Rottura di aneurisma aortico

Anche con il monitoraggio regolare della dinamica dello sviluppo dell'aneurisma aortico, è impossibile prevedere in anticipo il corso del processo patologico. Sfortunatamente, le complicazioni si verificano abbastanza spesso e il problema può essere completamente eliminato solo con un intervento chirurgico. La conseguenza più grave e sfavorevole può essere la rottura dell'aneurisma aortico. Se il segmento alterato dell'arteria aumenta ad una velocità di 5 mm all'anno e la dimensione del diametro della nave supera i 45 mm, il rischio di sviluppare questa complicanza aumenta notevolmente, il che funge da indicazione per l'intervento chirurgico.

Epidemiologia

La rottura dell'aneurisma aortico si verifica in circa uno su diecimila pazienti ospedalizzati (secondo altri dati, la rottura dell'aneurisma si verifica in 6 casi ogni 100mila persone all'anno). Ma dovremmo tenere conto del fatto che più pazienti muoiono prima del ricovero ospedaliero.

La prognosi è più sfavorevole negli anziani e nelle donne, a causa delle frequenti manifestazioni atipiche e della diagnosi tardiva.

Il fattore di rischio più comune per la rottura dell’aneurisma è l’ipertensione arteriosa, diagnosticata nel 70% dei pazienti. L'età media dei ricoverati con rottura di aneurisma è di 62-64 anni, di cui gli uomini rappresentano circa il 65%.

Si riscontrano circa due casi di stratificazione ogni 800 esami medici post-mortem (autopsie), dieci casi ogni 1.000 persone con morte improvvisa e fino al 4% dei decessi dovuti ad anomalie cardiovascolari.

In assenza di cure mediche, il tasso di mortalità precoce per i pazienti con stratificazione è stimato all'1% all'ora - cioè un paziente su cento muore ogni ora - nelle prime 24 ore, fino al 75% muore entro 14 giorni, e più del 90% muore nell'arco di diversi mesi.

La rottura dell'aneurisma aortico si verifica più spesso tra i 60 ei 70 anni, nella popolazione maschile più spesso che nelle donne.[1]

Le cause Di rottura di un aneurisma aortico.

Il fattore causale più comune della rottura dell'aneurisma aortico è l'ipertensione, osservata nel 75-85% dei pazienti con questa patologia. Le malattie congenite che possono portare alla rottura sono le sindromi di Marfan, Ehlers-Danlos, Turner, nonché la valvola aortica bicuspide congenita, la coartazione aortica, l'aortite a cellule giganti, la policondrite ricorrente.

Sono stati segnalati casi di rottura di aneurisma in donne in gravidanza, in particolare in pazienti di età inferiore a 40 anni, soprattutto nel terzo trimestre di gestazione. Come l'infarto miocardico acuto e la sindrome della morte improvvisa, la rottura aortica segue una ritmicità stagionale e circadiana, con il maggior numero di casi che si verificano in inverno e nelle ore del mattino (4-5 del mattino). Questa relazione è spiegata dai cambiamenti fisiologici negli indici di pressione sanguigna.[2]

Un aneurisma aortico rotto complica tali anomalie congenite:

• Coartazione del vaso aortico ;
• La malattia di Marfan , ecc.

Possono agire come complicanze di patologie acquisite:

• aortite;
• aterosclerosi aortica , ipertensione;
• contusione toracica chiusa;
• tossiemia della gravidanza, ecc.

Esistono descrizioni di dissezione arteriosa con ulteriore rottura arteriosa dopo manipolazioni mediche, in particolare dopo l'incannulazione del vaso principale o dei suoi rami, inserimento di un dispositivo di contropulsazione. La dissezione iatrogena con rottura è più caratteristica dei pazienti anziani e viene più spesso rilevata sullo sfondo di marcati cambiamenti aterosclerotici.

Nella maggior parte dei casi, la rottura deriva dalla dissezione aortica, che, a sua volta, è causata dalla degenerazione della media. Gli aneurismi insorgono a seguito di processi degenerativi associati all'aterosclerosi o come reazione a disturbi strutturali della parete arteriosa con alterazioni dei livelli delle metalloproteinasi tissutali.

