Encefalite erpetica

La probabilità di infezione da virus Herpes simplex (herpes simplex) è molto alta. Si ritiene che la stragrande maggioranza della popolazione adulta del pianeta sia sieropositiva contro l'herpes labiale. L'insidiosità di questo parassita intracellulare sta nel fatto che è in grado di rimanere a lungo in uno stato latente e, in condizioni favorevoli al suo sviluppo, influire sul sistema nervoso centrale. 

L'encefalite è un'infiammazione del parenchima cerebrale con disfunzione neurologica che può essere causata da cause infettive, post-infettive e non infettive. [1]L'infezione rappresenta circa il 50% dei casi identificati ed è la categoria eziologica più comune di encefalite. [2]

L'encefalite erpetica è una malattia piuttosto rara e grave, la maggior parte dei casi è causata proprio dal virus del primo tipo. In assenza di una diagnosi tempestiva e di un ciclo di terapia antivirale, la malattia è accompagnata da un'alta mortalità e da un gran numero di gravi complicanze neurologiche associate al coinvolgimento locale nel processo del sistema limbico del cervello.

La parola herpes è tradotta come "strisciante" o "strisciante", ed è un riferimento alle lesioni cutanee erpetiche. Goodpasture [3] et al. Hanno dimostrato che il materiale proveniente dalle labbra erpetiche e dalle lesioni genitali causava l'encefalite quando entravano nella cornea cicatriziale o nella pelle dei conigli. Negli anni 1920, la Commissione Matthewson fu tra le prime notizie che l'HSV causava l'encefalite nell'uomo. Il primo rapporto pediatrico su HSVE fu pubblicato nel 1941. [4]Nel 1944 fu riportato il primo caso adulto, un uomo di 25 anni con mal di testa, febbre, afasia e pupilla sinistra dilatata. [5]Un esame post mortem ha rivelato numerose petecchie ed ecchimosi con una cuffia linfocitaria perivascolare nel lobo temporale sinistro, nel mesencefalo e nella parte bassa della schiena. Sono state identificate inclusioni intranucleari e il virus è stato isolato dal cervello del paziente. Dall'avvento di questi primi rapporti, sono stati compiuti progressi significativi nel campo della patobiologia, della diagnosi e del trattamento dell'HSVE.

Epidemiologia

Da due a quattro su un milione di persone si ammalano di encefalite erpetica nel mondo ogni anno. Tra tutte le encefaliti di varia origine, i casi erpetici sono circa del 15%, questa cifra varia di anno in anno in una direzione leggermente più grande o più piccola.

Nel 60-90% dei casi, nei pazienti viene rilevato il virus dell'herpes HSV-1. [6] La maggior parte degli esperti non nota la connessione dell'incidenza con la stagione dell'anno, ma alcuni hanno indicato che in primavera l'encefalite erpetica è più comune.

Una persona può essere ammalata di qualsiasi genere ed età, tuttavia circa un terzo dei casi si verifica in bambini e adolescenti (fino a 20 anni) e metà - in pazienti che hanno superato mezzo secolo di età.

Sebbene l'encefalite sia rara nelle persone infette, l'HSV-1 è invariabilmente la singola causa più comune di encefalite sporadica in tutto il mondo. [7],  [8] L'incidenza di HSV nel mondo, stimato in 2 a 4 casi / milione,  [9] mentre negli Stati Uniti l'incidenza è simile. Esiste una distribuzione bimodale con picco di incidenza nei bambini (fino a 3 anni) e di nuovo negli adulti di età superiore ai 50 anni, ma la maggior parte dei casi si verifica nelle persone di età superiore ai 50 anni, indipendentemente dal sesso. [10]. [11]

Le cause encefalite erpetica

La maggior parte degli esperti è incline a credere che lo sviluppo di questa malattia si verifichi a seguito dell'attivazione dei virus dell'herpes che esistono latentemente, integrandosi nelle catene del DNA delle cellule del tessuto nervoso.

Sotto forma di processo infiammatorio nella corteccia, sottocorteccia, sostanza bianca del cervello, può verificarsi un'infezione primaria con HSV-1 o 2 ed essere l'unica manifestazione di infezione. Tali casi sono caratteristici del primo incontro con il virus dell'herpes nell'infanzia e nell'adolescenza.

La lesione diffusa del virus dell'herpes simplex, quando gli organi viscerali e la pelle sono coinvolti nel processo, può spesso diffondersi al sistema nervoso centrale con lo sviluppo dell'encefalite.

Nella stragrande maggioranza dei pazienti con infiammazione erpetica della sostanza cerebrale, viene rilevato il virus dell'herpes simplex del primo tipo (HSV-1), cioè quello che appare con vescicole pruriginose sulle labbra, molto meno spesso - il secondo (HSV-2), il cosiddetto genitale. In caso di encefalite cronica lenta, HSV-3 (herpes di Zoster, che causa varicella / fuoco di Sant'Antonio), HSV-4 (virus di Epstein-Barr, che causa la malattia di Filatov o mononucleosi infettiva), citomegalovirus HSV-5, herpesvirus umano HSV-6 e HSV 7, che sono "notati" nello sviluppo della sindrome da affaticamento cronico. A volte in un paziente le cellule di diversi tessuti sono colpite da virus di diversi ceppi (forma mista). Quindi, in teoria, la sconfitta di tutte queste specie può portare all'encefalite erpetica.

