Terapia glucocorticoidea sistemica nel trattamento dell'asma bronchiale

Per il trattamento di pazienti con asma bronchiale, i farmaci del prednisolone e del gruppo triamcinolone sono i più adatti.

Per l'asma bronchiale molto grave e in assenza di effetti da altri metodi di trattamento, si raccomanda l'uso di farmaci a breve durata d'azione (prednisone, prednisone, metilprednisolone).

Indicazioni

La terapia sistemica con glucocorticoidi viene eseguita solo su severe indicazioni:

• decorso molto grave di asma bronchiale in assenza di effetto da tutti gli altri metodi di trattamento;
• asma bronchiale cortico-dipendente (cioè quando il paziente è già trattato per lungo tempo con glucocorticoidi e al momento è impossibile cancellarli);
• stato asmatico (i glucocorticoidi sono usati per via parenterale);
• coma con asma bronchiale (i glucocorticoidi sono usati per via parenterale);

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Il protocollo di trattamento

La terapia sistemica con glucocorticoidi ha i seguenti meccanismi di azione:

• stabilizza i mastociti, previene la loro degranulazione e il rilascio di mediatori di allergia e infiammazione;
• bloccare la formazione di IgE (reactin);
• inibire reazione asmatica ritardo, che è causato dalla soppressione della reazione di cellule infiammatorie causa ridistribuzione dei linfociti e monociti, neutrofili, l'inibizione della capacità di catturare migrazione dal letto vascolare, eosinofili ridistribuzione. Il rektsiya fine asmatico inizia 3-4 ore dopo l'esposizione agli allergeni, si osserva il suo massimo dopo 12 ore, che dura più di 12 ore; riflette i meccanismi di progressione dell'asma bronchiale. Iperreattività bronchiale, a lungo termine ha continuato (le settimane ei mesi), associata alla reazione tardiva asmatica;
• stabilizzare le membrane lisosomiali e ridurre la resa degli enzimi lisosomiali che danneggiano il sistema broncopolmonare;
• sopprimere l'azione vasodilatatrice dell'istamina;
• aumentare il numero e la sensibilità dei beta-adrenorecettori bronchiali agli effetti broncodilatatori degli adrenomimetici;
• ridurre l'edema della mucosa bronchiale;
• aumentare l'attività delle catecolamine endogene;

Dopo la penetrazione nella cellula, i glucocorticoidi si legano a specifici recettori citoplasmatici, formando un complesso ormone-recettore che interagisce nel nucleo della cellula con la cromatina. Di conseguenza, viene attivata la sintesi delle proteine che mediano gli effetti dei glucocorticoidi. L'intero processo dura circa 6 ore, quindi i glucocorticoidi non interrompono gli attacchi di soffocamento in caso di esacerbazione dell'asma bronchiale, che funzionano non prima di 6 ore dopo la loro somministrazione.

Esistono 3 gruppi di glucocorticoidi:

• gruppo prednisolone: prednisolone (compresse da 0,005 g, 1 ml fiale contenenti 30 mg del farmaco); metilprednisolone (metipred, urbazon - compresse da 0,004 g);
• gruppo triamcinolone: triamcinolone, kenacort, polcortolone, berlicort (0,004 g compresse);
• gruppo desametasone: desametasone, Dexon, deksazon (compresse di 0,0005 g; una fiala per la somministrazione endovenosa e intramuscolare di 1 e 2 ml di soluzione 0,4% del farmaco con il contenuto di 4 e 8 mg, rispettivamente).

Il metodo di trattamento secondo M.E. Gershwin (1984):

• quando l'esacerbazione inizia con dosi elevate (es. 40-80 mg di prednisolone al giorno);
• dopo aver ridotto i sintomi - ridurre lentamente la dose (per 5-7 giorni) al mantenimento, ad esempio del 50% ogni giorno;
• per il trattamento cronico (a lungo termine), utilizzare una dose giornaliera di prednisolone inferiore a 10 mg;
• prendere il farmaco al mattino;
• all'inizio del trattamento, la dose giornaliera deve essere divisa in due o tre dosi;
• se sono necessari più di 7,5 mg di prednisolone al giorno, provare una terapia intermittente (ad es. 15 mg di prednisolone a giorni alterni, invece di 7,5 mg giornalieri);
• per ridurre la dose orale quotidiana di prednisolone, è possibile sostituire parte dell'ingestione di becotide assunto internamente, sulla base del fatto che 6 mg di prednisolone sono uguali in attività a 400 mg di becotide.

