Ulteriori metodi di studio dei reni

L'esame clinico generale del paziente è supportato da speciali, comprensivo della strumentazione, metodi di ricerca che identificano principalmente nascosti che si verificano forme (latenti) di malattie renali, per valutare il grado di attività del processo, le caratteristiche anatomiche (dimensione prevalentemente renale da sapere quando un lungo periodo di malattia, l'asimmetria dimensione e forma dei reni, che può essere dovuta alla presenza di cisti, tumori), nonché allo stato del sistema vascolare. Il posto più importante è occupato da metodi di ricerca che specificano lo stato funzionale dei reni.

Esame delle urine Particolarmente importante per la diagnosi della malattia renale è lo studio delle urine. L'urina appena rilasciata è normalmente di colore giallo paglierino (principalmente a causa degli urocromi). L'urina diluita è di colore giallo chiaro, concentrata - giallo-marrone. Nell'insufficienza renale cronica, l'urina è molto leggera (gli urocromi non sono secreti). In condizioni che causano un aumento della disgregazione proteica (febbre, ipertiroidismo, gravi malattie - infezioni, tumori) e anche durante la gravidanza, l'urina può essere di un colore marrone scuro. Il colore dell'urina può variare in base al contenuto di sangue, emoglobina e farmaci. Quindi, la clorochina, come l'acrichina, colora l'urina in un colore giallo brillante; furadonina, furagina, rifampicina - in arancione; fenilina - in rosa; Metronidazolo (Trichopolum) - in marrone scuro. L'annebbiamento delle urine può essere una conseguenza dell'alto contenuto di sali, leucociti e batteri. Con una grande quantità di urato, il sedimento urinario è rosso-arancio, il fosfato è rosso-brunastro.

La reazione dell'urina è solitamente acida. L'urina alcalina è osservata con una dieta ricca di frutta e verdura, ma povera di carne.

Escrezione di proteine nelle urine (albuminuria, correttamente - proteinuria) dal momento di R. Brillante è considerato il segno più importante di danno renale, anche se a volte c'è proteinuria e senza malattia renale in quanto tale (febbre, prolungata postura eretta - proteinuria ortostatica e camminare - Marching proteinuria). Le reazioni qualitative alla proteina diventano positive a una concentrazione di proteine di 0,033 g / l. Risultati sufficientemente precisi del metodo di determinazione quantitativa proteina dà acido solfosalicilico (vincolante urine preliminare filtrazione) con determinazione della densità ottica a photoelectrocolorimeter (FEC). Metodo Roberts-Stolnikova (stratificazione con acido nitroso nelle urine) è più semplice, ma non sempre affidabile. I risultati più accurati sono ottenuti utilizzando il metodo biuret.

Recentemente, molta attenzione è rivolta alla rilevazione tramite immunodosaggio o radioimmunologiche metodi microalbuminuria (albumina urinaria tra 25 a 200 ug / min) come marker per le prime fasi della malattia renale, quando ancora in grado di rilevare eventuali altri segni clinici e di laboratorio della malattia. L'individuazione della microalbuminuria consente di diagnosticare i primi stadi (essenzialmente preclinici) di varie lesioni renali, come la nefropatia diabetica.

Di particolare importanza è la definizione di proteinuria quotidiana. Si ritiene che il rilascio di proteine superiori a 3,0-3,5 grammi al giorno, di regola, porti rapidamente a una violazione dello spettro ematico delle proteine, che è particolarmente caratteristico della sindrome nefrosica.

Il controllo dinamico sul livello di proteinuria, prima di tutto ogni giorno, è molto importante. Aumentare, soprattutto ai proteinuria nefrosica misura (3,0-3,5 g / die o più), nella maggior parte dei casi, si tratta di una caratteristica importante dell'attività di esacerbazione del processo renale cronica. Analogamente, la riduzione di questo indice è generalmente incoraggiante segno, che indica l'inizio della remissione spontanea o efficacia del trattamento patogenetico (corticosteroidi, agenti citostatici e simili. P.), eccetto per le situazioni di iniziare insufficienza renale cronica (nella maggior parte dei casi questo cronica malattia renale: lo sviluppo di insufficienza renale cronica è accompagnato da una diminuzione della proteinuria e della sindrome edematosa correlata).