Una complicazione sotto forma di infiammazione del cervello è talvolta causata dal cosiddetto mal di gola erpetico. A rigor di termini, questa malattia non ha nulla a che fare con il virus dell'herpes. Pertanto, l'encefalite che si è manifestata sullo sfondo è virale, ma non erpetica. L'agente causale è il virus Coxsackie - questo è enterovirus. È legato all'herpes per la loro natura virale: la capacità di parassitare all'interno delle cellule, incluso il cervello. Lo stesso vale per una malattia come la stomatite erpetica. In effetti, la cosiddetta tonsillite erpetica (stomatite) è la stessa malattia, solo con l'angina, la mucosa faringea è più colpita, vi vengono versate formazioni vescicole (vescicole) che ricordano l'herpes. Con la stomatite, la mucosa della cavità orale è più colpita. La medicina moderna si riferisce a questa patologia come faringite vescicolare enterovirale o stomatite, a seconda della zona di eruzione cutanea prevalente e del disagio ad esse associato. Queste malattie, fondamentalmente, terminano in modo abbastanza sicuro, completano il recupero, tuttavia, in rari casi, possono svilupparsi complicazioni sotto forma di encefalite virale, i cui sintomi sono identici a quelli erpetici.

I virus dell'herpes che infettano le cellule della pelle umana o le mucose della zona orolabiale, si integrano in esse, iniziano a moltiplicarsi e migrano attraverso il corpo attraverso i percorsi ematogeni e linfogeni, raggiungendo le cellule nervose. Dopo la soppressione dello stadio attivo, che si sviluppa dopo l'infezione, i virus si integrano nel loro apparato genetico e rimangono nello stato "dormiente" delle cellule nervose, non si moltiplicano e non si manifestano nella maggior parte dei portatori. Negli studi sull'indagine oligonucleotidica post mortem del DNA del virus dell'herpes simplex, la sostanza cerebrale della maggior parte dei morti è stata trovata nei neuroni, la cui causa di morte non era assolutamente connessa all'infezione con questo microrganismo. È stato scoperto che l'introduzione del virus dell'herpes nelle cellule, in particolare nei tessuti nervosi, non è sempre accompagnata dalla sua moltiplicazione e morte della cellula ospite. Di solito, inibisce la replicazione aliena e il microrganismo entra in uno stato di incubazione.

Ma sotto l'influenza di alcuni fattori scatenanti, il virus dell'herpes viene attivato e il corso latente dell'infezione passa in un processo acuto o subacuto e la sostanza del cervello non sarà necessariamente influenzata.

Fattori di rischio

I fattori di rischio che innescano il processo di riattivazione non sono stati stabiliti con precisione. Si presume che ciò possa comportare lesioni locali in faccia, stress, ipotermia o surriscaldamento, immunosoppressione, fluttuazioni ormonali, vaccinazioni frequenti e comportamenti incuranti dopo di loro. È importante l'età, i più a rischio di ottenere l'encefalite erpetica sono i neonati e gli anziani.

Patogenesi

La patogenesi dell'encefalite erpetica non è uniforme. Si presume che per il primo infetto, il virus dell'herpes simplex del primo tipo (infanzia e adolescenza) entri nelle cellule della sostanza cerebrale dall'epitelio della mucosa del rinofaringe. Superata la barriera tissutale, in modo neurogenico (lungo i neuriti dei neuroni olfattivi), il microrganismo migra verso il bulbo olfattivo e, in condizioni favorevoli al suo sviluppo, provoca infiammazione della sostanza cerebrale.

I meccanismi attraverso i quali l'HSV ottiene l'accesso al sistema nervoso centrale (SNC) nell'uomo non sono chiari, e questo rimane un argomento di discussione. Il modo più probabile includono trasporto retrogrado dal nervo olfattivo o trigemino  [12],  [13] o mediante la diffusione ematogena. Il tropismo virale dei lobi orbitofrontale e mesotemporale nella maggior parte dei casi si oppone alla diffusione ematogena. I dati sperimentali sugli animali confermano la trasmissione al sistema nervoso centrale attraverso uno o entrambi i percorsi del nervo trigemino e olfattivo e suggeriscono che i virioni possono diffondersi al lobo temporale controlaterale attraverso la commessura anteriore. [14]

A differenza di altri nervi cranici con funzioni sensoriali, le vie nervose olfattive non passano attraverso il talamo, ma si collegano direttamente ai lobi frontale e mesotemporale (incluso il sistema limbico). Esistono alcune prove a supporto della diffusione dell'olfatto nel sistema nervoso centrale nell'uomo, ma i dati precisi sono scarsi. [15], Il  [16] nervo trigemino innerva le meningi e può diffondersi lungo i lobi orbitofrontale e mesiotemporale. [17] Tuttavia, poiché i nuclei sensoriali del nervo trigemino si trovano nel tronco encefalico, ci si aspetterebbe che l'encefalite del tronco encefalico relativamente rara associata all'HSVE sarebbe più comune se, nella maggior parte dei casi, questa fosse la via principale per il sistema nervoso centrale. [18]. [19]

È controverso se l'HSVE sia una riattivazione di un virus latente o causata da un'infezione primaria; entrambi possono succedere. I meccanismi patogenetici presuntivi comprendono la riattivazione di HSV latente nei gangli del trigemino, seguita dalla diffusione dell'infezione ai lobi temporali e frontali, infezione primaria da SNC o eventualmente riattivazione del virus latente nel parenchima cerebrale stesso. [20],  [21] Almeno la metà del ceppo virale HSVE responsabile encefalite, diverso dal ceppo causare lesioni cutanee erpetiche nello stesso paziente, un'osservazione che suggerisce la possibilità di infezioni primarie del SNC. [22]

