Malattie infiammatorie della colonna vertebrale e mal di schiena

L'urgenza del problema delle lesioni infiammatorie, particolarmente contagiose, della colonna vertebrale è determinata non solo dal fatto che in queste malattie vengono violate due funzioni fondamentali della colonna vertebrale: garantendo una posizione verticale stabile del tronco e proteggendo le strutture del nervo spinale.

Allo stato attuale, l'attenzione al problema della spondilite è dovuta a una serie di ragioni oggettive. Sullo sfondo del generale "invecchiamento" della popolazione mondiale, il numero di pazienti con malattie piogene (purulente), caratteristiche della fascia di età più avanzata, compresa la spondilite, è in aumento. Le lesioni infettive della colonna vertebrale sono spesso osservate in pazienti che, alcuni decenni fa, rappresentavano casi rari e isolati: tossicodipendenti con uso di droghe per via endovenosa; a pazienti di gruppi di rischio con una patologia endocrina cronica, prima di tutto - con diabete; in pazienti con varie malattie che richiedono la somministrazione a lungo termine di terapia ormonale e citostatica. Va ricordato che, sullo sfondo del numero sempre crescente di pazienti con sindrome da immunodeficienza acquisita, il numero di pazienti con infezioni associate all'AIDS è in costante aumento. Secondo SS Moon et al. (1997), in pazienti con spondilite tubercolare in un certo numero di paesi, l'AIDS si verifica nel 30% dei casi. Non ci sono statistiche nazionali ufficiali su questo argomento, tuttavia, l'esperienza personale di uno degli autori del libro nella clinica per i pazienti con tubercolosi osteoarticolare ci convince che recentemente tali pazienti si incontrano sempre più spesso.

Qualsiasi zona anatomica della colonna vertebrale e dei tessuti adiacenti può potenzialmente essere coinvolta nel processo infiammatorio.

Per descrivere e descrivere le malattie infiammatorie della colonna vertebrale, diversi autori usano termini diversi, la cui natura è in gran parte determinata dalla localizzazione (zona) della lesione.

Il termine "infettivo" in questo articolo non è usato per riferirsi a lesioni della colonna vertebrale in malattie infettive, ma per indicare le sue lesioni batteriche o virali locali

Terminologia clinica utilizzata nelle malattie infiammatorie della colonna vertebrale (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Parti interessate della colonna vertebrale	Strutture interessate	Nomi di malattia usati
La parte anteriore della colonna vertebrale	Corpi vertebrali	Osteomielite della colonna vertebrale Spondilodistsit Anchilosante Spondilite tubercolare o morbo di Pott
	Dischi intervertebrali	Discit Ascesso paravertebrale
	Spazi paravertebrali
		Ascesso Psoas Ascesso retrofaringeo Mediastinite, empiema
Sezione posteriore della colonna vertebrale	Pr-va sottocutaneo	Infezione superficiale della ferita Sieroma infetto (in presenza di corpi estranei, inclusi gli impianti) Infezione profonda della ferita
	Sottoprascolare pr-va	Ascesso paraspinale Osteomielite, spondiloartrite
	Elementi vertebrali posteriori	Infezione profonda della ferita
Canale vertebrale	Produzione epidurale	Ascesso epidurale, epidurite
	Conchiglie del midollo spinale	Meningite
	Subdurale Prospect in	Ascesso suburale
	Il midollo spinale	Mielite, ascesso intramidollare

Il fattore eziologico è di fondamentale importanza nel determinare la patogenesi delle malattie infiammatorie della colonna vertebrale e le tattiche del loro trattamento. A seconda dell'eziologia, si distinguono i seguenti tipi di malattie infiammatorie della colonna vertebrale:

• malattie infettive della colonna vertebrale o osteomielite propriamente detta. Tra questi, va notato:
  • Osteomielite primaria, che si verifica in assenza di altri focolai di infezione visibili;
  • osteomielite secondaria ematogena o settica (metastatica);
  • osteomielite post-traumatica secondaria - ferita (arma da fuoco e non-fuoco);
  • contatto osteomielite in presenza di un fuoco primario di infiammazione nei tessuti molli paravertebrali e
  • osteomielite iatrogena che si sviluppa dopo procedure diagnostiche e interventi chirurgici;
• Malattie infiammatorie infettive allergiche della colonna vertebrale - artrite reumatoide, malattia di Bekhterev, ecc .;
• lesioni parassitarie della colonna vertebrale con schistosomiasi, echinococcosi, ecc.

