Aneurisma acuto nell'infarto miocardico

Un aneurisma cardiaco è una protrusione localizzata di un'area indebolita del cuore. Si sviluppa più spesso in aneurismi acuti nell'infarto miocardico, meno frequentemente causati da traumi, infezioni, anomalie congenite. Nella maggior parte dei pazienti, il problema agisce come complicazione di un infarto prevalentemente transmurale del muscolo cardiaco. Si parla di aneurisma acuto se lo sviluppo della patologia si è verificato durante i primi 14 giorni dal momento dell'infarto miocardico. [ 1 ]

Epidemiologia

Gli infarti miocardici si verificano più spesso al mattino. Un attacco è spesso preceduto da grave shock mentale o sovraccarico fisico, affaticamento o aumento della pressione sanguigna. L'aneurisma acuto rientra nella categoria delle conseguenze precoci di un infarto e può svilupparsi fin dalle prime ore dall'insorgenza dell'attacco. La frequenza di sviluppo di tale complicanza è del 15-20% (secondo diversi dati, dal 9 al 34%) e il più delle volte si verifica un assottigliamento e una protrusione del ventricolo sinistro. La patologia è causata da un esteso danno miocardico ed è strettamente correlata alle condizioni di base dell'organismo nei primi giorni successivi all'infarto.

In generale, le statistiche mondiali sulle patologie cardiovascolari non infondono ottimismo: circa diciassette milioni di persone muoiono di malattie cardiache ogni anno. Fino ai 50-60 anni, gli uomini sono prevalentemente colpiti (5-7 volte più spesso), e dopo i 60 anni la situazione si livella: sia uomini che donne si ammalano con circa la stessa frequenza. Infarti transmurali più estesi si osservano prima dei 40 anni.

La mortalità per aneurismi acuti nell'infarto miocardico è molto elevata e talvolta raggiunge l'80-85%. Sullo sfondo di un trattamento conservativo per un periodo di follow-up di cinque anni, il tasso di sopravvivenza è stato di circa il 15-20%. [ 2 ]

Le cause aneurismi nell'infarto miocardico

La causa principale della formazione di aneurismi acuti è l'infarto miocardico stesso. Fattori predisponenti sono la violazione del regime terapeutico raccomandato fin dal primo giorno di malattia, l'ipertensione concomitante, ecc. Talvolta, alterazioni tissutali patologiche possono essere causate da cause pregresse:

• Sforzo fisico elevato per un lungo periodo di tempo;
• Un aumento sostenuto e sistematico delle letture della pressione sanguigna;
• Infezioni, in particolare sifilide, tonsillite cronica, endocardite microbica;
• Influenze esterne, traumi, tra cui contusioni al torace, lesioni cardiache, cadute dall'alto e incidenti stradali.

La causa più comune di infarto è l'aterosclerosi e l'ostruzione dei vasi coronarici da parte di un coagulo di sangue o di una crescita aterosclerotica (placca). Meno frequentemente i "colpevoli" sono l'embolia o lo spasmo vascolare. [ 3 ]

Fattori di rischio

I fattori predisponenti allo sviluppo di aneurisma acuto e infarto del miocardio includono:

• Pressione sanguigna sistematicamente alta;
• Colesterolo nel sangue elevato;
• Fumo, tossicodipendenza, alcolismo;
• Ipodynamia;
• Diabete, glicemia alta;
• Sovrappeso, obesità addominale;
• Predisposizione ereditaria;
• Stress e grave disagio emotivo;
• Nelle donne, la menopausa;
• Età superiore ai 60 anni;
• Patologie infettive (sifilide, infezioni stafilococciche e streptococciche);
• Avere l'angina;
• Errori nutrizionali.

Patogenesi

La formazione di un aneurisma postinfartuale acuto si verifica nella fase acuta dell'infarto miocardico. I fattori predisponenti sono principalmente:

• Mancanza di comportamento di riposo;
• Aumento della pressione sanguigna nel periodo acuto;
• L'uso di farmaci corticosteroidi.

Dal punto di vista patogenetico si distinguono le seguenti forme di aneurisma:

• Diffusa: rappresentata da una zona di cicatrizzazione del tessuto che gradualmente progredisce fino a raggiungere un'area di muscolo cardiaco normale.
• Mesenterico: ha un collo che si allarga per formare una cavità mesenterica.
• Dissecante - formatosi a seguito di un danno endocardico, accompagnato dalla formazione di una borsa nello spessore del muscolo cardiaco sotto l'epicardio.

