Trattamento delle crisi vegetative

Trattamento dei disturbi di panico

Prima di procedere alla farmacoterapia, è necessario valutare le riserve potenziali di trattamento non farmacologico di un paziente con disturbi di panico. Al primo contatto con il paziente il medico stima:

• durata della malattia,
• la gravità dei sintomi di ansia,
• la consapevolezza del paziente della natura della sua malattia,
• presenza o assenza di un somatico preliminare e, se necessario, un esame neurologico,
• precedente esperienza con farmacia o psicoterapia.

In tal caso, se i parossismi apparsi di recente, e la sindrome psico-vegetativo secondario non è stato ancora messo a punto, e il paziente è stato un esame fisico adeguata, la conversazione del medico a volte molto esplicativo circa la natura della malattia, eventualmente in combinazione con una terapia placebo.

Studi speciali condotti dall'autore insieme a O. Vorobyova e IP Shepeleva Centro patologia del sistema nervoso autonomo, hanno dimostrato che il 35-42% dei pazienti affetti da attacchi di panico, sono riusciti a ottenere significativi miglioramenti clinici e psicofisiologici solo il placebo -therapy.

La farmacoterapia di pazienti con disturbi di panico coinvolge diverse strategie terapeutiche:

1. sollievo dell'attacco;
2. prevenzione di ripetizione di parossismi;
3. soppressione delle sindromi psico-vegetative secondarie.

Nel determinare la strategia per il trattamento di pazienti con farmaci farmacologici, prima di tutto, i benefici del trattamento sono associati al rischio nella sua condotta.

Come fattore di rischio in farmacoterapia, effetti collaterali, complicazioni nel processo terapeutico, possibilità di ritiro indolore del farmaco. Come beneficio dal trattamento: il ripristino della salute, il funzionamento sociale del paziente e la possibilità di prevenire le ricadute.

Cessazione degli attacchi di panico

La sua esperienza di arresto di un attacco appare di solito nel paziente dopo diversi attacchi di panico. Se il primo rilievo è di solito più gravi, parossistica stazioni paziente all'aiuto di un medico (la chiamata "ambulanza"), poi nella successiva procedura, assicurarsi che il disastro non si verifica, il paziente trova i propri modi per fermare l'attacco. Di solito questo è l'uso di diversi gruppi di farmaci, la cui scelta dipende in gran parte dalle opinioni del paziente sulla natura della malattia e sulla prima esperienza di comunicazione con la medicina. Se l'attacco di panico è considerato come un "attacco di cuore" o "crisi ipertensiva", i farmaci saranno ancorate valokordin, Corvalol, agenti antipertensivi o beta-bloccanti (propranololo, obzidan); se la malattia è considerata come un "esaurimento nervoso," il paziente preferisce utilizzare sedativi, farmaci tipicamente benzodiazepine, o come vengono chiamati, "benzodiazepine tipici" (seduksen, Relanium, tazepam, rudotel e t. D.).

Spesso già al primo appuntamento dal dottore arriva il paziente, avendo in tasca delle pillole "salvanti". In effetti, l'uso di benzodiazepine tipiche è il modo più efficace per arrestare un attacco di panico, come, in realtà, di altre condizioni parossistiche (per esempio le crisi epilettiche). Tuttavia, con questo trattamento sintomatico, la dose del farmaco deve essere aumentata nel tempo e l'uso occasionale di benzodiazepine e il fenomeno associato al rinculo possono contribuire all'aumento degli attacchi di panico.

Quindi, si può concludere che il sollievo dei singoli attacchi di panico con le benzodiazepine non solo non porta a una cura del paziente, ma contribuisce anche alla progressione e alla cronicizzazione della malattia.

Prevenzione di ripetuti episodi di attacchi di panico

Numerosi studi condotti utilizzando il controllo in doppio cieco hanno dimostrato in modo convincente che due gruppi di farmaci sono i più efficaci nella prevenzione degli attacchi di panico: antidepressivi e benzodiazepine atipiche (DBA).

Oggi, lo spettro degli antidepressivi efficaci contro i disturbi di panico si è espanso in modo significativo e include:

1. antidepressivi tripeptic - imipramina (melipramina), amitriptilina (triptyzole), nortriptilina, clomipramina (anafranil, gidifen);
2. antidepressivi a quattro cicli - pirazidolo, mianserina (mianico, lerivon);
3. Inibitori MAO - fenelzina, moclobemide (aurorix);
4. antidepressivi di altri gruppi chimici - fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (avossina), tianeptina (coaxil, stablon), sertralina (zoloft).

