Toracoplastica

La toracoplastica è una metodica chirurgica per il trattamento della tubercolosi polmonare e delle complicanze post-resezione; viene utilizzato anche per correggere le deformità del torace e della colonna vertebrale. Consiste nell'asportazione totale o parziale di più costole. La portata dell'intervento dipende dalla diagnosi del paziente e dalla forma clinica della malattia.

Nella tubercolosi polmonare la toracoplastica terapeutica è un intervento di conservazione dell'organo rispetto alla resezione polmonare. La capacità di ventilazione e scambio di gas dei polmoni rimane praticamente preservata, il volume dell'emitorace è ridotto e vengono eliminate le ragioni che impediscono i processi di guarigione naturali - avvizzimento e cirrosi polmonare. Sebbene molte cliniche considerino la toracoplastica un'operazione di riserva, preferendola alla resezione polmonare, in altre viene utilizzata abbastanza ampiamente per il trattamento della tubercolosi.

Indicazioni per la procedura

L'intervento chirurgico viene mostrato ai pazienti, in primo luogo, per indicazioni vitali - quando è necessario garantire il normale funzionamento degli organi interni, che prima dell'operazione erano compromessi o si trovavano in condizioni inadatte - erano compressi, distorti, danneggiati, ecc.

In secondo luogo, per uno scopo puramente cosmetico, per riportare il corpo del paziente ad un aspetto esteticamente accettabile.

1. La toracoplastica per tubercolosi polmonare è indicata nei pazienti con diagnosi di tubercolosi cavernosa fibrotica , nonché - cavernosa e infiltrativa , nei casi in cui la terapia farmacologica antitubercolare è inefficace e/o vi sono controindicazioni agli interventi radicali - resezione polmonare.[1]

La toracoplastica curativa è indicata nei pazienti con tubercolosi polmonare fibrotica cavernosa cronica unilaterale:

• Persone di età non superiore a 50 anni che soffrono della malattia da non più di due anni;
• nella fase di stabilizzazione del processo infiammatorio con localizzazione della caverna nel lobo superiore del polmone con un diametro non superiore a 5 cm con moderata inseminazione di altri lobi.
• pazienti con forma polichemioresistente della malattia con localizzazione prevalentemente unilaterale del lobo superiore delle caverne con un diametro di 2-4 cm;
• Inoltre, i pazienti con tubercolosi bilaterale lentamente progressiva con caverne di piccole e medie dimensioni.

Nei casi complessi e avanzati, i pazienti sono indicati per interventi complessi: toracoplastica con cavernoplastica, cavernotomia o legatura dei bronchi. Di solito le indicazioni per gli interventi combinati sono caratterizzate dalla presenza di caverne giganti, la cui dimensione copre più di uno o due segmenti polmonari.

La toracoplastica intrapleurica correttiva è indicata nei pazienti con lesioni necrotiche caseose nelle restanti parti del polmone dopo la resezione. La scelta dell'intervento chirurgico in una fase o ritardato è dettata da condizioni aggiuntive, come la durata dell'intervento di pneumonectomia, la quantità di perdita di sangue nel paziente e così via. Attualmente si preferisce la toracoplastica ritardata, 2-3 settimane dopo la pneumonectomia, poiché l'intervento combinato in una sola fase è caratterizzato da un elevato traumatismo.

L'indicazione per un'ulteriore toracoplastica limitata correttiva è l'intervallo indifferenziato della cavità, nei casi in cui è impossibile decorticare il polmone (operazione Delorme); nel cosiddetto “polmone rigido”; la presenza di immunità alla terapia micobatterica; enfisema e pneumosclerosi delle restanti parti del polmone.

La chirurgia extrapleurica correttiva è indicata per prevenire la comparsa di cavità pleurica residua, poiché il polmone precedentemente operato ha parzialmente perso la capacità di espandersi e, in condizioni di resezione ripetuta, tale allungamento eccessivo non solo è indesiderabile, ma anche improbabile.

