Cause di dolore dietro lo sterno

Le principali cause di dolore dietro lo sterno:

• malattie dell'apparato muscolo-scheletrico: condrite di costole, fratture costali;
• malattie cardiovascolari: ischemia del cuore causata da aterosclerosi dei vasi cardiaci; angina instabile / stabile; ischemia cardiaca causata da vasospasmo coronarico (angina pectoris); sindrome da prolasso della valvola mitrale; aritmia cardiaca; pericardite.
• malattie gastrointestinali: reflusso gastroesofageo, spasmo dell'esofago, ulcera allo stomaco e al duodeno, malattia della colecisti;
• stati d'ansia: ansia indefinita o "stress", disturbo di panico;
• malattie polmonari: pleurodynia (pleuralgia), bronchite acuta, polmonite;
• malattie neurologiche;
• dolore insolito definito o atipico dietro lo sterno.

Il dolore al petto non è limitato a una certa fascia di età, ma è più comune negli adulti che nei bambini. La percentuale più alta si osserva tra gli adulti oltre i 65 anni e al secondo posto - i pazienti di sesso maschile di età compresa tra 45 e 65 anni.

La frequenza della diagnosi, per età e sesso

Paul	Fascia d'età (anni)	Le diagnosi più comuni
Maschi	18-24	1. Reflusso gastroesofageo
		2. Dolore muscolare della parete toracica
	25-44	1. Reflusso gastroesofageo
		2. Dolore muscolare della parete toracica
		3. Condrite al renio
	45-64	1. Angina pectoris, angina instabile, infarto miocardico
		2. Dolore muscolare della parete toracica
		3. Dolore "atipico" dietro lo sterno
	65 e altro	1. Dolore muscolare della parete toracica
		2. Dolore al petto "atipico" o malattia coronarica
Donne	18-24	1. Condrite al renio
		2. Ansia / stress
	25-44	1. Dolore muscolare della parete toracica
		2. Condro Rheverny
		3. Dolore "atipico" dietro lo sterno
		4. Reflusso gastroesofageo
	45-64	1. Angina pectoris, angina instabile, infarto miocardico
		2. Dolore "atipico" dietro lo sterno
		3. Dolore muscolare della parete toracica
	65 e altro	1. Angina pectoris, angina instabile, infarto miocardico
		2. Dolore muscolare della parete toracica
		3. Dolore "atipico" dietro lo sterno o la condrite costale

Altrettanto difficile è la posizione del medico nel trattamento iniziale del dolore, quando cerca di collegarlo con la patologia di uno o di un altro organo. L'osservabilità dei clinici del secolo scorso li ha aiutati a formulare ipotesi sulla patogenesi del dolore - se l'attacco di dolore si verifica senza una causa e si ferma da solo, allora probabilmente il dolore è di natura funzionale. I lavori dedicati a un'analisi dettagliata del dolore toracico non sono numerosi; I gruppi di dolori offerti in loro sono tutt'altro che perfetti. Queste carenze sono dovute alle oggettive difficoltà nell'analizzare i sentimenti del paziente.

La complessità dell'interpretazione del dolore al petto è dovuta anche al fatto che la patologia rilevabile di uno o di un altro organo del torace o della formazione muscolo-scheletrica non significa ancora che sia la fonte del dolore; in altre parole, l'individuazione di una malattia non significa che la causa del dolore sia definita con precisione.

Nel valutare i pazienti con dolore toracico, il medico deve valutare tutte le varianti rilevanti delle potenziali cause del dolore, determinare quando un intervento è necessario e fare una scelta tra un numero quasi illimitato di strategie diagnostiche e terapeutiche. Tutto ciò deve essere fatto mentre si reagisce al disagio sperimentato da pazienti che sono preoccupati per la presenza di una malattia potenzialmente letale. La complessità della diagnosi è ulteriormente complicata dal fatto che il dolore toracico rappresenta spesso una complessa interazione di fattori psicologici, patologici e psicosociali. Questo lo rende il problema più comune nelle cure primarie.

Quando si considera il dolore dietro lo sterno, i seguenti cinque elementi devono essere considerati (almeno): fattori predisponenti; caratterizzazione dell'attacco del dolore; durata degli episodi dolorosi; caratteristica del dolore reale; fattori che alleviano il dolore

Con tutte le varietà di cause che causano dolore al petto, le sindromi dolorose possono essere raggruppate.

Gli approcci ai raggruppamenti possono essere diversi, ma per lo più sono costruiti su un principio nosologico o di organo.

Condizionalmente è possibile distinguere 6 gruppi seguenti delle ragioni di un dolore dietro un petto:

1. Dolore causato da malattie cardiache (il cosiddetto dolore cardiaco). Queste sensazioni dolorose possono essere il risultato di una sconfitta o di una disfunzione delle arterie coronarie - dolore coronarico. Nell'origine dei dolori non coronarici, la "componente coronarica" non partecipa. In futuro useremo i termini "sindrome del dolore cardiaco", "dolore al cuore", comprendendo la loro relazione con una particolare patologia del cuore.
2. Dolore causato dalla patologia di grandi vasi (aorta, arteria polmonare e sua ramificazione).
3. Dolore causato dalla patologia dell'apparato broncopolmonare e della pleura.
4. Dolore correlato alla patologia della colonna vertebrale, della parete toracica anteriore e dei muscoli della fascia scapolare.
5. Dolore causato dalla patologia del mediastino.
6. Dolore associato a malattie della cavità addominale e patologia del diaframma.