I meccanismi dell'azione antipanica degli antidepressivi rimangono un dibattito. Le opinioni iniziali sull'effetto degli antidepressivi principalmente sui sistemi noradrenergici (inibizione della ricaptazione della noradrenalina nella fessura sinaptica) non sono confermate oggi dalla maggior parte degli autori. È stato dimostrato che i farmaci che agiscono esclusivamente sui sistemi noradrenergici (desipramina e maprotilina) non sono efficaci nella prevenzione degli attacchi di panico. Allo stato attuale, è più probabile una teoria che colleghi l'efficacia antipanica degli antidepressivi con un effetto predominante sui sistemi serotoninergici. Probabilmente, studi futuri permetteranno di differenziare tra i pazienti con disturbi di panico i sottogruppi clinici che rispondono efficacemente agli antidepressivi con diversi meccanismi di azione.

Le benzodiazepine atipiche comprendono clonazepam (antelepsina, rivotril) e alprazolam (xanax, cassadan).

Le benzodiazepine (sia tipiche che atipiche) aumentano l'effetto del GABA (acido y-amminobutirrico), che è il principale mediatore inibitore nel sistema nervoso centrale. Il punto di applicazione di questo gruppo di farmaci è il complesso del recettore GABA-benzodiazepine. La particolarità del DBA è la loro elevata affinità per i recettori delle benzodiazepine (3 volte superiori a quelli delle benzodiazepine tipiche).

L'esperienza clinica mostra che l'uso di droghe di entrambi i gruppi ha i suoi lati positivi e negativi.

E 'noto che quando si utilizzano gli antidepressivi triciclici particolare, nei primi dieci giorni di trattamento può essere un peggioramento dei sintomi - ansia, agitazione, eccitazione, a volte accelerando gli attacchi di panico. Le reazioni avverse a farmaci antidepressivi tripiklicheskie in gran parte associati ad effetti holinoliticheskimi e possono manifestarsi grave tachicardia, aritmia, secchezza delle fauci, vertigini, tremori, stipsi, aumento di peso. I sintomi di cui sopra possono portare all'inizio al rifiuto involontario del trattamento, soprattutto perché l'effetto antipanico clinico è solitamente ritardato per 2-3 settimane dall'inizio della terapia.

Nel caso di ABD, gli effetti collaterali si manifestano principalmente come una sedazione, che di solito regredisce in 3-4 giorni mentre il trattamento continua. Il fenomeno del rinculo, particolarmente espresso in alprazolam, richiede una somministrazione frequente del farmaco; Infine, una pronunciata dipendenza da droghe, specialmente quando c'è un abuso di sostanze, limita l'uso di questo gruppo di farmaci.

E in questo e in un altro caso, una brusca cessazione del trattamento farmacologico porta alla sindrome da astinenza, cioè una brusca esacerbazione dei sintomi della malattia.

Come punti positivi, si dovrebbe notare che nel trattamento dei disturbi di panico dell'effetto terapeutico, è possibile ottenere a basse dosi di antidepressivi o benzodiazepine atipiche. Così, un effetto positivo può essere ottenuto applicando le seguenti dosi giornaliere di farmaci: 75 mg amitriptilina, clomipramina 25-50 mg, 30-60 mg mianserin, fluoxetina 20 mg, 2 mg clonazepam, 2-3 mg alytrazolama.

Nel determinare la tattica della terapia, devono essere affrontate due domande fondamentali: selezione del farmaco e determinazione della dose.

La scelta del farmaco è determinata principalmente dal quadro clinico della malattia e dalle caratteristiche del farmaco. Essenziale è la questione della natura del parossismo; Prima di tutto, è necessario chiarire se l'attacco è un attacco di panico o un attacco dimostrativo. In quest'ultimo caso, come dimostrato dai nostri studi, l'effetto della terapia farmacologica non supera l'efficacia del placebo, quindi è opportuno porre immediatamente la questione dei metodi alternativi di trattamento, forse la psicoterapia. Nel caso della qualificazione del parossismo come attacco di panico, è necessario valutare la durata della malattia e la sintomatologia del periodo interictale. Se gli attacchi di panico sono comparsi di recente o il debutto di un attacco di panico è associato a un eccesso alcolico e non c'è una sindrome agorafobica, allora è consigliabile iniziare la terapia con un ABD.