2. La toracoplastica nell'empiema pleurico (pleurite purulenta), una condizione che spesso si sviluppa dopo una resezione polmonare, è indicata sotto forma di toracomioplastica. Parte delle indicazioni per interventi combinati emergono già nel corso delle operazioni a causa dell'ispezione visiva. Nei pazienti con empiema pleurico limitato sono indicati interventi meno estesi. [2],[3]
3. La toracoplastica terapeutica per le deformità del torace, diagnosticate principalmente con torace a imbuto , è certamente indicata nei casi in cui il paziente presenta disturbi significativi degli organi vitali del sistema cardiovascolare e degli organi respiratori, cioè per indicazioni vitali. L'operazione viene spesso eseguita durante l'infanzia e l'adolescenza: maggiori sono le violazioni, prima viene indicato l'intervento chirurgico. Con deformità che non interferiscono con la normale funzione degli organi interni, viene eseguita la toracoplastica estetica. Soprattutto spesso le pazienti ricevono lamentele su imperfezioni estetiche della parte anteriore o posteriore del torace, poiché per questo gruppo di pazienti l'aspetto del corpo è di grande importanza, il che è anche un'indicazione condizionale per l'intervento chirurgico.
4. Allo stesso modo, se il trattamento conservativo completo è inefficace, la toracoplastica viene eseguita anche per la scoliosi della colonna vertebrale . Il trattamento chirurgico è prescritto ai pazienti che hanno completato la formazione della colonna vertebrale (intorno ai 13-16 anni di età). Lo scopo della toracoplastica per la scoliosi è quello di eliminare le anomalie nel funzionamento degli organi toracici, oltre che per ragioni estetiche.[4]

Preparazione

I pazienti preoperatori vengono esaminati in modo completo, il che implica la nomina di laboratori e studi diagnostici strumentali.

Fondamentalmente una serie di test standardizzati:

• emocromo totale ;
• analisi delle urine ;
• Biochimica del sangue ;
• Coagulogramma per determinare i parametri di coagulazione del sangue;
• test per malattie infettive pericolose: HIV, sifilide, epatite.

La diagnostica strumentale comprende l'elettrocardiogramma , l'ecografia cardiaca , la radiografia e/o la tomografia computerizzata del torace , i test della funzionalità respiratoria esterna ( spirometria o spirografia).

Su base individuale, viene decisa la questione della sospensione temporanea dei farmaci che influenzano il processo di coagulazione, nonché l'opportunità di assumere / sospendere altri farmaci che il paziente assume regolarmente. Si raccomanda ai pazienti che bevono e fumano di abbandonare le cattive abitudini un mese prima dell'intervento.

Inoltre, i pazienti affetti da tubercolosi polmonare vengono preparati all'intervento chirurgico da una settimana a diversi mesi, a seconda della gravità dell'intossicazione e della disfunzione respiratoria. Il preparato stesso consiste in una terapia farmacologica antitubercolare, che viene selezionata individualmente per ciascun paziente.

I pazienti con empiema della pleura devono obbligatoriamente eseguire la sanificazione della cavità pleurica per rimuovere la secrezione purulenta attraverso la sua puntura.

La notte immediatamente prima dell'intervento chirurgico, non si consiglia di mangiare o bere, inclusa l'acqua, dopo la mezzanotte.

Il paziente entra in sala operatoria dopo essersi tolto occhiali, lenti a contatto, apparecchi acustici, protesi mobili, orologi, gioielli e oggetti religiosi, aver rimosso le unghie finte o rimosso lo smalto dalle unghie.

Tecnica Toracoplastica

Nella chirurgia toracica, al paziente viene solitamente somministrata anestesia endotracheale e miorilassanti. Un tubo flessibile per l'anestesia per intubazione viene inserito nella trachea del paziente sotto anestesia endovenosa per prevenire il dolore. Dopo l'intubazione, il paziente viene girato sull'addome con il braccio sul lato operato rivolto verso il basso, appoggiato su una sedia a vite o legato con un fazzoletto per massimizzare la retrazione scapolare. Un rullo del tavolo operatorio viene sollevato sotto la seconda e la quarta costola per far sporgere più prominentemente le costole superiori.

1. In questa posizione si esegue una classica toracoplastica extrapleurica aperta, cioè senza entrare nella cavità pleurica.

