Radiografia della colonna vertebrale e del midollo spinale

La colonna vertebrale è composta da 24 vertebre, sacro e coccige. Nelle persone sane forma curve fisiologiche caratteristiche: anteriormente nelle regioni cervicale e lombare e posteriormente nelle regioni toracica e sacrale. La dimensione dei corpi vertebrali aumenta gradualmente nella direzione caudale, ad es. Fuori uso. Il corpo vertebrale nelle radiografie ha la forma di un rettangolo con bordi laterali alquanto concavi e angoli arrotondati. Le piattaforme orizzontali adiacenti dei corpi vertebrali formano un contorno ampio e chiaro sui radiogrammi (il secondo contorno è dovuto a uno dei bordi del corpo vertebrale). Davanti, la vertebra poggia sul disco intervertebrale e dietro - su due articolazioni intervertebrali - una sorta di complesso a tre articolazioni.

Il disco intervertebrale è costituito da un nucleo polposo, situato principalmente nelle sue parti centrale e posteriore, un anello fibroso formato da fibre fibrocartilaginee e collagene lungo la periferia e due sottili placche ialine, ciascuna delle quali - quella superiore e quella inferiore - confina strettamente con l'orizzontale piattaforma della vertebra corrispondente... Alla periferia, la placca ialina è circondata dal bordo osseo marginale (arto) della vertebra. I confini del disco intervertebrale coincidono approssimativamente con i bordi delle piattaforme orizzontali o sporgono leggermente al di là di essi.

Le superfici anteriore e laterale della colonna vertebrale sono circondate dal legamento longitudinale anteriore. Si attacca al limbus di ogni vertebra, ma si diffonde sui dischi intervertebrali. Il sottile legamento longitudinale posteriore copre la superficie posteriore dei corpi vertebrali, attaccandosi ai dischi e rivestendo la parete anteriore del canale spinale.

Anatomia delle radiazioni della colonna vertebrale e del midollo spinale

Nelle radiografie della colonna vertebrale, gli archi e i processi dei corpi vertebrali sono chiaramente visibili. Nell'immagine in proiezione diretta, i processi spinosi sono proiettati sullo sfondo dei corpi vertebrali. La linea che li collega, per così dire, divide i corpi vertebrali in due parti uguali. L'altezza delle metà destra e sinistra della vertebra è normalmente la stessa (se non c'è scoliosi). Un'immagine delle radici degli archi e delle articolazioni intervertebrali è sovrapposta alle parti laterali dei corpi.

Le immagini delle pareti del canale spinale, delle pareti dei canali delle radici nervose e del midollo spinale con le sue membrane, nonché un numero di legamenti intervertebrali sono ottenute mediante TC. Sui tomogrammi, i corpi vertebrali, i loro processi, le articolazioni intervertebrali, le depressioni laterali del canale spinale, in cui si trovano le radici nervose anteriori e posteriori, sono differenziati. Ulteriori opportunità sono aperte dalla risonanza magnetica, poiché consente di studiare direttamente la struttura del disco intervertebrale e ottenere un'immagine della sostanza del midollo spinale in tutte le proiezioni. È diventata possibile anche la ricostruzione tridimensionale delle immagini dei raggi della colonna vertebrale.

Per contrastare gli spazi subaracnoideo, subdurale ed epidurale, viene iniettata in essi una sostanza radiopaca, dopo di che viene eseguita la radiografia o la TC. Questa combinazione, in particolare la combinazione di tomografia e mielografia (contrasto dello spazio subaracnoideo), fornisce un esame dettagliato della superficie del midollo spinale con la misurazione del suo diametro in diverse parti, il volume e la configurazione del sacco durale, le radici nervose che entrano nel forame intervertebrale nelle guaine.

Con la flessione e l'estensione, cambia la relazione tra le vertebre, che è chiaramente visibile sulle radiografie. In particolare, durante la flessione, la parte anteriore del disco intervertebrale si restringe e la sua parte posteriore si espande. L'insieme di due vertebre adiacenti e il disco che le collega è solitamente chiamato segmento motorio della colonna vertebrale. Le immagini in diverse posizioni della colonna vertebrale (la cosiddetta radiografia funzionale) consentono di rilevare sia il blocco del segmento motorio che la sua instabilità, ad es. Spostamento anomalo di una vertebra rispetto a quella adiacente.