Fattori di rischio

Principali fattori di rischio:

• Genetica (se parenti stretti maschi hanno avuto aneurismi con o senza rottura);
• patologie cardiovascolari (ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica, cardiopatie, infarto miocardico, stenosi arteriose);
• violazione dei livelli di lipoproteine ​​​​nel sangue, aterosclerosi progressiva.

Altri fattori di rischio includono:

• storia di disturbi della valvola aortica o aortica;
• storia ereditaria sfavorevole in termini di eventuali patologie aortiche;
• sottoposto a interventi chirurgici coronarici;
• fumo, uso di droghe (in particolare anfetamine, cocaina);
• contusioni al torace;
• incidente stradale.

Secondo i dati anatomici, la rottura aortica era presente nel 20% dei casi nelle persone decedute a seguito di incidenti automobilistici.[3]

Patogenesi

Quando lo strato interno dell'arteria viene lacerato, si forma una dissezione dell'aneurisma. Il sangue, spinto dalla pressione, penetra attraverso questa rottura e stacca la guaina aortica media. L'emorragia può essere diretta lungo il corso della nave: in questa situazione, l'ematoma occlude uno dei rami - dall'arco aortico ai vasi arteriosi intestinali. Il distacco retrogrado influisce negativamente sulla resistenza dei lembi della valvola aortica e sul suo funzionamento insufficiente. La formazione del falso canale avviene nella parte esterna della guaina aortica media. La parete esterna è solo ¼ dello spessore originale della parete aortica. Questo sviluppo è il meccanismo più frequente di rottura vascolare nei pazienti con aneurisma dissecante.

La rottura nell'area dell'arco aortico viene portata principalmente nella cavità mediastinica, la rottura dell'aorta discendente nella cavità pleurica sinistra e la rottura dell'aorta addominale nella regione retroperitoneale.

Poiché il pericardio parietale si collega all'aorta ascendente, prossimale allo sbocco del tronco brachiale, la rottura di uno qualsiasi dei segmenti ascendenti può provocare tamponamento pericardico.

Circa il 70% dei casi di rottura si verifica nell'aorta ascendente, il 10% dei casi coinvolge l'arco e il 20% dei casi coinvolge l'aorta discendente. L'aorta addominale è quella che si rompe più raramente.

Un aneurisma dissecante si forma prevalentemente dopo la rottura o lo stiramento dello strato aortico interno, sullo sfondo dell'emorragia intramurale. La rottura dello strato interno è più spesso causata dall'aumento della pressione e/o dallo stiramento del vaso. Sotto l'influenza della pulsazione costante del flusso sanguigno, gli strati vascolari si separano.

L'aorta ascendente può rompersi in diversi siti:

• nel 60% dei casi si verifica una rottura della superficie convessa;
• nel 30% dei casi - rottura del segmento distale dell'arteria succlavia sinistra;
• Nel 10% dei casi, rottura dell'arco aortico.

Meno del 10% dei pazienti presenta rotture spontanee.

In patologia, sono classificate le seguenti varianti del decorso della patologia:

1. La rottura dell'aorta avviene senza dissezione.
2. Gli strati interni dell'aorta vengono strappati, gli strati vengono separati dal flusso di sangue e quindi l'emorragia intraparete esplode nei tessuti che circondano l'aorta.
3. L'ematoma si rompe nel lume aortico e si forma un aneurisma dissecante cronico.
4. Si forma un ematoma intraparete con rischio di rottura.

La complessità del disturbo risiede nel fatto che l'aneurisma aortico stesso può esistere per molti anni senza alcuna sintomatologia evidente. Allo stesso tempo, il rischio di sviluppare complicazioni è presente quasi ogni minuto. La rottura di un aneurisma provoca una grave emorragia che, nella maggior parte dei casi, termina con la morte. Anche nei paesi con le più elevate capacità mediche, il tasso di mortalità preospedaliera arriva fino al 40% e nella fase postoperatoria fino al 60%.

