Insufficienza placentare: trattamento

Obiettivi del trattamento dell'insufficienza placentare e del ritardo di crescita intrauterino

La terapia dovrebbe mirare a migliorare uteroplacental ed il flusso sanguigno frutta-placentare, intensificando correzione scambio gassoso proprietà reologiche e di coagulazione del sangue, l'eliminazione di ipovolemia e ipoproteinemia, la normalizzazione del tono vascolare e dell'attività uterina, aumentato antiossidante metabolico difesa e ottimizzazione dei processi metabolici.

Indicazioni per il ricovero in ospedale per insufficienza placentare e ritardo della crescita intrauterina

Insufficienza placentare subcompensata e scompensata, una combinazione di insufficienza placentare e FGRS con patologia extragenitale, gestosi, minaccia di parto prematuro.

Trattamento farmacologico per insufficienza placentare e ritardo della crescita intrauterina

Considerando che tra le cause di insufficienza placentare sono importanti effetti dannosi di agenti chimici, dieta squilibrata, extragenitale e malattie infettive, preeclampsia, lungo minacciato aborto spontaneo ed altre complicazioni della gravidanza, metodo correttamente per iniziare il trattamento con l'eliminazione degli effetti negativi di questi fattori eziologici. Normalizzazione della dieta nel gruppo di donne in gravidanza con bassi livelli di qualità della vita aumentando il contenuto di proteine e minerali essenziali diminuisce la percentuale di grassi e carboidrati permette equilibrata per ridurre l'incidenza del 19% FGR.

Grande importanza nel trattamento dell'insufficienza placentare è data alla normalizzazione del tono dell'utero, in quanto il suo aumento contribuisce alla violazione della circolazione del sangue nello spazio intervallare a causa della riduzione del deflusso venoso. A tale scopo vengono utilizzati farmaci antispasmodici e tocolitici (fenoterolo ed esoprenalina). Come dimostrato dai nostri studi, con un trattamento adeguato dell'insufficienza della placenta sullo sfondo della minaccia di interruzione della gravidanza nel 90% delle osservazioni è possibile ottenere un effetto positivo. L'efficacia delle forme compensate e subcompensate di insufficienza placentare contro l'anemia delle donne in gravidanza è vicina al 100%. È anche abbastanza efficace per trattare l'insufficienza placentare con l'uso di farmaci antibatterici per l'infezione intrauterina (un effetto positivo nel 71,4% delle osservazioni). Tuttavia, nelle donne con preeclampsia trattamento di insufficienza placentare efficacemente solo 28,1% ai disturbi circolatori iniziali nella materno-placentare-fetale, probabilmente a causa di disturbi morfologici nella formazione della placenta.

I farmaci più comuni per il trattamento dell'insufficienza della placenta includono agenti antipiastrinici e anticoagulanti. Di questo gruppo di farmaci comunemente usato acido acetilsalicilico, dipiridamolo (Curantylum), pentossifillina (Trental) nikoshpan, xantinol nicotinato, eparina sodica. Riducendo manifestazioni di insufficienza placentare nel trattamento antiaggregante e anticoagulante per la maggiore attività di cytotrophoblast periferico, riduzione del volume fibrinoide intervilloso incollato villi, emorragia intervilloso, infarto placentare. L'uso di agenti antipiastrinici è più efficace quando si attiva eccessivamente il legame vascolare-piastrinico del sistema emostatico; con disturbi più gravi, compreso l'aumento patologico del legame plasma, è consigliabile integrare il trattamento con eparina. Questo farmaco ha un effetto antiipoxico, è coinvolto nella regolazione dell'emostasi tissutale e dei processi enzimatici. L'eparina non penetra la barriera placentare e non ha un effetto dannoso sul feto. Negli ultimi anni nel trattamento di basso peso molecolare insufficienza placentare utilizzato eparine avente un'attività antitrombotica marcata e dare meno effetti collaterali (Nadroparina, dalteparina sodio).

