Gestione della gravidanza e tattiche di ri-consegna in un paziente con una valvola cardiaca protesica

Negli ultimi due decenni c'è stata una tendenza verso un aumento del numero di donne in gravidanza con valvole cardiache protesiche. In ostetriche, internisti, cardiologi hanno problemi di mantenere tali pazienti, a causa delle caratteristiche fisiologiche della gravidanza (tendenza a ipercoagulabilità), la possibilità di sviluppare sanguinamento uterino durante il parto, difficoltà correzione dell'anticoagulazione sullo sfondo di un taglio cesareo. In pazienti con protesi valvolari cardiache sono a rischio di complicazioni tromboemboliche, endocardite batterica, disturbi del funzionamento protesici dovuti alla formazione di fistole attorno all'impianto per mancato sutura o trombosi di una valvola protesica. Secondo le statistiche mondiali, la mortalità materna nelle donne con valvole cardiache artificiali è del 2,9%.

Per molto tempo non ci sono stati standard uniformi o raccomandazioni cliniche per la gestione delle donne in gravidanza con valvole cardiache artificiali. Nel 2003, ci sono stati raccomandazioni della American College of Cardiology e l'American Heart Association per la gestione dei pazienti con difetti cardiaci acquisiti, rivisto nel 2006 e nel 2008, in cui v'è un capitolo a parte sulla gestione della gravidanza e raccomandazioni della Società Europea di Cardiologia per il trattamento delle malattie cardiovascolari nelle donne in gravidanza. Nel 2010, nel nostro Paese ci sono stati le linee guida nazionali "Diagnosi e trattamento delle malattie cardiovascolari in gravidanza", sviluppato da un comitato di esperti di All-Russian Scientific Society of Cardiology. Tali orientamenti dettaglio le possibili protocolli per donne in gravidanza con protesi valvolari cardiache, a seconda del tipo di valvola, la sua posizione, e fattori di rischio aggiuntivi, come tromboembolia o disturbi del ritmo cardiaco precedenti, i vantaggi e le possibili complicazioni nell'applicazione di una registrazione.

Nella letteratura sulla questione di gravidanza con valvole cardiache artificiali, si sottolinea la necessità di una programmazione della gravidanza, una spiegazione dettagliata delle alternative di gravidanza la donna e il suo partner, oltre a fornire informazioni sui vantaggi ei rischi di ciascuno dei protocolli di terapia anticoagulante per la madre e per il feto.

Il rischio di gravidanza con valvole cardiache artificiali dipende dal tipo di protesi e dalla sua posizione, nonché dalla presenza di patologie concomitanti. Pertanto, la gravidanza con la protesi valvolare aortica rappresenta un rischio meno trombogenico rispetto a una valvola mitrale, polmonare o tricuspide protesica o con protesi multivalvola. La trombogenicità iniziale della protesi dipende dal suo tipo. Protesi come Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals ha bassa trombogenicità, mentre le protesi Starr-Edwards sono altamente trombogene. Il rischio di complicazioni durante la gravidanza è anche aumentato se c'è una storia di tromboembolia precedente, fibrillazione atriale, stenosi mitralica, ipercoagulazione. Ad oggi, molte domande rimangono controverse. Non c'è consenso sul tipo di valvola più preferito quando è necessario installarlo nelle donne che pianificano una gravidanza. Le bioprotesi hanno un basso rischio trombogenico, ma degenerano rapidamente. Le valvole meccaniche sono durevoli, ma richiedono una terapia anticoagulante permanente e hanno un aumentato rischio di complicazioni sia trombotiche che emorragiche. La domanda sulla scelta della valvola dovrebbe essere decisa individualmente in ogni singolo caso.

Attualmente, per la terapia anticoagulante con valvole cardiache artificiali, warfarin e altri antagonisti della vitamina K, vengono utilizzate eparine (eparina non frazionata ea basso peso molecolare). L'uso di warfarin fornisce anticoagulanti affidabili, ma spesso porta a complicazioni dal feto (come embriopatia, aborto spontaneo in età precoce e parto prematuro). Il rischio totale di embriopatia cumarina è di circa il 5-10% nei pazienti che assumono warfarin a 5-12 settimane di gestazione. È indicata la possibile connessione tra la frequenza dell'embriopatia e la dose del farmaco. Quindi la dose di warfarin superiore a 5 mg al giorno porta allo sviluppo dell'embriopatia in quasi il 50% dei casi. Il controllo del sistema di coagulazione del sangue durante l'assunzione di warfarin è controllato dall'INR (livello target 2.0-3.5, a seconda della posizione della protesi valvolare).