 

Lesioni della colonna vertebrale e del midollo spinale

L'esame delle radiazioni della colonna vertebrale nelle vittime viene eseguito come indicato da un chirurgo o un neuropatologo (neurochirurgo). In caso di trauma acuto, non è richiesta la preparazione del paziente per l'esame, ma è necessario osservare il principio di base del trasporto: posizione orizzontale e corpo raddrizzato della vittima. Lo studio, di regola, viene eseguito nella posizione in cui è stato consegnato alla sala radiologica.

Per molto tempo, la radiografia in due proiezioni è stata considerata il metodo principale per rilevare una lesione spinale. È con lei che è consigliabile iniziare la ricerca. Le immagini convenzionali ci consentono di valutare la deformità della colonna vertebrale, rilevare fratture, sublussazioni e lussazioni dei corpi e dei processi delle vertebre e chiarire il livello del danno.

Negli ultimi anni, TC e RM hanno acquisito particolare importanza. Nel trauma spinale, la TC presenta numerosi vantaggi distinti. Prima di tutto, è facile eseguirlo in posizione orizzontale della vittima senza alcuna manipolazione con lui. Tuttavia, la cosa principale è che la TC fornisce lo studio delle pareti del canale spinale, dei tessuti intra e paraspinali e la gravità e la prognosi del danno a quest'area sono determinate principalmente dallo stato del midollo spinale, dalle sue membrane e dai nervi radici. La risonanza magnetica consente di ottenere un'immagine del midollo spinale per tutta la sua lunghezza in diverse proiezioni.

Il primo compito nell'analisi delle radiografie è stabilire la forma della colonna vertebrale. In caso di danno alle vertebre e ai legamenti e muscoli circostanti, si verifica una deformità traumatica della colonna vertebrale, le normali pieghe fisiologiche vengono levigate o eliminate e la linea tracciata lungo il contorno della superficie posteriore dei corpi vertebrali e normalmente formando un piatto, anche l'arco viene raddrizzato o piegato al livello del danno. Un modo importante per identificare le lesioni traumatiche dell'apparato legamentoso della colonna vertebrale è la radiografia funzionale - ottenere radiografie nelle fasi di massima flessione ed estensione. Questo studio rivela un importante sintomo di instabilità: lo spostamento delle vertebre di oltre 1-2 mm (che si osserva nella norma).

Il secondo compito è identificare la violazione dell'integrità dei corpi vertebrali, dei loro archi o processi. A seconda del meccanismo della lesione, si verificano varie fratture, ma la stragrande maggioranza di esse appartiene alle cosiddette fratture da compressione. Con loro viene determinata una deformità a forma di cuneo del corpo vertebrale, specialmente in un'immagine laterale; la parte superiore del cuneo è rivolta anteriormente; principalmente la parte superiore del corpo vertebrale è appiattita; un cambiamento nelle condizioni anatomiche topografiche si esprime nella cifosi angolare e nella sublussazione delle articolazioni intervertebrali; intorno alla vertebra danneggiata, nelle immagini si può vedere un'ombra semiovale con contorni esterni arcuati - un'immagine di un ematoma paravertebrale. È necessario controllare con particolare attenzione i contorni del canale spinale a livello della vertebra rotta: se c'è stato un restringimento di questo canale. Inoltre, è necessario esaminare attentamente i contorni degli archi e dei processi delle vertebre per non perdere la loro frattura, nonché la dislocazione delle articolazioni intervertebrali e, in caso di ferite da arma da fuoco, la localizzazione di corpi estranei.

Sebbene l'imaging convenzionale sia uno strumento diagnostico affidabile, rivela ancora più pienamente l'immagine del danno TC. Le fratture di corpi, archi e processi e, soprattutto, le condizioni delle pareti del canale spinale sono più chiaramente distinte sui tomogrammi. Sono chiaramente visibili ernie traumatiche dei dischi intervertebrali, ematomi negli spazi epidurale e subaracnoideo e spostamento del midollo spinale. Per un rilevamento più accurato della lesione del midollo spinale, la TC viene eseguita in combinazione con l'introduzione di un mezzo di contrasto nello spazio subaracnoideo, ad es. Con la mielografia. Alla risonanza magnetica, la lesione del midollo spinale e l'emorragia intramidollare vengono riconosciute senza mielografia. La risonanza magnetica fornisce il rilevamento dell'ernia del disco traumatica e dell'ematoma epidurale, ad es. Danno, per la cui eliminazione è necessario un intervento chirurgico. Nel periodo di riabilitazione, di solito si verifica una cisti post-traumatica nel sito di emorragia intracerebrale e si trova anche alla risonanza magnetica.