Dato il collegamento parametri utero-placentare flusso sanguigno e l'attività enzimatica sangue nelle donne in gravidanza con un elevato rischio di patologia perinatale, è consigliabile effettuare terapia metabolica con l'uso di ATP, i inosina farmaco, cocarboxylase, vitamine e antiossidanti, nonché ossigenazione iperbarica per la prevenzione e il trattamento di ipossia fetale. La terapia metabolica è considerata una componente obbligatoria nel trattamento dell'insufficienza placentare. Per ridurre l'intensità della perossidazione lipidica, stabilizzanti proprietà strutturali e funzionali delle membrane cellulari, migliorando il trofismo fetale membrana utilizzata - vitamina E e fosfolipidi + multivitaminici (Essentiale). Attualmente terapia metabolica di insufficienza placentare sia ambulatoriali e ospedaliere comprende l'applicazione aktovegina (gemoderivat altamente purificato da sangue bovino con basso peso molecolare peptidi e derivati degli acidi nucleici). La base del aktovegina azione farmacologica è l'influenza sui processi di metabolismo intracellulare, trasporto e migliorare l'assorbimento del glucosio di ossigeno nei tessuti. Inserimento nella cella di una grande quantità di ossigeno porta al processo di attivazione della glicolisi aerobica, aumentare la capacità di energia cellulare. Quando il trattamento Mo aktovegin attiva il metabolismo cellulare, aumentando il trasporto, lo stoccaggio e migliorare l'utilizzazione intracellulare di glucosio e ossigeno. Questi processi portano ad un'accelerazione del metabolismo dell'ATP e ad un aumento delle risorse energetiche della cellula. Anche actovegin aumenta l'afflusso di sangue. La base di azione anti-ischemica aktovegina considerato un effetto antiossidante (attivazione dell'enzima superossido dismutasi). Aktovegin somministrato per infusione endovenosa di 80-200 mg (2-5 ml) in 200 ml di soluzione al 5% di destrosio (№ 10) o nel pellet (1 compressa 3 volte al giorno per 3 settimane). Aktovegina dimostrato effetto neuroprotettivo contro cervello fetale, si trova nelle condizioni di ipossia. Ha anche un effetto anabolico, che svolge un ruolo positivo in FGR.

Quando Subcompensated e forme scompensati insufficienza placentare anche possibile aktovegina applicazione combinata e hexobendine + + etamivin etofillina (instenona) combinato preparato combinando nootropica, vascolari e componenti neyrotonichesky.

Una quantità sufficiente di ossigeno fetale svolge un ruolo importante nel suo supporto vitale. A questo proposito, con insufficienza placentare, è indicata l'ossigenoterapia.

Tuttavia, lo sviluppo di reazioni protettive deve essere considerato quando si inala ossigeno al 100% in eccesso. Pertanto, vengono utilizzate inalazioni di 30-60 minuti di una miscela di gas con una concentrazione di ossigeno non superiore al 50%.

Una componente importante del trattamento dell'insufficienza placentare sullo sfondo della patologia extragenitale e delle complicanze della gravidanza è la terapia infusionale. Uno dei componenti più importanti di un complesso di misure terapeutiche per l'insufficienza della placenta è la fornitura di fabbisogno energetico del feto mediante introduzione di destrosio sotto forma di infusioni endovenose in combinazione con una quantità adeguata di insulina.

L'infusione di una miscela di glucosio-novocaina come mezzo per ridurre lo spasmo vascolare, migliorando la microcircolazione e il flusso sanguigno nei vasi arteriosi della placenta non ha perso il suo valore terapeutico. L'introduzione per via endovenosa di una soluzione isotonica di cloruro di sodio isotonica promuove la normalizzazione dello stato fetale in presenza di segni di ipossia da laboratorio-strumentali.

Per correggere l'ipovolemia, migliorare le proprietà reologiche del sangue e la microcircolazione nella placenta, è efficace somministrare destrano [cf. Dicono. Peso 30 000-40 000] e soluzioni a base di amido idrossietilico. L'infusione di soluzione al 10% HES nel trattamento di insufficienza placentare in background preeclampsia può ottenere una significativa riduzione della resistenza vascolare nel arterie uterine, mortalità perinatale e diminuisce da 14 a 4 ‰. Nell'individuazione hypoproteinemia nelle donne in gravidanza, così come la presenza di disturbi nella emostasi plasma di infusione di plasma congelato fresco viene effettuata in una quantità di 100-200 ml 2-3 volte a settimana. Quando carenza di proteine, perdita grave o aumentato fabbisogno di proteine, in particolare nel FGR, l'uso di preparati terapia infusionale possono contenere la soluzione aminoacidi (Aminosol, Aminosteril KE 10% glycoprivous, infezol 40). Tuttavia, va tenuto presente che un aumento della concentrazione di aminoacidi nel sangue della madre non sempre porta ad un aumento del loro contenuto nel feto.