L'infezione da HSV provoca una forte risposta dal sistema immunitario innato fino a quando l'immunità adattativa può aiutare a eliminare un'infezione attiva. All'inizio della risposta immunitaria all'HSV, i recettori per il riconoscimento di schemi chiamati recettori Toll-like (TLR) situati sulle cellule del sistema immunitario innato riconoscono e si legano ai modelli molecolari associati al patogeno. [23] Ciò innesca la dimerizzazione TLR, che successivamente attiva percorsi di segnalazione che avviano la produzione di citochine pro-infiammatorie, come gli interferoni (IFN), il fattore di necrosi tumorale e varie interleuchine. [24] Gli IFN contribuiscono alla resistenza dell'ospite alla proliferazione virale attivando la via di segnalazione Jak-Stat  [25] e innescando la produzione di entrambi gli enzimi RNAse che distruggono l'RNA cellulare (sia l'ospite che il virus) e la proteina chinasi a doppio filamento dipendente dall'RNA, che arresta la traduzione cellulare. [26] Carenze nella risposta immunitaria all'HSV (ad es. Difetti della via TLR-3, incluso TLR3 stesso, UNC93B1, IFN-β inducente l'adattatore contenente dominio TIR, fattore 3 associato al recettore del fattore di necrosi tumorale, chinasi 1 legante TANK o fattore regolatorio IFN-3) lascia l'host suscettibile di HSVE. [27]. [28]

La cascata infiammatoria innesca l'immunità adattativa, che può portare a necrosi e apoptosi delle cellule infette. Sebbene la risposta immunitaria dell'ospite sia cruciale per un possibile controllo virale, una risposta infiammatoria, in particolare il reclutamento di globuli bianchi attivati, può contribuire alla distruzione dei tessuti e alle conseguenti conseguenze neurologiche. [29]. [30]

Dopo l'infezione iniziale, il virus stabilisce uno stato latente per la vita dell'ospite e rimane a riposo se non viene attivato. [31] Per stabilire e mantenere un ritardo, è necessario bilanciare una serie di processi complessi. Questi includono il silenzio dei geni virali della fase litica, l'abolizione dei meccanismi di difesa delle cellule ospiti (ad esempio l'apoptosi) e l'eliminazione dell'immunità dell'ospite, compresa una risposta immunitaria innata e acquisita (ad esempio, sopprimendo l'espressione del principale complesso di istocompatibilità)  [32],  [33] CD8 + specifico per l'HSV Le cellule T si depositano nei gangli del trigemino e aiutano a mantenere il virus in uno stato latente. [34] Durante la riattivazione, l'espressione dei geni virali avviene in modo temporaneamente organizzato, come è stato recentemente considerato. [35] Dopo la riattivazione, il virus può infettare i neuroni vicini e spostarsi nei tessuti innervati dai gangli infetti della radice dorsale, causando una ricaduta della malattia e rilasciando particelle virali infettive che possono essere trasmesse ad altri.

Nella prima infanzia, il virus HSV-2 viene rilevato più spesso. La parte principale delle infezioni ricade sull'avanzamento del bambino attraverso il canale del parto della madre, se attualmente ha uno stadio acuto della malattia (ci sono eruzioni cutanee sui genitali). La probabilità di infezione al momento della nascita è più alta, pertanto, le donne con forma acuta di herpes genitale sono generalmente consigliate per partorire con taglio cesareo.

Molto meno spesso, l'encefalite erpetica nei neonati può essere il risultato dell'infezione intrauterina e può anche essere causata dal contatto con un genitore malato o un rappresentante del personale ospedaliero dopo la nascita, ma ci sono molti meno casi di questo tipo.

I pazienti adulti con questa neuroinfezione di solito hanno avuto eruzioni erpetiche in passato o, secondo i risultati del test, si sono rivelati sieropositivi ai virus dell'herpes simplex. L'encefalite potrebbe svilupparsi dopo la reinfezione con un altro ceppo del virus - in questo caso, si trova un ceppo del virus dell'herpes sulla mucosa della cavità orale o della faringe (naso) che è diverso da quello che ha colpito la sostanza del cervello. Vari ceppi diversi si trovano in circa un quarto dei pazienti con encefalite erpetica.

Tre quarti dei restanti casi presentano ceppi virali orolabici identici a quelli riscontrati nel tessuto cerebrale. In questo caso, sono previsti due scenari. La prima opzione considera l'ipotesi che il virus sia latente nei nodi del nervo trigemino o delle catene simpatiche e quando riattivato dalla via neurogena (lungo i nervi che innervano la fossa cranica media), raggiunge il tessuto cerebrale. La seconda opzione presuppone che il virus, al momento dell'infezione, abbia già raggiunto i neuroni del cervello e si trovasse lì in uno stato di latenza, dove, in condizioni favorevoli, si è verificata la sua riattivazione.

La replicazione del virus dell'herpes si verifica a livello intracellulare, con formazione di inclusioni intranucleari, che colpiscono i neuroni, le cellule ausiliarie (glia) e distruggono le connessioni interneuronali.

Come viene trasmessa l'encefalite erpetica?

