Cardiomiopatia ischemica

La cardiomiopatia ischemica (ICM) è una condizione cardiaca che si sviluppa a causa dell'ischemia del muscolo cardiaco, cioè, approvvigionamento di sangue e ossigeno insufficiente al muscolo cardiaco. Questa condizione può verificarsi a causa del restringimento o del blocco delle arterie coronarie che forniscono sangue al cuore. La cardiomiopatia ischemica può portare al deterioramento della funzione cardiaca e allo sviluppo dell'insufficienza cardiaca.

Importanti fattori di rischio per lo sviluppo della cardiomiopatia ischemica sono l'aterosclerosi (deposizione di colesterolo su pareti arteriose), ipertensione arteriosa (ipertensione), fumo, diabete, disturbi del metabolismo lipidico, predisposizione familiare e altri fattori che contribuiscono allo sviluppo dell'aterosclerosi.

I principali sintomi della cardiomiopatia ischemica possono includere:

1. Dolore toracico o pressione (angina) che può verificarsi con l'esercizio o lo stress.
2. Mancanza di respiro e affaticamento.
3. Sentire un forte battito cardiaco o ritmi cardiaci irregolari.
4. Gonfiore (ad esempio, gonfiore delle gambe).
5. Debolezza e deterioramento della salute generale.

La diagnosi di cardiomiopatia ischemica viene generalmente fatta dopo varie indagini come ECG, ecocardiografia, coronarografia e test di esercizio cardiaco. Il trattamento dell'ICM include la correzione dei fattori di rischio (ad es. Trattamento dell'ipertensione arteriosa, cessazione del fumo), terapia farmacologica per migliorare il flusso sanguigno al cuore e gestire i sintomi e talvolta un intervento chirurgico come l'angioplastica con innesto di bypass per stent o coronarica. Il trattamento può anche includere cambiamenti nello stile di vita come esercizio fisico regolare, dieta e consumo moderato di alcol.

Precedentemente cure mediche e aderenza alle raccomandazioni del trattamento possono migliorare significativamente la prognosi per i pazienti con cardiomiopatia ischemica. [1]

Le cause Cardiomiopatia ischemica

Ecco le principali cause della cardiomiopatia ischemica:

1. Aterosclerosi dell'arteria coronarica: la causa più comune della cardiomiopatia coronarica è l'aterosclerosi, che fa forma le placche all'interno delle arterie, restringendole o bloccandole. Questo interferisce con l'afflusso di sangue normale al muscolo cardiaco.
2. Stenosi dell'arteria coronarica: l'enosi di St, o restringimento delle arterie coronarie può anche causare cardiomiopatia coronarica. Ciò può essere dovuto all'aterosclerosi e ad altri fattori.
3. Trombosi o embolia: la formazione di coaguli di sangue (coaguli di sangue) nelle arterie coronarie o un embolia (parte di un coagulo o di una pavimentazione della placca) può anche bloccare l'afflusso di sangue al cuore e causare cardiomiopatia coronarica.
4. Ipertensione arteriosa: un aumento persistente della pressione sanguigna può aumentare il carico di lavoro sul cuore e portare allo sviluppo della cardiomiopatia ischemica.
5. Diabete: il diabete mellito è un fattore di rischio per l'aterosclerosi e la cardiomiopatia ischemica, in quanto può danneggiare le pareti dei vasi e promuovere la formazione della placca.
6. Fumo: il fumo è un fattore di rischio per l'aterosclerosi e quindi per la cardiomiopatia ischemica.
7. Predisposizione genetica: i fattori ereditari possono anche svolgere un ruolo nello sviluppo di questa malattia.
8. Altri fattori di rischio: ciò include obesità, inattività fisica, cattiva dieta, consumo eccessivo di alcol e stress.