L'osteomielite della colonna vertebrale secondo la natura della lesione primaria delle strutture ossee della vertebra o del disco intervertebrale con i dipartimenti di contatto dei corpi vertebrali è suddivisa in spondilite e spondilodisciti. A seconda delle caratteristiche morfologiche del processo infettivo, si distinguono due gruppi di osteomieliti della colonna vertebrale:

• osteomielite piogenica o purulenta, che per la natura del decorso della malattia può essere acuta e cronica. Va notato che il concetto di infiammazione cronica implica, prima di tutto, non la durata della malattia, ma la struttura morfologica del focus patologico. Stile secreto microflora osteomielite batterica può essere aspecifici (stafilococco, streptococco causata Coli-flora) o specifici (tifo, gonorreynye et al.);
• osteomielite granulomatosa, tra cui l'eziologia sono tre varianti cliniche: i micobatteri (TBC), micotica (funghi) e spirohetnye anchilosante (sifilitica).

Spondilite da tubercolosi o malattia di Pop (la clinica della malattia alla fine del XVII secolo descriveva Persival Pott). Una caratteristica della malattia è la sua progressione lenta e costante nel corso naturale, che porta a complicazioni cosmetici e neurologiche gravi: una deformazione grave della colonna vertebrale, paresi, paralisi, disturbi delle funzioni pelviche. PG Kornev (1964, 1971) ha identificato le seguenti fasi e fasi nel decorso clinico della spondilite da tubercolosi:

1. una fase pre-episodica caratterizzata dall'emergere di un focus primario nel corpo della vertebra, procedendo, di regola, senza sintomi clinici locali ed estremamente raramente diagnosticati in modo tempestivo;
2. fase di spondilite, che è caratterizzata dallo sviluppo progressivo della malattia con sintomi clinici brillanti, che a loro volta attraversano diverse fasi cliniche:
   • lo stadio di esordio è caratterizzato dalla comparsa di dolore alla schiena e dalla limitazione della mobilità della colonna vertebrale;
   • l'altezza dello stadio corrisponde all'emergere di complicazioni del processo patologico nella colonna vertebrale: ascessi, deformità cifose (gobba) e disturbi spinali;
   • lo stadio di remissione corrisponde a un miglioramento delle condizioni e del benessere del paziente, e i cambiamenti radiologici sotto forma di possibile blocco dei corpi vertebrali indicano la stabilizzazione del processo. Tuttavia, questo stadio è caratterizzato dalla conservazione di caverne residue nelle vertebre e residui, compresi ascessi calcificati e incurabili.
3. La fase post-dissoluzione è caratterizzata da due caratteristiche:
   • la presenza di disturbi anatomici e funzionali secondari associati a complicanze ortopediche e neurologiche della spondilite, e
   • la possibilità di esacerbazioni e recidive della malattia con l'attivazione di focolai e ascessi delimitati non risolti.

Complicazioni tipiche della spondilite tubercolare sono ascessi, fistole, deformazioni cifose e disturbi neurologici (mielo / radicolopatia).

La localizzazione e la distribuzione degli ascessi nella spondilite tubercolare è determinata dal livello della lesione del midollo spinale e dalle caratteristiche anatomiche dei tessuti circostanti. A causa della posizione della fonte di infiammazione nel corpo vertebrale può estendersi oltre l'ascesso in entrambe le direzioni: anteriore (prevertebrale), i lati (paravertebrally) e posteriormente al corpo vertebrale nella direzione del canale spinale (epidurale.

Date le caratteristiche anatomiche dei tessuti paravertebrali e degli spazi interfasciali a diversi livelli, gli ascessi possono essere rilevati non solo vicino alla colonna vertebrale, ma anche in regioni remote.

Localizzazione di ascessi nella spondilite tubercolare

Livello di lesione del midollo spinale	Localizzazione di ascessi
1. Vertebre cervicali	a) retropharyngeal, b) caescula, c) ascesso del mediastino posteriore (tipico per lesione delle vertebre inferiori inferiori).
2. Vertebre toraciche	a) paravertebrale intratoracico; b) sottodiaframmatico (tipico per la lesione delle vertebre T1-T12).
3. Vertebre lombari	a) ascessi psoas, con possibile disseminazione sotto il legamento legamentoso lungo la lacuna musculorum fino alla parte anteriore interna della coscia e alla regione poplitea; b) ascessi quasi vertebrali localizzati (raramente); c) ascessi posteriori che si estendono attraverso il triangolo lombare nella regione lombare.
4. Lombosacrale e vertebre sacrale	A) presacral, b) retrectectal, c) gluteo, che si estende lungo i muscoli a forma di pera sulla superficie esterna dell'articolazione dell'anca.

