Aneurisma cronico

Un aneurisma cronico è una protrusione localizzata di lunga durata e a sviluppo dinamico di una zona di tessuto assottigliante della parete cardiaca o vascolare. Di norma, la patologia è caratterizzata da intensi sintomi di insufficienza cardiovascolare, a volte sviluppando sindrome tromboembolica, ictus, cancrena delle estremità, attacchi di cuore e altre complicazioni, tra le quali la più pericolosa è considerata la rottura di un aneurisma cronico. La malattia non è suscettibile di trattamento con metodi conservativi, quindi quando compaiono sintomi di insufficienza cardiaca o altre complicazioni, i medici sollevano la questione dell'intervento chirurgico. In generale, la prognosi della patologia non è ottimistica.[1]

Epidemiologia

Un aneurisma cronico si forma più di due mesi dopo l'esposizione a un fattore scatenante, come un trauma o un infarto del miocardio. Spesso il problema viene rilevato accidentalmente, durante l'esame ecografico o radiografico. Se viene rilevata la patologia, possono essere prescritte misure terapeutiche urgenti, poiché un rigonfiamento complicato può rappresentare una minaccia per la vita del paziente.

Negli uomini, gli aneurismi cronici si verificano circa 6 volte più spesso che nelle donne. Nei pazienti sotto i 40 anni la patologia si riscontra nel 13% dei casi. Gli aneurismi cardiaci congeniti formati da diverticoli ventricolari, così come gli aneurismi cronici post-traumatici sono rari.

Gli aneurismi aortici sono disponibili nelle seguenti localizzazioni:

• Nel 37% dei casi interessa il segmento addominale;
• nel 23% dei casi è interessato il ramo ascendente;
• Nel 19% dei casi interessa l'arco aortico;
• Il 19% coinvolge il segmento toracico.

Gli aneurismi toracici sono in molti casi associati ad altre malformazioni, come l'insufficienza aortica o la coartazione.

Le cause Aneurisma cronico

Un aneurisma cronico è un ingrossamento (rigonfiamento) della parete di un vaso arterioso o venoso o del cuore dovuto al suo assottigliamento o allungamento eccessivo. A causa di processi patologici si forma una borsa aneurismatica che esercita pressione sulle strutture vicine. Gli aneurismi possono essere congeniti, anche se nei neonati questa patologia spesso passa inosservata e viene scoperta molti anni dopo. Gli aneurismi cronici acquisiti si sviluppano a causa di altre condizioni e malattie che causano l’assottigliamento dei vasi o delle pareti cardiache. Può trattarsi di infezione, ipertensione, processi aterosclerotici, traumi, ecc.

L'aneurisma cronico può non disturbare per anni, il paziente spesso non si rende conto dell'esistenza del problema. Nel frattempo, l'allargamento patologico aumenta, la condizione peggiora e aumenta il rischio di complicanze.

Nella stragrande maggioranza dei casi, la causa della formazione di aneurismi cardiaci cronici è l'infarto miocardico transmurale, che distrugge letteralmente la struttura delle fibre muscolari. Favorisce lo sviluppo di complicanze, mancato rispetto delle regole del periodo postinfartuale (riposo a letto rigoroso, mancanza di esercizio fisico), aumento della pressione sanguigna, tachicardia, aumento dell'angina pectoris. Altre cause più probabili includono traumi, processi infettivi (sifilide, ecc.).

L'insorgenza di aneurismi aortici congeniti è principalmente associata a malattie ereditarie, come le sindromi di Marfan, Erdheim o Ehlers-Danlos, displasia fibrosa, carenza di elastina, ecc. L'insorgenza di aneurismi aortici congeniti può essere postinfiammatoria (a causa di micosi, sifilide, sifilide, complicanze infettive postoperatorie, ecc.). L'aneurisma aortico cronico acquisito può essere postinfiammatorio (a causa di micosi, sifilide, complicanze infettive postoperatorie), degenerativo (aterosclerotico, postoperatorio), traumatico (a causa di danno meccanico al vaso). In rari casi si parla di origine idiopatica dell'aneurisma cronico: tale malattia si verifica a causa della medionecrosi dell'aorta.