 

Sindrome del dolore vertebrale

Una causa comune di dolore in qualsiasi parte della colonna vertebrale - cervicale, toracica, lombare o sacrale - è la compressione del midollo spinale, delle sue membrane e delle radici dei nervi che si estendono da esso, e la compressione è causata da stenosi centrale o laterale del il canale spinale. Un canale spinale stretto come variante individuale dello sviluppo può essere un fattore predisponente.

Il frequente verificarsi della sindrome del dolore vertebrogenico è spiegato dalla complessità della struttura anatomica della colonna vertebrale e dall'importanza della sua funzione. Basti notare che solo nel rachide cervicale, oltre a 7 vertebre, sono presenti 25 articolazioni sinoviali e 6 fibrocartilaginee e numerose strutture legamentose. Sovraccarico della colonna vertebrale, scarso sviluppo dei muscoli del collo e della schiena, molti processi patologici portano a cambiamenti degenerativi-distrofici nei dischi intervertebrali e nelle articolazioni. Nelle articolazioni, sono inizialmente espressi nella sinovite, quindi nella sublussazione (fase instabile), nei dischi - in una violazione della loro funzione e una diminuzione dell'altezza, instabilità nel segmento motorio Già questi cambiamenti portano a stenosi dinamica di il canale spinale, cioè alla stenosi che si verifica quando le vertebre sono flesse, estese o ruotate. In particolare, il processo articolare superiore esercita una pressione sulla radice nervosa.

In futuro inizia la fase di stabilizzazione, caratterizzata da stenosi organiche più o meno persistenti del canale spinale. Nelle articolazioni intervertebrali, la sua presenza è dovuta ad un aumento dei processi articolari e alla formazione di osteofiti, specialmente sui processi articolari inferiori. Le ernie cartilaginee sono spesso causa di stenosi. Un'ernia è una sporgenza posteriore di una parte del disco, che provoca stenosi centrale del canale spinale, o laterale, che porta alla stenosi laterale e al restringimento del canale in cui si trova la radice nervosa. Esistono tre gradi di gravità dell'ernia del disco:

1. protrusione locale: il nucleo gelatinoso del disco è appiattito, a seguito del quale l'anello fibroso si gonfia leggermente nel lume del canale spinale;
2. protrusione - un appiattimento più significativo del nucleo polposo, che rimane ancora all'interno dell'anello fibroso, mentre c'è una sporgenza più significativa del disco nel lume del canale spinale;
3. prolasso, o disco estruso, - il nucleo polposo penetra nel disco fibroso, ma si trova all'interno del legamento longitudinale posteriore. La frammentazione del disco si distingue separatamente, ad es. Distacco del suo pezzo e formazione di un frammento libero (sequestro).

Il riconoscimento e la diagnosi differenziale delle malattie che causano la sindrome del dolore vertebrale vengono spesso eseguiti utilizzando metodi di radiazione. Il metodo iniziale era la radiografia normale della colonna vertebrale. Consente di determinare la configurazione della colonna vertebrale, di stabilire la presenza e la natura della lesione, di delineare il livello di ricerca per TC e RM.

La TC e la risonanza magnetica sono diventate i principali metodi per diagnosticare la sindrome del dolore, più precisamente, stabilendone la natura. Misurare il canale spinale, determinare il grado e il tipo della sua deformità, identificare calcificazioni, ipertrofia dei legamenti, ernie cartilaginee, artrosi delle articolazioni intervertebrali, tumori nel canale spinale, valutare lo stato del midollo spinale - questo non è un completo elenco delle possibilità dei metodi di radiazione.