Una delle complicanze tipiche della spondilite da tubercolosi è la deformità cifotica della colonna vertebrale. A seconda dell'aspetto della deformazione, si distinguono diverse varianti di cifosi:

• cifosi abbottonata è caratteristica per la distruzione locale di una o due vertebre. Deformazioni simili sono più comuni nei pazienti che si ammalano durante l'età adulta;
• la cifosi delicatamente trapezoidale è tipica delle lesioni comuni, solitamente non accompagnata dalla distruzione totale dei corpi vertebrali;
• la cifosi angolare è caratteristica delle lesioni comuni, accompagnata dalla distruzione totale dei corpi di una o più vertebre. Tale distruzione, di regola, si sviluppa in persone che sono ammalate nella prima infanzia. La deformità progredisce inevitabilmente con la crescita del bambino in assenza di un adeguato trattamento chirurgico. È per la designazione della cifosi angolare che il comitato di terminologia della Scoliosis Reseach Society (1973) raccomanda l'uso del termine gibbus o della stessa gobba.

Le complicanze neurologiche della spondilite da tubercolosi possono essere associate a una compressione diretta del midollo spinale o a una compromissione ischemica secondaria. È consuetudine distinguere la disfunzione del midollo spinale (mielopatia), delle radici spinali (radicolopatia) e dei disturbi misti (mieloradiculo-patia).

I problemi della valutazione qualitativa della mielo / radicolopatia nella spondilite da tubercolosi sono ampiamente discussi in letteratura. Le applicazioni più pratiche erano quelle classificazioni della paraplegia (paraparesi) nella malattia di Pott, che sono molto simili alla scala dettagliata di Frankel. Va notato, tuttavia, che l'autore di una delle classificazioni K. Kumar (1991) ritiene necessario apportare modifiche alla scala Frankel applicati alla spondilite tubercolare sulla base del fatto che "..per la malattia caratterizzata da una graduale compressione dello sviluppo e diffuso in lunghezza."

Classificazione della vasca. (1985) di disturbi neurologici nella spondilite tubercolare

Grado di paraparesi	Caratteristiche cliniche
io	Andatura normale senza debolezza motoria. È possibile identificare il clone dei piedi e la loro flessione plantare. I riflessi tendinei sono normali o animati.
II	Reclami sulla disordinazione, spasticità o difficoltà a camminare. La capacità di camminare indipendentemente con o senza supporto esterno viene mantenuta. Clinicamente, paresi spastica.
III	Grave debolezza muscolare, il paziente è costretto a letto. Viene rivelata la paraplegia spastica con predominanza della flessione dell'estensore.
IV	Paraplegia spastica o paraplegia con contrazioni spastiche involontarie dei flessori; paraplegia con predominanza del tono estensore, contrazioni spastiche spontanee dei flessori, perdita di sensibilità di oltre il 50% e gravi disturbi dello sfintere; paraplegia lenta.

Classificazione dei disordini neurologici di Pattisson (1986) nella spondilite tubercolare

Grado di paraparesi	Caratteristiche cliniche
0	Assenza di disturbi neurologici.
io	Presenza di segni piramidali senza disturbi della sensibilità e disturbi motori con la possibilità conservata di camminare.
II (A)	Perdita di movimento incompleta, mancanza di sensibilità, possibilità di auto-camminare o camminare con l'aiuto esterno (supporto).
II (B)	Perdita incompleta del movimento, nessun disturbo della sensibilità, perdita di cammino.
III	Completa perdita di movimento. Non ci sono anomalie sensoriali, camminare è impossibile.
IV	Piena perdita di movimento, la sensibilità è rotta o persa, camminare è impossibile.
V	Perdita completa del movimento, compromissione sensoriale grave o totale, perdita del controllo degli sfinteri e / o contrazioni muscolari involontarie spastiche.

Date queste classificazioni, notiamo che nel nostro lavoro preferiamo usare ancora la scala Frankel modificata per l'infanzia, che viene fornita nel Capitolo 7, dedicato al trauma vertebrale-spinale.

