Interventi di ciclodistruzione per il glaucoma

L'aumento della pressione intraoculare è un importante fattore di rischio per il glaucoma che gli oculisti possono tenere sotto controllo.

Per ridurre efficacemente la pressione intraoculare riducendo la produzione di fluido o aumentandone il deflusso, si utilizzano farmaci (colliri o compresse). La maggior parte degli interventi chirurgici e laser, trabeculotomia, interventi di filtrazione, shunt tubulari, goniotomia, iridectomia, trabeculoplastica laser e iridotomia laser, riducono la pressione intraoculare aumentandone il deflusso. Gli interventi ciclodistruttivi mirano a distruggere i processi del corpo ciliare, riducendo la produzione di fluido intraoculare. A causa dell'imprevedibilità di questi interventi in termini di riduzione della pressione intraoculare e delle complicazioni associate al loro utilizzo, gli interventi ciclodistruttivi vengono utilizzati per ultimi.

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Indicazioni per la ciclodistruzione

La ciclodistruzione del corpo ciliare è solitamente riservata ai pazienti refrattari al trattamento medico o chirurgico. Fanno eccezione a questa regola i pazienti che non possono sottoporsi a un intervento chirurgico per motivi medici o che vivono in paesi sottosviluppati. In questi paesi, dove il trattamento medico è costoso e raramente disponibile, la DPC a contatto con diodo, portatile e relativamente facile da eseguire, potrebbe in futuro rappresentare il trattamento di prima linea per il glaucoma. Tali procedure sono utili per alleviare il dolore associato al glaucoma e la perdita della vista, il che può aiutare il paziente a evitare l'enucleazione fino alla diagnosi di una neoplasia maligna mediante ecografia. Queste tecniche sono state utilizzate con vari gradi di successo per trattare il glaucoma ad angolo aperto in fase terminale, il glaucoma neovascolare, l'occhio cieco doloroso, il glaucoma dopo cheratoplastica perforante, la chiusura progressiva dell'angolo, il glaucoma primario e secondario, il glaucoma traumatico, il glaucoma maligno, il glaucoma indotto da olio di silicone, il glaucoma congenito, il glaucoma ad angolo aperto pseudofachico e afachico e il glaucoma ad angolo aperto secondario. Trattamenti alternativi che possono essere utilizzati in questi gruppi di pazienti includono procedure fistolizzate con antimetaboliti o shunt tubulari.

Controindicazioni alla ciclodistruzione

Esistono poche controindicazioni a questi interventi. Una controindicazione diretta è la presenza del cristallino e di una buona vista. In questi casi, è necessario ricorrere prima a trattamenti alternativi. L'uveite grave è una controindicazione relativa, poiché dopo la procedura si verifica una grave infiammazione: è necessaria un'attenta cura prima della procedura. Tuttavia, il glaucoma da uveite è uno dei glaucomi secondari trattati con successo con il metodo descritto. Per tutti i metodi sopra descritti, ad eccezione della ciclofotocoagulazione endoscopica, è necessaria la collaborazione del paziente e la sua assenza può costituire una controindicazione.

Metodi di ciclodistruzione

Per la ciclodistruzione vengono utilizzati diversi metodi: ciclofotocoagulazione transclerale senza contatto (CPC), ciclocrioterapia, CPC transclerale con contatto, CPC transpupillare e ciclofotocoagulazione endoscopica. Se non si raggiunge il livello di pressione desiderato, questi interventi possono essere ripetuti tutte le volte che è necessario, solitamente a intervalli di un mese.

Ciclofotocoagulazione transclerale senza contatto

Per eseguire questa operazione si utilizza un laser al neodimio YAG. In precedenza, veniva utilizzato un laser a diodo semiconduttore. È stato utilizzato anche un microlaser. Viene somministrata un'anestesia retrobulbare. Se non si utilizza una lente a contatto, viene inserito uno speculum palpebrale. Talvolta viene utilizzata una lente a contatto sviluppata da Bruce Shields. I vantaggi di tale lente sono: tacche a intervalli di 1 mm per una determinazione più accurata della distanza dal limbus, l'impedimento di una parte dei raggi laser all'ingresso della pupilla e l'anemizzazione della congiuntiva infiammata per ridurre l'ustione superficiale. A una distanza compresa tra 1 e 3 mm dal limbus (ottimalmente 1,5 mm), vengono eseguite 8-10 ustioni su 180-360°, evitando i meridiani a ore 3 e ore 9, in modo da non coagulare le lunghe arterie ciliari posteriori e quindi non causare necrosi dei segmenti anteriori. Utilizzano un'energia di 4-8 J. Il raggio laser è focalizzato sulla congiuntiva, ma il laser è disperso in modo tale che il suo effetto cada esattamente 3,6 mm sotto la superficie della congiuntiva; la maggior parte dell'energia viene assorbita dal corpo ciliare. In generale, maggiori sono i livelli di energia utilizzati, maggiore è l'infiammazione.

