Sindrome dell'ARS

La sindrome del muscolo adduttore dell'anca o sindrome ARS (Sinfisi del retto adduttore) è una patologia accompagnata dallo sviluppo di un processo infiammatorio come reazione al sovraccarico regolare dell'apparato muscolare e tendineo. Tale malattia viene spesso diagnosticata in atleti e ballerini professionisti o si verifica in pazienti affetti da artrosi dell'anca . Meno frequentemente, la sindrome ARS appare come patologia di base. Il trattamento prevede l’uso della terapia fisica. L'esito della malattia è favorevole.

Epidemiologia

La sindrome ARS propriamente detta è una condizione patologica che colpisce il complesso tendine-muscolo dei muscoli adduttori lunghi e corti della coscia, il muscolo sottile della coscia, la parte distale del muscolo retto dell'addome e la parte anteriore del grande muscolo adduttore nelle aree di attaccamento alla fronte o all'osso sciatico. Il problema si verifica a causa di uno sforzo eccessivo del meccanismo muscolo-scheletrico dovuto a una mancata corrispondenza tra il carico fisico eseguito da una persona e le capacità compensatorie del corpo.

La sindrome patologica ARS è stata studiata e descritta per la prima volta dal dottor bulgaro M. Bankov negli anni '50. A quel tempo, la patologia era considerata uno dei sintomi dell'instabilità cronica del pavimento pelvico anteriore. Carichi monotipici prolungati accompagnati da contrazioni asimmetriche dei muscoli adduttori femorali, obliqui e retti dell'addome provocano microtraumi del sistema legamentoso dell'articolazione del seno. Di conseguenza, si sviluppa un processo infiammatorio e degenerativo.

Nella maggior parte dei casi, la sindrome ARS si forma durante l'alta stagione delle competizioni e delle manifestazioni sportive, sullo sfondo di un'intensa attività fisica. Sono colpiti soprattutto gli atleti professionisti (calciatori, giocatori di hockey, ginnasti), nonché i corridori e i ballerini. L'età più comune dei malati è 20-24 anni. La sindrome ARS negli anziani non è praticamente osservata. Uomini e donne si ammalano più o meno con la stessa frequenza.

La sintomatologia clinica principale è il dolore nella zona inguinale, con localizzazione nella zona di inserzione del retto addominale e dei muscoli adduttori della coscia alle ossa pelviche. Il dolore compare durante l'attività fisica, con intensificazione contro l'accelerazione, gli affondi taglienti dell'anca, i calci (sulla palla).

In più del 60% dei casi il problema riguarda i calciatori professionisti.

Le cause Sindrome dell'ARS

La causa principale della sindrome ARS è una mancata corrispondenza tra il carico fisico sperimentato dal sistema muscolo-scheletrico e le sue capacità adattative. La situazione è "stimolata" dallo stato instabile delle strutture dei tessuti molli e densi del bacino e degli arti inferiori.

La sindrome ARS si sviluppa sullo sfondo degli stessi sovraccarichi asimmetrici del meccanismo muscolo-legamentoso della coscia, del basso addome, della zona inguinale. Nei calciatori, ad esempio, il problema è spesso causato dal movimento intenso della gamba quando si colpisce la palla. Un ruolo particolarmente sfavorevole è giocato da un regime di allenamento improprio, dalla selezione e dall'esecuzione analfabeta degli esercizi, dal ritorno prematuro all'allenamento dopo lesioni traumatiche a muscoli e legamenti.

La mancanza di un periodo di recupero necessario e sufficiente dopo lo sforzo porta a danni ai tessuti e ad ulteriore distruzione. La superficie della muscolatura articolare è ricoperta da una rete di microfessure. Dopo qualche tempo, nelle aree danneggiate inizia una reazione infiammatoria, accompagnata da dolore. Il processo di formazione della sindrome ARS è aggravato da cambiamenti patologici degenerativi e distrofici.

Tra i fattori di rischio più comuni figurano le crescenti malattie delle strutture dell'anello pelvico.[1]

Fattori di rischio

I tassi più alti di sindrome ARS sono caratterizzati dalla pratica sportiva. Una caratteristica tipica di questi giochi sportivi sono i salti frequenti e regolari, gli sprint, gli affondi improvvisi e i movimenti degli arti.

I rischi di formare la sindrome ARS sono significativamente aumentati:

• negli sport professionistici rispetto agli sport amatoriali;
• con maggiore sforzo atletico;
• durante una competizione o dimostrazione, rispetto al normale allenamento ed esercizio fisico;
• durante partite e spettacoli al chiuso o su superfici scadenti.