Nella stragrande maggioranza dei casi, un aneurisma acuto si forma nella parete anteriore o anterolaterale del ventricolo sinistro o all'apice del ventricolo sinistro. La trombosi della cavità formatasi si osserva nel 40% dei casi. Nelle pareti della borsa si riscontrano alterazioni infiammatorie di tipo tromboendocarditico. In caso di patologia prolungata, si rilevano aree di calcinosi. [ 4 ]

Sintomi aneurismi nell'infarto miocardico

Un aneurisma acuto nell'infarto del miocardio è caratterizzato dai seguenti sintomi:

• Debolezza crescente;
• Disturbi respiratori come asma cardiaco o edema polmonare;
• Uno stato febbrile prolungato;
• Aumento della sudorazione;
• Ritmo cardiaco irregolare (accorciamento, aumento della frequenza cardiaca, extrasistoli, blocchi, fibrillazioni atriali e ventricolari).

I primi segni sono spesso difficili da determinare, poiché l'aneurisma acuto si "nasconde" dietro altre patologie coronariche e si accompagna alla sintomatologia generale dei disturbi cardiaci. [ 5 ] È possibile che si manifestino:

• Dolore al cuore;
• Disagio dietro lo sterno;
• Mancanza di respiro, palpitazioni;
• Vertigini, svenimenti;
• Edema periferico;
• Sensazione di mancanza di respiro.

L'aneurisma acuto nell'infarto del miocardio viene diagnosticato da un cardiologo.

Fasi

L'aneurisma nell'infarto miocardico può avere un decorso diverso, a seconda dello stadio del processo patologico:

• La fase acuta è definita da un periodo di 14 giorni dall'inizio dell'infarto;
• La fase subacuta è definita dal periodo che va dai 15 ai 42 giorni successivi all'infarto del miocardio, solitamente accompagnato dalla formazione di tessuto cicatriziale;
• Lo stadio cronico presenta alcune difficoltà nel piano diagnostico, ed è caratterizzato da segni di insufficienza cardiaca acuta.

Forme

Gli aneurismi acuti nell'infarto miocardico possono variare nella configurazione:

• A maglie (arrotondate, con un'ampia base di muscolo cardiaco).
• A forma di fungo (ha un collo stretto contro una protuberanza piuttosto grande).
• Dissecante (caratterizzato da più rigonfiamenti in un'area del miocardio).
• Diffuso (si notano una protuberanza allungata e una depressione a forma di coppa).

Strutturalmente si distinguono:

• Un vero aneurisma acuto, che è un'espansione di tessuto cicatriziale o necrotizzato sulla parete miocardica;
• Falso aneurisma: difetto causato da un danno al miocardio;
• Un aneurisma funzionale è una sezione modificata del miocardio normale.

Complicazioni e conseguenze

Poiché l'infarto miocardico è di per sé un processo patologico che causa danni diretti a un organo vitale, un aneurisma acuto diventa già una complicazione. Tra le altre possibili complicazioni:

• Ictus, infarto ricorrente;
• Insufficienza cardiaca;
• Disturbi del ritmo cardiaco;
• Aumento della pressione sanguigna;
• Fibrillazione ventricolare;
• L'aneurisma si è rotto.

La fibrillazione ventricolare e la rottura dell'aneurisma in breve tempo possono portare alla morte del paziente, poiché richiedono l'uso d'urgenza di un ventilatore e di uno shock elettrico.

In caso di altre complicazioni, viene prescritta una terapia farmacologica per aiutare a ripristinare il ritmo cardiaco e la pressione sanguigna. È molto importante mantenere un rigoroso riposo a letto ed evitare stress psicologico fino a un miglioramento persistente delle condizioni.

L'aneurisma acuto nell'infarto miocardico è la condizione più grave, che in breve tempo può portare alla morte del paziente. Lo sviluppo simultaneo di altre complicanze peggiora significativamente la prognosi di sopravvivenza. [ 6 ]

Diagnostica aneurismi nell'infarto miocardico

La diagnosi di aneurisma acuto in caso di infarto miocardico viene effettuata da un cardiologo. La diagnosi viene formulata dopo aver visitato il paziente e raccolto informazioni dopo tutti gli esami di laboratorio e strumentali. Misure diagnostiche tempestive e condotte con competenza possono evitare le complicanze più pericolose, inclusa la prevenzione di esiti fatali.