Patogenesi

La patogenesi dell'ICM è correlata a vari fattori che alla fine portano al deterioramento della funzione muscolare cardiaca. Ecco i passaggi principali nella patogenesi di CHF:

1. Aterosclerosi dell'arteria coronarica: la causa principale del CAD è l'aterosclerosi, in cui lo strato interno delle arterie (intima) viene danneggiato e i depositi grassi, chiamati placche, si accumulano. Queste placche possono crescere di dimensioni e usurpare il lume delle arterie, che restringe o blocca il flusso di sangue al muscolo cardiaco.
2. Ischemia: il restringimento o il blocco delle arterie coronarie porta a un limitato approvvigionamento di ossigeno al cuore, che causa ischemia. La mancanza di ossigeno può causare dolore toracico (angina pectoris) e danneggiare le cellule cardiache.
3. Distruzione delle cellule cardiache: nell'ischemia cronica, le cellule cardiache possono iniziare a morire a causa della mancanza di ossigeno. Questo processo è chiamato necrosi e può portare a un'area di tessuto morto nel cuore.
4. Rimodellamento cardiaco: danni permanenti alle cellule cardiache e alla necrosi porta al rimodellamento del cuore. Ciò significa che il muscolo cardiaco diventa meno in grado di contrarre e pompare il sangue in modo efficiente.
5. Insufficienza cardiaca: di conseguenza, il cuore potrebbe perdere la sua capacità di mantenere la normale produzione di sangue cardiaco, portando allo sviluppo dell'insufficienza cardiaca. I pazienti con ICM possono sperimentare sintomi come mancanza di respiro, affaticamento e gonfiore.

Fattori di rischio come fumo, ipertensione, diabete e disturbi del metabolismo lipidico possono esacerbare lo sviluppo di aterosclerosi e cardiomiopatia ischemica.

Sintomi Cardiomiopatia ischemica

I sintomi della cardiomiopatia ischemica possono essere simili a quelli della malattia coronarica (CHD) e includono:

1. Dolore al torace (Angina pectoris): dolore o pressione nell'area del torace che può diffondersi al collo, alle spalle, alle braccia o alla schiena. Il dolore di solito si verifica con l'esercizio o lo stress e può diminuire a riposo o dopo aver assunto la nitroglicerina.
2. Affonamento del respiro: mancanza di respiro a breve o lungo termine durante l'attività fisica o addirittura a riposo.
3. Fatica e debolezza: affaticamento costante e debolezza, specialmente con lo sforzo della luce.
4. Palpitazioni cardiache: ritmi cardiaci insoliti, pulsazione o sensazione di palpitazioni.
5. Gonfiore: gonfiore alle gambe, agli stinchi, alle caviglie o persino all'addome.
6. Vertigini e perdita di coscienza: questi sintomi possono verificarsi quando il cuore non può fornire abbastanza sangue e ossigeno al cervello.
7. Perdita di peso: perdita di peso senza causa apparente.
8. Mal di testa: mal di testa, a volte causato dall'ipossia (mancanza di ossigeno) a causa di scarso apporto di sangue.

Fasi

La cardiomiopatia ischemica può attraversare diverse fasi a seconda della gravità e della durata della malattia. Le fasi di ICM includono quanto segue:

1. Stadio latente o preclinico: in questa fase, il paziente può avere rischi per la cardiomiopatia coronarica, come l'aterosclerosi dell'arteria coronarica, ma potrebbe non mostrare sintomi. È importante sottoporsi a esami medici regolari e controllare i fattori di rischio.
2. Angina pectorisstage: in questa fase, il paziente inizia a provare dolore o pressione nel torace (angina pectoris) in risposta all'esercizio o allo stress. Ciò è di solito dovuto a un'interruzione temporanea dell'apporto di sangue al muscolo cardiaco a causa del restringimento delle arterie coronarie.
3. Stadio di ischemia acuta: in questa fase si verificano episodi più gravi e prolungati di ischemia (mancanza di approvvigionamento di sangue al cuore). Il paziente può sperimentare infarti miocardici (attacchi di cuore) e avere danni significativi al muscolo cardiaco.
4. Stadio cronico dell'ischemia: dopo diversi infarti miocardici e/o ischemia prolungata del muscolo cardiaco, la cardiomiopatia ischemica cronica può svilupparsi. In questa fase, il muscolo cardiaco potrebbe perdere la capacità di contrarre e pompare il sangue in modo efficiente, portando a un declino della funzione cardiaca.
5. Fase di insufficienza cardiaca: alla fine, CHF può portare allo sviluppo dell'insufficienza cardiaca, quando il cuore non è in grado di pompare il sangue in modo efficiente in tutto il corpo. Questo può essere manifestato per mancanza di respiro, gonfiore, debolezza e altri sintomi.