In combinazione con la mielografia, la TC può differenziare le deformità dello spazio subaracnoideo in ernie, tumori extradurali, intradurali e intramidollari, meningocele, deformità vascolari, ecc. È chiaro quanto siano importanti i risultati della TC nella pianificazione del trattamento chirurgico. Informazioni simili si ottengono con la risonanza magnetica e il suo valore è particolarmente grande nella radicolopatia cervicale, poiché il midollo spinale, l'ernia del disco e gli osteofiti sono chiaramente visibili sul tomogramma.

Nei casi in cui il paziente lamenta dolore alla colonna vertebrale, e non sono state rilevate alterazioni patologiche durante gli esami neurologici e radiologici, è sempre opportuno, soprattutto negli anziani, eseguire la scintigrafia ossea, poiché le metastasi di un tumore clinicamente non manifestato in le vertebre sono di solito visibili sugli scintigrammi molto prima che sulle radiografie. Pertanto, la tattica della ricerca sulle radiazioni nella sindrome del dolore vertebrogenico dovrebbe essere selezionata in base alle capacità dei metodi di radiazione.

La maggior parte di coloro che vanno dal medico per il dolore alla colonna vertebrale sono pazienti con lesioni distrofiche. Ogni clinico, indipendentemente dalla sua specializzazione, dovrebbe averne una comprensione generale. Le lesioni distrofiche spinali sono lesioni complesse che colpiscono tutte le ossa, le articolazioni e i tessuti molli della colonna vertebrale. A seconda della componente predominante, è opportuno distinguere cinque tipi di lesioni: osteocondrosi, spondilosi deformante, artrosi intervertebrale, iperostosi anchilosante (legamentosi fissatrice) e calcificazione del disco.

I cambiamenti distrofici nel disco intervertebrale portano al suo fallimento funzionale, che può essere inizialmente determinato da radiografie funzionali. Con movimenti di flessione, estensione o rotazione della colonna vertebrale, viene determinato il blocco o l'instabilità del segmento motorio interessato. Ciò significa che nelle immagini funzionali o il rapporto tra due vertebre adiacenti non cambia affatto o, al contrario, la loro maggiore mobilità nasce fino allo scorrimento di una delle vertebre rispetto all'altra. Questo scivolamento è chiamato pseudospondilolistesi, cioè falso slittamento. Il fatto è che c'è un'anomalia nello sviluppo della colonna vertebrale, in cui c'è uno spazio (difetto) nell'arco interarticolare della vertebra, a seguito della quale può svilupparsi lo scorrimento della vertebra anteriormente, ad es. Spondilolistesi.

Un altro segno di osteocondrosi, direttamente correlato alla degenerazione del disco intervertebrale, è una diminuzione della sua altezza. Le placche terminali dei corpi vertebrali si ispessiscono e il tessuto osseo spugnoso sottostante si sclerosa (sclerosi subcondrale). Il disco non può svolgere completamente la sua funzione. Come compenso, si verificano escrescenze ossee lungo i bordi dei corpi vertebrali, a seguito delle quali aumenta la superficie articolare. Queste escrescenze sono principalmente dirette perpendicolarmente all'asse longitudinale della colonna vertebrale, ad es. Sono una continuazione delle piattaforme orizzontali dei corpi vertebrali.

Attraverso le rotture nelle fibre dell'anello fibroso, la cartilagine può sporgere lateralmente: è così che si formano le ernie cartilaginee. La localizzazione distingue tra ernia del disco centrale, posterolaterale, foraminale laterale ed extraforaminale laterale. A volte la massa cartilaginea penetra nel tessuto spugnoso del corpo vertebrale, dove è circondata dal bordo della sclerosi. Tale ernia con il nome dello scienziato che l'ha studiata è stata chiamata ernia di Schmorl. Tuttavia, sono principalmente le ernie posteriori e posterolaterali che sono clinicamente significative, poiché comportano la compressione delle radici nervose, delle meningi del midollo spinale e del tessuto cerebrale. È già stato notato sopra che queste ernie sono riconosciute dalla TC, dalla risonanza magnetica e dalla mielografia.