In alcuni casi, i fattori scatenanti della sindrome ARS possono essere:

• legamenti pelvici e femorali indeboliti;
• ridotta flessibilità (svolge soprattutto un ruolo nella ginnastica, nel pattinaggio artistico, nel balletto);
• Lo stato di affaticamento cumulativo del sistema muscolo-scheletrico;
• Ridotta capacità fisica del meccanismo muscolo-legamentoso dovuta ad attività fisica non correttamente distribuita o assente prima della competizione o della prestazione;
• Ridurre il numero di corsi di formazione e lezioni durante i periodi di bassa stagione.

Ulteriori fattori di rischio possono essere chiamati disturbi nutrizionali, lavoro e riposo inadeguati, momenti psicosociali (stress cronico, condizioni di vita disagiate, ecc.).

Patogenesi

Il termine sindrome ARS si riferisce allo sviluppo di un processo infiammatorio secondario che coinvolge le strutture articolari molli, inclusi muscoli e tendini. L'infiammazione si verifica come reazione a traumi prolungati (regolari), comprese microfratture e microlesioni. Il danno si verifica quando i meccanismi muscoloscheletrici cessano di far fronte a un sovraccarico intenso, a causa della loro mancata corrispondenza con le capacità compensatorie del corpo. Di conseguenza, si sviluppano cambiamenti degenerativi e distrofici.

Nella sindrome ARS, i soggetti maggiormente colpiti sono:

• aree di attacco tendineo e muscolare all'articolazione dell'anca;
• dei legamenti del retto dell'addome;
• l'apparato legamentoso dell'articolazione del seno.

Un ruolo patologicamente attivo nella formazione del disturbo - la sindrome ARS - è svolto dal sovraccarico regolare e intenso (frequente) dell'articolazione dell'anca, dopo di che i muscoli della coscia e del retto dell'addome non hanno il tempo di riprendersi. Di conseguenza, il muscolo adduttore viene traumatizzato, le fibre vengono gradualmente distrutte e sulla loro superficie si formano microfessure. Con il passare del tempo, le aree danneggiate vengono colpite da un processo infiammatorio, accompagnato da dolore. Si sviluppa la degenerazione e la distrofia dei tessuti. Un ulteriore fattore dannoso può diventare un cambiamento patologico nell'anello pelvico.

Sintomi Sindrome dell'ARS

La sindrome ARS è rappresentata, prima di tutto, da un sintomo come il dolore: è localizzato nei glutei, si irradia alla superficie posteriore della coscia. Si nota un aumento del dolore con la tensione muscolare, con la seduta prolungata. Inoltre, la sensazione di dolore appare quando si sonda il tubercolo sciatico, durante la massiccia flessione dell'anca o l'estensione della parte inferiore della gamba, durante l'intensa flessione del ginocchio sullo sfondo della resistenza inversa.

Il dolore nella sindrome ARS è solitamente acuto e inizia a disturbare il paziente durante (e subito dopo) l'attività fisica associata a movimenti intensi (oscillazioni, affondi, ecc.) dell'articolazione dell'anca. Ad esempio, un fenomeno del genere si nota spesso durante la danza vigorosa, la corsa con svolte improvvise, il salto, il calcio. Il dolore è più spesso localizzato:

• nel basso addome (lungo il decorso dei muscoli retti dell'addome);
• nella zona inguinale (con irradiazione verso il basso lungo la superficie interna della coscia);
• nella zona dell'articolazione del seno (fastidio da trazione).

Di solito il dolore cessa di disturbare a riposo, ma con l'inizio dello sforzo riprende con intensità ancora maggiore.

Complicazioni e conseguenze

Se la sindrome ARS persiste senza un trattamento adeguato, porta allo sviluppo di un pronunciato processo degenerativo nel tessuto tendineo. Di conseguenza, il rischio di gravi traumi alle strutture articolari, in particolare di strappi e rotture multiple, aumenta notevolmente.

Il quadro clinico nella sindrome ARS peggiora e si espande con il tempo. I dolori diventano regolari, la loro intensità aumenta. Nella maggior parte dei casi, il paziente è costretto a rifiutare l'attività fisica e la partecipazione a spettacoli o gare. Le carriere sportive e di ballo di queste persone finiscono prematuramente.

Gli effetti avversi e le complicazioni sono spesso provocati non solo dalla mancanza di trattamento della sindrome ARS, ma anche dalla terapia farmacologica intensiva in corso. Ad esempio, frequenti blocchi con farmaci corticosteroidi possono aggravare lo sviluppo della degenerazione nei tessuti patologicamente alterati e la somministrazione prolungata di farmaci antinfiammatori non steroidei influisce negativamente sul tratto gastrointestinale.

Diagnostica Sindrome dell'ARS

Durante l'esame di un paziente con sindrome ARS, si nota un aumento del dolore quando si sonda l'area della coscia, più vicina al pube. Inoltre, a scopo diagnostico, vengono eseguiti test di stress fisiologico: il paziente deve eseguire alcuni semplici movimenti su richiesta del medico.