Lo stretto contatto con il paziente non è pericoloso nel senso di infezione diretta con encefalite erpetica. Viene trasmesso solo il virus stesso. Più spesso ciò si verifica quando è in contatto diretto con una persona infetta nella fase acuta, quando ha eruzioni cutanee orolabiali, genitali. Non c'è da stupirsi che l'herpes sia anche chiamato "la malattia dei baci". Il segreto liquido dall'accumulo di vescicole sulle labbra del paziente è semplicemente saturo di virus, la sua saliva e le perdite nasali sono anche seminate con agenti patogeni. L'infezione colpisce la pelle danneggiata (con microcricche, graffi) quando goccioline di saliva seminate con microrganismi o secrezioni rininobronchiali continuano a tossire e starnutire sul paziente, conversazioni emotive, a diretto contatto, ad esempio con un bacio. Nei bambini piccoli, il virus può penetrare anche attraverso la pelle intatta. Può essere infettato dall'uso alternato di un asciugamano, piatti, rossetto e altre azioni simili.

Puoi ottenere un parassita cellulare del primo e del secondo tipo durante il sesso orale-genitale con un partner infetto. E se le vescicole sulle labbra sono chiaramente visibili, è spesso problematico determinare la fase attiva dell'HSV-2 (sessuale), poiché nella maggior parte delle persone infette, le esacerbazioni possono verificarsi in una forma cancellata e il paziente stesso potrebbe semplicemente non esserne consapevole.

Nella fase latente, puoi anche essere infettato. Di solito ciò si verifica con frequenti contatti diretti delle mucose o in presenza di lesioni e microdamaggi sulle superfici di contatto del corpo di una persona sana.

L'herpes genitale viene trasmesso dalla madre infetta durante la gravidanza al bambino attraverso la verticale (in utero) e la via di contatto durante il parto.

Sintomi encefalite erpetica

I primi segni della malattia non sono specifici e assomigliano alla manifestazione di molte malattie infettive acute. Nella fase iniziale, c'è una temperatura elevata (39 ℃ e oltre), peggioramento del mal di testa nella fronte e nei templi, debolezza, sonnolenza e mancanza di appetito. Nausea e vomito, in circa la metà dei pazienti, si associano ai sintomi di intossicazione generale nelle prime ore della malattia. Abbastanza rapidamente, nella fase iniziale, il secondo o il terzo giorno, iniziano a comparire sintomi neurologici, che indicano la possibilità di encefalite erpetica.

Il paziente inizia a comportarsi in modo inappropriato e i disturbi comportamentali progrediscono. Si verifica confusione, il paziente perde l'orientamento spazio-temporale, a volte smette di riconoscere i propri cari, dimentica le parole, gli eventi. Si osservano allucinazioni: convulsioni epilettiformi uditive, visive, olfattive, tattili, focali e persino generalizzate, che indicano un danno alla parte limbica del cervello. I disturbi comportamentali possono essere pronunciati, in alcuni pazienti si osserva uno stato di delirio: sono ipereccitabili, aggressivi, incontrollabili. In alcuni casi (quando il virus infetta le aree mediabasali dei lobi temporali), si osservano convulsioni oculari - il paziente esegue movimenti automatici di masticazione, suzione e deglutizione.

L'encefalite erpetica nei bambini piccoli è spesso accompagnata da convulsioni miocloniche.

Il contatto con un paziente già in una fase iniziale presenta alcune difficoltà associate a un rallentamento delle reazioni mentali, perdite di memoria, confusione e stupore della coscienza.

La fase iniziale dell'encefalite erpetica di solito dura diversi giorni, a volte fino a una settimana, ma può procedere con la velocità del lampo e in poche ore può raggiungere lo stadio dell'altezza della malattia, che è caratterizzata da una coscienza alterata fino allo sviluppo di stupore e coma. In uno stato di sopore, la coscienza del paziente è assente, non risponde al volgersi verso se stesso, ma persistono reazioni motorie al dolore, alla luce e agli stimoli uditivi. [36]. [37]

In una serie di 106 casi di HSVE, le ragioni principali della comparsa in ospedale sono state convulsioni (32%), comportamento anomalo (23%), perdita di coscienza (13%) e confusione o disorientamento (13%). [38]

I sintomi che indicano lo sviluppo di un coma in un paziente sono disturbi del ritmo respiratorio, con arresti intermittenti (apnea), disturbi motori su entrambi i lati, sintomi di decorticazione (disabilitazione delle funzioni della corteccia cerebrale) e decerebrazione (disabilitazione del cervello anteriore). Queste reazioni posotoniche sono segni estremamente sfavorevoli.

Posa, indicando l'inizio della rigidità della decorticazione: gli arti superiori sono piegati e quelli inferiori non sono piegati. Postura decerebrale: il corpo del paziente viene tirato in una corda, tutti gli arti sono non piegati, i muscoli estensori sono tesi e gli arti sono raddrizzati. Il livello di danno al tronco encefalico è determinato dal grado di coscienza alterata e disfunzione dei nervi facciali e bulbari.

In assenza di un trattamento adeguato, si sviluppa edema cerebrale, spostando la posizione del suo tronco rispetto ad altre strutture. Il cuneo delle porzioni temporali del cervello nell'apertura provvisoria è caratteristico, che è accompagnato da una triade di sintomi: perdita di coscienza, diverse dimensioni delle pupille degli occhi (anisocoria); indebolimento di metà del corpo. Si osservano anche altre lesioni focali del cervello e dei nervi cranici.