Sotto il controllo della TC, vengono eseguiti interventi percutanei: biopsia del disco intervertebrale, discectomia, chemonucleolisi (introduzione dell'enzima chimopaina nel nucleo del disco). In alcuni casi, per chiarire i dettagli delle lesioni strutturali del disco, viene iniettato un agente di contrasto mediante puntura e quindi viene eseguita una radiografia della sezione indagata. Questo esame a raggi X è chiamato discografia.

La spondilosi deformante è una condizione adattativa che si sviluppa quando sono interessati gli strati periferici dell'anello fibroso. In questa condizione, l'altezza del disco intervertebrale quasi o non diminuisce affatto, la sclerosi subcondrale non si osserva, ma sul roentgenogramma compaiono ponti ossei dal corpo della vertebra sovrastante al corpo della vertebra sottostante, ad es. Situato lungo l'asse longitudinale della colonna vertebrale. Questi ponti ossei si formano a seguito della degenerazione e dell'ossificazione del legamento longitudinale anteriore e dei tessuti paravertebrali.

L'artrosi nelle articolazioni intervertebrali essenzialmente non è diversa dall'artrosi deformante in qualsiasi articolazione. È caratterizzato da un restringimento dello spazio articolare, ispessimento delle placche ossee di chiusura delle epifisi, sclerosi subcondrale e comparsa di escrescenze ossee marginali - osteofiti, che possono portare al restringimento delle tasche laterali (recessioni) del canale spinale e compressione delle radici nervose.

L'iperostosi anchilosante (fissazione della legamentosi, malattia di Forestier) assomiglia in molti modi alla spondilosi deformante. Con esso la formazione ossea avviene anche sotto il legamento longitudinale anteriore e nei tessuti prevertebrali, ma si diffonde in maniera considerevole, coprendo solitamente l'intera o quasi tutta la colonna vertebrale toracica. La diagnosi di calcificazione del disco intervertebrale non presenta alcuna difficoltà: depositi di calcare in esso incombenti in modo dimostrativo sulle immagini e sui tomogrammi. A causa della razvlecheniya e dell'essiccazione del disco, a volte si formano delle crepe, riempite non con calce, ma con gas, che si distinguono anche chiaramente sui modelli di diffrazione dei raggi X e sulle scansioni TC. Questo sintomo di una condizione distrofica della cartilagine è solitamente chiamato fenomeno del vuoto. Si verifica quando non solo i dischi intervertebrali sono danneggiati, ma anche altre articolazioni, come il ginocchio.

 

Malattie infiammatorie della colonna vertebrale

Le cause delle malattie infiammatorie della colonna vertebrale possono essere batteri, micobatterio tubercolosi, funghi, parassiti. La spondilite asettica si osserva raramente, ad esempio, nell'artrite reumatoide o nella spondilite deformante.La diagnosi tempestiva di tutte queste malattie è estremamente importante, in quanto consente un trattamento conservativo o chirurgico tempestivo adeguato.

Dei metodi di ricerca delle radiazioni, il principale è una radiografia di indagine della colonna vertebrale in due proiezioni: frontale e laterale. In questo caso, occorre prestare particolare attenzione all'analisi della struttura del modello osseo del corpo vertebrale, dello stato delle placche terminali dei corpi vertebrali e del disco intervertebrale. I primi segni di spondilite settica sono l'erosione, la distruzione, la sclerosi subcondrale e la rarefazione delle placche terminali. In futuro, il processo si sposta sui dischi intervertebrali, che si restringono notevolmente. Nella spondilite settica, viene alla ribalta una diminuzione dell'altezza del disco e solo allora vengono rivelati cambiamenti ossei marginali. Va notato che, nonostante l'importanza dell'esame a raggi X della colonna vertebrale nella spondilite settica, i segni della malattia rilevati in questo caso sono in ritardo rispetto alle sue manifestazioni cliniche a volte di 2-3 settimane.

La TC gioca un ruolo molto modesto nella diagnosi di spondilite. I dati ottenuti con esso sono utili solo nella fase avanzata della malattia, quando una zona di distruzione e sclerosi eterogenea si rivela sui tomogrammi nel corpo della vertebra interessata. Con questo metodo si possono identificare ascessi paravertebrali ed epidurali che non sono visibili nelle radiografie standard. Quando la spondilite è guarita, l'osteosclerosi, un restringimento significativo dello spazio intervertebrale o persino l'anchilosi ossea si trovano sulle radiografie e sui tomogrammi computerizzati.