L'eparina non rappresenta un rischio per il feto, ma non è altrettanto efficace per quanto riguarda l'anticoagulazione. L'incidenza delle complicanze tromboemboliche con eparina durante l'intera gravidanza è del 33% (rispetto al 3,9% con l'uso di warfarin). Ma ci sono serie complicazioni nell'uso di eparina dal lato materno - sanguinamento, osteoporosi, trombocitopenia indotta da eparina, complicanze tromboemboliche, che ne limitano l'uso nella pratica ostetrica. Condurre una donna incinta con eparina non frazionata è problematico, dal momento che è difficile monitorare costantemente l'APTTV e mantenerne il livello costante. L'uso di eparine a basso peso molecolare in questi casi rimane un argomento controverso - il loro uso durante la gravidanza con le valvole cardiache protesiche è ancora insufficientemente studiato.

Ci sono diverse segnalazioni di gravidanza di valvole cardiache artificiali: l'alternativa di gravidanza sulla warfarin è cancellazione warfarin prima del concepimento con la sostituzione di peso molecolare non frazionata o eparina a basso di 13 settimane in modo da ridurre il rischio embriopaty. Poi di nuovo warfarin sono somministrati prima della 34a settimana di gravidanza, seguita da trasferimento del paziente ad eparina non frazionata o peso molecolare basso prima della consegna. La sostituzione è anche possibile warfarin, eparina non frazionata è da 5 a 12 settimane, seguite da ripresa di warfarin a 35 settimane. Da 36 settimane fino alla nascita, il warfarin è sostituito con l'eparina. C'è un protocollo terapeutico per condurre un'EBPM dosi durante la gravidanza sotto il controllo di anti-Xa (consigliato massimizzare il valore consigliato dal produttore di anti Xa 4 ore dopo l'iniezione sottocutanea). Infine, la possibilità di condurre la gravidanza nel eparina non frazionata, mantenendo il livello di livello aPTT di 1,5-2 volte il suo valore normale (normalmente 24-34 secondi). Durante 8 ore prima di eparina taglio cesareo annullare la ripresa dopo la nascita una giornata insieme a warfarin fino a quando l'INR 2.0. Quindi l'eparina viene cancellata.

Quando una situazione ostetrica che richiede la consegna di emergenza nei pazienti trattati con warfarin, per ridurre la perdita di sangue richiede l'uso di plasma fresco congelato, in quanto l'effetto della somministrazione di vitamina K si ottiene solo entro 24 ore. Decidere il metodo della terapia anticoagulante durante la gravidanza dovrebbe includere la valutazione del rischio di tromboembolismo, tra cui il tipo e la posizione della valvola, malattie tromboemboliche nella storia, come la scelta della terapia dovrebbe interessare anche le preferenze del paziente.

Nella letteratura ci sono descrizioni del travaglio in pazienti con valvole cardiache protesiche. In GAZU RKB MZ RT dal 1981, la consegna è stata eseguita in 13 pazienti con valvole cardiache protesiche. Tuttavia, nella letteratura a nostra disposizione, non abbiamo riscontrato una descrizione della somministrazione ripetuta in un paziente con una valvola cardiaca protesica. Data la pertinenza e la scarsa conoscenza di questo problema, forniamo la nostra osservazione clinica.

Nel mese di ottobre del 2007, A. Incinta 24 anni arruolati nel dipartimento di patologia della gravidanza Gause RCH RT Ministero della Salute con la diagnosi di gravidanza è 37-38 settimane, stato dopo la sostituzione della valvola aortica sul pronunciato aortica insufficienza della valvola aortica con due ante nel 1996, disturbo del ritmo cardiaco nell'anamnesi (tachicardia ventricolare), allargamento dell'aorta ascendente, CHF0, FK1.