Nelle forme distruttive di tubercolosi, la chirurgia terapeutica viene eseguita come segue. Sopra l'angolo superiore della scapola, leggermente al di sopra (non più di 1 cm) iniziano a tagliare la pelle parallela alla colonna vertebrale verso il basso, rientrando di 6-7 cm di larghezza dalla linea dei processi spinosi delle vertebre toraciche. L'incisione dovrebbe avvolgere l'angolo inferiore della scapola e terminare sulla linea ascellare posteriore.

Il primo muscolo situato sotto lo strato cutaneo è il muscolo trapezio. I primi centimetri del muscolo trapezio non dovrebbero mai essere tagliati, per non compromettere il ripristino della funzione motoria del braccio e prevenire l'atrofia dei muscoli del cingolo scapolare. Più profondo è il muscolo che solleva la scapola. Un’incisione alta che coinvolge questo muscolo del collo può portare al torcicollo.

È consentito sezionare la parte superiore del muscolo più largo della schiena, operazione eseguita per un ritiro più completo della scapola.

Per fornire l'accesso operativo alle costole superiori, viene sezionato il muscolo romboidale piccolo e grande del secondo strato sotto il muscolo trapezio, quindi attraversa i fasci del muscolo dentato superiore.

La resezione costale viene eseguita dal basso verso l'alto, iniziando dalla quarta alla quinta costola.

La posizione della caverna è importante per determinare l'entità dell'operazione. Se si trova al di sotto del livello della clavicola, nel primo spazio intercostale, vengono rimosse le sei-sette costole superiori; se si trova nella zona sopraclavicolare, di solito è sufficiente rimuovere da quattro a cinque costole superiori. Solitamente vengono rimosse completamente la prima, la seconda e la terza costola, insieme alle sezioni cartilaginee. Sono obbligatorie anche la rimozione delle teste delle costole (ad eccezione della prima) e l'apicolisi (separazione dell'apice del polmone dalla fusione). Il mancato rispetto di queste regole porta all'assenza dell'effetto clinico desiderato.

Le operazioni complesse più complesse vengono eseguite su pazienti con caverne giganti. Non c'è consenso sull'opportunità di tale intervento e la decisione spetta al chirurgo operante in ciascun caso specifico. Tali pazienti vengono sottoposti a toracoplastica estesa con invaginazione polmonare nella zona di localizzazione della caverna e fissazione della parte invaginata con suture; microdrenaggio della caverna e fissazione dell'apice polmonare fino all'ottava costola (tecnica di AM Kiselev). L'abbassamento dell'apice polmonare consente di ottenere l'inizio di un buon collasso concentrico della caverna. La toracoplastica estesa in combinazione con cavernoplastica, cavernotomia e occlusione dei bronchi si è rivelata efficace e riconosciuta come la variante di intervento più accettabile.

Queste operazioni vengono eseguite in più fasi per trattare pazienti con tubercolosi distruttiva bilaterale. La prima toracoplastica in questi casi viene eseguita sul lato del polmone più colpito e dopo sei mesi, durante i quali il paziente si adatta dopo la prima fase dell'intervento, l'intervento viene eseguito sul lato opposto.

2. La toracoplastica intrapleurica correttiva (correzione dell'emitorace, che comporta l'apertura della cavità pleurica) viene solitamente eseguita come seconda fase dopo l'intervento principale due o tre settimane dopo, sebbene in rari casi possa essere eseguita come operazione in una sola fase. Le ragioni della sua prestazione sono il divario indifferenziato tra i lobi del polmone rimanente, l'impossibilità di eseguire l'operazione Delorme per qualsiasi motivo, l'enfisema e/o la pneumosclerosi, la resistenza al trattamento conservativo e altre indicazioni.

In questi casi viene eseguita una toracoplastica intrapleurica che copre due o tre costole. La condizione principale per eseguire l'operazione è rimuovere la prima costola il più completamente possibile. Principi di base :

• la decorazione viene eseguita dalla costa superiore a quella inferiore;
• la rimozione della prima nervatura avviene sotto pieno controllo visivo;
• la decorticazione viene eseguita in base alla forma e alle dimensioni dell'emitorace;
• La correzione necessaria si ottiene rimuovendo la metà delle costole rispetto alla toracoplastica extrapleurica, ovvero una costola decostruita internamente corrisponde a due costole esterne.