I principali metodi diagnostici per un aneurisma acuto si basano sulla determinazione dei segni clinici e funzionali. Dopo aver raccolto l'anamnesi, il medico prescrive esami clinici generali del sangue e delle urine, che consentono di identificare patologie concomitanti che possono influenzare lo sviluppo e il decorso dell'aneurisma acuto.

Successivamente, il paziente necessita della diagnostica strumentale tradizionale:

• Elettrocardiografia: aiuta a rilevare il modello dell'infarto del miocardio;
• Risonanza magnetica: fornisce informazioni sulla posizione e sulle dimensioni dell'aneurisma acuto;
• Ultrasuoni: aiutano a esaminare visivamente le aree patologicamente alterate, a scoprirne la configurazione;
• EchoCG: consente di determinare le caratteristiche strutturali dell'area problematica, identificare i trombi;
• Ventricolografia: fornisce informazioni sulla posizione e sulle dimensioni del rigonfiamento, nonché sulla presenza o assenza di contrazioni al suo interno.

Il quadro ECG è aspecifico: si riscontrano segni persistenti di infarto miocardico transmurale acuto, sono possibili aritmie (più spesso extrasistole ventricolare) e disturbi della conduzione (blocco di branca sinistra).

Il grado di vitalità del muscolo cardiaco nell'area della protuberanza patologica può essere determinato mediante stress echoCG e PET.

Un approccio diagnostico complesso e completo aiuta a scoprire tutti i dettagli della deformazione dei tessuti interessati e, successivamente, a prescrivere un trattamento chiaro ed efficace. Il paziente non deve rifiutare la diagnosi, perché questa patologia non tollera ritardi: i rischi di rottura della parete assottigliata e del conseguente esito letale sono troppo elevati. [ 7 ]

Diagnosi differenziale

Distinguere l'aneurisma acuto dall'infarto miocardico con le seguenti patologie:

• Cisti pericardica celomica: ha spesso un decorso asintomatico e viene rilevata solo durante la fluorografia profilattica; può essere accompagnata da manifestazioni polimorfiche aspecifiche.
• Difetto cardiaco mitralico - accompagnato da sovraccarico dell'atrio sinistro e del piccolo circolo sanguigno, che si manifesta con dispnea.
• Tumore mediastinico - può mascherarsi non solo da aneurisma, ma anche da bronchite o polmonite, e nelle fasi iniziali è asintomatico. Viene rilevato durante l'esecuzione di fluoroscopia toracica, TC o RM, tomografia a emissione di positroni. I processi tumorali maligni sono soggetti a rapido ingrandimento, diffusione metastatica e spesso mostrano un quadro di compressione di organi e tessuti adiacenti.

Trattamento aneurismi nell'infarto miocardico

Le tattiche conservative non eliminano completamente gli aneurismi acuti, quindi, quando viene formulata una diagnosi di questo tipo, si pone necessariamente la questione del trattamento chirurgico. La tecnica principale consiste nella resezione chirurgica e nella sutura del danno alla parete cardiaca. Ad alcuni pazienti viene mostrato il rinforzo dei tessuti con impianti polimerici.

Nella fase di preparazione del paziente all'intervento chirurgico prescrivere farmaci che normalizzano i processi di coagulazione del sangue, glicosidi cardiaci, mezzi per stabilizzare la pressione sanguigna, effettuare ossigenoterapia, ossigenobaroterapia. Insistere sul più rigoroso riposo a letto. [ 8 ]

Le controindicazioni relative al trattamento chirurgico possono includere:

• Impossibilità di somministrare l'anestesia necessaria al paziente;
• L'assenza di muscolo cardiaco normale e vitale all'esterno dell'aneurisma;
• Basso indice cardiaco.

Trattamento chirurgico

L'indicazione assoluta all'intervento chirurgico è un aneurisma acuto di grandi dimensioni che superi il 22% del volume ventricolare sinistro, nonché un'insufficienza circolatoria di stadio I-IIA.