Lo stadio di sviluppo inverso dell'encefalite erpetica si verifica verso la fine del mese dall'inizio della malattia e la sua durata può essere calcolata in mesi. Circa un quinto dei pazienti guarisce completamente, il resto ha un deficit neurologico permanente di gravità variabile. Può essere un disturbo psicomotorio locale o uno stato vegetativo.

L'encefalite erpetica nei neonati è più difficile da tollerare nei bambini prematuri e indeboliti. Spesso hanno una malattia in forma necrotica fulminante o insufficienza respiratoria, che porta a un coma, si sviluppa rapidamente. Di solito non ci sono eruzioni cutanee, ma quasi sempre ci sono crampi, paresi, a seguito dei quali il riflesso della deglutizione è disturbato e il bambino non può mangiare.

Nei neonati a termine, di solito si osserva un decorso più lieve. La condizione peggiora gradualmente: ipertermia, il bambino è debole e capriccioso, non c'è appetito. Più tardi, i sintomi neurologici - convulsioni, mioclono, paresi possono unirsi.

L'encefalite erpetica progressiva cronica nei neonati si manifesta nei sintomi nella prima o nella seconda settimana di vita. La temperatura del bambino aumenta, diventa letargica e lacrimosa, le vescicole vescicolari caratteristiche appaiono sulla testa e sul corpo e successivamente si unisce la sintomatologia epilettiforme. Senza trattamento, il bambino potrebbe cadere in coma e morire.

L'encefalite erpetica negli adulti e nei bambini più grandi procede anche con vari gradi di gravità. Il decorso acuto classico della malattia causato dal virus di primo e secondo tipo è descritto sopra. Il subacuto si distingue per sintomi relativamente meno pronunciati di intossicazione e deficit neurologico. Non raggiunge il coma, ma sono necessari ipertermia, mal di testa, fotofobia, nausea, convulsioni febbrili, sonnolenza, compromissione cognitiva, dimenticanza e confusione.

Inoltre, ci sono varianti più "più morbide" del decorso della malattia. L'encefalite erpetica lenta cronica è una lesione virale progressiva del cervello, che è più spesso colpita da persone di età superiore ai 50 anni. La sintomatologia differisce da un decorso acuto per un aumento graduale. Una persona nota costante aumento della fatica, progressiva debolezza. Può periodicamente, ad esempio, la sera, la temperatura sale a valori di subfebrile e si può osservare una condizione di subfebrile costante. Sullo sfondo di un aumento dello stress nervoso e fisico, dello stress, dopo aver sofferto di raffreddore e influenza, di norma, si osserva un aggravamento di un processo lento. L'astenizzazione del corpo aumenta e alla fine porta a una diminuzione del potenziale intellettuale, perdita di capacità lavorativa e demenza.

Una delle forme di encefalite erpetica lenta è la sindrome da stanchezza cronica, il cui innesco per lo sviluppo è di solito una malattia trasferita con sintomi simil-influenzali. Successivamente, il paziente non può riprendersi per un lungo periodo di tempo (più di sei mesi). Sente una debolezza costante, è stanco delle solite attività quotidiane, che non aveva notato prima della malattia. Per tutto il tempo che voglio sdraiarmi, le prestazioni sono a zero, l'attenzione è dispersa, la memoria non riesce e così via. La causa di questa condizione è attualmente considerata un'infezione neurovirale e gli eiofattori più probabili sono i virus dell'herpes e non solo semplici, ma anche HSV-3 - HSV-7.

I tipi di encefalite erpetica sono classificati in base a diversi criteri. In base alla gravità dei sintomi (forma ovviamente), la malattia si divide in recidive acute, subacute e croniche.

In base al grado di danno alla sostanza del cervello, si distingue un processo infiammatorio focale e diffuso.

La localizzazione delle lesioni si riflette nella seguente classificazione:

• infiammazione della sostanza prevalentemente grigia del cervello - polioencefalite;
• prevalentemente bianco - leucoencefalite;

Processo generalizzato, che copre tutti i tessuti - panencefalite.

Complicazioni e conseguenze

L'encefalite erpetica è una malattia potenzialmente curabile, ma il trattamento tempestivo è di grande importanza. Con la sua assenza o esordio tardivo, la malattia causa spesso la morte del paziente o gravi complicanze neuropsichiatriche. La conseguenza più grave dell'encefalite erpetica è il mutismo akinetic o uno stato vegetativo progressivo. Il paziente perde completamente la capacità di attività intellettuale, non parla e non si muove, solo il ciclo del sonno e della veglia è completamente ripristinato. Inoltre, viene preservata la funzione di respirazione e circolazione sanguigna. Tutti gli altri processi vitali sono anormali: il paziente non è in grado di mangiare, bere, monitorare l'igiene del suo corpo, non controlla lo svuotamento dell'intestino e della vescica. Questa condizione è irreversibile ed è il risultato di danni su larga scala al tessuto cerebrale. Si sviluppa nei pazienti dopo essere uscito da un coma prolungato.

In molti pazienti sopravvissuti al decorso grave dell'encefalite erpetica, rimangono persistenti disturbi neuropsichici di varia gravità per la vita: emiparesi, emiplegia, disturbi della vista e dell'udito (spesso da un lato), convulsioni epilettiformi. [39]

Diagnostica encefalite erpetica

Il primo suggerimento di tale diagnosi è la presenza di disturbi neurologici - comportamento inappropriato, convulsioni convulsive, confusione, derivanti da sintomi come febbre alta e forte mal di testa.