Fattori di rischio

Sono considerati fattori pericolosi che provocano lo sviluppo di aneurismi cronici:

• processi aterosclerotici;
• cambiamenti legati all'età;
• fumo e altre cattive abitudini, tossicodipendenza;
• predisposizione ereditaria;
• malattie infettive e infiammatorie, il più delle volte tubercolosi, sifilide;
• attività fisica regolare e pesante;
• torace, lesioni addominali, lesioni alla testa (in particolare incidenti stradali).

L'aneurisma cardiaco cronico nella stragrande maggioranza dei casi si forma a seguito di un esteso infarto transmurale del muscolo cardiaco. Ulteriori fattori includono:

• Inosservanza del riposo a letto nel periodo postinfartuale;
• ipertensione arteriosa ;
• aritmie e palpitazioni prolungate;
• ripetere attacchi di cuore ;
• aumento dell’insufficienza cardiaca.

Una causa comune di formazione di aneurismi cronici è considerata la cardiosclerosi postinfartuale, in cui sotto l'influenza della pressione del flusso sanguigno si verifica un'espansione della parete cardiaca nell'area della cicatrice del tessuto connettivo formata.

Patogenesi

Oltre al difetto diretto della parete vascolare, nella formazione degli aneurismi cronici sono coinvolti fattori meccanici ed emodinamici. Pertanto, i rigonfiamenti patologici compaiono principalmente in aree di stress funzionale, aumento del carico e elevata velocità del flusso sanguigno, esposizione alla fluttuazione del polso. Traumi cronici, elevata attività degli enzimi proteolitici portano a cambiamenti distruttivi nella struttura elastica e degenerazione aspecifica nella parete vascolare.

Il rigonfiamento formato aumenta gradualmente di volume man mano che la tensione della parete in esso cresce in conformità con l'espansione del diametro interno. Il flusso sanguigno all'interno del lume dell'aneurisma rallenta e si verifica turbolenza. Meno della metà del sangue che riempie la sacca aneurismatica entra nel flusso arterioso distale. Ciò è dovuto a meccanismi turbolenti contenuti e alla presenza di trombi multifocali nel sacco. Successivamente, il flusso sanguigno peggiora e vi è il rischio di tromboembolismo dei rami arteriosi distali.

Negli aneurismi cardiaci cronici si forma anche una borsa fibrosa, comprendente tre strati: endocardico, intramurale ed epicardico. Nello strato endocardico si notano escrescenze fibrose e ialinizzate. La parete della sezione interessata si sta assottigliando, è possibile la formazione di trombi parietali che si frammentano e aumentano significativamente il rischio di complicanze tromboemboliche.

Sintomi Aneurisma cronico

L'aneurisma cardiaco cronico si forma più spesso nel periodo postinfartuale: i pazienti iniziano a notare fastidio dietro lo sterno, il cuore sembra "congelarsi", i "vampate" li infastidiscono regolarmente. C'è grave debolezza, mancanza di respiro, a volte vertigini. Si manifesta chiaramente una pulsazione paradossale al petto, c'è un "sintomo della testa", che consiste nella non simultaneità del tremore cardiaco e apicale nella zona precardiaca.

L'aneurisma ventricolare sinistro cronico è accompagnato dalla deposizione nella cavità dilatata fino al 30% del volume di shock del sangue. Nella fase iniziale, l'insufficienza dell'attività cardiaca è compensata dalle palpitazioni. A poco a poco, le pareti ventricolari si espandono, tutte le dimensioni cardiache aumentano. Un po' più tardi, le complicazioni si manifestano, sebbene le rotture negli aneurismi cardiaci cronici siano relativamente rare.

L'aneurisma dissecante aortico cronico è accompagnato da sintomi in accordo con la localizzazione della dilatazione patologica. Molte di queste patologie inizialmente procedono in modo latente o hanno un quadro clinico scarso, ma con lo sviluppo della dissezione la condizione peggiora bruscamente, si notano sintomi caratteristici di un attacco di angina. I primi segni principali sono il dolore acuto associato a danno e stiramento della parete aortica e/o compressione di altri organi. Quando è interessato il segmento addominale, possono verificarsi disturbi digestivi e talvolta è palpabile un aumento della pulsazione nella cavità addominale. Quando è interessato il segmento toracico, sono tipici dolore cardiaco o toracico, dolore alla testa, gonfiore del viso e della metà superiore del corpo. Nell'aneurisma dell'arco aortico si osservano compressione del tubo esofageo, raucedine della voce, tosse secca.