Un valore diagnostico definito è la caratteristica qualitativa della proteina escreta nelle urine. La proteina può essere rappresentato soltanto albumina, ma anche evidenziato sempre krupnomolekulyarnyh globuline, tubolare proteina Tamm-Horsfall, altre proteine tubolari mioglobina ed emoglobina. È importante identificare proteine nell'urina monoclonale (paraproteina) rappresentate principalmente catene leggere delle immunoglobuline vengono escreti dai reni, come il mieloma multiplo, che può essere rilevato mediante reazione Bence Jones, ma più affidabile per elettroforesi, permettendo di accertare la presenza di componenti aggiuntivi in varie frazioni globuline assegnati (per lo più in gamma-fazioni) (vedi più nel proteinuria. Sindromi nefrologici nella presente).

Esame microscopico del sedimento urinario può rilevare eritrociti, leucociti, cilindri, cellule epiteliali, eritrociti e leucociti nelle urine può provenire da qualsiasi parte del tratto urinario.

Se più di 2 eritrociti si trovano nell'urina del mattino nel campo visivo del microscopio, parlano di eritrocituria. Gli eritrociti modificati e non modificati sono meglio determinati dal metodo della microscopia a contrasto di fase. Spesso l'eritrocituria (ematuria) predomina sulla leucocituria e talvolta sulla proteinuria.

Nelle urine di persone sane, fino a 5 leucociti possono essere localizzati nel campo visivo del microscopio, un aumento del numero di leucociti nelle urine è chiamato leucocyturia. Con leucocitie pronunciate, le cellule possono formare grappoli. Piuria è la presenza macroscopicamente rilevabile di pus nelle urine.

Esame morfologico dei leucociti nelle urine prodotte al microscopio di sottile sedimento strisci urina macchiato metodo Romanowsky-Giemsa permette di specificare leucocituria carattere, neutrofili differenziati (firmare l'infiammazione infettiva) di linfociti (marker di infiammazione immunitario).

Il cilindrario è associato alla precipitazione delle proteine nel lume dei tubuli. La base proteica dei cilindri è l'uroproteina Tamm-Horsfall, prodotta dall'epitelio dei tubuli renali contorti, e anche le proteine sieriche aggregate. I cilindri possono essere proteine pure (ialine e cerose) e cellulari (eritrociti, leucociti e cilindri epiteliali). Nei cilindri granulari, la base proteica è coperta da frammenti di cellule in decomposizione.

I più comuni sono i cilindri ialini, costituiti da un materiale omogeneo trasparente senza componenti cellulari. I cilindri ialini si trovano anche nelle persone sane dopo l'esercizio. Non hanno un grande valore diagnostico. L'aspetto dei cilindri granulari e cerosi indica una lesione grave del parenchima renale.

I metodi quantitativi a differenza di analisi generale delle urine standardizzato: conta dei globuli bianchi è determinato in un volume specifico (in 1 ml di urina - Nechyporenko On) o per un tempo specifico (un giorno - Metodo Kakovskogo-Addis, per minuto - il metodo di Hamburger). Negli individui sani, 1 ml di urina contiene fino a 1000 eritrociti e fino a 2000 leucociti (metodo Nechiporenko); per un giorno ci sono fino a 1 milione di erythrocytes, leucociti - fino a 2 milioni (il metodo di Kakovsky-Addis).

Nelle urine si possono rilevare cellule epiteliali piatte (poligonali) e epitelio renale (rotondo), non sempre distinguibili dalle loro caratteristiche morfologiche. Nel sedimento urinario si possono anche rilevare cellule epiteliali atipiche caratteristiche dei tumori del tratto urinario.