VI Trofimov (1996) raccomanda la terapia inizia con glyukokortikovdami orale con una dose giornaliera di 20-40 mg di prednisone o 16-32 mg metipred, Triamcinolone 2/3 - 3/4 della dose giornaliera del paziente deve essere presa al mattino dopo la colazione, il resto - nel pomeriggio (prima delle 15.00) in conformità con i ritmi circadiani di produzione di glucocorticoidi e la sensibilità di tessuti e cellule del corpo a loro. Dopo un significativo miglioramento del paziente (senza attacchi di asma entro 7-10 giorni) può essere ridotto a 1/2 di dose compresse glucocorticoidi in 3 giorni, e quando una dose di 10 mgDug prednisolone o una dose equivalente di un altro farmaco - 1/4 compresse per 3 giorni fino a quando la dose di mantenimento non sia completamente eliminata o mantenuta (di solito 1,1 / 2 compresse). Se un paziente che riceve glucocorticoidi a lungo termine (più di 6 mesi), riduzione della dose deve essere fatto più lentamente: 1/2 - 1/4 compresse per 7-14 giorni o più.

Si raccomanda di combinare l'assunzione di glucocorticoidi all'interno con l'uso delle loro forme di inalazione, che possono ridurre significativamente le dosi terapeutiche e di mantenimento dei farmaci orali.

Se necessario, l'uso prolungato di glucocorticoidi per controllare l'asma grave consigliabile usare regime alternato (due volte al giorno dose giornaliera una volta al giorno al mattino), che riduce il rischio di soppressione surrenale e lo sviluppo di effetti collaterali sistemici. La breve emivita di glucocorticoidi orali prednisone e triamcinolone gruppo consente di applicare un modello alternato. Va sottolineato che che il regime alternato di glucocorticoidi generalmente accettabile quando si utilizza il loro ricevimento di tutti i giorni è riuscita a migliorare il corso di asma e ridurre la dose giornaliera di prednisolone a 5-7,5 mg / die; Tuttavia, se c'è un peggioramento della condizione, è necessario tornare all'assunzione giornaliera del farmaco. Con un ciclo molto grave di asma, lo schema alternato è inefficace, è necessario applicare i glucocorticoidi ogni giorno e anche 2 volte al giorno.

Secondo un rapporto congiunto dal National Institute of Heart, Lung, and Blood (USA) e Strategia Globale dell'OMS' per l'asma. '- un breve ciclo di trattamento con corticosteroidi per via orale (5-7 giorni), può essere utilizzato come una' terapia massima "per ottenere il controllo di asma in un paziente. Questo corso può essere applicato all'inizio del trattamento di un paziente con asma incontrollata o durante un periodo in cui il paziente nota un progressivo deterioramento della sua condizione. Gli effetti collaterali con corsi corti (meno di 10 giorni), di regola, non sono osservati, la cancellazione di glucocorticoids è possibile immediatamente dopo corsi corti.

Se vi sono controindicazioni ai farmaci glucocorticoidi interne (gastrite erosiva, ulcera gastrica e ulcera duodenale) può essere applicato kenolog-40 (triamcinolone prolungato farmaco azione) intramuscolare alla dose di 1-2 ml (40-80 mg) 1 ogni 4 settimane.

Il numero di iniezioni per trattamento e gli intervalli tra le iniezioni sono determinati individualmente, tuttavia, sfortunatamente, con un trattamento prolungato, la durata dell'effetto diminuisce e vi è la necessità di iniezioni più frequenti. Alcuni pazienti che soffrono di una variante corticale dell'asma bronchiale, invece di un normale assunzione orale di glucocorticoidi, utilizzano un'iniezione intramuscolare di Kenalog una volta ogni 3-4 settimane.

Quando espresso esacerbazioni, grave attacco d'asma, minacciando lo sviluppo della condizione asmatica è spesso necessario utilizzare grandi dosi di corticosteroidi per via endovenosa in brevi intervalli. Si ritiene che la concentrazione ottimale di glucocorticoidi nel plasma è raggiunto idrocortisone hemisuccinate quando somministrato alla dose di 4-8 mg / kg o prednisolone alla dose di 1-2 mg / kg con intervalli di 4-6 ore. Più efficaci glucocorticoidi fleboclisi, che possono essere fatte di 1- 4 volte al giorno, a seconda delle condizioni del paziente. Solitamente trattamento glucocorticoidi fleboclisi fino l'effetto ottimale è 3-7 giorni, e poi annullano glucocorticoidi, riducendo gradualmente la dose a 1/4 della dose giornaliera iniziale aggiungendo glucocorticoidi per via inalatoria.

Con l'asma bronchiale glucocorticoide, è impossibile abolire completamente i glucocorticoidi, una dose giornaliera di prednisolone di 5-10 mg è abbastanza attiva.

Trattamento dei glucocorticoidi in donne in gravidanza affette da asma bronchiale

La maggior parte dei pneumologi ritiene che la terapia sistemica con glucocorticoidi per via orale sia controindicata nel primo trimestre di gravidanza a causa dell'alto rischio di malformazioni fetali. I glucocorticoidi per via inalatoria possono essere usati per trattare l'asma bronchiale (ad una dose non superiore a 1000 microgrammi al giorno) durante l'intero periodo di gestazione, perché i loro effetti collaterali sistemici sono insignificanti e il rischio di morte fetale a causa dell'ipossia negli attacchi d'asma è grande.

