Frattura della caviglia con lussazione

Una frattura scomposta della caviglia è definita quando vi è uno spostamento dei frammenti ossei rotti.[1]

Epidemiologia

Le fratture della caviglia sono comuni e rappresentano fino al 10% di tutte le lesioni ossee e la loro incidenza è aumentata negli ultimi decenni. Secondo esperti stranieri, l'incidenza annuale delle fratture della caviglia è di circa 190 fratture su 100.000. Persone, e la maggior parte delle persone colpite sono donne anziane e giovani uomini (fisicamente attivi e atleti). [2]Secondo uno studio nazionale sulla popolazione svedese, le fratture chiuse bi o tri caviglia avevano un tasso di incidenza annuale di 33 per 100.000 anni-persona e da 20 a 40 per 100.000 anni-persona in Danimarca. [3]È interessante notare che il picco di incidenza delle fratture trimalleolari è tra i 60 e i 69 anni di età, diventando il secondo tipo più comune di frattura della caviglia in questa fascia di età.

Le lesioni da supinazione-rotazione (fino al 60%) e supinazione-adduzione (più del 15%) vengono prima, seguite da lesioni con eccessiva rotazione verso l'interno del piede e simultanea retrazione o rotazione esterna del piede.

In questo caso quasi il 25% dei casi sono fratture di entrambe le caviglie (esterna ed interna) e il 5-10% sono fratture triple.[4]

Le cause Frattura scomposta della caviglia

Le superfici articolari delle epifisi distali (parti inferiori ispessite) della tibia e del perone (così come le superfici convesse ricoperte di cartilagine del corpo dell'astragalo) formano l' articolazione della caviglia . L'epifisi distale della tibia forma la caviglia mediale (interna) e la parte inferiore del perone forma la caviglia laterale (esterna). Inoltre, la parte posteriore dell'estremità distale della tibia è considerata la caviglia posteriore.

Le principali cause di frattura scomposta della caviglia sono traumi di varia origine (durante la corsa, il salto, la caduta, il forte impatto). Esistono tipi come le fratture della supinazione - con eccessiva deviazione del piede verso l'esterno; fratture di pronazione - con rotazione verso l'interno del piede, superando l'ampiezza naturale del movimento; fratture rotazionali (rotazionali) e di flessione - con eccessiva adduzione e/o abduzione del piede durante la sua flessione forzata.

Molto spesso le fratture della caviglia mediale, accompagnate dallo spostamento di un frammento della sua parte, sono il risultato di un'eversione o di una rotazione esterna. E una frattura della caviglia laterale con spostamento può essere una frattura del perone appena sopra l'articolazione della caviglia. Questo è il tipo più comune di frattura della caviglia che può verificarsi se il piede è piegato o attorcigliato.

Può esserci una frattura della caviglia bimalleolare o doppia scomposta, ovvero una frattura sia della caviglia laterale che della caviglia mediale. E una frattura scomposta di entrambe le caviglie è considerata dagli ortopedici il caso più grave. E la tripla frattura della caviglia (trimalleolare) o tripla caviglia con lussazione coinvolge non solo la caviglia interna ed esterna, ma anche la parte inferiore della caviglia posteriore della tibia.[5]

Fattori di rischio

I fattori di rischio per le fratture della caviglia includono:

• diminuzione della densità minerale ossea nell'osteopenia, nell'osteoporosi o nell'ipertiroidismo;
• aumento dello stress fisico sulle articolazioni della caviglia;
• peso corporeo eccessivo;
• Menopausa (per le donne);
• Malattie dell'articolazione della caviglia, in particolare artrosi, artrosi deformante o tenovaginite dell'articolazione della caviglia;
• Indebolimento dei legamenti che collegano la tibia inferiore e il perone (sindesmosi intertibiale distale) associato a frequenti ribaltamenti del piede e lesioni alla caviglia;
• instabilità cronica della caviglia, che si sviluppa con disfunzione del tendine tibiale posteriore (e porta a piedi piatti acquisiti negli adulti), in presenza di neuropatia periferica diabetica - con debolezza muscolare nell'articolazione della caviglia e deformità del piede (che porta a frequenti perdite di equilibrio);
• Malposizione del piede e deformità del piede nelle malattie sistemiche .

Patogenesi

Indipendentemente dalla localizzazione della frattura, la patogenesi della violazione dell'integrità ossea è dovuta all'effetto deformante su di essi dell'energia superficiale dell'impatto (o altra azione meccanica), la cui forza è superiore alla resistenza biomeccanica del tessuto osseo. Maggiori dettagli sul meccanismo di insorgenza delle fratture nella pubblicazione - Fratture: informazioni generali

Sintomi Frattura scomposta della caviglia

I sintomi clinici della frattura della caviglia sono gli stessi dei sintomi della frattura della caviglia . I primi segni sono simili: sotto forma di dolore acuto, ematoma versato, deformità dell'articolazione della caviglia e cambiamento nella posizione del piede, forte limitazione del movimento del piede con completa incapacità di appoggiarsi alla gamba ferita.