La fase principale dell'intervento chirurgico: la resezione polmonare viene eseguita dall'accesso anterolaterale.

3. I pazienti con diagnosi di pleurite cronica purulenta (empiema) con estese proliferazioni di tessuto connettivo possono sottoporsi alla toracoplastica secondo Sheda, da lui sviluppata alla fine del XIX secolo. L'operazione è traumatica. Pertanto, viene eseguito raramente e quando è impossibile ricorrere a metodi più delicati.

L'intervento inizia con un'incisione a livello della quarta costola. Tutte le costole fino alla seconda vengono resecate, sono incrociate nella cartilagine e nell'angolo posteriore. La cavità dell'empiema viene aperta nell'area della fistola, praticando un'incisione lungo lo spazio tra le costole. Con l'aiuto di un'aspirazione elettrica dalla cavità rimuovere il contenuto purulento, i prodotti di decadimento dei tessuti, i coaguli di fibrina e il tessuto di granulazione. Dal basso verso l'alto, la pleura della parete viene sezionata insieme alle aderenze pleuriche, al periostio e ai muscoli intercostali. I vasi sanguigni tra le costole vengono bloccati, viene applicata una legatura su di essi, la parete esterna della cavità dell'empiema viene suturata e rimossa completamente gradualmente. La cavità stessa viene trattata con antisettico. Il lembo muscolo-scheletrico viene rimesso al suo posto, suturato, vengono inseriti due drenaggi e pressati con una benda.

La toracoplastica della scala è considerata una tecnica più delicata e più comune. Si tratta di una tecnica di chirurgia intrapleurica, nella quale viene preservata l'integrità della pleura extramurale, poiché con la rimozione totale o parziale delle costole, i muscoli intercostali, precedentemente sezionati, vengono spostati sulla superficie del polmone rimanente. Visivamente, i muscoli intercostali assomigliano ai gradini di una scala, da cui il nome dell'operazione. Altrimenti questo intervento viene chiamato toracoplastica di Linberg dal nome dell'autore della tecnica.

4. Nelle resezioni polmonari ripetute, la toracoplastica correttiva extrapleurica viene utilizzata anche come operazione profilattica per prevenire la formazione di una cavità pleurica residua. L'intervento viene eseguito dall'accesso posterolaterale. Se è necessario ridurre significativamente il volume della cavità toracica, l'obiettivo dell'operazione viene raggiunto non tanto dal numero di costole rimosse, ma dalla lunghezza dei segmenti paravertebrali rimossi. È importante che il volume e la forma della cavità possano essere modellati "in situ" quando si esegue una toracoplastica correttiva.

Poiché si tratta della correzione delle complicanze, secondo i concetti moderni è preferibile un intervento ritardato, poiché in questo caso il carico chirurgico sul corpo del paziente non è così elevato. In due-tre settimane il processo infiammatorio tubercolare non si riattiva in modo significativo, ed anche un periodo riabilitativo così breve non porta ad un aumento del volume del secondo intervento. Nel breve tempo trascorso dopo la resezione polmonare, la cavità residua (anche se si è formata) non aumenterà e verrà eliminata come in un intervento in una sola fase, esattamente lungo lo stesso numero di costole, all'interno del confini di cui si è formato e determinato radiologicamente.

5. Le toracoplastiche per correggere le deformità congenite della cavità toracica vengono eseguite nella stragrande maggioranza dei casi durante l'infanzia e l'adolescenza. Si tratta di operazioni "pulite" (non c'è inseminazione batterica), che riguardano, di regola, la resezione di una parte delle costole. E sebbene in ciascun caso specifico si presuppone un diverso volume di intervento, l'uso di diverse tecniche e metodi chirurgici, metodi di fissazione delle correzioni ottenute, le principali tendenze moderne si riducono al crescente utilizzo di operazioni minimamente invasive.

Un metodo riconosciuto a livello internazionale è la toracoplastica Nass, un intervento minimamente invasivo eseguito attraverso due piccole incisioni nella parete dello sterno a sinistra e a destra, sotto il controllo di un toracoscopio, uno strumento endoscopico che consente al chirurgo di osservare i movimenti il campo operatorio.