L'esame batteriologico del sedimento urinario è un test di orientamento, che ha un valore preciso solo per la rilevazione di funghi, nonché per la diagnosi di tubercolosi urinaria (microscopia di strisci dai sedimenti con colorazione Tsiol-Nielsen).

La più importante è la cultura delle urine per quantificare il grado di batteriuria (metodo Gould). La presenza di batteriuria è indicata quando vengono rilevati più di 100.000 batteri in 1 ml di urina. Urocoltura permette di identificare il tipo di patogeno e la sua sensibilità agli antibiotici. Nello screening di massa diversi contingenti (esame clinico, studi epidemiologici) piatto di carta speciale può essere utilizzato. I metodi permettono di valutare la condizione anatomica e morfologica e funzionale dei reni (la dimensione, la forma del sistema di raccolta renale, la presenza di cisti o formazione di tumori, architectonics vascolari, struttura microscopica sottile, una serie di indicatori funzionali) sono raggi X, radiologia, ecografia, la biopsia del rene.

Metodi di ricerca radiologica e radiologica. Una revisione dei reni può rivelare la dimensione dei reni, la loro posizione e contorni, così come le ombre delle pietre.

Con endovenosa (escrezione) dalla somministrazione urotrasta urography, verografin rene non riesce ombre contrasto pyelocaliceal e il sistema urinario, nonché per giudicare lo stato funzionale dei reni, e le loro dimensioni e contorni. La tonalità normale disposti in rene adulto a livello del torace XI - III vertebra lombare, bacino - a livello II della vertebra lombare. Il rene destro è più mobile e si trova leggermente in basso a sinistra. Tipicamente, contorni renali liscio, spessore parenchima (distanza dal contorno esterno alle papille delle piramidi) in una porzione centrale dei reni (2,5 cm) è di poco inferiore ai poli (3-4 cm). Il cambiamento nel contorno del rene (tuberosità) può essere dovuto a cicatrici, formazioni tumorali.

Il sintomo di Hodson (spessore non uniforme del parenchima: più sottile ai poli rispetto alla parte centrale) è caratteristico della pielonefrite cronica. Nelle persone sane tutte le coppe sono ugualmente in contrasto.

I cambiamenti evidenti nel calice e nel sistema pelvico sono più pronunciati nella pielonefrite cronica, nella necrosi papillare, nella nefropatia ostruttiva, nella tubercolosi dei reni.

Il metodo della renografia radioisotopica si basa sulla proprietà dell'epitelio tubulare dei reni per estrarre selettivamente ¹³¹ I-ippurano dalla circolazione sanguigna seguito dall'escrezione con l'urina. L'accumulo e l'isolamento di hippuran sono registrati mediante sensori di scintillazione installati sopra la regione dei reni e sono (riassunti) sotto forma di due curve: i renogrammi dei reni destro e sinistro. Importanti vantaggi del metodo sono una valutazione separata della funzione dei reni destra e sinistra, il confronto delle curve e la caratteristica della loro simmetria. Con la progressione della nefropatia, l'escissione dell'ippurano viene sempre più interrotta, l'ampiezza delle curve diminuisce, si allungano e si appiattiscono.

Angiografia - ottenendo l'immagine radiopaco del sistema vascolare di reni dopo somministrazione di contrasto (sostanze in aorta addominale attraverso un catetere posizionato nell'arteria femorale (Seldinger) o meno translyumbalno angiografia renale selettiva, un colorante radiopaco viene iniettato direttamente nell'arteria renale, che permette la ricarica immagini nitide. Vasi renali. Attraverso una serie di immagini rilevate immagine delle arterie renali e loro rami (arteriogrammi), quindi il rene ombra (renogramma) ed infine otto contrasto fluido attraverso le vene (venograms).