L'aneurisma cronico postinfartuale è formato da un aneurisma acuto di lunga data. Le condizioni generali del paziente sono insoddisfacenti, c'è stasi del sangue nell'atrio, aumenta la pressione polmonare e arteriosa, soffre il piccolo circolo della circolazione sanguigna. È tipico il dolore cardiaco sordo, che si intensifica durante l'attività fisica, non eliminato dagli analgesici e dalla nitroglicerina. Localizzazione del dolore: dietro lo sterno, con diffusione alla superficie anteriore del torace. La pelle è grigiastra pallida, c'è tosse, respiro rumoroso.

L'aneurisma cardiaco cronico con trombo parietale si manifesta con crescente debolezza, aumento della sudorazione, palpitazioni frequenti, subfebbrile. Nel sangue c'è una leucocitosi neutrofila e una sedimentazione accelerata. La trombosi è pericolosa a causa del probabile sviluppo di embolia agli organi interni (polmoni, milza, reni, strutture cerebrali, ecc.).

Fasi

La formazione di un aneurisma arterioso avviene in fasi:

• c'è un difetto nello strato muscolare;
• la membrana elastica interna è danneggiata;
• avvia il processo di iperplasia intimale;
• le fibre di collagene del vaso arterioso sono danneggiate;
• aumenta la rigidità della parete vascolare, la assottiglia.

Forme

Gli aneurismi cardiaci cronici sono disponibili in diversi tipi:

• muscolare;
• fibroso;
• muscolo-fibrotico.

Molto spesso gli aneurismi cardiaci sono singoli, ma a volte sono presenti 2 o più dilatazioni.

La patologia può essere vera (coinvolgendo tutti e tre gli strati), falsa (formata dalla rottura della parete miocardica e limitata da fusioni pericardiche) e funzionale (formata da un'area di tessuto muscolare vitale con bassa contrattilità e rigonfiamento nella sistole ventricolare).

Gli aneurismi cronici possono essere diffusi (appiattiti), a forma di sacco o a forma di fungo in termini di configurazione ed estensione della lesione. Il danno cardiaco può presentarsi come un “aneurisma nell'aneurisma”: si tratta di diverse dilatazioni racchiuse una nell'altra. Il rischio di rottura di tale patologia è particolarmente elevato.

Gli aneurismi aortici cronici si suddividono in base alla localizzazione:

• aneurismi dell'aorta ascendente, discendente, addominale;
• aneurisma del seno di Valsalva, arco aortico;
• aneurisma combinato (toraco-addominale).

Una varietà separata è l'aneurisma cronico dissecante, in cui il sangue penetra tra gli strati della parete arteriosa attraverso il danno alla guaina interna, sezionando gradualmente la nave.

Classificazione degli aneurismi cerebrali in base all'entità dell'ingrossamento patologico:

• Aneurisma miliare (meno di 3 mm);
• regolare (da 4 a 15 mm);
• grande (da 16 a 25 mm);
• Gigante (di dimensioni superiori a 25 mm).

Complicazioni e conseguenze

L'aneurisma aortico cronico può essere complicato dalla rottura della dilatazione patologica con conseguente sviluppo di sanguinamento massiccio, collasso, shock, infarto acuto. La rottura è diretta nel sistema della vena cava superiore, nelle cavità del pericardio o della pleura, nel tubo esofageo, nella cavità addominale. La conseguenza è la comparsa della sindrome della vena cava superiore, , tamponamento cardiaco , grave emorragia interna, emotorace o emopericardio .

Con la separazione del trombo dalla parete aneurismatica si sviluppa un'occlusione acuta dei vasi periferici. I piedi del paziente diventano blu, diventano fortemente dolorosi. Se le arterie renali sono trombizzate, si osserva un forte aumento della pressione sanguigna, si notano segni di insufficienza renale. La lesione delle arterie cerebrali si manifesta con il quadro clinico dell'ictus .

L'aneurisma cardiaco cronico può essere complicato da pericardite fibrinosa , sviluppo di aderenze. Se si forma tromboembolia, si nota un'occlusione vascolare periferica acuta: sono colpiti il ​​tronco brachiale, le arterie cerebrali e renali, i vasi polmonari e intestinali. Esiste la possibilità di complicazioni come cancrena delle gambe , ictus, infarti renali, infarti miocardici ricorrenti, embolia polmonare .