Un metodo più prezioso nella diagnosi della spondilite è la risonanza magnetica. Con il suo aiuto, i cambiamenti patologici nei dischi intervertebrali, nel midollo osseo, nei tessuti paravertebrali vengono rilevati molto presto. Sui tomogrammi MRI pesati in T, le aree di fusione purulenta del tessuto osseo vengono visualizzate sotto forma di focolai ipodensi e sui tomogrammi pesati in T2 - come zone di maggiore intensità.

La scintigrafia della colonna vertebrale con pirofosfato 99mTc è altamente sensibile. Gli scintigrammi rivelano una zona di iperfissazione abbastanza precocemente in osteomielite settica e asettica, discite, tumori, processi degenerativi, nonché in luoghi di fratture traumatiche e osteoporotiche. Tuttavia, questo studio ha una specificità estremamente bassa: in base ai suoi risultati, è impossibile determinare quale malattia specifica abbia un determinato paziente.

Nella spondilite tubercolare, la manifestazione più comune della tubercolosi osteoarticolare, le radiografie standard mostrano aree di erosione e distruzione subcondrale nelle placche terminali dei corpi vertebrali. Nel caso di una lesione della colonna vertebrale toracica, questi cambiamenti si manifestano al massimo nelle parti anteriori dei corpi vertebrali, il che porta ulteriormente alla loro compressione e alla formazione di una gobba. Nelle vertebre lombari, la distruzione dei corpi vertebrali si verifica spesso nelle sezioni centrali e quindi si verifica la compressione assiale. Lo sfondo radiologico generale della spondilite tubercolare, così come le lesioni da tubercolosi dello scheletro in generale, è un aumento della trasparenza del tessuto osseo sulle radiografie. Questo aumento della trasparenza è un segno di osteopenia, una sorta di perdita ossea.

Il restringimento dei dischi intervertebrali avviene molto più tardi rispetto a un processo purulento (questo, tra l'altro, facilita la diagnosi differenziale di queste malattie). Gli ascessi paravertebrali sono una caratteristica della spondilite tubercolare. Un ascesso di solito si presenta come un'intensa ombra biconvessa, il cui diametro massimo corrisponde al diametro del segmento interessato della colonna vertebrale. Tuttavia, spesso gli ascessi tubercolari si diffondono su distanze considerevoli: penetrano nel muscolo psoas, negli spazi subpleurici, all'interno del torace, nell'inguine e scendono persino nella fossa poplitea. In alcuni casi questi ascessi contengono calce, quindi il loro riconoscimento sulle radiografie è più facile. Il metodo principale per diagnosticare la spondilite tubercolare è la radiografia - radiografie semplici e tomografia lineare. Più chiaramente, tutti i cambiamenti di cui sopra sono riconosciuti da AT e MRI, che, tuttavia, con questa malattia sono solo di natura ausiliaria.

Pertanto, i principali sintomi della spondilite tubercolare sono cambiamenti distruttivi nelle vertebre, distruzione dei dischi intervertebrali, ascessi perifocali o gocciolanti, osteoporosi.

La spondilite non tubercolare provoca, in generale, gli stessi cambiamenti nella radiografia, ma i fuochi di distruzione sono spesso piccoli, situati negli angoli dei corpi vertebrali. La diminuzione dell'altezza del disco intervertebrale avviene molto più velocemente rispetto alle lesioni tubercolari e i cambiamenti riparativi sono determinati quasi altrettanto rapidamente: i depositi di calcare compaiono nel legamento longitudinale anteriore sotto forma di parentesi tra i corpi delle vertebre colpite. Nella spondilite tubercolare, l'ossificazione dei legamenti avviene molto più tardi.

I processi patologici che si verificano spesso nella colonna vertebrale includono metastasi di tumori maligni nei corpi, negli archi e nei processi delle vertebre. Inizialmente vengono rilevati come difetti dell'immagine sulle scansioni MRI. Con quasi la stessa frequenza, possono essere identificati come focolai "caldi" sugli osteoscintigrammi. Quindi, i focolai di distruzione vengono determinati su tomogrammi computerizzati e radiografie della colonna vertebrale.

 

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