Diagnosi della rottura dell'aneurisma

La diagnosi di rottura di un aneurisma è effettuata sulla base del quadro clinico sopra descritto e dati di metodi supplementari d'investigazione. Allo stesso tempo, l'età, le informazioni sulle malattie concomitanti (vasculite, diabete, malattie del sangue, ipertensione renale, ipertensione) devono essere prese in considerazione.

Più spesso gli aneurismi esplodono in persone giovani e di mezza età che non hanno un anamnesi di ipertensione arteriosa, sebbene la presenza di quest'ultimo non escluda la possibilità di rottura dell'aneurisma. Se in passato si sono verificati simili attacchi di cefalea improvvisa con alterata coscienza e sintomi neurologici focali, è possibile ipotizzare con un alto grado di probabilità un'emorragia da aneurisma. Allo stesso tempo, se ci sono stati più di tre sequestri e il paziente è funzionalmente conservato, vale la pena considerare la rottura della malformazione arterovenosa, poiché il loro decorso è meno grave.

Un metodo importante è la misurazione della pressione sanguigna su entrambe le arterie brachiali. L'ipertensione arteriosa in persone che non l'avevano mai avuta prima, conferma l'ipotesi di una possibile emorragia da un aneurisma.

Un metodo semplice, conveniente e diagnosticamente utile per verificare l'emorragia subaracnoidea è la puntura lombare. Può essere prodotto nelle prossime ore dopo la rottura ed è assolutamente indicato in presenza di sindrome meningea.

Controindicazioni alla puntura lombare sono:

• sindrome da lussazione;
• occlusione delle vie di conduzione dei liquori;
• violazioni pronunciate delle funzioni vitali: distress respiratorio di Cheyne-Stokes, Biota, terminale; pressione sanguigna instabile con tendenza a diminuire (pressione sistolica 100 mm o inferiore);
• presenza di un ematoma intracranico nel posteriore
• fossa cranica. 

Un sacco di CSF non dovrebbe essere ritirato, in quanto può provocare sanguinamento ripetuto. È solo necessario misurare la pressione CSF e prendere lo studio di 2-3 ml, per garantire che il sangue nel liquido cerebrospinale non è causato da manipolazioni tecnicamente errati. E 'noto che l'emorragia verificato caratteristica patognomonica è il sangue considerevole nel fluido cerebrospinale. Spesso è visivamente difficile capire se si tratti di sangue puro o di un liquore macchiato intensamente di sangue. Prova di quest'ultimo è alta pressione CSF misurata da un manometro, e condurre un test semplice, che consiste nell'applicare gocce alla garza (una goccia di sangue ha un colore rosso monocromatico, mentre il fluido cerebrospinale macchiata di sangue, lasciando una goccia bicolore nel centro - posto intensamente colorate È circondato da un alone di colore arancione o rosa). Se questo sangue scendono dal cerebrali spazio subaracnoideo, poi per centrifugazione del precipitato sarà abbondanza di globuli rossi emolizzati e nel supernatante - emoglobina libera, a causa della quale è di colore rosa o rosso. Lo studio nel periodo di ritardo, quando c'è un processo di riabilitazione liquore sarà l'ultimo colore ksantohromnuyu. Anche nel caso di ritardo ammissione possono determinare la presenza di sangue nel liquor mediante analisi spettrofotometrica del liquido cerebrospinale che consente il rilevamento di prodotti produrre emoglobina decadimento dopo 4 settimane.

Importante moderno metodo di diagnosi di rottura dell'aneurisma e monitoraggio costrittiva - arteriopatia stenotico è a ultrasuoni Doppler transcranica, che è importante nella strategia di diagnosi e cura in modo significativo. Il metodo si basa sul noto effetto Doppler: un segnale ultrasonico riflesso dal muoversi globuli altera il loro tasso, che è determinato dal grado di velocità lineare del flusso sanguigno. Accelerazione dei suoi spettacoli (legge di Bernoulli) del restringimento del lume del vaso in fase di studio - vasocostrizione o arteriopatia. Multisegmentarnaya e diffusa caratteristica arteriopatia per rottura dell'aneurisma, e il restringimento è più pronunciato, il flusso sanguigno superiore sistolica e alto indice di pulsazione (PI ^ LSKsist-LSKdiast / LSKsredn; LSKsred cui "= LSKsist LSKdiast + / 2).

A seconda di ciò, viene isolata un'arteriopatia moderata, pronunciata e critica. Questi dati ti permettono di scegliere le giuste tattiche terapeutiche. Se un paziente ha un'arteriopatia critica, il trattamento chirurgico è controindicato. Effettuando la dopplerografia transcranica in dinamica è possibile valutare lo stato del flusso ematico cerebrale, sulla base di cosa scegliere il tempo ottimale per condurre un intervento chirurgico con un minimo in termini individuali, il grado di deterioramento della prognosi. Come già indicato, questo periodo si verifica più spesso 12-14 giorni dopo la rottura dell'aneurisma. L'applicazione di Nimotop dal primo giorno di emorragia consente di eseguire l'operazione in un momento precedente. La dinamica del restringimento del lume dei vasi si correla con la clinica: l'approfondimento dell'ischemia è accompagnato dal peggioramento delle condizioni del paziente, dalla crescita dei sintomi neurologici focali, dalla progressiva violazione della coscienza.