Il dolore nella zona del torace e sono divisi in acuto ea lungo esistente, con una causa chiara e senza alcuna ragione apparente, "non pericolosi" e il dolore servono una manifestazione di condizioni di pericolo di vita. Naturalmente, prima di tutto è necessario stabilire se il dolore è pericoloso o meno. Con dolore "pericoloso" comprende tutti i tipi di angina (koronarogennyh) dolore, dolore con embolia polmonare (EP), aneurisma dissecante dell'aorta, pneumotorace spontaneo. A "non pericoloso" - dolore nella patologia dei muscoli intercostali, nervi, formazioni osso-cartilaginee del torace. "Dangerous" dolore accompagnato improvvisamente sviluppato una malattia grave o di disturbi cardiaci gravi o la funzione respiratoria, che permette di restringere immediatamente le malattie possibili (infarto miocardico acuto, embolia polmonare, aneurisma dissecante dell'aorta, pneumotorace spontaneo).

Le cause principali del dolore acuto dietro lo sterno rappresentano un pericolo per la vita:

• cardiaco: angina acuta o instabile, infarto miocardico, aneurisma aortico esfoliante;
• polmonare: embolia polmonare; pneumotorace intenso.

Va notato che la corretta interpretazione del dolore dietro lo sterno è del tutto possibile nel consueto esame fisico del paziente con l'uso di un numero minimo di metodi strumentali (esame elettrocardiografico ed esame roentgenologico convenzionale). L'errata presentazione iniziale della fonte del dolore, oltre ad aumentare il tempo di esame del paziente, porta spesso a gravi conseguenze.

Anamnesi e dati sull'esame fisico per determinare la causa del dolore al petto

Dati di anamnesi	Categoria diagnostica
	Cuore	Gastrointestinale	Muscoloscheletrico
Fattori predisponenti	Genere maschile Fumo. Ipertensione arteriosa Iperlipidemia. Infarto miocardico in una storia familiare	Fumo. Bere alcolici	Attività fisica Un nuovo tipo di attività. Abuso. Azioni duplicate
Caratteristico di un attacco di dolore	Con un alto livello di stress o stress emotivo	Dopo aver mangiato e / o a stomaco vuoto	Con o dopo l'attività
Durata del dolore	Verbale	Da min. Prima delle ore	Da ore a giorni
Caratteristiche del dolore	Pressione o "brucia"	Pressione o perforazione »dolore	Sharp, locale, causato dai movimenti
Fattori Alleviando Dolore	Riposo. Droghe nitro sotto la lingua	Mangiare. Antiacidi. Antistaminici	Riposo. Analgesici. Farmaci antiinfiammatori non steroidei
Dati di conferma	All'atto di attacchi di uno stenocardia le violazioni di un ritmo o un rumore sono possibili o probabile	Dolore nella regione epigastrica	Dolore alla palpazione nei punti paravertebrali, nei punti dei nervi intercostali, morbilità del periostio

Cardialgia (dolore non angiogenico). Cardialgia causata da queste o altre malattie cardiache sono molto comuni. Secondo la sua origine, il significato e il posto nella struttura dell'incidenza della popolazione, questo gruppo di dolori è estremamente eterogeneo. Le cause di tale dolore e patogenesi sono molto diverse. Le malattie o le condizioni in cui vengono osservate le cardiopatie sono le seguenti:

1. I disturbi funzionali cardiovascolari primari o secondari sono la cosiddetta sindrome cardiovascolare di tipo nevrotico o distonia neurocircolatoria.
2. Malattie del pericardio.
3. Malattie infiammatorie del miocardio.
4. Distrofia muscolare cardiaca (anemia, distrofia muscolare progressiva, alcolismo, carenza di vitamina o fame, ipertiroidismo, ipotiroidismo, effetti catecolamina).

Di norma, i dolori non angiogenici sono di buona qualità, poiché non sono accompagnati da insufficienza coronarica e non portano allo sviluppo di ischemia o necrosi del miocardio. Tuttavia, nei pazienti con disturbi funzionali che portano ad un aumento (di solito a breve termine) nel livello di sostanze biologicamente attive (catecolamine), esiste ancora la probabilità di sviluppare un'ischemia.

Dolore dietro lo sterno di origine nevrotica. Stiamo parlando di dolore nel cuore, come una delle manifestazioni di nevrosi o distonia neurocircolatoria (distonia vegetativa-vascolare). Di solito, si tratta di dolori acuti o penetranti di varia intensità, a volte prolungati (ore, giorni) o, al contrario, molto brevi, istantanei, penetranti. La localizzazione di questi dolori è molto diversa, non sempre costante, quasi mai sovraccarico. Il dolore può aumentare con l'attività fisica, ma di solito con lo stress psicoemozionale, l'affaticamento, senza un chiaro effetto della nitroglicerina, non diminuisce a riposo, ma, al contrario, i pazienti si sentono meglio in movimento. La diagnosi prende in considerazione la presenza di segni di una condizione nevrotica, disfunzione autonomica (sudorazione, dermografismo, subfebrilla, pulsazioni e fluttuazioni della pressione sanguigna), così come la giovane o la mezza età dei pazienti, per lo più di sesso femminile. Questi pazienti hanno aumentato l'affaticamento, la ridotta tolleranza all'esercizio, l'ansia, la depressione, le fobie, le fluttuazioni della frequenza cardiaca, la pressione sanguigna. In contrasto con la gravità dei disturbi soggettivi, la ricerca obiettiva, incluso l'uso di vari metodi aggiuntivi, non rivela una particolare patologia.