Se si ipotizza la possibilità di encefalite erpetica, le analisi vengono urgentemente ordinate (microscopia del liquido cerebrospinale e la sua reazione a catena della polimerasi per rilevare frammenti del genotipo del virus dell'herpes), nonché studi strumentali, il più informativo dei quali è la risonanza magnetica nucleare. Se ciò non è possibile, vengono eseguite tomografia computerizzata ed elettroencefalografia,  [40] che possono essere utili per valutare l'efficacia degli anticonvulsivanti. È vero, l'insidiosità della malattia sta nel fatto che nelle prime fasi dello sviluppo, i criteri diagnostici potrebbero non andare oltre la norma. Quindi gli studi vengono ripetuti durante la prima settimana.

La reazione a catena della polimerasi del liquido cerebrospinale produce risultati con elevata precisione e consente di sostituire uno studio traumatico come una biopsia di una sostanza cerebrale. I frammenti di DNA rivelati del virus dell'herpes indicano un'eziologia erpetica dell'encefalite e il risultato positivo dello studio rimane per una settimana dopo l'inizio della terapia antivirale.

La microscopia della sostanza cerebrospinale rivela la linfocitosi, la presenza di globuli rossi (con forma emorragica), un aumento del livello di proteine, glucosio basso o normale.

Il principale metodo di imaging è la risonanza magnetica nucleare. È usato per motivi di emergenza. Inoltre, consente di chiarire se il paziente può eseguire una puntura lombare per l'analisi. L'encefalite erpetica alla risonanza magnetica mostra un aumento dei segnali nei lobi temporali o nella regione delle isole della corteccia cerebrale, sulla superficie del giro frontale orbitale, che sono caratterizzati da lesioni unilaterali o bilaterali con mancanza di simmetria. Questi risultati sono privi di specificità, ma associati a sintomi clinici e dati di test di laboratorio, nella maggior parte dei casi è possibile effettuare una diagnosi accurata. [41]

La diagnosi precoce non conferma sempre la diagnosi: nel 10% dei pazienti, nella microscopia CSF e nei dati RM, e nel 5% dei pazienti, i risultati della PCR sono falsi negativi. [42] Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti, almeno alcune ricerche confermano la diagnosi e le successive visualizzazioni rivelano cambiamenti evidenti e progressivi - la presenza di edema ed emorragia, diffusione diffusa delle lesioni.

Diagnosi differenziale

Prima di tutto, è necessario identificare l'origine del patogeno, poiché il trattamento principale mira a neutralizzarlo: l'encefalite virale richiede una massiccia terapia antivirale, batterica - la nomina di antibiotici, parassiti - i corrispondenti farmaci antiparassitari, ecc. In questo senso, i risultati delle analisi, in particolare della PCR, svolgono un ruolo decisivo. [43]. [44]

L'encefalite erpetica deve essere distinta dalla sclerosi multipla, la neoplasia, l'ascesso, l'incidente cerebrovascolare, ad esempio, con un ictus nel bacino dell'arteria cerebrale media, i nuclei basali sono generalmente danneggiati (come si può vedere nella risonanza magnetica) e con l'encefalite erpetica non sono interessati, mielite - infiammazione midollo spinale, soprattutto perché la neuroinfezione disseminata si diffonde spesso nelle aree del midollo spinale (encefalomielite erpetica).

Il virus HSV-2 più spesso di HSV-1 provoca un processo infiammatorio nelle membrane molli del cervello (meningite erpetica), sebbene sia raramente la stessa localizzazione. L'infiammazione si diffonde rapidamente alla sostanza cerebrale - neuroni e cellule gliali e si sviluppa la meningoencefalite erpetica. Se viene stabilita l'origine del patogeno, il principio di trattamento è simile (terapia antivirale). Ma l'area della lesione è più grande, rispettivamente, le complicazioni e le conseguenze possono essere più gravi. Differenzia in base ai risultati degli studi strumentali.

Trattamento encefalite erpetica

I pazienti con sospetto danno acuto al cervello dal virus dell'herpes simplex devono essere ricoverati, inoltre, nell'unità di terapia intensiva o unità di terapia intensiva. [45] Ciò è dovuto all'elevata probabilità di sviluppare coma, insufficienza respiratoria, disturbi dell'atto di deglutizione e altri disturbi delle funzioni vitali, che non possono essere mantenuti a casa.

Nella fase iniziale, si raccomanda di somministrare l'agente antitrombotico Curantil tre volte al giorno in una singola dose di 25-50 mg. Questo viene fatto per prevenire l'incidente cerebrovascolare ischemico.

Il principale è il trattamento etiotropico volto a ridurre l'attività del virus dell'herpes (al momento non è possibile distruggerlo completamente). Il farmaco di scelta è Acyclovir e i suoi sinonimi, particolarmente efficace contro i virus dell'herpes HSV-1 e HSV-2. La terapia antivirale tempestiva può aumentare significativamente le possibilità del paziente di un esito favorevole della malattia e complicazioni minime.

L'aciclovir è un farmaco focalizzato sui cosiddetti bersagli molecolari, un analogo purinico della guanina, un componente degli acidi nucleici. Una struttura simile consente all'aciclovir di penetrare nella cellula del virus e, interagendo con i suoi enzimi, si trasforma in trifosfato di aciclovir, che, integrandosi nella catena del DNA virale, interrompe il processo di riproduzione del microrganismo patogeno. E, soprattutto, Acyclovir non influisce in modo significativo sull'apparato genico delle cellule umane e aiuta a mobilizzare l'immunità.