Un edema massiccio si sviluppa molto rapidamente anche dopo una frattura scomposta della caviglia che coinvolge i tessuti molli dell'intero piede e parte della parte inferiore della gamba.[6]

Se la violazione dell'integrità delle strutture ossee non è accompagnata da rottura dei tessuti molli, viene diagnosticata una frattura chiusa della caviglia con spostamento dei frammenti.

Quando i frammenti spostati attraversano i tessuti molli e la pelle ed escono nella cavità della ferita risultante, si definisce frattura esposta della caviglia con spostamento dei frammenti. In tale frattura si osservano emorragia interna e sanguinamento di varia intensità.

E la violazione dell'integrità dell'osso con più di tre frammenti senza rottura dei tessuti molli è una frattura scheggiata chiusa della caviglia con spostamento e con rottura dei tessuti molli è una frattura aperta scheggia.

Forme

Una frattura della caviglia trimalleolare coinvolge solitamente la parte distale del perone (caviglia laterale), la caviglia mediale e la caviglia posteriore. Il primo sistema di classificazione delle fratture della caviglia, sviluppato da Percival Pott, distingueva tra fratture della caviglia singola, doppia e tripla. Sebbene riproducibile, il sistema di classificazione non distingueva tra fratture stabili e instabili. [7], [8]Laughe-Hansen ha sviluppato un sistema di classificazione per le fratture della caviglia basato sul meccanismo della lesione. [9]Descrive la posizione del piede al momento dell'infortunio e la direzione della forza deformante. [10]A seconda della gravità della lesione alla caviglia si distinguono diversi stadi (I-IV). Fornendo informazioni aggiuntive sulla stabilità della lesione, la classificazione Laughe-Hansen è diventata un sistema di classificazione ampiamente utilizzato per gli infortuni alla caviglia. Secondo la classificazione di Laughe-Hansen, una frattura della caviglia trimalleolare può essere classificata come SE IV o PE IV. Ma il sistema di classificazione Laughe-Hansen è stato messo in discussione a causa della scarsa riproducibilità e della bassa affidabilità inter e intra-sperimentale.[11]

Una delle classificazioni più comunemente utilizzate delle fratture della caviglia è la classificazione di Weber, che differenzia le fratture peroneali legate alla sindesmosi tibiale-malleolare. 40 Sebbene il sistema di classificazione Weber abbia un'elevata affidabilità inter e intraosservatore, è inadeguato per le fratture multiple della caviglia.[12]

Studi biomeccanici e clinici hanno portato allo sviluppo di sistemi di classificazione per la caviglia mediale e posteriore. Le fratture della caviglia mediale possono essere classificate secondo Herscovici et al, che distinguono quattro tipi (AD) di fratture sulla base delle radiografie anteroposteriori. [13]Questo è l’attuale sistema standard per la caviglia mediale, ma è inadeguato per le fratture multiple della caviglia. [14]Le indicazioni per il trattamento chirurgico delle fratture mediali della caviglia dipendono piuttosto dal grado di spostamento e dal fatto che sia parte di una frattura instabile della caviglia.

La caviglia posteriore può essere classificata secondo Haraguchi, Bartonicek o Mason. Il primo ha sviluppato un sistema di classificazione basato sulla tomografia computerizzata (CT) per le fratture posteriori della caviglia basato su sezioni trasversali della CT. [15]Mason e colleghi hanno modificato la classificazione di Haraguchi specificando la gravità e il meccanismo patogenetico della frattura. [16]Bartoníček et al. Ha proposto un sistema di classificazione più specifico basato sulla TC che tiene conto anche della stabilità dell'articolazione tibio-tibiale e dell'integrità dell'incisura peroneale. [17]Questi sistemi di classificazione della caviglia posteriore possono determinare ulteriori trattamenti operativi o conservativi, ma non possono caratterizzare completamente il tipo di frattura del tricipite.

La classificazione AO/OTA distingue tra fratture peroneali di tipo A (infrasindesmotiche), B (transsindesmotiche) e C (soprasindesmotiche). [18]Inoltre, le fratture AO/OTA di tipo B2.3 o B3.3 sono fratture transsindesmotiche del perone con frattura del margine posterolaterale e della caviglia mediale. Lo stesso vale per le fratture AO/OTA di tipo C1.3 e C2.3 che coinvolgono tutte e tre le caviglie. Ulteriori perfezionamenti possono essere aggiunti per chiarire la stabilità della sindesmosi o delle lesioni associate (ad esempio, tuberosità di Le For-Wagstaffe). Non esiste una descrizione della configurazione delle fratture della caviglia mediale e posteriore nella classificazione AO/OTA. Ciò è degno di nota perché la dimensione e lo spostamento del frammento posteriore sono fattori da considerare quando si sceglie il trattamento.[19]

Idealmente, un sistema di classificazione dovrebbe avere un’elevata affidabilità tra e all’interno dei ricercatori, essere ampiamente riconosciuto, rilevante per la previsione e applicabile nella ricerca e nella clinica. Il sistema di classificazione più completo è la classificazione AO/OTA. È ampiamente riconosciuto, facile da usare nella pratica clinica e fornisce informazioni sul tipo di frattura del tricipite con enfasi sul perone. Tuttavia, un fattore importante, la configurazione del frammento posteriore della caviglia, non è rappresentato nella classificazione AO/OTA.