Trattamento non farmacologico dell'insufficienza placentare e del ritardo di crescita intrauterino

Nel trattamento dell'insufficienza placentare, i metodi di azione fisici (elettrotassice dell'utero, elettroforesi di magnesio, nomina di procedure termali alla regione perineale), il miometrio rilassante e la conseguente vasodilatazione sono di grande importanza.

Un nuovo metodo nel trattamento delle donne in gravidanza con insufficienza placentare è la conduzione di sedute di plasmaferesi terapeutica. Applicazione di plasmaferesi discreto senza effetti sul trattamento di terapia dell'insufficienza farmaco placentare migliora metabolica, funzione ormonale-placentare e promuove la normalizzazione del feto-placentare utero sangue.

Il trattamento dell'insufficienza placentare è efficace se il primo ciclo inizia prima delle 26 settimane di gravidanza e si ripete in 32-34 settimane. Il trattamento in un secondo momento migliora il feto e aumenta la resistenza all'ipossia, ma non consente di normalizzare la sua condizione e fornire una crescita adeguata. L'alta frequenza di esiti perinatali sfavorevoli in FWR è in gran parte dovuta alla necessità di una somministrazione precoce in un momento in cui il neonato è scarsamente adattato all'ambiente esterno (in media 31-33 settimane). Quando si affronta il problema della consegna pretermine nella preparazione per la consegna sono inclusi i glucocorticoidi per la prevenzione delle complicanze nel periodo neonatale [44]. Questi farmaci non solo accelerano il processo di maturazione dei polmoni fetali, ma riducono anche l'incidenza di alcune complicanze. Secondo l'American National Institutes of Health (1995), l'incidenza di emorragia intraventricolare e enterocolite nei neonati con NWFP è inferiore nelle osservazioni sull'uso prenatale di glucocorticoidi. Il desametasone viene somministrato internamente alla dose di 8-12-16 mg per 3 giorni o per via intramuscolare a 4 mg ogni 12 ore 4 volte.

Educazione del paziente

Assicurati di spiegare a una donna la necessità di mantenere una dieta razionale, dormire e riposare durante la gravidanza. Il paziente deve essere addestrato per controllare il peso corporeo, la pressione arteriosa. Per diagnosticare l'ipossia, devi insegnare alla donna come spostare il feto durante il giorno e discutere le situazioni in cui dovrebbe cercare immediatamente un aiuto medico.

Ulteriore gestione dell'insufficienza placentare e ritardo della crescita intrauterina

Compensati per insufficienza placentare è caratterizzata da esiti perinatali favorevoli. In questo caso la consegna spontanea avviene per via vaginale a 75.82% dei casi, senza complicazioni - al 69.57%. Più frequentemente durante il parto quando compensati insufficienza placentare complicato periodo preliminare patologico, la progressione di ipossia cronica fetale, amniorrhea prematura, debolezza e scoordinamento lavoro. Il verificarsi di queste complicazioni della gravidanza - l'indicazione per la consegna da un intervento chirurgico di emergenza in 38,1% dei casi. Indicazioni per taglio cesareo elettivo nella maggior parte dei casi: gravate malattie ostetriche e ginecologiche (compreso cicatrice sull'utero dopo precedente taglio cesareo, sterilità, sindrome perdita gravidanza) combinato con insufficienza placentare compensata, così come la gravidanza complicata, e la disponibilità di segni di stato del feto (livello FGR i, disturbi emodinamici nella madre-placentare-feto IA o Istrong misura, i primi segnali di ipossia fetale) in donne anziane gruppo se c'è un aborto spontaneo della gravidanza. Come esacerbazione gravità frequenza insufficienza placentare esito favorevole del travaglio spontaneo è ridotta, e quindi a insufficienza placentare subcompensated è considerato il metodo di scelta consegna prevista cesareo a temporizzazione vicino a termine.