La rottura di un aneurisma cardiaco cronico è relativamente rara: tale complicanza è più comune negli aneurismi acuti.

Diagnostica Aneurisma cronico

Dopo aver raccolto reclami e informazioni anamnestiche, nonché un esame approfondito, il medico può presumere che il paziente abbia un aneurisma cronico. Tuttavia, per confermare la diagnosi, è necessario eseguire una diagnosi completa di laboratorio e strumentale.

I test comprendono la determinazione dei livelli di creatinina nel sangue con calcolo della clearance della creatinina e della CKF, dell'emoglobina totale, dell'ematocrito e della conta delle piastrine e dei globuli rossi. Bassi livelli di emoglobina totale, piastrine e globuli rossi indicano un aumento del rischio emorragico, mentre livelli elevati di piastrine sono associati a un rischio di trombosi. Inoltre, si consiglia di valutare la quantità di elettroliti nel sangue (potassio, sodio, magnesio), correggere i valori e ripetere ulteriormente lo studio.

La diagnosi strumentale nell'aneurisma cardiaco cronico comprende principalmente l'ECG : vengono registrate le manifestazioni di infarto miocardico. Durante EchoCG visualizza la cavità dell'aneurisma, è possibile valutarne le dimensioni, la forma, rilevare la presenza di coaguli di sangue. L'ecoCG da sforzo e la PET consentono di valutare la vitalità del muscolo cardiaco.

La radiografia del torace aiuta a rilevare la congestione del piccolo circolo della circolazione sanguigna, segni di cardiomegalia. Inoltre, è possibile utilizzare la ventricolografia con contrasto a raggi X, la risonanza magnetica e la tomografia computerizzata multispirale. Se indicato, vengono prescritti un sondaggio della cavità cardiaca, una coronarografia, uno studio elettrofisiologico.

L'aneurisma vascolare cerebrale cronico viene diagnosticato con:

• angiografia : una radiografia dei vasi sanguigni utilizzando un mezzo di contrasto;
• tomografia computerizzata e/o risonanza magnetica.

Per diagnosticare patologie dell'aorta, l'ecografia e l'ecocardiografia vengono spesso utilizzate per rilevare anche piccoli disturbi morfologici e funzionali dell'arteria principale e del cuore.

Diagnosi differenziale

L'aneurisma cardiaco cronico si differenzia con queste patologie:

• Cisti celomica pericardica (un elemento fluido a parete sottile associato al pericardio);
• Difetto cardiaco mitralico (stenosi o funzione insufficiente della valvola mitrale);
• processo tumorale mediastinico (tumori localizzati nella parte mediastinica del torace).

L'aneurisma aortico cronico si distingue per:

• da attacco di angina, infarto del miocardio (eseguire ECG, ecocardiogramma, esami del sangue);
• da un difetto cardiaco (fare un ECG, eco);
• da attacchi di dolore muscoloscheletrico (nominare elettrocardiografia, ecografia dell'aorta addominale, consultazione con un cardiologo);
• per pericardite (ECG, eco);
• per pancreatite, colica biliare (ecografia addominale, esami del sangue);
• per embolia polmonare (ECG, eco, analisi del sangue).

Trattamento Aneurisma cronico

Ad oggi, gli esperti raccomandano fortemente il trattamento chirurgico degli aneurismi cronici. Questo approccio consente di ottimizzare la prognosi e prevenire lo sviluppo di complicanze della malattia.

Allo stesso tempo, le tattiche terapeutiche vengono determinate dopo aver eseguito l'intero complesso diagnostico, determinando l'entità della dilatazione patologica e la presenza di complicanze (insufficienza valvolare, dissezione, compressione degli organi vicini, ecc.). Un possibile trattamento conservativo può consistere nel controllo degli indici pressori, nella riduzione dei livelli di colesterolo nel sangue, nel monitoraggio della dinamica da parte dei chirurghi vascolari. Si consiglia di eseguire studi di controllo diagnostico (TC, ecografia) ogni 6 mesi.

Se la dilatazione patologica aumenta rapidamente, c'è il rischio di rottura, il medico consiglierà vivamente un trattamento chirurgico, la cui essenza è rimuovere il segmento problematico dell'arteria e installare invece un impianto sintetico. È possibile l'intervento tradizionale o endovascolare. Il diritto di scegliere il metodo chirurgico spetta al medico, dopo aver valutato tutti i risultati diagnostici.