Il livello di gravità e la progressione di ICM possono variare da paziente a paziente. [2]

Complicazioni e conseguenze

La cardiomiopatia ischemica può causare gravi complicanze e avere gravi conseguenze per la salute per il paziente, soprattutto se non viene trattata correttamente o se il paziente non segue le raccomandazioni terapeutiche. Di seguito sono riportate alcune delle possibili complicazioni e conseguenze:

1. Insufficienza cardiaca: l'ICM può portare a una compromissione del cuore di pompare abbastanza sangue per soddisfare le esigenze del corpo. Ciò può causare sintomi come mancanza di respiro, gonfiore e affaticamento.
2. Infarto miocardico: l'ICM è uno dei fattori di rischio per l'infarto del miocardio (attacco di cuore) perché è associato all'aterosclerosi e al restringimento delle arterie coronariche.
3. Aritmie: la cardiomiopatia ischemica può causare disturbi del ritmo cardiaco, tra cui fibrillazione atriale e fibrillazione ventricolare. Queste aritmie possono essere pericolose e possono richiedere un trattamento.
4. Gonfiore: l'insufficienza cardiaca, che può essere una complicazione di ICM, può causare gonfiore alle gambe, agli stinchi, alle caviglie o persino ai polmoni.
5. Morte: nei casi gravi di ICM, specialmente se non trattati, può portare a complicanze fatali come insufficienza cardiaca acuta o infarto del miocardio.
6. Limitazione dell'attività: l'ICM può limitare l'attività fisica di un paziente e compromettere la loro qualità della vita.
7. Problemi psicologici ed emotivi: gravi malattie cardiache possono causare stress, ansia e depressione nei pazienti.
8. Interventi chirurgici: in alcuni casi, l'ICM può richiedere procedure chirurgiche come l'angioplastica o l'innesto di bypass dell'arteria coronarica.

Diagnostica Cardiomiopatia ischemica

La diagnosi della cardiomiopatia ischemica include una serie di metodi clinici, strumentali e di laboratorio che aiutano a determinare la presenza e l'estensione del danno cardiaco. Ecco i metodi principali per diagnosticare ICM:

1. Valutazione clinica:
   • Raccolta di storia medica e familiare: il medico pone domande sui sintomi, il rischio di sviluppare ICM, la presenza di condizioni mediche in famiglia e altri fattori di rischio.
   • Esame fisico: il medico esegue un esame fisico generale, incluso l'ascolto del cuore e dei polmoni, valutare il polso, la pressione sanguigna e i segni di insufficienza cardiaca.
2. Elettrocardiografia (ECG): un ECG registra l'attività elettrica del cuore. Cambiamenti ECG come i cambiamenti del segmento ST-T possono essere osservati nei pazienti con ICM, che possono indicare ischemia del muscolo cardiaco.
3. Ecocardiografia (ultrasuoni cardiaci): l'ecocardiografia utilizza onde ad ultrasuoni per creare un'immagine del cuore e delle sue strutture. Questo metodo può valutare le dimensioni e la funzione del cuore, rilevare i cambiamenti nella contrattilità del muscolo cardiaco e identificare le lesioni della valvola.
4. Scintigrafia miocardica: questo è uno studio radioisotopo in grado di identificare le aree del muscolo cardiaco con l'apporto di sangue limitato.
5. Coronarografia: questo è un test invasivo in cui un agente di contrasto viene iniettato attraverso un catetere nelle arterie coronarie per valutare le loro condizioni e rilevare possibili blocchi. La coronarografia può essere utilizzata per pianificare procedure chirurgiche come l'angioplastica o la chirurgia di bypass dell'arteria coronarica.
6. Esame del sangue: i test di laboratorio possono includere la misurazione dei livelli di creatinina chinasi (CK) e troponina specifica per cardiaco, che possono indicare danni ai muscoli cardiaci.
7. Test di esercizio: un ECG di stress o uno stress test possono essere utilizzati per rilevare l'ischemia durante l'attività fisica.

La diagnosi di ICM richiede una combinazione di metodi diversi e la scelta di indagini specifiche dipende dalla situazione clinica e dalle raccomandazioni del medico.