Sintomi Di rottura di un aneurisma aortico.

La presentazione clinica di un aneurisma aortico rotto solitamente include i seguenti segni:

• dolore acuto e improvviso al torace o all'addome (a seconda della parte dell'aorta danneggiata);
• un forte calo delle letture della pressione sanguigna;
• gravi palpitazioni cardiache;
• improvvisa comparsa di mancanza di respiro;
• lividezza della pelle;
• stupore motorio e del linguaggio;
• Aumento della sudorazione (sudore freddo e umido);
• nausea;
• forti vertigini;
• offuscamento e perdita di coscienza.

La rottura di un aneurisma dissecante aortico è la fase finale della graduale separazione del vaso in strati, con la rottura dell'ultimo strato esterno dovuta al flusso sanguigno. Gli specialisti notano che l'imminente approccio della rottura in molti casi può essere rilevato molto prima dello sviluppo della complicazione. Pertanto, alcuni pazienti lamentano un aumento del dolore persistente (al petto, all'addome, alla schiena - a seconda della localizzazione del distacco), un aumento della pressione sanguigna, falsi attacchi di angina che non sono suscettibili di correzione farmacologica. Se questi problemi vengono indirizzati in tempo ad un cardiologo competente, è possibile salvare non solo la salute, ma anche la vita del paziente con aneurisma.

Rottura dell'aneurisma dell'aorta addominale, rottura dell'aneurisma dell'aorta addominale sono concetti identici che indicano la violazione dell'integrità di un'ampia sezione del vaso aortico discendente al di sotto dell'area della sua intersezione con il diaframma. Se c'è il rischio di complicazioni, il paziente avverte un dolore sordo ma crescente nell'addome o sotto le costole. Spesso si avverte un dolore lancinante o pulsante. Al momento della rottura si notano tutti i segni di grave emorragia interna. Allo stesso tempo, anche pochi secondi di ritardo riducono significativamente le possibilità di vita del paziente.

La rottura di un aneurisma dell’aorta toracica segue lo stesso principio:

• dolore acuto e "lacerante" al petto;
• sintomatologia dello shock emorragico (debolezza improvvisa, vertigini, nausea, secchezza delle fauci, occhi oscurati, offuscati e perdita di coscienza).

Il dolore acuto può estendersi alla schiena, alle spalle e all'addome. In molti casi, la patologia si presenta come un infarto acuto, una trombosi mesenterica, un'embolia polmonare, che richiede un'attenta e allo stesso tempo rapida differenziazione.

La rottura di un aneurisma dell'aorta toracica ascendente si manifesta anche con segni di emorragia interna:

• debolezza improvvisa (crollata);
• svenimento (collasso);
• pelle pallida e blu;
• calo delle letture della pressione sanguigna (letteralmente "davanti ai tuoi occhi");
• aumento della frequenza cardiaca.

L'intensità dei segni di rottura aumenta quasi immediatamente: la perdita di sangue fatale non viene sempre reintegrata in tempo o l'emorragia può essere fermata. Pertanto, il problema spesso termina con un esito fatale.

La rottura dell'aneurisma dell'arco aortico è accompagnata da un massiccio rilascio di sangue nella cavità pleurica o pericardica. C'è un forte dolore dietro lo sterno, che si irradia al collo, alle spalle, alle braccia, alla schiena, alle scapole. Possibile vomito con sangue, tosse con sangue. Il paziente perde conoscenza e muore rapidamente se non viene prestato aiuto.

Complicazioni e conseguenze

La rottura dell’aneurisma aortico è associata ad un alto tasso di mortalità e ad un’altrettanto elevata incidenza di effetti avversi e complicanze, anche con un intervento chirurgico tempestivo. Il tasso di mortalità, secondo diverse informazioni, raggiunge il 60-80%.