Ai pazienti con forme gravi di encefalopatia erpetica con sviluppo di coma viene prescritta acyclovir in una singola dose di 10-15 mg per chilogrammo di peso del paziente tre volte al giorno per via endovenosa. Di solito è gocciolato, poiché è necessario iniettare il farmaco nella vena molto lentamente. Il corso del trattamento dura da una a due settimane. Il vantaggio di acyclovir in HSVE è stato stabilito da 2 iconici studi clinici condotti a metà degli anni '80. Whitley et al. [46]. Nelle linee guida moderne, si raccomanda di usare aciclovir per via endovenosa per 14-21 giorni nei casi di HSV. [47]

Con un decorso più lieve della malattia, se il paziente può deglutire il medicinale da solo, può essere prescritta una forma di compressa del farmaco.

Acyclovir è disponibile anche in compresse. La dose è prescritta dal medico a seconda delle condizioni e dell'età del paziente, poiché l'encefalite viene trattata con alte dosi del farmaco. Nei pazienti con grave insufficienza renale, la dose è aggiustata. Prendi le pillole per scopi medicinali fino a cinque volte al giorno.

Se possibile, la forma orale è talvolta preferita Valaciclovir. Questo è un farmaco più moderno, il cui vantaggio è che agisce in modo prolungato e non può essere assunto con la stessa frequenza del suo predecessore. Nel corpo, il principio attivo viene scomposto in aciclovir, seguito dal principale effetto antiherpetic e dall'acido valina-alifatico, un ingrediente naturale delle proteine. Con l'encefalite erpetica, la capacità di questa sostanza di proteggere e rigenerare la guaina mielinica delle fibre nervose è preziosa. La valina aumenta il potenziale energetico dei muscoli dei muscoli del corpo, migliora il coordinamento dei movimenti, stimola la sintesi cellulare e promuove il rinnovamento dei tessuti.

Questi farmaci antivirali sono controindicati nelle persone con ipersensibilità all'aciclovir. Secondo indicazioni vitali, sono prescritte alle donne in gravidanza, poiché la teratogenicità del farmaco non è stata identificata, tuttavia, la sicurezza completa non è stata ancora dimostrata. Valacyclovir non è prescritto per i bambini. Effetti collaterali derivanti dall'assunzione di mal di testa espresso, nausea, ematopoiesi compromessa e funzione escretoria dei reni.

Studi recenti hanno scoperto che il farmaco anti-influenzale Arbidol è attivo anche contro il secondo tipo di virus dell'herpes simplex. Oltre alla capacità virologica, stimola anche la sintesi di interferone, immunità umorale e cellulare.

Altri immunomodulatori possono essere prescritti, ad esempio Laferobion, che è un interferone umano o Levamisole. Il dosaggio e la durata della somministrazione di farmaci per stimolare il sistema immunitario sono prescritti dal medico. Di solito vengono utilizzati per un breve periodo da tre a cinque giorni. Possono anche causare reazioni allergiche e non sono desiderabili per le persone con malattie croniche del cuore, dei vasi sanguigni, del fegato e dei reni.

Per ridurre l'infiammazione e prevenire l'edema cerebrale, vengono prescritti glucocorticosteroidi (Prednisolone, Medrol, Desametasone). [48] La loro utilità nell'encefalite non è riconosciuta da tutti gli esperti, poiché i corticosteroidi hanno sia un forte effetto antinfiammatorio che immunomodulante, che teoricamente può contribuire alla replicazione del virus, non sorprende che ci siano opinioni diverse riguardo al loro uso nell'HSVE  [49],  [50] e il numero di effetti collaterali è spaventoso, quindi, pulsano corso breve di terapia. Quando li prendi, in nessun caso dovresti violare il dosaggio e il regime di dosaggio. Uno studio retrospettivo non randomizzato su 45 pazienti con HSV ha mostrato che l'aggiunta di corticosteroidi all'aciclovir può essere associata a risultati migliori, il  [51] che porta a studi clinici più ampi.

Le vitamine del gruppo B sono prescritte per migliorare il funzionamento del sistema nervoso centrale, mantenere il normale metabolismo nella sostanza del cervello e ripristinare le guaine mieliniche delle fibre nervose. La tiamina, la piridossina, la cianobalamina (B1, B6, B12) sono più significative per il funzionamento del sistema nervoso. La tiamina normalizza la conduzione degli impulsi nervosi, la piridossina rafforza la guaina mielinica delle fibre nervose e la produzione di neurotrasmettitori. La cianocobalamina completa tutti gli effetti di cui sopra, inoltre, stimola la conduzione degli impulsi nervosi nel sistema nervoso distale. Questo gruppo di vitamine contribuisce alla normalizzazione della formazione del sangue, che è importante per una malattia così grave e una terapia farmacologica grave.

Possono essere assunti in compresse (Neurorubin, Neurobion) o pungenti - ciascuno separatamente, alternandosi tra loro. Questa opzione è considerata preferita.

Viene anche somministrato acido ascorbico, la cui dose giornaliera dovrebbe essere di almeno 1,5 g.

Se il paziente si trova in uno stato di agitazione psicomotoria, può essere prescritto antipsicotici, con convulsioni epilettiformi - vengono anche usati anticonvulsivanti, nootropici, farmaci antiipertensivi.