Insufficienza placentare subcompensata

Indicazioni per la consegna pianificata per taglio cesareo:

• ipossia fetale moderatamente pronunciata (diminuzione della variabilità del ritmo basale, numero di accelerazioni, ampiezza e durata);
• disturbi emodinamici nel sistema madre-placenta-feto del 2 ° grado in presenza di cambiamenti bilaterali e scavi dicrotici nelle arterie uterine;
• combinazione con altra patologia ostetrica;
• FGRS in combinazione con la gestosi o la ritenzione della gravidanza. Criteri per il prolungamento della gravidanza:
  • IZD I-II grado con un'adeguata crescita dei parametri fetometrici negli ultrasuoni di controllo a intervalli di 7 giorni;
  • gradi FGR III senza aumento di lag indicatori fetometricheskih sulla circolazione sfondo disturbi non progressive frutta placentare e / o primi segni di centralizzazione del flusso ematico (LMS aorta fetale maggiore 8,0 quando il valore nel DLS AGR 2,8-9,0 nel tempo 33-37 settimane );
  • assenza di disturbi pronunciati del flusso ematico uteroplacentare (unilaterale, senza alterazione dello spettro del flusso sanguigno nelle arterie uterine, SDO superiore a 2,4) con gestosi di moderata gravità;
  • assenza di progressione clinica della gestosi combinata;
  • primi segnali di ipossia secondo CTG in assenza o circolazione sanguigna centralizzazione frutta iniziale, livelli normali organo (rene) flusso sanguigno fetale (LMS non più di 5,2 fino a 32 settimane e non più di 4,5 nel periodo 33-37 settimane);
  • tipo emodinamico centrale eucinetico e ipercinetico in assenza di disturbi emodinamici intracardiaci. Uno studio completo dell'emodinamica fetale e l'analisi degli esiti perinatali dell'insufficienza placentare hanno permesso di sviluppare indicazioni per la consegna urgente da taglio cesareo in questa patologia. Includono:
• segni cardiotocografici di grave ipossia fetale (declorazioni spontanee su uno sfondo di ritmo monotono e bassa variabilità, decelerazioni tardive nel test dell'ossitocina);
• condizione critica del flusso di sangue della placenta al termine della gravidanza più di 34 settimane;
• gravi disturbi del flusso sanguigno nel dotto venoso e nella vena cava inferiore.

Indicazioni per l'erogazione di emergenza - l'inizio del travaglio in donne in gravidanza con insufficienza placentare subcompensata, nonché una scarica prematura del liquido amniotico. Le indicazioni per il trasferimento di un neonato all'unità di terapia intensiva sono la prematurità, lesioni ipossico-ischemiche del sistema nervoso centrale di varia gravità.

Insufficienza placentare scompensata

Indicazioni per la consegna urgente da taglio cesareo:

• FGRS di grado grave con segni di centralizzazione pronunciata del flusso sanguigno arterioso fetale con disturbi del flusso ematico intracardiaco e segni di ipossia fetale moderata secondo i dati CTG;
• progressione della gestosi sullo sfondo della terapia complessa con disturbi pronunciati del flusso sanguigno uteroplacentare (disturbi bilaterali con scavo dicrotico nello spettro);
• periodo di gravidanza in presenza di segni di insufficienza placentare scompensata superiore a 36 settimane.

Indicazioni per la consegna di emergenza:

• disturbi del flusso venoso del feto (flusso di sangue retrogrado nel dotto venoso, aumento del flusso inverso di sangue nella vena cava inferiore del feto), presenza di pulsazioni nella vena ombelicale;
• preeclampsia ed eclampsia.

Quando pretermine gravidanza (32-36 settimane) e l'assenza di zero e valori del flusso ematico retrogrado nel condotto venoso durante la sistole atriale e l'indice pulsazione a 0,74, quando la percentuale del flusso inverso nella vena cava inferiore al 43,2% fino a 32 settimane e fino al 34,1% nel periodo di 32-37 settimane) la gravidanza deve essere prolungata. Contemporaneamente ha condotto un trattamento completo di insufficienza placentare con obbligo soluzione hexobendine endovenosa + + etamivin etofillin al controllo quotidiano e Doppler cardiotocografico. Il trattamento complesso comprende glucocorticoidi per accelerare la maturazione del feto.

Il parto viene eseguito da un parto cesareo se vi è evidenza di progressione dei disturbi del flusso venoso o comparsa di decelerazioni spontanee, un tipo ipocinetico di emodinamica e un "adulto" tipo di flusso ematico fetale pericardico. La durata del prolungamento della gravidanza era da 4 (in un periodo di 35-36 settimane) a 16 giorni (in un periodo di 32-34 settimane).