A volte tra questi sintomi di origine nevrotica viene rivelata la cosiddetta sindrome da iperventilazione. Questa sindrome si manifesta con l'aumento volontario o involontario e l'approfondimento dei movimenti respiratori, la tachicardia, che si manifestano in connessione con effetti psico-emozionali avversi. In questo caso, possono verificarsi dolore dietro allo sterno, così come parestesie e contrazioni muscolari negli arti a causa dell'alcalosi respiratoria emergente. Vi sono osservazioni (confermate in modo incompleto), che indicano che l'iperventilazione può portare a una diminuzione del consumo di ossigeno miocardico e provocare coronarospasmo con dolore e alterazioni dell'ECG. È possibile che l'iperventilazione possa essere la causa della comparsa di dolore nell'area del cuore quando si esegue un campione con sforzo fisico in persone con distonia vegetativa-vascolare.

Per diagnosticare questa sindrome, viene eseguito un test provocatorio con iperventilazione indotta. Al paziente viene chiesto di respirare più profondamente - 30-40 volte al minuto per 3-5 minuti o fino alla comparsa di sintomi normali per il paziente (dolore dietro lo sterno, mal di testa, vertigini, mancanza di respiro, a volte mezzo-inconscio). L'aspetto di questi sintomi durante l'esecuzione del campione o 3-8 minuti dopo la sua conclusione, con l'esclusione di altre cause di dolore, ha un valore diagnostico molto preciso.

L'iperventilazione in alcuni pazienti può essere accompagnata da aerofagia con comparsa di dolore o sensazione di pesantezza nella parte superiore della regione epigastrica dovuta allo stiramento dello stomaco. Questi dolori possono diffondersi verso l'alto, dietro l'osso del seno, nel collo e nella regione della spalla sinistra, simulando l'angina. Tali dolori aumentano con la pressione sulla regione epigastrica, in posizione supina, con respiro profondo, diminuzione con eruttazione per via aerea. Con la percussione, si trova un'espansione dell'area di Traube, compresa la timpanite sull'area di assoluta stupidità del cuore, con la fluoroscopia - una vescica gastrica ingrandita. Un dolore simile può verificarsi quando si estende con il gas dell'angolo sinistro dell'intestino crasso. In questo caso, i dolori sono spesso associati a stitichezza e vengono alleviati dopo la defecazione. L'anamnesi attenta di solito consente di determinare la vera natura del dolore.

La patogenesi del dolore cardiaco nella distonia neurocircolatoria non è chiara, a causa dell'impossibilità della riproduzione e della conferma sperimentali in clinica e dell'esperimento, in contrasto con il dolore anginoso. Forse in connessione con questa circostanza un numero di ricercatori in generale mette in dubbio la presenza di dolore nel cuore con distonia neurocircolatoria. Tali tendenze sono più comuni tra i rappresentanti dell'area psicosomatica in medicina. Secondo le loro opinioni, si tratta di trasformare i disturbi psicoemotivi in una sensazione dolorosa.

L'origine del dolore nel mio cuore quando gli stati nevrotici possono essere spiegati dalla posizione della teoria cortico-viscerale che con la stimolazione dei dispositivi cardiaci autonomici si pone il dominio patologico del sistema nervoso centrale con la formazione di un circolo vizioso. Ci sono ragioni per credere che il dolore al cuore con distonia neurocircolatoria si verifichi a causa di una violazione del metabolismo miocardico sullo sfondo di un'eccessiva stimolazione surrenale. In questo caso si osserva una diminuzione del contenuto di potassio intracellulare, l'attivazione dei processi di deidrogenazione, un aumento del livello di acido lattico e un aumento della richiesta di miocardio in ossigeno. L'iperlattatemia è un fatto ben provato nella distonia neurocircolatoria.

Le osservazioni cliniche, che indicano una stretta connessione tra dolore al cuore ed effetti emotivi, confermano il ruolo delle catecolamine come meccanismo scatenante per l'insorgenza del dolore. A favore di questa situazione è dimostrato dal fatto che, quando somministrato per via endovenosa a pazienti neuro izadrina distonia hanno dolori nel campo di cuore tipo cardialgia. Ovviamente, la stimolazione catecolamine può essere attribuita anche provocare la rottura iperventilazione cardialgia, così come la presenza di una distanza di disturbi respiratori in neuro distonia. Una conferma di questo meccanismo può anche servire come risultato positivo del trattamento di cardialgia mediante esercizi respiratori volti ad eliminare l'iperventilazione. Un ruolo nella formazione e mantenimento della sindrome dolore cardiaco in distonia neurocirculatory giocato streaming impulsi patologici provenienti da zone iperalgesia nei muscoli della parete toracica anteriore nei corrispondenti segmenti del midollo spinale, dove, secondo il fenomeno avviene teoria somma "portale". In questo caso, vi è un flusso inverso di impulsi, che provoca l'irritazione dei gangli simpatici del torace. Naturalmente, anche la bassa soglia della sensibilità al dolore nella distonia vegetativa-vascolare è importante.

Nell'emergenza del dolore, fattori quali fattori ancora insufficientemente studiati, come una perturbazione della microcircolazione, cambiamenti nelle proprietà reologiche del sangue, un aumento nell'attività del sistema kininkallikrein può avere un ruolo. È possibile che con prolungata esistenza di grave distonia vegetativa-vascolare, sia possibile passare alla malattia coronarica con le arterie coronarie invariate, in cui il dolore è causato da spasmo delle arterie coronarie. In uno studio focalizzato su un gruppo di pazienti con malattia coronarica comprovata con arterie coronarie immodificate, è stato riscontrato che tutti avevano una grave distonia neurocircolatoria in passato.

Oltre alla distonia vegetativa-vascolare, la cardialgia si osserva anche in altre malattie, ma il dolore è meno pronunciato e solitamente non compare mai nel quadro clinico della malattia.