Il trattamento sintomatico volto a stabilizzare il lavoro di tutti gli organi e sistemi viene effettuato mediante terapia di disidratazione (diuretici), con gravi gradi di danno - disintossicazione. Supportano le funzioni vitali del corpo - respiratorio, se necessario, effettuano la ventilazione artificiale dei polmoni; normalizzare l'equilibrio idroelettrolitico, le proprietà reologiche e la composizione del sangue e altri.

La desossiribonucleosi può essere prescritta, con infezione batterica secondaria - un ciclo di terapia antibatterica. [52]

Quasi tutti i farmaci possono causare una reazione allergica in un paziente, pertanto i farmaci desensibilizzanti (difenidramina, suprastina, claritina) sono necessariamente inclusi nel regime di trattamento.

Durante il periodo di recupero, il paziente può anche aver bisogno di supporto medico e cure fisioterapiche.

L'encefalite erpetica è una malattia troppo grave; in questo caso non è consigliabile contare su un trattamento alternativo. L'esito della malattia dipende direttamente dalla velocità di inizio della terapia antivirale. In passato, la mortalità variava dal 70 al 100% prima della scoperta di farmaci antiherpetic. Quindi, sperando in un trattamento a base di erbe, puoi perdere solo il tempo e le possibilità di recupero. Tuttavia, le ricette di medicina alternativa possono tornare utili durante il periodo di recupero. Le erbe medicinali possono fermare un mal di testa, ridurre l'ansia, ridurre l'ansia. Per questo sono adatti motherwort, valeriana, menta, peonia. L'erba di San Giovanni è nota come antidepressivo naturale e l'echinacea come immunomodulatore. Tuttavia, è meglio applicare un trattamento a base di erbe sotto la supervisione di un fitoterapista qualificato.

Nel periodo di recupero, l'omeopatia può anche essere utile, nel suo arsenale ci sono molti strumenti per la disintossicazione, la normalizzazione del sistema nervoso, il rafforzamento dell'immunità, ma nel periodo di encefalite erpetica acuta è meglio contattare uno specialista in malattie infettive il più presto possibile.

Non viene utilizzato il trattamento chirurgico dell'encefalite erpetica, ma con lo sviluppo di complicanze sotto forma di epilessia farmacoresistente focale, può essere raccomandato un intervento chirurgico al cervello per eliminare il focus della patologia. Tali operazioni vengono eseguite secondo indicazioni rigorose individuali.

Prevenzione

L'obiettivo principale della tattica preventiva è evitare l'infezione da herpes. Questo può essere paragonato al tentativo di proteggere dalle infezioni virali respiratorie. Innanzitutto, una buona immunità può aiutare, per la quale è necessario condurre uno stile di vita sano: mangiare bene e in modo variabile, combinare l'attività fisica con il rilassamento, aumentare la resistenza allo stress, poiché nessuno può evitare completamente lo stress nel mondo moderno, abbandonare le abitudini che portano danni salute. La pratica dimostra che l'herpesvirus è molto comune, tuttavia, alcune persone mostrano resistenza alle infezioni e in questo dovrebbero solo ringraziare il proprio sistema immunitario.

Tuttavia, se vedi una persona con evidenti sintomi di herpes labiale, non abbracciarlo forte, bacia. Se questo è il tuo parente, dovrebbe avere piatti separati e articoli per l'igiene, tuttavia, dovrebbero sempre essere individuali.

Vale la pena ricordare che la malattia nella fase acuta può anche essere trasmessa da goccioline trasportate dall'aria. Pertanto, se possibile, vale la pena disinfettare le parti aperte del corpo, che potrebbero essere seminate con microparticelle di secrezione (viso, collo), sciacquare la bocca.

I contraccettivi di barriera e il trattamento antisettico genitale dopo il contatto proteggono parzialmente dall'herpes genitale. Ma la miglior difesa sarebbe l'eliminazione delle connessioni casuali.

Se l'infezione non può essere evitata, consultare il medico e seguire regolarmente il corso raccomandato di terapia antivirale. Puoi ricorrere a metodi di medicina alternativa, rivolgiti a un omeopata. Tali misure aiuteranno a tenere sotto controllo l'herpesvirus e saranno una buona prevenzione della sua riattivazione e dello sviluppo di gravi complicanze.

Previsione

La terapia antivirale iniziata tempestivamente aumenta significativamente le possibilità di una prognosi favorevole, anche con forme gravi di encefalite erpetica. Se non trattata, l'encefalite erpetica provoca morte o grave disabilità nella stragrande maggioranza dei casi. Attualmente, un quarto o quinto dell'infiammazione della sostanza cerebrale causata dal virus dell'herpes termina con un risultato sfavorevole. La forma fulminante della malattia è particolarmente pericolosa, così come le conseguenze più gravi della diffusione del processo infiammatorio alle membrane molli del cervello (meningoencefalite). 

La mortalità per encefalite da HSV non trattata è di circa il 70% e il 97% dei sopravvissuti non tornerà al precedente livello di funzionalità. [53]. [54]

Tra i fattori prognostici negativi più significativi vi sono la vecchiaia, il coma / il livello inferiore di coscienza durante la manifestazione, la diffusione limitata in base alla DWI e l'assunzione ritardata di aciclovir. 

Il processo lento è pericoloso per la durata del periodo latente, a seguito del quale, al momento della ricerca di aiuto, il paziente ha già lesioni estese e irreversibili delle strutture cerebrali.