Prospettiva

Diagnosi tempestiva dell'insufficienza placentare e FGRS, la corretta e competente gestione delle donne in gravidanza consente di prolungare la gravidanza prima del termine di un feto vitale con esito perinatale favorevole. La scelta del termine di consegna dovrebbe essere basata su una serie di test diagnostici. In caso di parto precoce, è necessario tenere conto della disponibilità di condizioni per la terapia intensiva e la terapia intensiva per i neonati.

I bambini con basso peso alla nascita in futuro hanno un alto rischio di malattie fisiche, neuropsicologiche e somatiche elevate. Il più spesso il neonato è annotato:

• disturbi dell'adattamento cardiopolmonare con asfissia perinatale, aspirazione meconiale o ipertensione polmonare persistente;
• quando FVRP è combinato con prematurità - alto rischio di morte neonatale, enterocolite necrotizzante, sindrome da distress respiratorio, emorragie intraventricolari;
• disturbi della termoregolazione dovuti ad un aumento del trasferimento di calore (dovuto alla diminuzione dello strato di grasso sottocutaneo) o ad una diminuzione della produzione di calore (esaurimento delle catecolamine e riduzione della somministrazione di sostanze nutritive);
• ipoglicemia (nel 19,1% dei neonati);
• policitemia e ipercoagulazione (diagnosticata nel 9,5% al grado I di FGR e nel 41,5% nel III grado);
• diminuita immunoreattività (nel 50% dei neonati con neutropenia di grado III FGRS rilevata, nel 55% - infezioni nosocomiali).

Disturbi dello sviluppo fisico

I neonati con basso peso alla nascita hanno diverse opzioni per lo sviluppo fisico, a seconda dell'eziologia e della gravità del ritardo di crescita intrauterino. Con moderata gravità del FEV, entro 6-12 mesi dalla nascita, si osservano alti tassi di crescita durante i quali i bambini raggiungono normali rapporti di crescita di massa. Tuttavia, secondo alcuni rapporti, i neonati raggiungono il peso corporeo normale per 6 mesi dopo la nascita, ma mantengono un deficit di crescita di 0,75 deviazioni standard durante i primi 47 mesi di vita rispetto ai bambini che hanno un peso alla nascita normale. Nel caso della FGR grave, il ritardo nella massa e nella crescita è inferiore al 10 ° percentile non solo nell'infanzia, ma anche nel periodo dell'adolescenza. Pertanto, l'altezza media all'età di 17 anni con un grave ritardo nella crescita intrauterina è di 169 cm nei ragazzi e di 159 cm nelle ragazze rispetto a 175 cm e 163 cm al peso normale alla nascita, rispettivamente.

Violazioni dello sviluppo neuropsicologico

Molti ricercatori con un grado grave di FGRS (peso alla nascita inferiore al 3%), specialmente con una gravidanza prematura, registrano una diminuzione del QI e notevoli difficoltà di apprendimento. Quindi, all'età di 5 anni, 2,4 volte più spesso rispetto al normale peso corporeo alla nascita, i bambini hanno piccole disfunzioni cerebrali, disturbi motori, paralisi cerebrale e scarse capacità cognitive; Il 16% dei bambini all'età di 9 anni ha bisogno di un allenamento correttivo; Il 32% degli adolescenti con sindrome da distress respiratorio grave presenta significative difficoltà di apprendimento che impediscono loro di completare l'intero corso della scuola secondaria. In uno studio condotto da LM McCowan (2002), il 44% dei neonati con FHNP a causa di ipertensione delle donne in gravidanza ha un basso indice di sviluppo mentale. Disturbi dello sviluppo psicomotorio sono più frequenti nei neonati che non sono stati allattati al seno per almeno 3 primi mesi di vita, che sono stati in ospedale per un lungo periodo, che hanno richiesto la ventilazione artificiale.

Gli adulti nati con basso peso corporeo hanno un rischio più elevato di malattia coronarica, ipertensione, disturbi circolatori cerebrali, diabete, ipercolesterolemia. Per esempio, tra mortalità uomini di malattie del sistema cardiovascolare pari a 119 ‰ in peso 2495 g alla nascita contro 74 ‰ alla massa di studi animali 3856 g hanno dimostrato che la violazione della funzione trofica della placenta conduce all'adattamento strutturale e funzionale, garantendo la sopravvivenza del neonato. In futuro, lo stress adattativo trasferito porta allo sviluppo delle suddette malattie.

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