L'origine del dolore con danno pericardico è del tutto comprensibile, dal momento che nel pericardio sono presenti terminazioni nervose sensibili. Inoltre, è stato dimostrato che l'irritazione di quelle o di altre zone pericardiche dà una diversa localizzazione del dolore. Ad esempio, l'irritazione del pericardio a destra causa sensazioni di dolore lungo la linea mediana-clavicolare destra, e l'irritazione del pericardio nel ventricolo sinistro è accompagnata da dolore che si diffonde lungo la superficie interna della spalla sinistra.

Il dolore nella miocardite di varia origine è un sintomo molto comune. La loro intensità è generalmente piccola, ma nel 20% dei casi devono differenziarsi con il dolore causato dalla malattia coronarica. Il dolore nella miocardite è probabilmente associato all'irritazione delle terminazioni nervose localizzate nell'epicardio e all'edema miocardico infiammatorio (nella fase acuta della malattia).

Ancora più incerta è l'origine del dolore nelle miocardiodistrofie di diversa origine. Probabilmente, la sindrome del dolore è causata dal disturbo del metabolismo miocardico, il concetto di ormoni tissutali locali, presentato in modo convincente da N.R. Paleev et al. (1982), può far luce sulle cause del dolore. In alcune distrofie miocardiche (dovute ad anemia o avvelenamento cronico da monossido di carbonio), il dolore può essere di origine mista, in particolare una componente ischemica (coronarica) ha un'importanza significativa.

Si dovrebbe concentrarsi sull'analisi delle cause del dolore nei pazienti con ipertrofia miocardica (a causa di ipertensione polmonare o sistemica, malattie delle valvole cardiache), così come le cardiomiopatie ipertrofiche e primari (dilatati). Formalmente, queste malattie sono menzionate nella seconda categoria di dolore anginoso a causa dell'aumento della domanda di miocardio in ossigeno con le arterie coronarie invariate (le cosiddette forme non coronariche). Tuttavia, in queste condizioni patologiche, in alcuni casi si presentano fattori emodinamici sfavorevoli che causano un'ischemia miocardica relativa. Si ritiene che il dolore del tipo di angina pectoris osservato nell'insufficienza aortica dipenda principalmente dalla bassa pressione diastolica e, conseguentemente, da una bassa perfusione coronarica (il flusso ematico coronarico si realizza durante la diastole).

Con la stenosi aortica o ipertrofia idiopatica del miocardio, la comparsa del dolore è associata a una violazione della circolazione coronarica nelle sezioni subendocardiche a causa di un significativo aumento della pressione intramocardica. Tutte le sensazioni di dolore in queste malattie possono essere designate come dolore anginoso metabolico o emodinamicamente causato. Nonostante il fatto che non siano formalmente correlati all'IHD, si dovrebbe tenere presente la possibilità di sviluppare una necrosi a piccole focale. Tuttavia, la caratterizzazione di questi dolori spesso non corrisponde all'angina classica, sebbene siano possibili anche tipiche crisi convulsive. In quest'ultimo caso, la diagnosi differenziale con cardiopatia ischemica è particolarmente complicata.

In tutti i casi, le cause del dolore non coronarica rilevamento origine dietro lo sterno tener conto del fatto che la loro presenza non è in contrasto con la contemporanea esistenza di malattia coronarica e richiede quindi un esame del paziente, al fine di escludere o confermare.

Dolore dietro lo sterno, causato dalla patologia dell'apparato broncopolmonare e della pleura. Il dolore abbastanza spesso accompagna una patologia polmonare diversa, che si verifica in entrambe le malattie acute e croniche. Tuttavia, di solito non è una sindrome clinica leader ed è facilmente differenziabile.

La fonte del dolore è la pleura parietale. Dai recettori del dolore situati nella pleura parietale, le fibre afferenti vanno nei nervi intercostali, quindi il dolore è chiaramente localizzato sulla metà del torace colpita. Un'altra fonte di dolore - mucosa dei grandi bronchi (rivelatisi bene durante broncoscopia) - fibre afferenti dalla bronchi e trachea sono composti del nervo vago. La mucosa delle piccole vie aeree e del parenchima polmonare, probabilmente non contiene recettori del dolore, quindi la sensazione di dolore nella lesione primaria di queste strutture appaiono solo quando il processo di malattia (polmonite o tumore) raggiunge i pleura parietale o coprire grandi bronchi. I dolori più gravi si notano nella distruzione del tessuto polmonare, talvolta con un'alta intensità.

La natura delle sensazioni del dolore dipende in una certa misura dalla loro origine. Dolore con lesioni della pleura parietale di solito punti, chiaramente associato a tosse e respiro profondo. Il dolore sordo è associato allo stiramento della pleura mediastinica. Un forte dolore costante, che aumenta con la respirazione, il movimento delle braccia e della fascia scapolare, può indicare la germinazione del tumore nel petto.

Le cause più comuni di dolore pleurico-polmonare sono la polmonite, l'ascesso polmonare, i tumori bronchiali e pleurici, la pleurite. Per il dolore associato a polmonite, pleurite secca o essudativa, respiro affannoso nei polmoni e rumore di attrito della pleura può essere rilevato durante l'auscultazione.

La polmonite grave negli adulti presenta i seguenti segni clinici:

• oppressione moderata o grave della funzione respiratoria;
• temperatura 39,5 ° C o superiore;
• confusione di coscienza;
• frequenza di respirazione - 30 al minuto o più;
• impulso 120 battiti al minuto o più;
• pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mm Hg. Articolo.;
• la pressione diastolica è inferiore a 60 mm Hg. Articolo.;
• cianosi;
• oltre 60 anni - caratteristiche: la polmonite di drenaggio, procede più pesantemente con gravi malattie accompagnatorie (diabete, insufficienza cardiaca, epilessia).