Esame ecografico Ultrasuoni scansione - un metodo non invasivo che permette di determinare la dimensione e la posizione del rene: indicato nel sospetto processo focale-pato logico nel rene (tumore, cisti, ascessi policistico, tubercolosi, nefrolitiasi).

Una biopsia del rene. La biopsia percutanea della puntura viene eseguita più spesso con un ago speciale, meno spesso una biopsia semiaperta (attraverso l'incisione chirurgica) con un bisturi o un ago. La biopsia renale viene utilizzata nella pratica nefrologica per chiarire la diagnosi di glomerulonefrite, amiloidosi (quest'ultima meno frequente può essere dimostrata mediante biopsia della membrana sottomucosa del retto e della gomma).

Secondo la classificazione morfologica più comune nel nostro paese, V. V. Serov et al. (1978) distinguono le seguenti varianti di glomerulonefrite:

1. proliferativo (essudativo-proliferativo);
2. Nefrosi lipoide (cambiamenti minimi);
3. membranosa;
4. Mesangial, che include:
   • mezangiomembranozny,
   • mesangioproliferative,
   • mesangiocapillare,
   • lobulare;
5. proliferativo extracapillare;
6. fibroplastica (come opzione - ialinosi segmentale focale).

Una biopsia renale consente di determinare uno di questi tipi di glomerulonefrite durante la vita e aiuta anche a risolvere i problemi di trattamento, la prognosi.

Le controindicazioni alla biopsia renale sono violazioni della coagulazione del sangue (tendenza al sanguinamento, trombocitopenia, trattamento con anticoagulanti); incapacità del paziente di entrare in contatto (coma, psicosi); ipertensione grave, non suscettibile di trattamento; presenza di un singolo rene funzionante, reni rugosi.

Valutazione dello stato funzionale dei reni. Determinare lo stato funzionale dei reni è la fase più importante nell'esame del paziente.

Nella pratica clinica quotidiana vengono utilizzati metodi semplici per la valutazione quantitativa delle funzioni renali: la valutazione della funzione escretoria dell'azoto (creatinina sierica e contenuto di urea, velocità di filtrazione glomerulare), funzioni di osmo e ionoregolazione. Dovrebbe essere notato due indicatori che sono di fondamentale importanza: la determinazione del livello di creatinina nel sangue e la densità relativa delle urine in una singola analisi e nello studio Zimnitsky.

Il livello di creatinina sierica riflette chiaramente lo stato funzionale dei reni. L'importanza di determinare il contenuto è nella creatinina sierica e urea o il cosiddetto (proteina non legata) dell'azoto residuo, il cui livello può essere sollevato e funzionalità renale (enhanced catabolismo delle infezioni, rottura del tessuto, terapia steroidea, il carico di proteine). Inoltre, l'aumento riducendo funzione renale migliorare creatinina sierica (normale 88-132 micromol / L) può aumentare significativamente in anticipo il contenuto di urea.

Il test funzionale più importante è la determinazione della densità relativa delle urine, il cui grande significato clinico è stato a lungo apprezzato. Se la densità di urina è superiore a 1.020 (e secondo alcuni autori, anche superiore a 1.018), nella pratica di altri indicatori di funzionalità renale non può essere determinato. Se la densità relativa delle porzioni mattutine di urina non supera 1,018, devono essere effettuate ulteriori ricerche.

Il test più comune, proposto SS Zimnitsky, che ha descritto come una base fisiologica, "Solo la concentrazione è in realtà lavoro puramente renale, è nel senso pieno della funzione renale ... La concentrazione ci definisce il modo e il metodo di lavoro renale."