La diagnosi di cardiomiopatia ischemica (ICM) viene generalmente fatta sulla base di una costellazione di sintomi clinici, risultati di laboratorio e strumentale. Ecco alcuni dei criteri e dei metodi utilizzati per diagnosticare l'ICM:

1. Sintomi clinici: il paziente può lamentarsi di sintomi come angina (dolore toracico o pressione), mancanza di respiro, affaticamento, battito cardiaco irregolare e altri segni di anomalie cardiache. È importante eseguire un esame completo e intervistare il paziente per identificare i sintomi caratteristici.
2. Elettrocardiogramma (ECG): un ECG può rivelare cambiamenti nel ritmo cardiaco e nell'attività elettrica che sono caratteristiche di ICM. Ciò può includere la presenza di aritmie, aree di conduzione rallentata e cambiamenti nella forma e nella durata dei complessi QRS.
3. Ecocardiografia (ecografia cardiaca): l'ecocardiografia può aiutare a visualizzare le strutture e la funzione del cuore. Con ECM, è possibile rilevare cambiamenti nella struttura della parete cardiaca e nella funzione contrattile.
4. Coronarografia: questo è un test invasivo che utilizza un agente di contrasto per visualizzare le arterie coronarie. Se si trova la stenosi (restringimento) delle arterie, può confermare la presenza di ischemia e AKI.
5. Monitoraggio cardiaco: il monitoraggio ECG a lungo termine può aiutare a rilevare aritmie e cambiamenti nell'attività cardiaca che possono essere caratteristiche di ICM.
6. Biomarcatori: livelli elevati di biomarcatori come troponine e creatina chinasi-MB possono indicare danni muscolari cardiaci, che possono verificarsi in ICM.
7. Indagine sulla storia medica e sui fattori di rischio: il medico esaminerà anche la storia medica del paziente, compresa la presenza di fattori di rischio come ipertensione, diabete, fumo, predisposizione ereditaria e altri.

Una combinazione di diversi metodi e indagini è spesso necessaria per stabilire la diagnosi di AKI. È importante che la diagnosi sia fatta da un cardiologo e, in caso di sospetto AKI, uno specialista dovrebbe essere consultato per esami e cure più dettagliati.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della cardiomiopatia ischemica (ICM) prevede l'identificazione e la distinzione di questa condizione da altre condizioni che possono avere sintomi o caratteristiche simili. È importante identificare correttamente ICM al fine di fornire al paziente il miglior trattamento e gestione delle loro condizioni. Ecco alcune condizioni che possono essere incluse nella diagnosi differenziale di ICM:

1. Cardiomiopatia ipertrofica (HCM): l'HCM è una condizione in cui le pareti del ventricolo sinistro sono troppo spesse, il che può portare a sintomi simili a HCM, come angina e affaticamento. Tuttavia, HCM ha altre caratteristiche caratteristiche sull'ecocardiografia che aiutano nella diagnosi differenziale.
2. Cardiomiopatia ipertensiva: la cardiomiopatia ipertensiva è associata all'ipertensione arteriosa (alta pressione sanguigna). Può causare ispessimento della parete ventricolare sinistra e angina pectoris. Determinare e monitorare i livelli di pressione sanguigna può aiutare nella diagnosi differenziale.
3. Stenosisindrome aortica: la stenosi aortica è un restringimento della valvola aortica del cuore, che può causare angina e altri sintomi simili a ICM.
4. Pulmonaringypertension: l'ipertensione polmonare è aumentata la pressione nelle arterie polmonari, che può anche causare mancanza di respiro e fatica simili ai sintomi di ICM.
5. Altre cause del dolore toracico: il dolore toracico può essere causati da una serie di ragioni come l'osteocondrosi, i problemi di respirazione e persino le condizioni di ansia.

Per fare una diagnosi differenziale di ICM, un medico può eseguire una serie di test, tra cui un elettrocardiogramma (ECG), l'ecocardiografia, la coronarografia (angiografia a contrasto del cuore) e una revisione della storia e dei sintomi medici del paziente.