Attraverso un'incisione cutanea, viene inserito nello spazio sottocutaneo un intraduttore a cui è fissata una treccia. Viene inserito sotto i muscoli all'interno dello sterno e poi dietro lo sterno davanti al pericardio verso l'incisione percutanea opposta. L'introduzione dell'introduttore viene eseguita sotto il controllo del toracoscopio. Dall'altro lato si ritira lo strumento e lungo il "tronco" formato viene inserita una placca in titanio o lega di acciaio inerte (solitamente sul lato destro). Una volta posizionato, viene ruotato nella posizione desiderata. La placca viene fissata nella toracoplastica secondo Nass con l'ausilio di speciali stabilizzatori. È possibile stabilizzare la sua posizione suturandolo alle costole rimanenti e ai muscoli intercostali o con l'aiuto di fissatori, raggi, autoinnesti ossei o omoinnesti Park's.

La qualità della stabilizzazione della placca e l'assenza di sanguinamento interno vengono monitorate mediante toracoscopia ripetuta. Solo allora vengono posizionate le suture e l'operazione è considerata completata. L'intero processo dura circa 60-70 minuti.

La toracoplastica, anche nel caso più semplice, è un intervento molto traumatico, quindi al paziente durante l'intera operazione viene somministrata una trasfusione di sangue per reintegrare la perdita di sangue. Questa regola è comune a tutti i tipi di toracoplastica.

Controindicazioni alla procedura

Sono pazienti inoperabili le persone con gravi disturbi mentali, cioè incapaci di comprendere e accettare le regole di comportamento prima, durante e dopo l'intervento, nonché coloro che soffrono di insufficienza renale, epatica, cardiaca, multiorgano cronica non compensabile, cioè persone che semplicemente non tollerano l'intervento chirurgico.

Le altre controindicazioni sono relative. Queste sono malattie acute ed esacerbazioni di malattie croniche, nelle donne - periodo mestruale. L'intervento chirurgico viene eseguito dopo il recupero o durante la remissione.

Controindicazioni generali alla toracoplastica terapeutica come intervento autonomo per la tubercolosi polmonare:

• lesioni polmonari policavernose;
• localizzazione delle caverne nel lobo inferiore;
• stenosi dei grossi bronchi, malattia bronchiectasica, tubercolosi bronchiale grado ²²-²²², endobronchite purulenta diffusa;
• caverne rigide (con pareti spesse) di qualsiasi dimensione;
• insufficienza multiorgano;
• La presenza di caverne giganti (più di 6 cm);
• caverne localizzate nella zona mediastinica;
• processo di tubercolosi bilaterale disseminata;
• tendenza alla diffusione lobulare o centrale di caverne giganti con deformazione cirrotica delle sezioni del parenchima polmonare rimanente dopo resezione;
• sanguinamento polmonare ricorrente da un cavernoso deformato ma non collassato subito dopo l'intervento chirurgico.

A questo proposito il medico curante deve essere avvisato in caso di allergie, scarsa coagulazione del sangue, apnea notturna e dell'uso di un autorespiratore.

Conseguenze dopo la procedura

Durante la toracoplastica possono verificarsi lesioni accidentali agli organi interni, causando conseguenze indesiderate dopo la procedura. Le complicanze intraoperatorie più tipiche sono:

• pneumotorace ed emotorace traumatici;
• danno ai nervi spinali;
• trauma del nervo vago;
• danno al nodo stellato;
• sanguinamento seguito da ematomi muscolari;
• Dissezione cavernosa accidentale in pazienti con tubercolosi polmonare.

Pertanto, al fine di escludere gli incidenti di cui sopra, immediatamente dopo l'intervento viene eseguita una radiografia del torace e, se necessario, vengono perforate entrambe le cavità pleuriche.

Possono verificarsi complicazioni dopo l’intervento anche se l’intervento viene eseguito perfettamente. Tutti i pazienti soffrono di una sindrome da dolore grave dopo che l'anestesia è passata.

Oltre a ciò, le conseguenze più tipiche dell'intervento chirurgico sulla ferita sono il sanguinamento e la suppurazione.