Ciclofotocoagulazione transclerale a contatto

Questa tecnica è attualmente il mezzo più diffuso per la chirurgia ciclodistruttiva. La procedura utilizza una sonda laser a semiconduttore a contatto relativamente piccola (G-probe; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Anche i laser Nd:YAG e al kripton vengono utilizzati per la CPC transclerale a contatto.

Metodo: viene somministrata un'anestesia retrobulbare e viene inserito uno speculum palpebrale. Il paziente è in posizione supina. L'estremità anteriore della sonda viene posizionata sul limbus.

Grazie al design della sonda G, l'energia colpisce effettivamente un punto a 1,2 mm dal limbus. Eseguire 30-40 applicazioni di 1,5-2 W di energia per 1,5-2 secondi a 360°, evitando le posizioni a ore 3 e ore 9. Se si avverte uno schiocco, ridurre l'energia di 0,25 V per prevenire un'infiammazione più grave e la formazione di ifema.

Ciclocrioterapia

In questa tecnica, una sonda da 2,5 mm viene raffreddata in azoto liquido a -80 °C. Viene quindi posizionata circa 1 mm posteriormente al limbus per 60 secondi. Il trattamento viene eseguito in 2-3 quadranti, con quattro sedute di crioterapia per quadrante, escludendo le posizioni ore 3 e ore 9.

Ciclofotocoagulazione transpupillare

Un'onda continua di laser ad argon viene indirizzata utilizzando un biomicroscopio. Il metodo si basa sull'idea di un'azione diretta dell'energia laser sui processi ciliari, anziché un'azione forzata attraverso altre strutture come la congiuntiva e la sclera. Per visualizzare i processi del corpo ciliare, sono necessari un gonioprisma di Goldmann, una depressione sclerale e un'ampia iridectomia settoriale. I punti di azione laser hanno dimensioni comprese tra 50 e 100 μm, un'energia di 700-1000 mW e la durata di ogni azione è di 0,1 s. La quantità di energia utilizzata è selezionata in modo da causare lo sbiancamento dei tessuti. Ogni processo visibile viene trattato in questo modo. Il principale svantaggio di questo metodo è la difficoltà di visualizzazione.

Ciclofotocoagulazione endoscopica

Questa tecnica viene eseguita in sala operatoria in anestesia locale retrobulbare. Esistono due diversi approcci: limbare e attraverso la pars plana. Con l'approccio limbare, la pupilla viene dilatata al massimo, viene praticata un'incisione di circa 2,5 mm con un cheratomo e il viscoelastico viene inserito tra il cristallino e l'iride fino a raggiungere i processi ciliari. Attraverso un'incisione, i processi possono essere trattati con un arco di 180°. Per trattare i restanti 180°, è necessario praticare una seconda incisione opposta alla prima. Dopo aver completato il trattamento dei processi, il viscoelastico viene rimosso con il lavaggio e la ferita viene suturata con nylon 10-0. Anche l'estrazione della cataratta può essere eseguita contemporaneamente a questa procedura.

La ciclofotocoagulazione endoscopica attraverso la pars plana viene eseguita solo nei pazienti afachici o pseudofachici. Tipicamente, viene praticata un'incisione della pars plana a 3,5-4,0 mm dal limbus, viene eseguita una vitrectomia anteriore e viene inserito un endoscopio laser. Se è necessario trattare più di 180 appendici, vengono praticate due incisioni. Le incisioni sclerali vengono suturate con Vicryl 7-0. L'endoscopio laser contiene un videoconduttore, una guida luminosa e un conduttore laser in una endosonda da 18 o 20 gauge.

La sonda da 20 gauge ha un campo visivo di 70° e una profondità focale da 0,5 a 15 mm. La sonda da 18 gauge ha un campo visivo di 110° e una profondità focale da 1 a 30 mm. La sonda è collegata a una videocamera, una sorgente luminosa, un monitor e un videoregistratore. Un laser a diodo semiconduttore con una lunghezza d'onda di 810 nm è collegato al conduttore laser. Per ottenere lo sbiancamento e la formazione di rughe finali di ciascun processo ciliare, vengono utilizzate esposizioni laser di 500-900 mW per 0,5-2 secondi. Se si avverte uno scoppiettio o il rumore di bolle che scoppiano, la durata e/o la potenza dell'esposizione devono essere ridotte. Il chirurgo esegue l'operazione osservando le proprie azioni attraverso un monitor.

Cure post-operatorie

Tutti questi trattamenti utilizzano glucocorticoidi per via locale e sotto la capsula di Tenone per alleviare l'infiammazione, che si riscontra in tutti i pazienti. A volte vengono prescritte gocce di atropina. Per il dolore, si utilizzano analgesici e si applica ghiaccio.

Complicazioni della ciclodistruzione

La più pericolosa di queste complicanze è l'ipotensione cronica, che porta alla tisi, che si verifica nell'8-10% dei pazienti, e all'oftalmo simpatico, che si osserva meno frequentemente. In circa il 50% dei pazienti si verifica un dolore intenso, che può durare da alcune ore a diverse settimane e di solito si attenua 2-3 giorni dopo la procedura. Il dolore si allevia assumendo analgesici e applicando ghiaccio.