Trattamento Cardiomiopatia ischemica

La cardiomiopatia ischemica (ICM) è una condizione grave e il trattamento comporta un approccio completo che può includere cambiamenti di terapia farmacologica, chirurgia e stile di vita. Ecco gli aspetti principali del trattamento ICM:

1. Drug Therapy:

   • Farmaci per abbassare il colesterolo: le statine possono aiutare a ridurre i livelli di colesterolo nel sangue e rallentare la progressione dell'aterosclerosi.
   • Farmaci per la pressione sanguigna: beta-bloccanti, inibitori degli enzimi di conversione dell'angiotensina (ACEI) e altri farmaci sono usati per controllare la pressione sanguigna e ridurre il carico di lavoro del cuore.
   • I farmaci per ridurre la tensione sul cuore: i nitrati e i farmaci antianginali possono aiutare ad alleviare il dolore toracico e ridurre la tensione sul cuore.
   • Farmaci antipiastrinici: l'aspirina e altri farmaci sono usati per impedire la formazione di coaguli di sangue nei vasi sanguigni.

2. Metodi chirurgici:

   • Chirurgia di bypass coronarico: questo è un intervento chirurgico in cui gli "shunt" (trasferimenti) vengono creati attorno a aree ristrette o bloccate delle arterie coronariche per ripristinare il normale flusso sanguigno al cuore.
   • Angioplastica e stenting: procedure in cui le arterie ristrette sono allargate e uno stent (protesi) è posizionato per mantenere aperta la nave.

3. Trattamento dei disturbi del ritmo cardiaco: se un paziente ha ICM accompagnato da aritmie, potrebbe essere necessario un trattamento per eliminare o controllare le aritmie.

4. Cambiamenti dello stile di vita:

   • Alimentazione sana: seguire una dieta che limita il grasso e il sale può aiutare a controllare i fattori di rischio.
   • Attività fisica: l'esercizio fisico regolare, supervisionato dal medico, può rafforzare il cuore e i vasi sanguigni.
   • FumoCessation: il fumo è un grave fattore di rischio per la cardiomiopatia ischemica.
   • Gestione dello stress: praticare il rilassamento, la meditazione e il mantenimento del benessere psicologico può ridurre lo stress e avere un impatto positivo sulla salute del cuore.

5. Follow-up regolare con il medico: si consiglia ai pazienti con ICM di monitorare regolarmente le loro condizioni e seguire tutti gli appuntamenti del medico.

Il trattamento dell'ICM deve essere individualizzato e dipende dalle circostanze specifiche e dalla gravità della malattia in ciascun paziente. [3]

Linee guida cliniche

Le raccomandazioni cliniche per la gestione della cardiomiopatia ischemica (ICM) possono variare a seconda della gravità della malattia, dei singoli fattori e della storia medica del paziente. Di seguito sono riportate raccomandazioni generali che sono comunemente utilizzate per la gestione di ICM:

1. Trattamento dei farmaci:

   • Statine: i farmaci che abbassano il colesterolo come atorvastatina o simvastatina possono essere prescritti per ridurre il rischio di aterosclerosi e prevenire la formazione di nuove placche nelle arterie.
   • Farmaci per la pressione arteriosa: se un paziente ha la pressione alta, i farmaci per controllarlo possono essere prescritti.
   • Farmaci per gestire il diabete mellito: se il paziente ha il diabete mellito, il trattamento deve essere personalizzato per controllare i livelli di glicemia.
   • Terapia antitrombotica: l'aspirina e/o altri farmaci possono essere prescritti per prevenire i coaguli di sangue.

2. Trattamento dei disturbi del ritmo cardiaco: se un paziente ha ICM accompagnato da aritmie, potrebbe essere necessario un trattamento per correggerli o controllarli.

3. Trattamento chirurgico:

   • Chirurgia di bypass coronarico: se sono presenti arterie coronarie ristrette, si può raccomandare un intervento chirurgico di bypass coronarico per ripristinare il normale flusso sanguigno al cuore.
   • Angioplastica e stenting: procedure per allargare e mantenere le arterie ristrette aperte.

4. Cambiamenti dello stile di vita:

   • Alimentazione sana: seguire una dieta che limita il grasso e il sale può aiutare a controllare i fattori di rischio.
   • Attività fisica: l'esercizio fisico regolare, supervisionato dal medico, può rafforzare il cuore e i vasi sanguigni.
   • FumoCessation: il fumo è un grave fattore di rischio per ICM.
   • Gestione dello stress: praticare il rilassamento, la meditazione e il mantenimento del benessere psicologico può ridurre lo stress e avere un impatto positivo sulla salute del cuore.

5. Follow-up regolare con il medico: si consiglia ai pazienti con ICM di monitorare regolarmente le loro condizioni e seguire tutti gli ordini del medico.