Trattamento chirurgico

Per quanto riguarda gli aneurismi cardiaci, il ricorso all'intervento chirurgico in questa situazione è fortemente raccomandato. Attualmente non esiste un approccio unico che definisca il tipo di intervento chirurgico più efficace per la patologia ventricolare. Nella fase preoperatoria, il chirurgo calcola l'area di disconnessione ammissibile dell'area dilatata. Durante il modellamento preoperatorio del ventricolo interessato, l'area stimata di disconnessione viene determinata sulla base dei risultati dell'ecocardiografia. Tra le possibili metodiche chirurgiche utilizzate ricordiamo:

• Chirurgia palliativa (plastica dell'anello di supporto della valvola mitrale Carpentier).
• Interventi radicali (resezione dell'aneurisma, settoplastica per aneurisma del setto interventricolare, resezione con ricostruzione secondo Jaten-Dohr per grande aneurisma, sutura della rottura della parete ventricolare danneggiata, bypass coronarico).

Tra le complicanze postoperatorie più probabili ricordiamo:

• aritmie;
• sindrome da bassa eiezione;
• insufficienza della funzione respiratoria;
• sanguinamento;
• disturbi circolatori acuti nel cervello, insufficienza vascolare acuta.

L'intervento può essere posticipato negli aneurismi cronici asintomatici, nell'alto rischio anestetico, nell'incapacità di ripristinare la capacità funzionale del muscolo cardiaco dopo la resezione e nell'aumento dell'insufficienza mitralica.

Il trattamento chirurgico degli aneurismi aortici cronici può essere presentato:

• aneurismectomia con aortoprotesi bifemorale;
• con bypass aorto-femorale;
• bypass della biforcazione aorto-femorale.

Se si tratta di un aneurisma cronico rilevato ma potenzialmente non pericoloso delle arterie periferiche o dell'aorta, al paziente viene offerta un'operazione pianificata o viene stabilito il monitoraggio dinamico del vaso problematico. Gli aneurismi cerebrali sono solitamente un’indicazione diretta per un intervento chirurgico d’urgenza.

Prevenzione

I medici offrono alcuni suggerimenti che in molti casi possono aiutare a evitare l’insorgenza di un aneurisma cronico:

• le letture della pressione sanguigna devono essere monitorate;
• Se il medico ha prescritto farmaci ipotensivi, non bisogna trascurare di assumerli;
• È imperativo smettere di fumare, eliminare alcol e droghe dalla tua vita;
• È necessario seguire una dieta sana, evitando carni grasse, strutto, prodotti affumicati e grandi quantità di sale;
• È importante monitorare i livelli di colesterolo e di zucchero nel sangue;
• l'attività fisica dovrebbe essere mantenuta e dovrebbero essere evitati sia l'ipodynamia che il sovraccarico eccessivo del corpo;
• È necessario evitare situazioni stressanti in ogni modo possibile, per sviluppare resistenza allo stress.

Inoltre, se i sintomi sospetti della patologia non cercano di autotrattarsi con rimedi popolari o farmaci da banco. È importante visitare i medici in modo tempestivo, sottoporsi a una diagnosi completa e, se indicato, eseguire il trattamento prescritto da un medico specialista.

Previsione

L'aneurisma cronico può portare alla morte improvvisa del paziente quasi in qualsiasi momento. La patologia è anche pericolosa in quanto spesso procede senza sintomi clinici pronunciati fino allo sviluppo di complicanze. I pazienti solo a volte esprimono lamentele di dolore, sensazione di pesantezza nell'area dell'espansione vascolare patologica. Ma molto spesso vengono a conoscenza del problema accidentalmente, nel corso di esami radiografici o ecografici di routine o di fondo.

Sono possibili diverse localizzazioni di patologia cronica: dalle arterie del cervello e dei vasi periferici all'aorta e al cuore. Tuttavia, indipendentemente dalla localizzazione, il pericolo per la salute e la vita del paziente è approssimativamente lo stesso.

L’aneurisma cronico è una malattia pericolosa per la vita. La sua diagnosi tempestiva è un'opportunità per eliminare il problema e la possibilità di condurre una vita normale senza effetti avversi e recidive.