Complicazioni e conseguenze

Possibili complicazioni e conseguenze di questo tipo di frattura come:

• Infezione della ferita (in caso di frattura esposta);
• contrattura della caviglia;
• deformità dell'articolazione della caviglia dovuta al riposizionamento impreciso dei frammenti con sviluppo di artrosi post-traumatica;
• alterata rigenerazione riparativa del tessuto osseo che porta alla formazione della cosiddetta falsa articolazione ;
• Distorsioni abituali del piede post-traumatiche ;
• Fusione impropria della frattura (p. Es., inclinazione dell'astragalo verso l'esterno), che rende difficile la deambulazione;
• sviluppo della sindrome da impeachment della caviglia con interruzione della sua normale meccanica.

Diagnostica Frattura scomposta della caviglia

La diagnosi di frattura della caviglia accompagnata da lussazione viene determinata mediante esame clinico.

La sua componente principale è la diagnostica strumentale, inclusa la radiografia dell'articolazione della caviglia in diverse proiezioni. In caso di insufficiente chiarezza delle radiografie, viene utilizzata la tomografia computerizzata. Inoltre, viene eseguita l'imaging Doppler per valutare il flusso sanguigno nel piede e viene eseguita la risonanza magnetica dell'articolazione della caviglia per valutare il danno ai legamenti e le condizioni delle superfici articolari.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale si pone con la distorsione della caviglia, la rottura del legamento della caviglia, la rottura del tendine d'Achille, la frattura della caviglia senza spostamento e la frattura dell'astragalo.

Trattamento Frattura scomposta della caviglia

La scelta del metodo di trattamento e la tempistica della fissazione chirurgica dipendono dalla complessità della frattura, dall'integrità dei tessuti molli e dal grado di edema.

Con uno spostamento minimo delle parti ossee in caso di frattura chiusa, è possibile il riposizionamento chiuso dei frammenti ossei con l'applicazione di una stecca o di una benda in gesso, anche per l'immobilizzazione dell'articolazione della caviglia utilizzare un'ortesi pneumatica (stivale con rivestimento gonfiabile).

Nella maggior parte dei casi, tuttavia, è necessario un trattamento chirurgico per garantire la corretta unione di una frattura con una lussazione superiore a 2 mm, che consiste nel riposizionamento e fissazione dei frammenti ossei mediante osteosintesi metallica - osteosintesi intraossea o percutanea utilizzando strutture speciali in acciaio inossidabile acciaio o titanio. [20]E anche quando lo spostamento è minimo, non si può fare a meno dell'intervento chirurgico in caso di instabilità della caviglia confermata radiologicamente. [21],[22]

Riabilitazione

Nel caso di una frattura scomposta della caviglia, il tempo necessario per la fusione ossea va da un mese e mezzo a due mesi, ma potrebbe essere necessario più tempo, fino a tre o quattro mesi.

Poiché i pazienti non possono caricare la gamba ferita per 4-6 settimane e non possono appoggiarsi su di essa, viene concesso un congedo per malattia dopo una frattura scomposta della caviglia per l'intero periodo del trattamento.

Durante la riabilitazione, mentre l'articolazione della caviglia è ingessata, si consiglia di mantenere la gamba ferita in posizione seduta ad angolo retto. La guarigione è promossa da esercizi dopo una frattura scomposta della caviglia, che, prima della rimozione del gesso o del fissaggio dei frammenti della struttura, si limitano alla tensione muscolare statica (polpaccio, coscia, gluteo) e alla compressione-apertura delle dita (che migliora la circolazione sanguigna circolazione e riduce il gonfiore).

A condizione che l'osso sia guarito bene, i pazienti dovrebbero eseguire i seguenti esercizi dopo una frattura scomposta della caviglia:

• stando seduti, estendere e piegare la gamba all'altezza dell'articolazione del ginocchio, estendendola orizzontalmente;
• In piedi sul pavimento, appoggiandosi allo schienale di una sedia, spostare la gamba lateralmente e indietro.

Dopo la rimozione del gesso, sedersi per sollevare la parte anteriore del piede, mantenendo i talloni a terra; alzare e abbassare i talloni, appoggiandosi sulle dita dei piedi; eseguire movimenti rotatori dei talloni, dell'intero piede, oltre a far rotolare il piede dalle dita ai talloni e alla schiena.

Prevenzione

È possibile prevenire una frattura della caviglia? Un modo è rafforzare il tessuto osseo assumendo abbastanza vitamina D, calcio e magnesio e mantenere in buono stato l'apparato legamentoso facendo attività fisica (o almeno camminando di più).

Previsione

Ad oggi non esistono studi sugli esiti a lungo termine della frattura scomposta isolata della caviglia, ma va tenuto presente che si tratta di una lesione articolare complessa la cui prognosi è determinata dal tipo di frattura, dalla qualità del suo trattamento e dalla presenza /assenza di complicazioni.