NB! Tutti i pazienti con segni di polmonite grave devono essere immediatamente indirizzati al trattamento ospedaliero! Rinvio all'ospedale:

• polmonite grave;
• pazienti con polmonite da parte della popolazione socialmente ed economicamente svantaggiata, o che difficilmente soddisfano la prescrizione di un medico a casa; che vivono molto lontano da una struttura medica;
• polmonite in combinazione con altre malattie;
• sospetta polmonite atipica;
• pazienti che non hanno una reazione positiva al trattamento.

La polmonite nei bambini è descritta come segue:

• la retrazione degli spazi intercostali del torace, la cianosi e l'incapacità di bere nei bambini piccoli (da 2 mesi a 5 anni) serve anche come segno di una forma grave di polmonite, che richiede un rinvio urgente all'ospedale;
• è necessario distinguere la polmonite da bronchite: il segno più prezioso nel caso della polmonite è la tachipnea.

Le sensazioni dolorose nelle lesioni pleuriche quasi non differiscono da quelle nella miosite intercostale acuta o nella lesione muscolare intercostale. Con lo pneumotorace spontaneo, dietro lo sterno c'è un dolore acuto insopportabile, associato alla sconfitta dell'apparato broncopolmonare.

Il dolore dietro lo sterno, difficile da interpretare a causa della sua incertezza e isolamento, è osservato nelle fasi iniziali del cancro ai polmoni bronchogenico. Il dolore più doloroso è caratteristico della localizzazione apicale del cancro del polmone, quando la sconfitta del comune CVII e del tronco dei nervi ThI e del plesso brachiale è quasi inevitabile e rapida. Il dolore è localizzato principalmente nel plesso brachiale e irradiato lungo la superficie esterna del braccio. Dalla parte della sconfitta spesso si sviluppa la sindrome di Gorner (restringimento della pupilla, ptosi, enoftalmo).

Le sindromi dolorose si verificano anche con localizzazione del tumore mediastinica, quando la compressione dei tronchi nervosi e dei plessi causa un dolore nevralgico acuto nella zampa anteriore, nell'arto superiore, nel torace. Questo dolore provoca diagnosi errate di angina pectoris, infarto miocardico, nevralgia, plessite.

La necessità di una diagnosi differenziale del dolore a causa di lesioni pleuriche e apparato broncopolmonare, con IHD si verifica quando il quadro della malattia sottostante non è chiaro e il dolore viene alla ribalta. Inoltre, tale differenziazione (soprattutto nei dolori acuti insopportabili) dovrebbe essere effettuata anche con malattie causate da processi patologici in grandi vasi - PE, che scompone l'aneurisma di varie parti dell'aorta. La difficoltà di rilevare il pneumotorace come causa di dolore acuto è dovuta al fatto che in molti casi il quadro clinico di questa situazione acuta viene cancellato.

Il dolore dietro lo sterno associato alla patologia degli organi mediastinici è dovuto a malattie dell'esofago (spasmo, esofagite da reflusso, diverticoli), tumori del mediastino e mediastinite.

Il dolore nelle malattie dell'esofago di solito ha una natura ardente, si localizza dietro la fudina, si alza dopo aver mangiato, si intensifica in posizione orizzontale. Tali sintomi comuni come bruciore di stomaco, eruttazione, deglutizione, possono essere assenti o non chiaramente espressi, e i dolori al petto compaiono spesso durante lo sforzo fisico e inferiori all'azione della nitroglicerina. La somiglianza di questi dolori con l'angina è completata dal fatto che possono irradiarsi alla metà sinistra del torace, delle spalle, delle mani. A ben discussione si scopre, però, che il dolore spesso ancora associato con il cibo, soprattutto i ricchi, ma non con l'attività fisica, di solito si verificano in posizione supina e testato o facilitato il passaggio alla posizione di seduta o in piedi, a piedi, dopo l'assunzione di antiacidi, come la soda, che non è caratteristica di IHD. Spesso, la palpazione della regione epigastrica intensifica questi dolori.

Anche i dolori vaginali sono sospettosi per il reflusso gastroesofageo e l'esofagite. Per confermare la presenza di quali sono importanti 3 tipi di test: endoscopia e biopsia; infusione intrasofagea della soluzione di acido cloridrico allo 0,1%; monitoraggio del pH intraepiteliale. L'endoscopia è importante per la rilevazione di reflusso, esofagite e per l'esclusione di un'altra patologia. L'esame a raggi X dell'esofago con il bario rivela cambiamenti anatomici, ma il suo valore diagnostico è considerato relativamente basso a causa dell'incidenza elevata di falsi segnali positivi di reflusso. Con la perfusione dell'acido cloridrico (120 gocce al minuto attraverso la sonda), l'aspetto del dolore usuale per il paziente è importante. Il test è considerato altamente sensibile (80%), ma non abbastanza specifico, il che, con risultati indistinti, richiede studi ripetuti.

Quando endoscopia risultati ambigui perfusione e acido cloridrico può essere effettuata intraesofagea monitoraggio del pH mediante capsula radiotelemetria collocato in una parte inferiore dell'esofago, per 24-72 ore. La coincidenza della comparsa di dolore e riduzione del pH è una buona caratteristica esofagite diagnostica, cioè infatti il criterio dell'origine esofagea del dolore.