Un ulteriore pericolo è rappresentato da tali complicazioni che rappresentano una minaccia diretta per la vita del paziente: si tratta di complicazioni cardiovascolari e respiratorie, ischemia del tratto digestivo e degli arti inferiori, tromboembolia, sindrome compartimentale. Questi disturbi sono tipici del periodo ospedaliero e postoperatorio.

Nonostante il fatto che la qualità delle misure terapeutiche in condizioni di emergenza e critiche venga regolarmente migliorata e perfezionata, i risultati del trattamento della rottura acuta dell’aneurisma continuano a rimanere a un livello insoddisfacente. Questo punto è particolarmente vero per le regioni che non dispongono di centri vascolari specializzati e ospedali specializzati con attrezzature adeguate e personale chirurgico e anestesiologico qualificato.

Le complicanze postoperatorie più comuni sono la colite ischemica e l'embolia vascolare. I disturbi più pericolosi per la vita sono l'insufficienza renale acuta, la polmonite e l'infezione della ferita.

Diagnostica Di rottura di un aneurisma aortico.

La manipolazione diagnostica viene eseguita immediatamente in una struttura con capacità chirurgiche. Differenziare con altre probabili cause di dolore interno e massiccia perdita di sangue. Sono necessari i seguenti risultati:

• Test di laboratorio:
  • Determinazione del gruppo sanguigno, fattore Rh;
  • valutazione del livello piastrinico;
  • valutazione della funzione di aggregazione piastrinica;
  • studio dell'emostasi plasmatica;
  • studio della fibrinolisi.
• La diagnostica strumentale è rappresentata da studi per immagini (angio-tomografia computerizzata, ecocardiografia transesofagea, radiografia del torace, risonanza magnetica).

Diagnosi differenziale

Una rottura limitata di un aneurisma aortico può essere sospettata se la diagnosi identifica una dilatazione patologica dell'arteria con parete conservata e il paziente nota la comparsa di un dolore acuto. In questa situazione esiste un alto rischio di ulteriore rottura, che di solito è indicata dalla recidiva o dalla persistenza della sindrome del dolore, dall'accumulo di liquidi nella cavità addominale o pleurica.

Durante la visualizzazione, la rottura di un aneurisma aortico è spesso difficile da distinguere da una rottura limitata. Si differenzia dalla violazione dell'integrità della parete libera, in cui tutti gli strati della parete vengono distrutti e si forma un massiccio ematoma: una rottura limitata con o senza la formazione di un falso aneurisma è caratterizzata dalla formazione di un ematoma perivascolare, che " si nasconde" dietro le strutture periaortiche - in particolare pleura, pericardio, mediastino, spazio retroperitoneale o organi vicini. I pazienti con rottura aortica limitata sono caratterizzati da un'emodinamica stabile.

Trattamento Di rottura di un aneurisma aortico.

La rottura di un aneurisma aortico è un’indicazione assoluta per un intervento chirurgico d’urgenza. Se si sospetta una rottura è necessario chiamare immediatamente una squadra di emergenza: ogni ritardo costerà la vita al paziente.

Prima dell'arrivo dei paramedici, è necessario seguire questi passaggi:

• il paziente deve essere posto in posizione orizzontale con il poggiatesta sollevato;
• abbiamo bisogno di riposo completo, senza assolutamente movimento;
• Prima dell'arrivo dell'ambulanza è necessario parlare costantemente con il paziente, se possibile, rassicurarlo, prevenendo la comparsa di attacchi di panico e shock;
• In nessun caso si dovrà offrire cibo o bevanda alla vittima;
• Per ridurre il dolore, è consentito somministrare al paziente una compressa di nitroglicerina.

Il primo soccorso medico viene effettuato durante il ricovero da parte dell'équipe di rianimazione cardiaca nel reparto chirurgico e comprende:

• Controllo del dolore (somministrare analgesici non narcotici e narcotici (Promedol, Morfina, Omnopon);
• controllo dello shock (rianimazione cardiopolmonare);
• normalizzare la pressione sanguigna.