Campione Zimnitsky comprende otto porzioni di raccolta 3 ore urina durante la minzione e modo arbitrario acquoso è non più di 1500 ml al giorno per determinare la densità relativa di urina in ciascuno di essi. Se il campione Zimnitsky valore massimo della densità relativa delle urine è 1.012 o meno, o v'è una limitazione delle fluttuazioni di densità relativa all'interno 1,008-1,010, testimonia la violazione espressa concentrazione della funzione renale. Questo stato di funzione renale è stata chiamata izostenurii che significa la perdita dei reni capacità di espellere l'urina osmolarità diversa, ma per essere (dal isos greche -. Pari) osmolarità di filtrato plasma privo di proteine, cioè la perdita della capacità del rene di concentrazione osmotica delle urine (il vecchio termine" .. Astenuria ").

Questo stato del declino della funzione renale di solito corrisponde alla loro increspatura irreversibile, per la quale la costante allocazione di un'urina acquosa, incolore (pallida) e inodore è sempre stata considerata caratteristica.

La piccola ampiezza dei valori estremi della densità relativa delle urine nello studio Zimnitsky con oscillazioni da 1.009 a 1.016 indica anche una violazione della funzione renale. Oltre alle fluttuazioni della densità relativa delle urine, il rapporto tra diuresi diurne e notturne è determinato nello studio di Zimnitsky. In una persona sana, la diuresi diurna è significativamente maggiore della diuresi notturna ed è 2/3 -3/4 dell'urina totale giornaliera.

I metodi più sottili per la valutazione della funzione renale si basano sull'uso del principio di clearance. Clearance (pulizia, depilazione) è un concetto condizionale caratterizzato dal tasso di purificazione del sangue, è determinato dal volume del plasma, che è completamente purificato dai reni di una data sostanza in 1 minuto dalla formula:

Sh = Uh * V / Ph

Dove Cx è l'autorizzazione; Ux e Px sono le concentrazioni della sostanza in esame (sostanza x) rispettivamente nelle urine e nel plasma; V - il valore di un minuto di produzione di urina.

La determinazione della clearance nella nefrologia moderna è il metodo principale per ottenere una caratteristica quantitativa dell'attività renale, il valore della filtrazione glomerulare (CF). Nella clinica, varie sostanze (inulina, ecc.) Sono utilizzate per caratterizzare l'entità della CF, ma il metodo più comune è il metodo per determinare la clearance della creatinina endogena (test di Reberg), che non richiede l'introduzione di una sostanza marker nel corpo. La metodologia per determinare la clearance della creatinina endogena è riportata nelle moderne linee guida sulla nefrologia.

Negli ultimi anni, molta attenzione è rivolta allo stato di hyperfiltration - tasso estremamente elevato KF valore per un dato individuo, che è di solito associato con le riserve filtro connessioni reni. Si ritiene che hyperfiltration prolungata (CF> 150 ml / min) possono esaurire le riserve di rene filtrazione (riserva funzionale renale) peculiare "usura" di un organo, m. E. Migliorare il tasso di GFR insufficienza renale in risposta a vari stimoli. Al centro di hyperfiltration sono meccanismi emodinamici - dilatazione arteriolare afferente con tono invariata o aumentata delle arteriole efferenti, che crea un elevato idrostatica intraglomerulare gradiente di pressione. Persistenti intraglomerulare danni ipertensione la membrana basale dei glomeruli (GCB), che perde la sua carica negativa, e quindi diventa povyshenno permeabile alle proteine (albumina compresi) che si depositano nel mesangio che porta alla sua espansione, proliferazione, in ultima analisi - focale e ialinosi segmentaria e sclerosi. I primi segni clinici di questo stato dei reni sono l'iperfiltrazione glomerulare e l'esaurimento della riserva funzionale renale. La comparsa di microalbuminuria, preceduta dalla proteinuria, di solito coincide con una diminuzione della riserva funzionale renale.