Il dolore dietro lo sterno, simile all'angina pectoris, può anche essere una conseguenza dell'aumentata funzione motoria dell'esofago con acalasia (spasmo) del reparto cardiaco o spasmo diffuso. Clinicamente, in questi casi, ci sono solitamente segni di disfagia (specialmente quando si assumono cibi solidi, fluido freddo) che, a differenza della stenosi organica, ha un carattere non permanente. A volte i dolori al petto di diversa durata appaiono in primo piano. Le difficoltà nella diagnosi differenziale sono anche dovute al fatto che questa categoria di pazienti a volte aiuta la nitroglicerina, che allevia lo spasmo e il dolore.

Radiograficamente, con acalasia dell'esofago, viene rilevata un'espansione della sua parte inferiore e un ritardo nella sua massa di bario. Tuttavia, l'esame a raggi X dell'esofago in presenza di dolore è poco informativo, o piuttosto non è convincente: i risultati falsi positivi sono stati rilevati nel 75% dei casi. Più efficace è la manometria dell'esofago usando una sonda a tre lumen. La coincidenza nel tempo dell'apparenza del dolore e l'aumento della pressione intraesofageo hanno un alto valore diagnostico. In questi casi, può manifestarsi un effetto positivo della nitroglicerina e degli antagonisti del calcio, che riduce il tono della muscolatura liscia e la pressione intraesofageo. Pertanto, questi farmaci possono essere utilizzati nel trattamento di tali pazienti, soprattutto in combinazione con anticolinergici.

L'esperienza clinica dimostra che nella patologia dell'esofago, è spesso erroneamente diagnosticata una cardiopatia ischemica. Al fine di diagnosticare correttamente un medico dovrebbe cercare altri sintomi di una violazione dell'esofago nel paziente e confrontare le manifestazioni cliniche e i risultati di vari test diagnostici.

I tentativi di sviluppare un complesso di studi strumentali che aiuterebbero a distinguere tra dolore anginoso ed esofageo non hanno avuto successo, poiché spesso si verifica una combinazione di questa patologia con angina, come evidenziato dall'ergometria della bicicletta. Pertanto, nonostante l'applicazione di vari metodi strumentali, la differenziazione delle sensazioni del dolore presenta grandi difficoltà al momento attuale.

Mediastiniti e tumori del mediastino sono causa rara di dolore al petto. Di solito, la necessità di una diagnosi differenziale con IHD si verifica in stadi pronunciati dello sviluppo del tumore, quando, tuttavia, non vi sono ancora sintomi di compressione significativi. La comparsa di altri segni della malattia facilita notevolmente la diagnosi.

Dolore dietro lo sterno con malattie della colonna vertebrale. Le sensazioni dolorose al petto possono anche essere associate a cambiamenti degenerativi della colonna vertebrale. La malattia più comune della colonna vertebrale è l'osteocondrosi (spondilosi) della regione cervicale e toracica, in cui vi è dolore, che a volte è simile all'angina. Questa patologia è diffusa, poiché dopo 40 anni si osservano frequentemente cambiamenti nella colonna vertebrale. Quando la colonna cervicale e / o toracica superiore è interessata, si osserva spesso la sindrome radicolare secondaria con la diffusione del dolore nella regione toracica. Questi dolori sono associati all'irrigazione dei nervi sensibili da parte di osteofiti e dischi intervertebrali ispessiti. Di solito, ci sono dolori bilaterali nello spazio intercostale corrispondente, ma i pazienti spesso focalizzano la loro attenzione sulla localizzazione vaginale o quasi cardiaca, riferendoli al cuore. Tale dolore può essere simile a angina dalle seguenti caratteristiche: essi sono percepiti come una sensazione di pressione, gravità, talvolta irradia alla spalla sinistra e il braccio, collo, può essere innescato da attività fisica, accompagnata da una sensazione di mancanza di respiro per l'impossibilità di respirazione profonda. Dati i pazienti anziani in questi casi, spesso diagnosticati con CHD, con tutte le conseguenze che ne derivano.

Tuttavia, i cambiamenti degenerativi della colonna vertebrale e il dolore causato da essi possono essere osservati in pazienti con indubbia malattia coronarica, che richiede anche una chiara delineazione della sindrome del dolore. Probabilmente, in un certo numero di casi, anche attacchi di angina sullo sfondo dell'arteria coronarica aterosclerosi in pazienti con lesione del midollo spinale appaiono riflessivamente. Il riconoscimento incondizionato di questa possibilità, a sua volta, trasferisce il "centro di gravità" alla patologia della colonna vertebrale, riducendo l'importanza della lesione indipendente delle arterie coronarie.

Come evitare un errore diagnostico e inserire la diagnosi corretta? Naturalmente, è importante condurre una radiografia della colonna vertebrale, ma i cambiamenti riscontrati in questo caso non sono sufficienti per la diagnostica, poiché questi cambiamenti possono solo accompagnare CHD e / o non manifestarsi clinicamente. Pertanto è molto importante scoprire tutte le caratteristiche del dolore. Di norma, i dolori dipendono non tanto dall'attività fisica quanto dal cambiamento nella posizione del corpo. Il dolore aumenta spesso con la tosse, la respirazione profonda, può diminuire in una posizione comoda del paziente, dopo aver assunto analgesici. Questi dolori differiscono dall'angina pectoris per un inizio più graduale, una durata più lunga, non scompaiono a riposo dopo l'applicazione della nitroglicerina. L'irradiazione del dolore nel braccio sinistro si verifica sulla superficie dorsale, nelle dita I e II, mentre nell'angina pectoris - nelle dita IV e V del braccio sinistro. Di particolare importanza è l'individuazione del dolore locale dei processi spinosi delle corrispondenti vertebre (zona trigger) con pressione o efflusso paravertebrale e lungo lo spazio intercostale. Il dolore può anche essere causato da alcuni metodi: forte pressione sulla testa verso la parte posteriore del collo o tirando una mano con una rotazione simultanea della testa verso l'altro lato. Con la veloergometria, il dolore può verificarsi nella regione del cuore, ma senza cambiamenti caratteristici nell'ECG.