Piccole dosi di glucocorticoidi, se necessario, possono essere somministrate internamente nei trimestri II-III in associazione con glucocorticoidi inalatori. Con un grave attacco d'asma e stato asmatico, sono indicati glucocorticoidi per via endovenosa.

Complicazioni dopo la procedura

Effetti collaterali del trattamento sistemico dei glucocorticoidi:

• l'obesità, principalmente nel torace, nell'addome, nella colonna vertebrale cervicale, l'aspetto del volto iperemico lunare;
• psicosi, labilità emotiva;
• assottigliamento, pelle secca, stria viola-violacea;
• acne, irsutismo;
• atrofia muscolare;
• osteoporosi, incl. Colonna vertebrale (sono possibili fratture vertebrali);
• ipersecrezione e aumento dell'acidità del succo gastrico, sviluppo delle ulcere gastriche e duodenali;
• iperglicemia (diabete mellito steroideo);
• ipertensione arteriosa;
• ritenzione di sodio, edema;
• cataratta sottocapsulare posteriore;
• attivazione del processo di tubercolosi;
• oppressione della funzione surrenale.

L'improvvisa abolizione dei glucocorticoidi dopo un uso prolungato, soprattutto in grandi dosi, porta ad una rapida comparsa della sindrome da astinenza, che si manifesta:

• deterioramento del decorso dell'asma bronchiale, ripresa degli attacchi d'asma, possibile sviluppo dello stato asmatico;
• un calo significativo della pressione sanguigna;
• grave debolezza;
• nausea, vomito;
• artralgia, malliglia;
• dolore addominale;
• un mal di testa.

Per ridurre lo sviluppo degli effetti collaterali della terapia con glucocorticoidi e ridurre la corticosita ', si raccomanda di:

• cercare di gestire piccole dosi del farmaco;
• Combinare il trattamento con l'inalazione intala;
• prescrivere farmaci a breve durata d'azione (prednisolone, urbazone, polcortolone) e non utilizzare glucocorticoidi a lunga durata d'azione (kenalog, dexazone, ecc.);
• nominare un glucocorticoide al mattino, somministrare la maggior parte della dose giornaliera al mattino, in modo che la concentrazione del farmaco nel sangue coincida con il maggior rilascio di cortisolo endogeno;
• mantenendo la dose del farmaco (1,5-2 compresse), è consigliabile somministrare in modo intermittente (cioè il doppio della dose di supporto assunta una volta al mattino, ma a giorni alterni). Con tale ricezione, diminuisce la possibilità di sopprimere la ghiandola surrenale e lo sviluppo degli effetti collaterali;
• per ridurre la corticosità al momento di ridurre la dose di prednisolone e passare a dosi di mantenimento prendere etiolo di 0,1 g 3 volte al giorno (sotto il controllo della pressione sanguigna), glitsirram a 0,05 g 2-3 volte al giorno all'interno. Questi farmaci stimolano le ghiandole surrenali. Per ridurre la cortico-dipendenza, è anche possibile utilizzare la tintura di caucasico dioscorea per 30 gocce 3 volte al giorno;
• applicare RDT con una combinazione con l'agopuntura;
• per prevenire o ridurre gli effetti collaterali della terapia orale con glucocorticoidi, è consigliabile sostituire una parte della dose con glucocorticoidi inalatori;
• applicare la plasmaferesi, l'emosorbimento.

Una delle complicanze più gravi della terapia sistemica con glucocorticoidi è l'osteoporosi. Per la sua prevenzione e trattamento, vengono utilizzati farmaci contenenti le cellule C dell'ormone della ghiandola tiroidea calcitonina-calcitrina, miakaltsik. La calcitrina viene somministrata a 1 ED per via sottocutanea o intramuscolare giornalmente per un mese, con interruzioni ogni 7 giorni (corso di 25 iniezioni) o 3 ED a giorni alterni (corso di 15 iniezioni). Miakaltsik (salmone di calcitonina) viene somministrato per via sottocutanea o intramuscolare a 50 unità (corso di 4 settimane). È inoltre possibile utilizzare myacaltic sotto forma di spray intranasale di 50 unità al giorno per 2 mesi, seguito da una pausa di due mesi. Il trattamento con calcitonina deve essere effettuato in combinazione con l'assunzione di gluconato di calcio all'interno di 3-4 g / die. I preparati di calcitonina contribuiscono all'assunzione di calcio nel tessuto osseo, riducono il fenomeno dell'osteoporosi, hanno un effetto antinfiammatorio, riducono la degranulazione dei mastociti e la corticostependenza.

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