I test clinici hanno lo scopo di rilevare anomalie nelle articolazioni dell'anca e nella colonna sacrale. Particolare attenzione è prestata alla condizione della muscolatura coinvolta nella formazione della sindrome ARS.

Vengono ordinati test di laboratorio per determinare il processo infiammatorio e le possibili patologie che accompagnano direttamente la sindrome ARS:

• esame del sangue generale con determinazione della velocità di eritrosedimentazione;
• valutazione dei livelli di creatina chinasi (i livelli sono elevati in un contesto di marcata disgregazione muscolare in corso);
• determinazione del fattore reumatoide o degli anticorpi contro il peptide ciclico citrullinato;
• rilevamento di autoanticorpi.

Per fare una diagnosi di sindrome ARS, è necessariamente prescritta la diagnostica strumentale:

• radiografia dell'anca (proiezione anteriore e posteriore);
• ecografia della sinfisi con siti di inserzione muscolare.

La RM viene prescritta se il paziente presenta sintomatologia di un processo infiammatorio che si sviluppa nella zona di inserzione muscolare. La risonanza magnetica visualizza la presenza di alterazioni degenerative nell'articolazione dell'anca e nella colonna sacroiliaca.

La risonanza magnetica è una procedura indispensabile per l'esame dell'apparato muscolare, legamentoso e tendineo. Il metodo è utile anche quando la sindrome ARS deve essere differenziata da una grave patologia dei tessuti molli (rottura di un grosso legamento o tendine, danno a strutture importanti nell'articolazione dell'anca).

Diagnosi differenziale

Misure diagnostiche adeguatamente condotte consentono non solo di determinare lo sviluppo della sindrome ARS nel paziente, ma anche di distinguerla da altre patologie con sintomatologia simile:

• fratture delle ossa pelviche;
• osteoartrite ;
• miosite dei muscoli adduttori della coscia;
• Artrite reumatoide ;
• ernia inguinale ;
• processi tumorali;
• infiammazione della prostata .

La differenziazione della sindrome ARS viene effettuata in più fasi, dopo che sono state eseguite tutte le indagini standard (compresi gli studi strumentali).

Molto spesso si rileva dolore localizzato nella zona inguinale insieme a dilatazione dell'anello inguinale, debolezza della parete posteriore del canale inguinale. Questa situazione può verificarsi in molte condizioni patologiche:

• Sindrome ARS e sindrome dell'anello inguinale;
• ernia interna;
• astenite pubica, inguine di Gilmore.

La differenziazione di queste malattie è un fenomeno relativamente recente. Gli specialisti hanno scoperto che una certa percentuale di atleti (secondo dati diversi - dall'1 all'11%) che praticano sport accompagnati da carichi pelvici, spesso soffre di dolori all'inguine regolari. Pertanto, la sindrome ARS nei calciatori si verifica in circa il 3-5% dei casi. Allo stesso tempo, durante l'esame, viene rivelato un quadro che richiede una differenziazione: dilatazione dell'anello inguinale esterno, prolabrazione della parete posteriore del canale inguinale. Il compito del medico dovrebbe essere quello di determinare le cause del dolore inguinale:

• danno ai tendini;
• Sindrome ARS vera e propria;
• lesioni del labbro articolare dell'articolazione dell'anca, cartilagine articolare dell'acetabolo e della testa del femore e presenza di corpi ossei e cartilaginei liberi;
• frattura da stress del femore prossimale o del bacino, processi tumorali ossei, condrite e osteocondrosi delle vertebre e lesioni del disco;
• sinfisite del seno, ernie;
• neuropatia post-traumatica;
• infiammazione della prostata, epididimite, varicocele, uretrite;
• patologie del tessuto connettivo (spondilite anchilosante, artrite reumatoide, ecc.);
• Artrosi, artriti, dorsopatie (più tipiche dei non atleti).

Trattamento Sindrome dell'ARS

La terapia farmacologica per la sindrome ARS consiste nell'iniezione locale di farmaci corticosteroidi e farmaci antinfiammatori non steroidei. Coinvolgere varie procedure fisioterapeutiche, in particolare elettroforesi con anestetici, terapia laser, correnti di Bernard. La percentuale di successo di tale trattamento è stimata intorno al 20%.

Sfortunatamente, la somministrazione a lungo termine di corticosteroidi e farmaci antinfiammatori non steroidei nella sindrome ARS porta spesso a graduali alterazioni degenerative dei tendini e patologie del tratto digestivo. Nel frattempo, il trattamento chirurgico viene prescritto prevalentemente per danni significativi o interruzione dell'integrità dei tendini dei muscoli adduttori. L'intervento chirurgico in questa situazione non è il "gold standard", perché anche dopo l'intervento chirurgico rimangono cambiamenti cicatriziali nei tendini, che impediscono ulteriormente al paziente di tornare all'allenamento intensivo. Tuttavia, a condizione che non vi siano picchi di carico, il dolore dopo l’intervento scompare.