Pertanto, la diagnosi del dolore radicolare richiede una combinazione di segni radiologici di osteocondrosi e le caratteristiche del dolore toracico che non sono correlate con la malattia coronarica.

La frequenza delle sindromi muscolo-fasciastro (muscolo-distonica, muscolo-distrofica) è del 7-35% negli adulti e in alcuni gruppi professionali raggiunge il 40-90%. Con alcuni di loro, le malattie cardiache sono spesso diagnosticate erroneamente, poiché la sindrome del dolore in questa patologia ha qualche somiglianza con il dolore nella patologia cardiaca.

Ci sono due stadi della malattia delle sindromi muscolo-fasciali (Zaslavsky ES, 1976): funzionale (reversibile) e organica (muscolo-distrofica). Nello sviluppo delle sindromi muscolo-fasciali ci sono diversi fattori eziopatogenetici:

1. Lesioni di tessuti molli con formazione di emorragie e stravasi di grigio-fibrino. Di conseguenza, si sviluppano l'addensamento e l'accorciamento dei muscoli o dei singoli fasci muscolari, i legamenti, una diminuzione dell'elasticità della fascia. Come manifestazione del processo infiammatorio asettico, il tessuto connettivo è spesso formato in eccesso.
2. Microtravmatizzazione dei tessuti molli in alcuni tipi di attività professionale. Il microtrauma disturba la circolazione tissutale del sangue, provoca disfunzione tonico-muscolare con successivi cambiamenti morfologici e funzionali. Questo fattore eziologico è solitamente combinato con gli altri.
3. Impulso patologico nelle lesioni viscerali. Questo impulso, che si verifica quando gli organi interni sono danneggiati, è la causa della formazione di vari fenomeni sensoriali, motori e trofici nei tessuti tegumentari innervazionalmente associati all'organo interno alterato. Gli impulsi interocettivi patologici, passando attraverso i segmenti spinali, vanno al corrispondente tessuto connettivo dell'organo afflitto e ai segmenti muscolari. Lo sviluppo delle sindromi muscolo-fasciali che accompagnano la patologia cardiovascolare può modificare la sindrome del dolore in modo tale da far sorgere difficoltà diagnostiche.
4. Fattori vertebrogenici. Durante la stimolazione dei recettori del segmento motore interessato (recettori della intervertebrale fibroso disco annulus, legamenti longitudinali posteriori, capsule articolari, muscoli autoctone della colonna vertebrale) non ci sono solo disturbi del dolore locale e muscolo-tonico, ma anche una varietà di risposte riflesse a distanza - nel campo dei tessuti di rivestimento, innervazione corrispondenti con segmenti vertebrali affetti. Ma non in tutti i casi, c'è un parallelismo tra la gravità delle alterazioni radiografiche della colonna vertebrale e dei sintomi clinici. Pertanto, segni radiografici di artrosi non possono ancora spiegare le cause di sindromi miofasciali esclusivamente fattori vertebrale.

Come risultato di diversi fattori eziologici, le reazioni muscolo-tonico si sviluppano sotto forma di ipertonicità del muscolo o del gruppo muscolare, che è confermato dall'esame elettromiografico. Lo spasmo muscolare è una delle cause del dolore. Inoltre, la violazione della microcircolazione nel muscolo porta all'ischemia tissutale locale di edema tissutale, all'accumulo di chinina, istamina, eparina. Tutti questi fattori causano anche dolore. Se le sindromi muscolo-fasciali vengono osservate per un lungo periodo, allora c'è una degenerazione fibrosa del tessuto muscolare.

La maggiore difficoltà nella diagnosi differenziale delle sindromi da dolore muscolo-fasciale e origine cardiaca si trovano nelle seguenti forme di realizzazione sindromi: periartrite della spalla, sindrome scapola-costale, parete toracica anteriore interscapolare sindrome di dolore, pettorale Sindrome minore anterior scalene muscolare. La sindrome della parete toracica anteriore osservato nei pazienti dopo infarto miocardico, così come lesioni cardiache coronariche. Implica che dopo infarto miocardico patologiche impulsi di flusso dal cuore applica segmento catene autonomo e porta a cambiamenti distrofici nelle rispettive entità. Questa sindrome nelle persone con un cuore sano conosciuto può essere causata da miosite traumatica.

Le sindromi più rare, accompagnate da dolore alla parete toracica anteriore, sono: sindrome di Titze, xifoidia, sindrome manubriosternal, sindrome di scaleno.

La sindrome di Tietze è caratterizzata da un forte dolore al posto della connessione dello sterno con cartilagini delle costole II-IV, gonfiore delle articolazioni costale-cartilaginee. È osservato principalmente nelle persone di mezza età. L'eziologia e la patogenesi non sono chiare. C'è un'ipotesi sull'infiammazione asettica della cartilagine costale.

Xifoidia si manifesta con dolore acuto per lo sterno, che viene rafforzato premendo sul processo xifoideo, a volte accompagnato da nausea. La causa del dolore non è chiara, potrebbe esserci una connessione con la patologia della cistifellea, del duodeno, dello stomaco.