Una correlazione simile è stata osservata con i dati della tomografia computerizzata assiale (ACT). Quest'ultimo non ha solo valore diagnostico, ma anche prognostico, consentendo di scegliere le giuste tattiche di trattamento e prevedere il risultato. Secondo l'ACT, SAK può essere rilevato, in alcuni casi, l'accumulo locale di sangue nelle cisterne basali può fornire informazioni sulla localizzazione di un aneurisma rotto. Nel 15-18% dei pazienti l'ACT rivela ematomi intracerebrali di volume diverso, emorragie intraventricolari. Di grande importanza è la gravità della sindrome da dislocazione: deformazione e spostamento dei ventricoli cerebrali, visualizzazione e stato dell'involucro del ponte a ponte. Con incuneato temporo-tentoriale, questo serbatoio è deformato, o non è affatto visualizzato, il che ha un valore prognostico scarso. Insieme a questo, ACT rende possibile visualizzare la zona di edema ischemico del cervello con i dettagli delle sue dimensioni e localizzazione.

A seconda della gravità della condizione, i dati clinici TCD, ACP, elettroencefalografia (EEG), ci sono tre gradi di gravità di ischemia cerebrale a causa di vasocostrizione - arteriopatia: compensati e non compensati subcompensated.

1. ischemia compensata caratterizzato da: condizione dei pazienti corrispondenti ai poteri I-II di H-H; lieve sintomatologia focale; CSA che coinvolge 2-3 segmenti delle arterie della base del cervello; ischemia secondo tomografia computerizzata assiale, che copre 1-2 parti del cervello; EEG tipo II (secondo VV Lebedev 1988 -. Violazione moderata cerebrale attività bioelettrica, cambiamenti di zona sono memorizzati nei registri occipitale polimorfa alfa-ritmo, in perednetsentralnyh porta - nonroughness espresso - 0 attività).
2. Ischemia subcompensata: la condizione dei pazienti corrispondenti al III grado secondo H-H; un complesso di sintomi pronunciato corrispondente all'area di spasmo arterioso e ischemia; diffusione di CSA a 4-5 segmenti di arterie; diffusione del processo ischemico secondo l'ACT di 2-3 parti; EEG tipo III (espresso disturbi attività elettrica, disturbi e - sull'attività polimorfo sfondo ritmo e - nell'intervallo da 0 a registrazione di razzi elevata ampiezza bilateralmente - sincrona attività ad onda lenta per più di 1 ms).
3. Ischemia scompensata: gravità della condizione secondo il grado H-H IV-V; sintomi neurologici focali grossolani, fino alla completa perdita di funzioni; CSA è distribuito su 7 segmenti di arterie basali e altro; la prevalenza dell'ischemia da parte di ACT è 4 o più; IV tipo di modifiche EEG (violazioni grossolane dell'attività bioelettrica del cervello, l'attività del carattere bilaterale-sincrono della banda A domina su tutte le derivazioni).

La gravità dei pazienti nel primo giorno dal momento di rottura dell'aneurisma dipende non tanto sulla arteriopatia (che non è ancora tempo per sviluppare e restringimento delle arterie causate da meccanismi miogenici e può essere qualificato come arteriospazm) come un enorme passo avanti nel sangue SAH nei ventricoli del cervello, la presenza e la localizzazione di intracerebrale ematomi, mentre il giorno 4-7-esimo, e soprattutto sulla 2 ° settimana della gravità dello stato è determinata principalmente dalla gravità della arteriopatia. Dato questo modello, la gradazione sopra non è del tutto accettabile per tutti sanguinamento durante i periodi, e permette di definire il rischio operativo sviluppato a seguito di ischemia nel tardo ammissione di pazienti utilizzando analisi multivariata. Così, nel caso di compensazione Cerebrolysin 50 chirurgia ischemia trale possono essere intraprese immediatamente, mentre subcompensated domanda stato di intervento è deciso su base individuale. Ischemia scompensata è una controindicazione al trattamento chirurgico ed i pazienti sono soggetti a simili terapia conservativa attiva per migliorare la loro condizione (di solito, diventa possibile 3-4 settimane nei pazienti sopravvissuti).