L'obiettivo principale dell'intervento è l'escissione dell'aneurisma e la rivascolarizzazione del muscolo cardiaco. L'intervento viene eseguito con circolazione artificiale.

L'operazione si svolge in più fasi:

1. Sezionare la protrusione aneurismatica e aprire la cavità ventricolare sinistra.
2. Le pareti dell'aneurisma vengono sezionate.
3. La cavità ventricolare sinistra viene formata utilizzando il metodo della sutura cicatriziale.
4. Sutura endocardica.
5. La parete cardiaca viene suturata con suture continue utilizzando delle guarnizioni.

Al termine delle manipolazioni chirurgiche, l'aria viene rimossa dalle cavità cardiache e la circolazione viene ripristinata rimuovendo la pinza aortica. Dopo alcuni minuti, l'attività cardiaca viene ripristinata. Possono essere utilizzati anche agenti vasopressori e inotropi e la contropulsazione con palloncino intra-aortico.

Tra le complicanze più frequenti dell'intervento chirurgico vi è la sindrome da bassa eiezione. Il problema si verifica a seguito di una diminuzione del volume della cavità ventricolare sinistra. Aritmie ventricolari e insufficienza polmonare si sviluppano un po' meno frequentemente. [ 9 ] Fattori di rischio elevato per lo sviluppo di complicanze postoperatorie:

• Vecchiaia;
• Intervento chirurgico d'urgenza;
• Sostituzione simultanea della valvola mitrale;
• Attività contrattile inizialmente insoddisfacente del muscolo cardiaco (FE inferiore al 30%);
• Aumento della pressione intrapolmonare;
• Insufficienza renale.

Prevenzione

Le principali misure preventive per prevenire lo sviluppo di aneurismi cardiaci acuti consistono nel prevenire l'infarto miocardico stesso. Punti importanti sono il controllo dei livelli di colesterolo, della pressione sanguigna e della coagulazione del sangue.

Altri principi altrettanto importanti includono:

• Correzione nutrizionale con aumento della quota di consumo di prodotti vegetali, frutti di mare, evitando fast food e cibi pronti, dolciumi e insaccati, grassi animali e grandi quantità di sale;
• Controllo del peso;
• Smettere di fumare, di consumare alcol e droghe;
• Controlli sistematici con il medico di famiglia;
• Controllo della glicemia;
• Dopo i 40 anni di età - somministrazione profilattica di acido acetilsalicilico (secondo prescrizione medica);
• Ridurre l'impatto dei fattori di stress, garantendo adeguati regimi di lavoro, sonno e riposo.

L'aneurisma acuto nell'infarto miocardico è una condizione grave e pericolosa. Anche dopo un attacco, quando il paziente è ancora in vita, la sua funzione cardiaca peggiora notevolmente, sviluppando un'insufficienza cardiaca cronica. Solo un approccio medico competente e un cambiamento radicale dello stile di vita possono prevenire l'ulteriore sviluppo di conseguenze sfavorevoli.

Previsione

La prognosi per i pazienti con aneurisma acuto in caso di infarto miocardico è ambigua, poiché dipende dallo stato di salute generale del paziente, dalla tempestività e dalla completezza delle procedure di trattamento. In caso di rottura dell'aneurisma, la prognosi peggiora significativamente. È stato riportato che negli ultimi anni la mortalità per questa patologia è leggermente diminuita.

In termini prognostici, molto è correlato anche alla qualità della riabilitazione cardiaca volta a migliorare la funzione cardiaca e la qualità della vita del paziente. È importante coordinare adeguatamente l'attività fisica, controllare il colesterolo e la pressione sanguigna, nonché il peso corporeo, e ridurre al minimo l'influenza dello stress e di altri fattori dannosi. Molti pazienti non si affrettano a dedicarsi all'esercizio terapeutico, convinti che tale attività provocherà una recidiva del problema. Tuttavia, è importante comprendere che l'aneurisma acuto trasferito in caso di infarto miocardico è un'indicazione per un'attività fisica strettamente necessaria, ma dosata. Allo stesso tempo, è necessario smettere di fumare e bere alcolici, seguire una dieta specifica e assumere i farmaci prescritti dal medico curante. Tali misure contribuiranno a prevenire lo sviluppo di patologie cardiovascolari secondarie.