Una buona tendenza nel trattamento della sindrome ARS è dimostrata dalla terapia con onde d'urto. Questo metodo aiuta ad eliminare la patologia senza l'uso prolungato di farmaci e iniezioni di corticosteroidi. La terapia con onde d'urto è indicata anche dopo l'intervento chirurgico per la sindrome ARS, poiché aiuta a ripristinare le capacità fisiche precedenti.

Gli specialisti classificano condizionatamente i pazienti con sindrome ARS in due gruppi:

• che non richiedono un intervento chirurgico;
• che hanno lesioni ai tendini che richiedono un intervento chirurgico.

In molti casi, sia il primo che il secondo gruppo richiedono l'eliminazione di alterazioni cicatriziali o degenerative che diventano fonte di sensazioni dolorose. A questo scopo viene utilizzata con successo la tecnica delle onde d'urto, integrata con la kinesiterapia o la stimolazione muscolare biomeccanica come indicato.

Sia il periodo di trattamento che quello di riabilitazione per la sindrome ARS non richiedono il ricovero ospedaliero. Al termine del ciclo di trattamento viene eseguita la diagnostica di follow-up con ultrasuoni e risonanza magnetica per valutare l'eliminazione dei processi degenerativi nei tendini dei muscoli adduttori e nei tessuti dell'articolazione del seno. Anche l’aumento della vascolarizzazione, la lisi delle fibrosi e l’aumento dei processi metabolici locali sono indicatori di dinamiche positive.[2]

Prevenzione

Le misure preventive per prevenire lo sviluppo della sindrome ARS comprendono la corretta selezione dell'attività fisica, la distribuzione competente del regime di allenamento. È necessario preparare adeguatamente i muscoli di supporto e l'apparato tendineo per i carichi imminenti. L’intensità degli esercizi dovrebbe essere aumentata gradualmente e le attività dovrebbero essere intervallate da periodi sufficienti di riposo e rigenerazione muscolare.

La comparsa di disagio o dolore nella zona inguinale durante l'esercizio dovrebbe essere un motivo per interrompere l'esercizio e consultare uno specialista.

Un ruolo importante nella prevenzione dello sviluppo della sindrome ARS è svolto dal monitoraggio regolare dell'attività fisica da parte di allenatori, mentori e insegnanti. È importante scegliere le giuste strutture di allenamento, attrezzature, attrezzature, dispositivi di protezione in base al tipo di attività fisica. Un medico sportivo dovrebbe controllare le condizioni del sistema muscolo-scheletrico di ciascun allievo, tenere conto di tutti gli infortuni verificatisi in precedenza durante l'allenamento e le competizioni.

Nella ginnastica, nell'acrobazia, nella danza sportiva, il riscaldamento gioca un ruolo speciale, creando uno sfondo generale che consenta di eseguire con successo gli esercizi necessari in futuro. Durante il riscaldamento, è necessario fornire un carico non solo ai muscoli che svolgono il lavoro principale in una particolare attività, ma anche ai muscoli che non saranno sottoposti a carico. Importante: un riscaldamento ben progettato non dovrebbe portare ad affaticamento o eccitazione eccessiva.

Prestando la necessaria attenzione alla prevenzione degli infortuni durante l'attività fisica intensa, l'esercizio fisico e l'allenamento adeguati, il rischio di sviluppare la sindrome ARS può essere ridotto al minimo.

Previsione

La prognosi nella sindrome ARS può essere definita instabile, ma condizionatamente favorevole. Il successo del solo trattamento farmacologico è dubbio, con dinamiche positive prolungate rilevate solo in meno del 20% dei casi. La migliore efficacia si osserva nell’attuazione di un approccio globale, che coinvolge:

• eliminazione dell'attività fisica;
• assunzione di farmaci (farmaci antinfiammatori non steroidei di azione generale e locale, iniezioni di corticosteroidi);
• utilizzo della fisioterapia (laserterapia, magnetoterapia, correnti di Bernard, elettroforesi con analgesici);
• cure chiropratiche;
• terapia con onde d'urto.

Un approccio globale può eliminare il dolore, ripristinare la mobilità e la capacità di svolgere determinate attività fisiche.

In assenza di un effetto positivo, l’intervento chirurgico dimostra un buon risultato. Tuttavia, il periodo remoto può essere accompagnato dallo sviluppo di recidive della sindrome ARS.

In molti casi, la sindrome ARS limita gravemente le capacità fisiche del paziente e diventa la ragione della cessazione forzata di una carriera sportiva o di ballo.