Da anamnesi: nel 1996 è stata operata sull'insufficienza valvolare aortica con una valvola aortica bicuspide (protesi della valvola aortica con la protesi Carbomedics). Nel periodo post-operatorio, ho preso fenilina 1,5 compresse al giorno, mantenendo il livello di PTI 63-65%. Durante la gravidanza (2007), ha assunto fenilina fino a 14-15 settimane, quindi trasferita a warfarin 2,5 mg. (aggiustamento della dose sotto il controllo dell'INR a livello di 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Il corso della gravidanza: il primo e il terzo trimestre senza caratteristiche. Nel secondo trimestre per gli ultrasuoni, c'era una violazione del flusso sanguigno fetoplacentare del grado IA. Il trattamento è stato effettuato per migliorare il flusso sanguigno fetoplacentare in un day hospital. Su Echocs: la protesi AK funziona normalmente. Le dimensioni delle cavità cardiache rientrano nei limiti normali. Espansione dell'aorta ascendente. Moderato rigurgito mitrale e tricuspidale. Valvola dell'arteria polmonare senza segni di insufficienza.

Considerando la patologia extragenitale, è stato deciso di completare la gravidanza mediante l'operazione di un taglio cesareo in modo pianificato.

Warfarin è prescritto 2,5 mg. 1 volta al giorno, con aggiustamento della dose per mantenere i livelli INR target nell'intervallo 2.0-3.0 e PTI nell'intervallo 50-70% (80-100% della norma). 9 giorni prima della somministrazione di warfarin, l'eparina è stata interrotta a una dose di 5000 ED per via sottocutanea 3 volte al giorno sotto il controllo di APTTV (livello target di 45 secondi). Al periodo di 38-39 settimane di gravidanza, la paziente fu sottoposta a un'operazione pianificata per taglio cesareo, una ragazza di 2890 peso fu estratta, di 8-9 punti sulla scala di Apgar. La durata dell'operazione è di 51 minuti. La perdita di sangue era di 700 ml. L'operazione è andata senza complicazioni. La terapia antibatterica è stata avviata intraoperatoriamente (dopo il bloccaggio del cordone ombelicale) e continuata nel periodo postoperatorio. 10 ore dopo l'operazione, eparina 5.000 unità è stata iniettata per via sottocutanea 3 volte al giorno sotto il controllo di APTT per raggiungere il livello target di APTT. Il terzo giorno dopo il parto, il warfarin è stato preso 2,5 mg ciascuno. 1 volta al giorno. Allo stesso tempo, la dose di eparina è stata ridotta a 2500 unità 3 volte al giorno. Il giorno 5 dopo la consegna, la somministrazione di eparina è stata interrotta. Per due giorni, la dose di warfarin è stata aggiustata con il monitoraggio giornaliero di MNO e PTI. Il periodo postpartum è passato senza complicazioni. Il 12 ° giorno dopo l'intervento sullo sfondo dell'assunzione di warfarin in una dose di 5 mg. Al giorno nel coagulogramma stabilizzato.

Il paziente viene dimesso il giorno 13 dopo il parto in condizioni soddisfacenti sotto la supervisione di un cardiologo. Controllo raccomandato di PTI e INR nella prima settimana 3 volte, nella seconda settimana 2 volte, nella terza settimana 1 volta, nelle settimane successive 1 volta in 2 settimane. Nel tardo periodo postpartum non sono state osservate complicazioni da madre e figlio. Al momento la ragazza ha 4 anni, cresce e si sviluppa normalmente. Dai coetanei in fase di sviluppo non resta indietro.

Nel febbraio 2011, sullo sfondo di assumere una dose elevata di warfarin (5 mg al giorno), si è verificata una seconda gravidanza non pianificata, che ha provocato un aborto spontaneo completo per 11 settimane. Nell'agosto dello stesso anno, all'età di 29 anni, ci fu una terza gravidanza, anche non pianificata, che la paziente decise di mantenere.

Nel maggio 2012 è entrata nel Dipartimento di Patologia di GASU RKB MH RT incinta con la diagnosi: 36 settimane di gravidanza, una cicatrice sull'utero; condizione dopo la sostituzione della valvola aortica nel 1996 a causa di un pronunciato fallimento della valvola aortica con una valvola aortica bicuspide, moderata espansione dell'aorta ascendente. CHF 0. FC 1. Anomalia cromosomica del feto (secondo gli ultrasuoni). Forma asimmetrica del ritardo di crescita intrauterino. Pesa un'anamnesi di famiglia.