Il "gold standard" nella diagnosi degli aneurismi arteriosi dei vasi cerebrali è l'angiografia cerebrale. Permette di identificare il sacco aneurismatica portando la sua arteria, la gravità del collo e, talvolta, sacchetto del bambino (posizione scoppiare), la presenza di un trombo all'interno dell'aneurisma, la severità e la prevalenza arteriopatia. Il valore informativo dell'angiografia dipende dal metodo di indagine e dalla capacità diagnostica risolutiva dell'apparato angiografico. Sistema informatico moderno angiografie attrezzate elaborazione matematica delle immagini angiografiche, permette di aumentare il contrasto desiderato porzione dell'arteria per aumentare le sue dimensioni, per eliminare l'immagine delle strutture ossee e vaso secondario, sovrapposta alla porzione analizzato (angiografia a sottrazione digitale). Questa tecnica ha vantaggi rispetto seriale convenzionale in vista della possibilità di contrasto tutte piscine per uno studio con un minimo di mezzo di contrasto, dimostrando agente di contrasto avanzamento continuo per letto vascolare (monitoraggio video) per calcolare una velocità del flusso sanguigno; conduzione di un multiasse, con qualsiasi angolazione desiderata, angiografia.

L'accuratezza della diagnosi con questa tecnica raggiunge il 95%. Tuttavia, uno studio angiografico condotto in un periodo acuto può essere falso-negativo. In alcuni casi (2%) è possibile a causa della sacca aneurismatica esecuzione o masse trombotiche espressi spasmo accumbens segmento dell'arteria con la mancanza di strutture di contrasto. Gli esami ripetuti sono condotti dopo 10-14 giorni e consentono di rivelare un aneurisma. Secondo la letteratura mondiale, queste strutture patologiche sono presenti nel 49-61% dei pazienti con SAK. L'emorragia residuo dovuto ad altre cause (microaneurysms non viene visualizzato mediante angiografia, ipertensione arteriosa, tumori, angiopatia amiloide, coagulopatia, lesione aterosclerotica della parete del vaso, vasculite, ereditaria emorragica telangiectasia).

Controindicazioni per lo studio sono:

• disordini respiratori centrali gravi (tachipnea, respirazione patologica, arresto della respirazione spontanea), grave tachiaritmia;
• instabile pressione arteriosa sistemica con tendenza all'ipotensione, compresi i farmaci è stata mantenuta a 100 mm (ad una pressione inferiore a 60 mm durante l'angiografia osservato fenomeno '' Stop - contrasto "o psevdokarotidotromboz per sovrapressione nella cavità della pressione del cranio nella carotide interna, a quale sangue con contrasto non penetra nei vasi intracranici e un aneurisma è impossibile da diagnosticare);
• disturbi respiratori dovuti all'occlusione delle vie aeree (prima della sua eliminazione).

Nel caso del paziente IV-V secondo NN, lo studio può essere eseguito solo in caso di chirurgia urgente; in casi opposti è consigliabile posticiparlo finché le condizioni del paziente non migliorano.

I metodi di angiografia sono diversi, ma possono essere tutti divisi in due gruppi: puntura e cateterizzazione. Le tecniche di puntura vengono eseguite secondo Seldinger e differiscono solo in quale delle arterie viene perforata per introdurre un agente di contrasto in essa. L'angiografia carotidea (l'introduzione del contrasto nell'arteria carotide comune) e l'angiografia ascellare (introduzione del contrasto nell'arteria ascellare) sono più spesso eseguite. Quest'ultimo permette di contrastare l'arteria vertebrale e, se fatto a destra, i bacini delle arterie carotidee vertebrali e destre sono in contrasto.

Il metodo della puntura consente di ottenere un buon contrasto delle arterie, è più facile da tollerare dai pazienti e dà meno complicazioni. Richiede l'introduzione di una quantità minore di agente di contrasto. Il suo svantaggio è l'incapacità per uno studio di ottenere informazioni su tutti i bacini arteriosi del cervello. Pertanto, nella diagnosi di aneurismi, viene spesso utilizzata la cateterizzazione o l'angiografia selettiva. Di solito un catetere viene inserito attraverso l'arteria femorale nell'arco dell'aorta e da lì viene costantemente trasportato a tutte le arterie che forniscono sangue al cervello. Pertanto, per uno studio è possibile ottenere informazioni su tutti i bacini arteriosi del cervello. Ciò è particolarmente importante quando la clinica e i dati di ulteriori metodi di ricerca non riescono a stabilire la localizzazione di un aneurisma. Inoltre, sono necessarie informazioni su tutti i bacini perché, come già menzionato, il 10-15% ha diversi aneurismi di varie arterie. Lo svantaggio del metodo è la sua laboriosità. La durata dello studio e la necessità di utilizzare una grande quantità di mezzo di contrasto, che in alcuni casi può causare complicazioni nella forma di approfondimento delle angiospasmo e la crescita di ischemia cerebrale. Di regola, questi fenomeni sono reversibili e vengono eliminati con successo dal punto di vista medico.

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