Farmaci

Il trattamento di emergenza per la rottura dell'aneurisma prevede il trasporto di emergenza del paziente in una struttura chirurgica specializzata per un intervento chirurgico d'urgenza. Contemporaneamente, prevedere una vigorosa somministrazione di soluzioni cristalloidi (circa 3 ml per 1 ml di sangue perso) o soluzioni colloidali (circa 1 ml per 1 ml di sangue perso), ma solo fino a quando sarà possibile somministrare il preparato di sangue rosso cellule. Determinare il gruppo sanguigno, la massa di globuli rossi trasfusi, il sangue da un donatore universale o la preparazione del gruppo appropriato. Osservare l'ematocrito, evitando che scenda al di sotto del 30%. Oltre alla massa di globuli rossi trasfusi plasma fresco congelato, concentrato piastrinico e crioprecipitato. Il tromboconcentrato viene utilizzato quando la conta piastrinica è inferiore a 50mila/μL e il crioprecipitato nella quantità di 1 unità/10 kg mt ad una concentrazione di fibrinogeno inferiore a 1,5 g/L. Trasfondere 1 unità di plasma fresco congelato e 1 unità di tromboconcentrato per ogni unità di massa eritrocitaria trasfusa.

Controllare la temperatura corporea, correggere acidosi e ipocalcemia. È possibile utilizzare l'acido tranexamico (per via endovenosa, in una dose di carico di 1 g per 10 minuti, ulteriormente come indicato), trasfusione di componenti del sangue, l'uso del fattore VII attivato ricombinante.

Trattamento chirurgico

La particolarità degli interventi chirurgici per la rottura dell'aneurisma aortico è che vengono eseguiti il ​​più urgentemente possibile, poiché ogni minuto di ritardo aumenta significativamente la probabilità di un esito letale. La preparazione del paziente all'intervento chirurgico è praticamente assente e non dovrebbe ritardare l'inizio della manipolazione indipendentemente dalle condizioni. È importante fornire un accesso venoso (di qualsiasi tipo: periferico, venoso centrale) e iniziare la terapia infusionale e trasfusionale. Se la pressione sistolica iniziale è inferiore a 70 mm Hg, prima dell'induzione dell'anestesia viene eseguita l'infusione di norepinefrina ad una pressione sistolica di 80-90 mm Hg. La profilassi antibiotica è rappresentata dalle cefalosporine di 2-3 generazioni.

Durante il processo vengono monitorati la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, la saturazione di ossigeno, l'elettrocardiogramma, la diuresi, il livello di emoglobina, l'INR, l'APTV, il fibrinogeno e la conta piastrinica.

È possibile eseguire le seguenti operazioni:

• Intervento chirurgico di escissione della valvola aortica con protesi della valvola aortica e dell'aorta ascendente con un unico impianto combinato.
• Protesi aortica sopracoronarica.

L'intervento chirurgico per la rottura dell'aneurisma aortico è lungo, ad alta intensità di lavoro e viene eseguito in un contesto di grande perdita di sangue. Viene eseguito in condizioni di circolazione artificiale. Con particolare attenzione durante l'intervento proteggere il muscolo cardiaco, utilizzando soluzioni saline cardioplegiche e alternative. Il paziente è ipotermico, il che, sullo sfondo di un'elevata perdita di sangue e di una prolungata circolazione artificiale, porta a un gran numero di complicanze postoperatorie, compreso lo sviluppo della DIC.

Nelle protesi con reimpianto dei vasi del collo e della testa, la circolazione sanguigna viene completamente interrotta e la perfusione retrograda del cervello viene eseguita attraverso le vene giugulari interne. In questo caso il cervello viene protetto prevedendo un'ipotermia profonda fino a 12-14°C e somministrando farmaci come Seduxen, Propofol (riducono il consumo di ossigeno del cervello). La perfusione prolungata e retrograda, l'inibizione della circolazione sanguigna non possono influenzare favorevolmente la funzionalità del sistema nervoso centrale, quindi la percentuale di complicanze postoperatorie è piuttosto elevata.