Il corso di questa gravidanza: la gravidanza si è verificata non programmata con una dose di 5 mg di warfarin. Al giorno Dopo aver rivelato il fatto della gravidanza, la dose di warfarin è stata ridotta a 3,125 mg. (target INR 2,5-3,5) al fine di ridurre l'effetto teratogeno del farmaco sul feto. Nel secondo trimestre per gli ultrasuoni ha rivelato una violazione del flusso sanguigno fetoplacentare IA st., Il trattamento è stato effettuato per migliorare il flusso sanguigno fetoplacentare. Al periodo di 33 settimane di gravidanza con ecografia, sono stati rilevati marker di anormalità cromosomica - ventricolomegalia, accorciamento delle ossa tubulari (ZVUR asimmetrico). La storia familiare è appesantita - il secondo marito del paziente ha ipocondroplasia, un tipo di eredità autosomica dominante con un rischio per la prole del 50%. La donna incinta ha rifiutato la cordocentesi che le era stata offerta.

Alla vigilia della consegna, è stata eseguita un'ecografia fetale, una testa fetale di 37-38 settimane, uno stomaco di 35-36 settimane, le ossa tubulari di 31-32 settimane, i ventricoli laterali di 7 mm. Peso del frutto 2620 g. Una singola corda attorno al collo del feto. Il miometrio nella proiezione della cicatrice è 3,4-3,8 mm.

Durante Echo CS, non vi era alcuna anomalia nella funzione della protesi valvolare aortica. È stata osservata una moderata espansione dell'aorta ascendente.

Trattamento: la dose di warfarin è ridotta a 2,5 mg. Al giorno 9 giorni prima della consegna, la donna incinta è stata trasferita a eparina 5000 ED 3 volte al giorno, quindi la dose di eparina è stata aumentata a 5000 ED 4 volte al giorno sotto il controllo di APTT dopo ogni iniezione. 8 ore prima della consegna, l'eparina viene cancellata.

All'età gestazionale di 38 settimane, è stato eseguito un taglio cesareo pianificato, una femmina dal peso di 2450 grammi, alta 47 cm, è stata prelevata da 8-9 punti sulla scala di Apgar. La durata dell'operazione è 40 minuti. Perdita di sangue di 500 ml. Le complicazioni non lo erano. Per prevenire l'endocardite batterica durante l'intervento e nel periodo postoperatorio, è prescritta una terapia antibatterica. Il bambino è stato esaminato da un neonatologo, la diagnosi è fatta: hypotrophy intrauterino di 1o grado. Nessuna altra patologia è stata identificata.

La somministrazione di eparina è stata ripresa 12 ore dopo la consegna a 5.000 unità 3 volte al giorno. Un giorno dopo il parto cesareo, l'eparina è stata cancellata e sono stati somministrati 0,6 mg di frattoparina. 2 volte al giorno, per via sottocutanea (sotto il controllo dei D-dimeri), nello stesso giorno, è stato ripreso l'uso di warfarin in una dose di 2,5 mg. Con successiva correzione della dose a 5 mg e oltre a 6,5 mg (per raggiungere l'obiettivo INR). Il giorno 5 dopo l'intervento, INR 2,3; PTI 50%. Periodo postpartum senza complicanze.

Il paziente è stato dimesso il 9 ° giorno dopo l'operazione con il bambino in una condizione soddisfacente sotto la supervisione di un cardiologo per correggere la dose della terapia anticoagulante sotto il controllo dei parametri del sistema di coagulazione del sangue.

Secondo la letteratura, l'inizio e il prolungamento della gravidanza nelle donne con valvola cardiaca artificiale non è raccomandato. L'interesse dell'osservazione clinica risiede nel fatto che il paziente con la valvola cardiaca protesica viene nuovamente erogato con esito favorevole con una terapia anticoagulante adeguatamente selezionata.

Candidato di Scienze Mediche, Assistente del Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia Nigmatullina Nigina Amonovna. Gestione di gravidanza e tattica di consegna ripetuta in un paziente con una valvola cardiaca protesica // Medicina pratica. 8 (64) dicembre 2012 / volume 1

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