6. Seguendo le raccomandazioni di YourDoctor: è importante collaborare con il medico e seguire i suoi consigli per ottenere i migliori risultati di trattamento e gestione per questa condizione cardiaca.

Il trattamento per ICM dovrebbe essere individualizzato e i pazienti dovrebbero discutere del loro piano di trattamento con il proprio medico per determinare il modo migliore per gestire questa condizione.

Previsione

La prognosi della cardiomiopatia ischemica (ICM) dipende da diversi fattori, tra cui la gravità della malattia, l'efficacia del trattamento e l'adesione del paziente alle raccomandazioni di modifica dello stile di vita. I fattori importanti che influenzano la prognosi dell'ICM includono:

1. Grado di danno ai muscoli cardiaci: più il muscolo cardiaco è danneggiato e degenerato, più favorevole è la prognosi. La ridotta funzione cardiaca può portare a insufficienza cardiaca e riduzione della qualità della vita.
2. Tempo per iniziare il trattamento: la rilevazione precoce e l'inizio di un trattamento efficace possono migliorare significativamente la prognosi. Il trattamento comprende terapia farmacologica, angioplastica, innesto di bypass dell'arteria coronarica o persino trapianto di cuore in caso di grave decomomomurimento.
3. Controllo dei fattori di rischio: controllo dell'ipertensione, abbassare il colesterolo, smettere di fumare, controllare il diabete mellito e mantenere uno stile di vita sano può migliorare la prognosi e rallentare la progressione dell'ICM.
4. Stile di vita: l'attività fisica, una dieta sana e una gestione dello stress possono ridurre l'onere sul cuore e aiutare a migliorare la prognosi.
5. Conformità al trattamento: è importante seguire le raccomandazioni del medico e assumere farmaci prescritti. Una gestione impropria della malattia può peggiorare la prognosi.
6. Le comorbilità: la presenza di altre condizioni mediche, come la malattia renale cronica o il diabete mellito, può peggiorare la prognosi e complicare il trattamento.

La prognosi dell'ICM può variare da caso a caso. In alcuni casi, con un buon controllo dei fattori di rischio e un trattamento efficace, i pazienti possono vivere una vita attiva e di qualità. In altri casi, in particolare con una grave decompensa cardiaca e mancanza di un trattamento efficace, la prognosi può essere meno favorevole.

Cause di morte

La cardiomiopatia ischemica è una grave malattia cardiaca che può portare a varie complicanze e infine causare la morte del paziente. La principale causa di morte in ICM è di solito una complicazione come:

1. Infarto miocardico (attacco di cuore): una delle complicazioni più pericolose dell'ICM. Questa condizione si verifica quando il flusso sanguigno nelle arterie coronarie del cuore è completamente o parzialmente bloccata, con conseguente necrosi di parte del muscolo cardiaco. Se un infarto miocardico non è rapidamente assistito da misure mediche, può portare alla morte.
2. Insufficienza cardiaca: l'ICM può causare insufficienza cardiaca cronica, in cui il cuore non è in grado di pompare il sangue in modo efficiente in tutto il corpo. Questa condizione può portare a una cattiva salute e infine causare la morte.
3. Aritmie: ICM può causare aritmie cardiache come fibrillazione atriale o fibrillazione ventricolare. Queste aritmie possono essere pericolose e possono essere fatali.
4. Angina: ICM può causare angina (dolore toracico), che può portare a infarto miocardico o aritmie se non trattati.
5. Aneurisma cardiaco e dissezione aortica: queste complicanze possono verificarsi anche a seguito di ICM e sono pericolose per la vita.

Il rischio di morte in ICM aumenta in modo significativo se il paziente non riceve un trattamento tempestivo e adeguato, non controlla i fattori di rischio (ad esempio pressione sanguigna, colesterolo), non monitora lo stile di vita e non segue le raccomandazioni del medico.

Letteratura usata

• Shlyakhto, E. V. Cardiologia: Guida nazionale / ed. Di E. V. Shlyakhto. - 2a edizione, revisione e addendum - Mosca: Geotar-Media, 2021
• Cardiologia secondo Hurst. Volumi 1, 2, 3. 2023
• Cardiomiopatia ischemica. Paukov Vyacheslav Semyonovich, Gavrish Alexander Semyonovich. 2015