Una serie di effetti (somministrazione di dopamina, carichi di proteine alimentari) può portare alla comparsa di iperfiltrazione, che viene utilizzata per valutare la funzionalità di riserva dei reni. Allo stesso scopo utilizzato con il campione xerophagy (aumentando la densità relativa di urina a 1,022-1,040 dopo 36 h di privazione - esclusione consumo di liquido) e diluizione (diminuzione della densità relativa di urina 1,001-1,002 entro le prime 4 ore dopo la somministrazione di 1,5 l di acqua) .

La riduzione del tasso di FC in condizioni patologiche può essere dovuta a due ragioni:

1. con disturbi emodinamici (ipovolemia, shock, disidratazione, insufficienza cardiaca);
2. con cambiamenti organici nei reni (infiammazione, sclerosi, altri cambiamenti strutturali nei nefroni).

Così, la quantità di clearance della creatinina (CE) chiaramente corrisponde ad un certo livello di creatinina sierica, che riflette graficamente bene la curva caratteristica. Pertanto, in pratica, il test di Reberg può essere sostituito determinando il livello di creatinina nel sangue. Tuttavia, con l'osservazione dinamica, specialmente durante i periodi di esacerbazione della malattia renale, un indicatore importante è la CF: il trattamento di successo aumenta la clearance della creatinina. Recentemente, l'attenzione è stata attirata sulla dinamica dei cambiamenti in un particolare paziente, una misura che è il reciproco del valore della creatinina nel sangue. Di solito, con danno renale lentamente progressivo, l'immagine grafica di tale dinamica corrisponde a una linea superficiale. Se la direzione (pendenza) di questa linea diventa più ripida, si deve assumere la necessità di dialisi (o il trapianto renale) in un futuro prossimo o escludere cause intercorrenti di crescente insufficienza renale (infezioni delle vie urinarie, aumento del volume extracellulare, ostruzione delle vie urinarie, le nefrotossine impatto, ipertensione non controllata ), che può accelerare il tasso di sviluppo dell'insufficienza renale cronica. Allo stesso tempo, una diminuzione della pendenza della curva indica un rallentamento del tasso di progressione della malattia e il successo del trattamento.

Ricerca di alcuni parametri biochimici e immunologici. In un certo numero di casi, viene studiato lo stato acido-base, per mantenere la stabilità di cui i reni hanno una relazione diretta (pH di urina, acidità titolata delle urine, escrezione di bicarbonati, secrezione di ammoniaca).

La determinazione biochimica di altri parametri dell'omeostasi è di grande importanza clinica. Così, ipoproteinemia (principalmente ipoalbuminemia) indica la presenza di sindrome nefrosica, la diminuzione significativa in questi parametri (livello di albumina nel sangue inferiore a 1 g / l) è un'indicazione della grave condizione del paziente allo shock ipovolemico minaccia (calo improvviso volume di sangue circolante, il seguente seguito da insufficienza vascolare acuta incontrollata e ipotensione arteriosa, oliguria). La conferma biochimica della sindrome nefrosica è anche iperlipidemia (ipercolesterolemia).

Iper-a2-globulinemiya come un aumento della velocità di eritrosedimentazione, confermano la presenza di infiammazione nelle malattie dei reni, come evidenziato da alcuni parametri immunologici. Quest'ultimo può essere di importanza nella raffinazione eziologia delle malattie renali (ad esempio, il rilevamento di alti titoli di fattore antinucleare e celle "lupus" è più comune nel lupus nefrite: anticorpi contro la membrana basale dei glomeruli renali - con sindrome polmonare-renale, Goodpasture; anticorpi anti neutrofili citoplasmatici (ANCA, ANCA ) - nefrite associato con granulomatosi, epatite da virus B marcatori di Wegener - con danni renali a causa di epatite virale o cirrosi). È importante studiare la composizione elettrolitica del sangue. Così, in combinazione con hyperphosphatemia ipocalcemia viene rilevato in una fase iniziale di insufficienza renale cronica; iperkaliemia - un indicatore chiave di insufficienza renale, spesso di questo passo sono guidati al momento di decidere in emodialisi.

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