Se gli attacchi di panico sono combinati con agorafobia o altre sindromi psico-vegetative secondarie (sindrome fobica, depressione, ipocondria), devono essere utilizzati gli antidepressivi. Nel caso di una grave sindrome agorafobica, la clomipramina può essere raccomandata; con una combinazione di attacchi di panico con fobie sociali, gli inibitori delle MAO, in particolare la moclobemide, sono efficaci. Quando si sceglie un farmaco, gli antidepressivi con effetti colinolitici minimi, ad esempio pirazidolo, mianserina, fluoxetina, tianeptina, devono essere utilizzati per primi.

In alcuni casi, l'uso combinato di farmaci antidepressivi e DBA, DBA, perché, in primo luogo, fornire comparsa precoce di effetti clinici (praticamente già nella prima settimana di trattamento), e in secondo luogo contribuire a fermare l'attacco di panico prima dell'azione di antidepressivi.

Quando si determina la dose del farmaco, le seguenti regole possono essere utili:

1. Per iniziare la terapia è necessario da piccole dosi (1 / 4-1 / 2 dose pianificata) con graduale (entro 2-3 giorni) la loro escalation.
2. Il criterio per il limite di dose può essere la gravità degli effetti indesiderati che non scompaiono entro 3-4 giorni.
3. Distribuzione giornaliera raccomandata del farmaco, a seconda dell'effetto ipnogenico. Quindi, con sonnolenza pronunciata, si consiglia di spostare l'assunzione di farmaci la sera.
4. Se non è possibile raggiungere una dose adeguata a causa di effetti collaterali, è possibile una combinazione di farmaci di gruppi diversi.
5. Per ottenere una dose adeguata del farmaco, è possibile utilizzare i correttori, che possono essere beta-bloccanti.

Prima di prescrivere un corso di terapia farmacologica, il medico deve spiegare al paziente i principi di base del trattamento e avvertire delle possibili difficoltà nel processo di trattamento. In questa conversazione, è necessario sottolineare le seguenti disposizioni:

1. Il corso del trattamento dovrebbe essere lungo, a volte può durare fino a un anno.
2. L'essenza del trattamento è che è mirato a prevenire il ripetersi di convulsioni e l'adattamento sociale del paziente.
3. Potrebbero esserci delle difficoltà nel periodo di adattamento al trattamento, poiché nella prima fase dell'azione, sia gli antidepressivi che il DBA, possono apparire degli effetti collaterali che alla fine possono andare indipendentemente o sotto l'influenza della terapia correttiva. A volte è consigliabile liberare il paziente dal lavoro per il periodo di adattamento al trattamento.
4. Nel periodo di adattamento al trattamento degli attacchi di panico può essere ripetuto, e questa non è la prova di una terapia inefficace. Per fermare l'attacco, puoi raccomandare i soliti mezzi per il paziente: una tipica benzodiazepina o una somministrazione aggiuntiva di ABD (clonazepam, alprozalam).
5. Un ritardo nell'effetto della terapia è possibile, poiché nella maggior parte dei casi l'effetto antidepressivo si manifesta con un periodo di latenza di 14-21 giorni dopo l'inizio della loro applicazione.
6. L'interruzione improvvisa dei farmaci in qualsiasi stadio del trattamento può portare ad una esacerbazione della malattia, quindi alla fine del trattamento il farmaco viene cancellato molto lentamente.

Sindrome psico-vegetativa secondaria Kupirovanie Nel trattamento di pazienti con disturbi di panico, è spesso necessario combinare farmaci di base volti a prevenire ripetuti attacchi di panico, con farmaci che possono influenzare le sindromi psico-vegetative secondarie. Come accennato in precedenza, può essere astenico-depressivo, ipocondriaco, ossessivo-fobico e sindromi isteriche. In queste situazioni, è consigliabile aggiungere farmaci dal gruppo di neurolettici: melleril (sonapax), teralene, frenolone, neuleptil, eglonil, clorprotixen, etaperazina.

La selezione individuale di farmaci farmacologici, l'uso di piccole dosi, la combinazione con la psicoterapia cognitivo-comportamentale e l'adattamento sociale consentono oggi di far fronte con successo a tale sofferenza diffusa e socialmente disadattiva come i disturbi di panico.