Quando la sindrome manubriosternal nota dolore acuto sopra la parte superiore dello sterno o un po 'laterale. La sindrome si osserva con l'artrite reumatoide, ma è isolata e quindi diventa necessario differenziarla dall'angina pectoris.

Sindrome di Scalenius - compressione del fascio neurovascolare dell'arto superiore tra i muscoli delle scale anteriore e centrale, nonché la normale I o costola aggiuntiva. Il dolore nella parete anteriore del torace è combinato con dolore al collo, spallacci, articolazioni della spalla, a volte si nota una zona di irradiazione ampia. Allo stesso tempo, si osservano disturbi vegetativi sotto forma di brividi, pallore della pelle. La difficoltà di respirazione, la sindrome di Raynaud è annotata.

Riassumendo quanto sopra, va notato che la vera incidenza del dolore di questa origine è sconosciuta, quindi non è possibile determinare il loro peso specifico nella diagnosi differenziale dell'angina pectoris.

La differenziazione è necessaria nel periodo iniziale della malattia (quando si pensa prima all'angina pectoris) o se i dolori causati dalle sindromi elencate non si combinano con altri segni che identificano correttamente la loro origine. Tuttavia, il dolore di questa origine può essere combinato con il vero IHD e quindi il medico dovrebbe anche comprendere la struttura di questa complessa sindrome del dolore. La necessità di ciò è ovvia, poiché un'interpretazione corretta influenzerà sia il trattamento che la prognosi.

Dolore dietro lo sterno, causato da malattie della cavità addominale e dalla patologia del diaframma. Le malattie degli organi addominali sono spesso accompagnate da dolore nell'area del cuore sotto forma di una sindrome di angina o cardialgia tipica. Dolore nell'ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, la colecistite cronica può talvolta irradiarsi alla metà sinistra del torace, il che causa difficoltà diagnostiche, soprattutto se la diagnosi della malattia di base non è ancora stata stabilita. Tale irradiazione del dolore è abbastanza rara, ma dovrebbe essere presa in considerazione quando si interpreta il dolore nel cuore e dietro lo sterno. L'insorgenza di questi dolori è spiegata da effetti riflessi sul cuore con lesioni degli organi interni, che si verificano come segue. Negli organi interni sono stati scoperti collegamenti interorganici attraverso i quali vengono effettuati i riflessi degli assoni e, infine, vengono rivelati recettori polivalenti nei vasi e nei muscoli lisci. Inoltre, è noto che insieme ai tronchi simpatici del confine principale ci sono anche i plessi paravertebrali che collegano entrambi i tronchi borderline, così come i collaterali simpatici situati parallelamente ai lati del tronco simpatico principale e lungo i lati. In tali condizioni, l'eccitazione afferente, spostandosi da qualsiasi organo lungo l'arco riflesso, può passare da vie centripete a centrifughe e quindi essere trasmessa a vari organi e sistemi. Allo stesso tempo i riflessi viscero-viscerali sono realizzati non solo da archi riflessi che si chiudono a diversi livelli del sistema nervoso centrale, ma anche attraverso i nodi dei nervi vegetativi alla periferia.

Per quanto riguarda le cause del dolore riflesso nel cuore, si presume che il focolaio doloroso lungo esistente viola la loro principale pulsazione afferente organi a seguito delle variazioni di reattività situati in questi recettori e diventa una fonte di afferente anormale così. Gli impulsi patologicamente alterati portano alla formazione di focolai dominanti di irritazione nella corteccia e nella regione sottocorticale, in particolare nella sezione ipotalamica e nella formazione netta. Pertanto, l'irradiazione di questi stimoli viene realizzata mediante meccanismi centrali. Quindi, gli impulsi anomali sono trasmesse attraverso le vie efferenti sottostanti parti del sistema nervoso centrale ed ulteriori da fibre simpatiche vasomotori raggiungono i recettori del cuore.

Le cause del dolore al petto possono anche essere ernia diaframmatica. Il diaframma è organo riccamente innervato principalmente a causa del nervo diaframmatico. Corre lungo il bordo interno anteriore del m. Scalenus anticus. Nel mediastino, accompagna la vena cava superiore, quindi, aggirando la pleura mediastinica, raggiunge il diaframma, dove si dirama. Le ernie dell'apertura esofagea del diaframma sono più comuni. I sintomi delle ernie diaframmatiche sono molteplici: di solito si tratta di disfagia e dolore nelle parti inferiori del torace, eruttazione e sensazione di scoppio nell'epigastrio. Quando l'ernia penetra temporaneamente nella cavità toracica, c'è un dolore acuto che può essere proiettato sulla metà inferiore sinistra del torace che si estende nella regione interlobulare. Lo spasmo accompagnatorio del diaframma può causare dolore riflesso dovuto all'irritazione del nervo diaframmatico nella regione scapolare sinistra e nella spalla sinistra, che suggerisce dolore "cardiaco". Considerando la natura parossistica del dolore, la sua comparsa in persone di mezza età e anziani (principalmente negli uomini), è necessario condurre una diagnosi differenziale con un attacco di angina pectoris.

Le sensazioni dolorose possono anche essere causate da pleurite diaframmatica e molto meno spesso - ascesso sub-diaframmatico.

Inoltre, quando si esamina il torace si possono trovare ciottoli, con la palpazione può essere rilevata la frattura della costola (dolore locale, crepitio).

Pertanto, per determinare la causa del dolore dietro lo sterno e per fare la diagnosi corretta al medico di medicina generale, deve essere effettuato un esame approfondito e un interrogatorio del paziente e deve essere presa in considerazione la possibilità dell'esistenza di tutte le suddette condizioni.

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