottatura del tessuto. Quindi, ogni processo visibile viene trattato. Lo svantaggio principale di questo metodo è la complessità della visualizzazione.

Ciclofocoagulazione endoscopica

Questa procedura viene eseguita in sala operatoria in anestesia retrobulbare locale. Ci sono due accessi diversi: limbari e attraverso pars plana. Con l'accesso limbare, la pupilla viene espansa al massimo, un taglio viene fatto circa 2,5 mm di lunghezza dal cheratom e viene introdotto viscoelastico tra la lente e l'iride fino a quando i processi di cili-arnae sono raggiunti. Attraverso un'incisione è possibile elaborare i processi sull'arco a 180 °. Per elaborare i rimanenti 180 ° è necessario effettuare un secondo taglio di fronte al primo. Dopo l'elaborazione dei processi, il viscoelastico viene lavato e la ferita è in nylon 10-0. Insieme a questa procedura, è possibile eseguire ed estrarre la cataratta.

La ciclofotocoagulazione endoscopica attraverso la pars plana viene eseguita solo da pazienti afachici o pseudofachici. Una sezione tipica del pars plana viene eseguita a una distanza di 3,5-4,0 mm dal limbus, viene eseguita la vitrectomia anteriore e viene inserito un endoscopio laser. Se è necessario elaborare i germogli per più di 180, quindi effettuare due tagli. Le incisioni sulla sclera vengono suturate con il vikril 7-0. L'endoscopio laser contiene un conduttore video, una guida di luce e un conduttore laser in una endosonda del calibro 18 o 20.

La sonda del calibro 20 ha un campo visivo 70, la profondità di messa a fuoco va da 0,5 a 15 mm. La sonda del calibro 18 ha un campo visivo di 110 °, profondità di fuoco da 1 a 30 mm. La sonda è collegata a una videocamera, a una sorgente luminosa, a un monitor video e a un videoregistratore. Un laser a diodo semiconduttore con una lunghezza d'onda di 810 nm è collegato a un conduttore laser. Le esposizioni al laser con una potenza di 500-900 mV che durano da 0,5 a 2 s sono utilizzate per causare sbiancamento e rughe finali di ogni tratto ciliare. Se si sente un rumore schioccato o il suono di bolle che scoppiano, la durata e / o la potenza dell'impatto dovrebbero essere ridotte. Il chirurgo esegue l'operazione, osservando le sue azioni attraverso un monitor video.

Cure post-operatorie

Con tutti questi metodi di trattamento, i glucocorticoidi sono prescritti per via topica e sotto la capsula di Tenon per alleviare l'infiammazione che si verifica in tutti i pazienti. A volte le gocce prescritte di atropina. Con il dolore, vengono applicati analgesici, viene applicato il ghiaccio.

Complicazioni della ciclodestruzione

La più pericolosa di queste complicazioni è l'ipotensione cronica che porta alla tisi, che si verifica nell'8-10% dei pazienti, e all'oftalmia simpatica, che si osserva meno spesso. La morbilità espressa è soddisfatta in circa il 50% dei pazienti, può durare da alcune ore a diverse settimane, di solito il dolore scompare 2-3 giorni dopo la procedura. Il dolore viene rimosso assumendo analgesici e applicando il ghiaccio.