Per quanto riguarda le condizioni generali, le complicazioni tipiche possono includere:

• polmoniti, sia specifiche che aspecifiche;
• accumulo di espettorato nelle vie respiratorie e, di conseguenza, polmonite da aspirazione;
• atelettasia polmonare;
• disfunzione respiratoria e, di conseguenza, sviluppo di dispnea, ipossia, cambiamenti nello stato acido-base e nella composizione dei gas nel sangue;
• ipovolemia;
• insufficienza cardiovascolare;
• reazioni avverse dal sistema nervoso periferico - neurite dei nervi mediano, radiale e ulnare;
• plesso brachiale;
• ipodynamia;
• Spalla cadente sul lato operato del corpo;
• compromissione della funzione motoria della mano.

Dopo una toracoplastica intrapleurica in un paziente con patologia polmonare, il polmone potrebbe non fondersi con la parete sternale. In questo caso, può verificarsi una respirazione paradossale a causa della formazione di una parete toracica fluttuante.

Cura dopo la procedura

La gestione postoperatoria dei pazienti prevede una serie di misure preventive per prevenire lo sviluppo di complicanze. La cura dei pazienti sottoposti a chirurgia polmonare e di quelli operati per l'eliminazione di difetti del torace e della colonna vertebrale presenta principi comuni e alcune differenze.

Prima di tutto, l'anestesia comune è efficace. Immediatamente dopo l'intervento chirurgico, al paziente viene somministrata l'anestesia epidurale, la sua durata può variare da tre giorni a una settimana. Gli anestetici narcotici vengono utilizzati fino a 72 ore dopo la toracoplastica, gli anestetici non narcotici per circa una settimana.

Viene eseguita la cura delle ferite. I primi due giorni nell'angolo inferiore della ferita chirurgica (nel metodo aperto) c'è uno scarico per il deflusso del sangue dai piccoli vasi muscolari. Il paziente è vestito regolarmente. Gli ultimi punti vengono rimossi dopo 8-10 giorni.

Nel periodo postoperatorio misurare costantemente la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, l'ECG. Monitoraggio costante della ventilazione polmonare, della composizione acido-base e dei gas nel sangue. Se necessario, ossigenoterapia, terapia cardiotonica, ripristino delle proprietà reologiche del sangue.

Quasi immediatamente dopo l'intervento chirurgico, i pazienti eseguono esercizi di respirazione, vengono prescritti esercizi terapeutici. Entro 10-12 giorni dall'intervento, il paziente dovrebbe iniziare ad alzare e abbassare il braccio del lato operato. Con una certa perseveranza del paziente è possibile ripristinare completamente la funzione motoria ed evitare la curvatura del corpo.

I bambini e gli adolescenti sottoposti a toracoplastica per correggere le curvature toraciche o spinali vengono posti a letto subito dopo l'intervento su una tavola in posizione orizzontale sulla schiena. Nella toracoplastica con fissazione toracica, i pazienti possono iniziare a sedersi sul letto e a camminare già dal secondo o terzo giorno dopo l'intervento. Se l'operazione non è stata accompagnata da un'ulteriore fissazione, il periodo di riposo viene prolungato a tre o quattro settimane, dopodiché il paziente inizia a sedersi sul letto.

L'assenza di ritenzione dell'espettorato e la respirazione libera sono di grande importanza per i pazienti operati per patologie polmonari, per cui la posizione razionale del corpo è considerata semi-seduta, che viene fornita con l'ausilio di appositi supporti. L'anestesia è di grande importanza non solo per migliorare le condizioni generali del paziente, ma anche per l'espettorazione dell'espettorato. I pazienti hanno paura di espettorare a causa del dolore e sotto anestesia l'espettorazione è facile e indolore. Inoltre, vengono prescritti espettoranti e si consiglia di somministrare due o tre volte al giorno un bicchiere di latte caldo, oltre a bere molti liquidi.

Nel primo periodo postoperatorio viene applicata una medicazione compressiva sul torace per evitare movimenti paradossi della parte decostruita del torace. Viene lasciato fino all'ossificazione del periostio delle costole rimosse.

I pazienti sottoposti a toracoplastica curativa per tubercolosi polmonare richiedono un trattamento postoperatorio conservativo piuttosto lungo. Vengono trattati con la polichemioterapia intensiva, che permette di ottenere una cura efficace, cioè la scomparsa della caverna e la cessazione dell'escrezione batterica, uno o due anni dopo l'intervento.