Durante l'intervento per la rottura dell'aorta toracica discendente viene eseguita una protesi con reimpianto dei vasi intercostali nell'impianto. Una delle peculiarità dell'intervento è quella di bypassare l'area di installazione della protesi con completa interruzione del flusso sanguigno e perfusione cerebrale retrograda. Vengono eseguite l'intubazione monopolmonare e la protezione cerebrale.

Prevenzione

La rottura dell'aneurisma può essere evitata se il problema viene individuato e trattato in tempo, senza attendere lo sviluppo della complicazione. Gli aneurismi possono essere curati solo con l'intervento chirurgico: la terapia conservativa è sintomatica e può migliorare solo leggermente la qualità di vita del paziente senza eliminare la patologia. L'intervento chirurgico può essere eseguito in modo classico: come intervento sulla cavità o mediante endoprotesi.

Il trattamento chirurgico qualificato dei pazienti con aneurisma aortico è sicuro nella maggior parte dei casi, soprattutto per i pazienti giovani. Durante l'intervento chirurgico, il vaso aortico viene bloccato sotto e sopra l'area patologicamente alterata, sostituendo l'area dell'aneurisma con una sezione in poliestere.

I rischi di complicanze perioperatorie (complicanze cardiache e respiratorie, ernie postoperatorie, paralisi degli arti e morte) sono maggiori nei pazienti anziani. Il trattamento endovascolare con uno stent impiantabile è considerato una procedura più sicura per questi pazienti.

Altre misure preventive obbligatorie per prevenire la rottura dell’aneurisma includono:

• smettere di fumare;
• monitoraggio regolare delle letture della pressione sanguigna;
• controlli regolari;
• controllo del peso corporeo, dei livelli di colesterolo nel sangue;
• Aderenza a una dieta sana a basso contenuto di colesterolo.

Un aneurisma rilevato e operato precocemente nel suo sviluppo è il modo migliore per prevenire la rottura dell'aorta.

Previsione

La rottura dell'aorta è una formidabile complicazione della malattia già insidiosa e imprevedibile: l'aneurisma. L'aorta è il principale vaso sanguigno che fornisce sangue a tutti gli organi e sistemi. Questa arteria principale proviene dal cuore e corre nella parte centrale del torace e della cavità addominale, facendo passare attraverso se stessa un enorme volume di sangue ad alta pressione. Qualsiasi violazione dell'integrità (rottura) di questa nave può provocare un'emorragia pericolosa per la vita. L'aneurisma stesso è spesso praticamente inconsapevole e viene rilevato incidentalmente durante gli esami preventivi di routine.

I rischi di rottura sono particolarmente elevati negli aneurismi grandi e in rapida espansione: in tali situazioni, l’intervento chirurgico dovrebbe essere preso seriamente in considerazione, anche urgentemente. L’intervento chirurgico d’urgenza per la rottura aortica comporta un rischio di mortalità molto più elevato. Inoltre, la maggior parte dei pazienti con aneurisma rotto muore prima dell’arrivo dei medici.

Causa della morte per rottura di aneurisma aortico

Quando si rompe un aneurisma, l'aiuto deve essere fornito non solo rapidamente, ma con urgenza, e si tratta esclusivamente di un intervento chirurgico. Senza un intervento chirurgico immediato, si verifica una massiccia perdita di sangue e, di conseguenza, la morte. La maggior parte dei pazienti muore prima di raggiungere una struttura medica. Tuttavia, anche le possibilità di sopravvivenza dopo il trattamento chirurgico non sono al cento per cento.

La massiccia perdita di sangue è accompagnata da una forte diminuzione del volume sanguigno circolante, dal successivo sviluppo di stato ipossico e ipossiemico, ipotensione, un forte deficit di afflusso di sangue agli organi interni e un aumento dell'acidosi metabolica. Può verificarsi anche DIC.

Già con una velocità di perdita di sangue di 150 ml al minuto, l'esito letale avviene entro 15-20 minuti. La rottura dell'aneurisma aortico è accompagnata da una mancanza di afflusso di sangue agli organi per il loro normale lavoro, dallo sviluppo di shock emorragico, perdita di coscienza, arresto cardiaco.