Tra le malattie infiammatorie della colonna vertebrale la più particolare e meno studiata è la spondilite anchilosante o la malattia di Marie-Stryumpel-Bekhterev. Nella letteratura domestica, la malattia fu descritta per la prima volta da V.M. Bekhterev (1892), dal titolo "Rigidità della colonna vertebrale con curvatura". La capacità di combinare spondilite anchilosante con il coinvolgimento di grandi dimensioni (il cosiddetto "root") articolazioni degli arti - l'anca e la spalla, è stato riportato da autori stranieri, che ha chiamato la patologia "Rizomelicheskaya spondilosi." La patogenesi della spondilite anchilosante non è esattamente nota, i meccanismi attualmente riconosciuti di allergia e autoimmuni allergici allo sviluppo della patologia.

Forme cliniche della malattia di Bechterew

Forma clinica	Caratteristiche cliniche
Centrale (con una lesione isolata della colonna vertebrale e delle articolazioni sacro-iliache)	L'aspetto del tifoide è la cifosi della colonna toracica con iperlordosi della regione cervicale (descritta da VM Bekhterov come postura del "petizionista") Una forma rigida è l'assenza di lordosi lombare e cifosi toracica (dorso "dorsale")
Rizomelicheskaya	Sconfitta della colonna vertebrale, articolazioni sacro-iliache e articolazioni "di radice" (omerale e femorale).
scandinavo	Simile a reumatoide, che scorre con lesione delle piccole articolazioni. La diagnosi è stabilita dai tipici cambiamenti nell'articolazione sacro-iliaca e nella colonna vertebrale.
periferica	La sconfitta delle articolazioni sacro-iliache, della colonna vertebrale e delle articolazioni periferiche: gomiti, ginocchia, caviglie.
Visceralьnaя	Indipendentemente dallo stadio della lesione della colonna vertebrale, procede con la sconfitta degli organi interni (cuore, aorta, reni, occhi)
Gioventù	L'insorgenza della malattia per tipo di mono- o oligoartrite, spesso - persistenti coxiti con modifiche radiografiche in via di sviluppo tardiva: osteoporosi subcondrale, cisti ossee, usurpazione marginale

Ad oggi sono state descritte sei forme cliniche della malattia di Marie-Strumentel-Bekhterev.

L'originalità della sindrome vertebrale spondilite tubercolare è dovuto immobilizzazione della colonna vertebrale, e l'immagine a raggi X - una combinazione di osteoporosi vertebre per sigillare le piastre corticali e ankilozirovaniya faccette, che porta alla formazione dei tipici segni radiografici "bastoni di bambù" e "binari del tram".

La particolarità delle forme cliniche, offuscata manifestazioni cliniche iniziali e l'inevitabile progressione della spondilite anchilosante ha portato molti autori a ripetuti tentativi di identificare i segni, la cui presenza renderebbe possibile stabilire la diagnosi con le manifestazioni iniziali della malattia. Nella letteratura, questi sintomi sono descritti come "criteri diagnostici", indicando il titolo dei luoghi che hanno ospitato la conferenza, in cui sono stati adottati.

Bekhterev Critical Criteria

criteri	Caratteristiche cliniche
Criteri diagnostici "romani" (1961)	Dolore e rigidità nella regione sacro-iliaca, che dura più di 3 mesi e non diminuisce a riposo; dolore e rigidità nella colonna vertebrale toracica; restrizione dei movimenti nella colonna lombare; limitazione dell'escursione motoria del torace; nell'anamnesi - irit, iridocyclitis e le loro conseguenze; Segni a raggi X di sakroileite bilaterale.
The New York Diagnostic Criteria (1966)	Limitazione della mobilità della colonna lombare in tre direzioni (flessione, estensione, inclinazioni laterali); dolore nel toracolombare e nella colonna vertebrale lombare nell'anamnesi o durante l'esame; limitazione delle escursioni toraciche durante la respirazione, inferiore a 2,5 cm (misurata nella regione di 4 spazi intercostali).
Criteri diagnostici "Praga" (1969)	Dolore e rigidità nella regione sacroiliaca; dolore e rigidità nella colonna vertebrale toracica; restrizione dei movimenti nella colonna lombare; limitazione dell'escursione toracica; irite nell'anamnesi o ora.
Ulteriori segni di manifestazioni iniziali (Chepy VM, Astapenko MG)	Dolore alla palpazione dell'area della sinfisi; sconfitta delle articolazioni sternoclavicolari; un uretrit nell'anamnesi.

[1], [2], [3], [4], [5]