Trattamento di malattie ginecologiche purulente

La gestione clinica dei pazienti con malattie infiammatorie purulente degli organi pelvici è in gran parte determinato dalla tempestività e l'accuratezza del processo di diagnosi, la natura, l'entità della sua diffusione e la valutazione del rischio reale lo sviluppo di complicanze settiche, quindi è fondamentale per l'approccio clinico e l'obiettivo finale - l'eliminazione tempestiva e completa di questo processo, e anche prevenzione di complicazioni e recidive.

Ecco perché l'importanza della diagnosi corretta e, soprattutto, tempestiva in questi pazienti è difficile da sovrastimare. Il concetto di diagnosi di lesioni purulente (definizione clinicamente chiara e strumentalmente dimostrata delle fasi di localizzazione del processo e stadio di suppurazione) dovrebbe essere il fondamento di un trattamento efficace.

In questo concetto, la cosa principale è:

1. Determinando la posizione esatta della lesione, è importante identificare non solo i principali "genitali", ma anche i fuochi extragenitali. È necessario chiarire se vi siano focolai di distruzione purulenta di spazi cellulari, organi adiacenti e distanti e qual è la loro profondità e il loro grado di prevalenza.
2. Determinazione del grado di danno all'organo o agli organi (ad esempio, c'è salpingite purulenta o piosalpinx, endometrite purulenta, endomiometria purulenta o pantrite), vale a dire questioni importanti della reversibilità del processo e, quindi, la definizione di un volume adeguato di dell'individuo e il metodo ottimale di chirurgia (drenaggio, laparoscopia o laparotomia), nonché la previsione di prospettive a breve e lungo termine (vita, salute, riproduzione) per ogni paziente.
3. forma delucidazione infiammazione suppurativa (acuta, subacuta, cronica) e processo purulenta cronica fase (esacerbazione remissione) per selezionare il tempo ottimale di chirurgia e determinare il volume e la natura della terapia conservativa durante la preparazione preoperatoria (inclusione della terapia antibiotica in preparazione complessa o fallimento della sua applicazione , per esempio, in pazienti con infiammazione purulenta cronica nella fase di remissione del processo).
4. Determinazione della gravità dell'intossicazione e disturbi generali, poiché nei pazienti con malattie purulente dei genitali, come nel processo purulento di qualsiasi altra localizzazione, il grado di intossicazione è direttamente correlato con la natura e la gravità delle lesioni. Pertanto, solo dopo aver valutato il grado di disturbi metabolici e intossicazione, è possibile eseguire la correzione necessaria (fino a metodi di disintossicazione extracorporea) e preparare il paziente per successive manipolazioni e interventi.

Pertanto, il medico curante dovrebbe rispondere alle domande principali: dove si trova la lesione, quali organi e tessuti sono coinvolti e in quale misura sono coinvolti in esso, qual è lo stadio del processo infiammatorio e qual è il grado di intossicazione.

La scelta dei metodi strumentali, di laboratorio e di altri metodi diagnostici di ricerca dipende, ovviamente, dal medico stesso - dalla sua esperienza, dalle sue qualifiche e conoscenze. Ma deve fare tutto il possibile per garantire che le risposte alle domande di cui sopra in questi pazienti siano esaustive, perché in definitiva l'esito della malattia dipende da questo.

Le basi per un esito positivo del trattamento sono le componenti chirurgiche e medicamentose e devono essere sempre considerate come un tutto unico. Componente medica è prologo trattamento chirurgico (anche in interventi di emergenza nei pazienti con infiammazione purulenta richiede una breve ma energica volemica correzione e disturbi metabolici), e, inoltre, si segue sempre la componente chirurgica, fornendo una riabilitazione immediata e ritardata.

Essenziale nel componente chirurgico del trattamento è il seguente:

1. Rimozione completa del focus della distruzione purulenta. Può essere un "blocco" di organi, un organo, una parte di esso, fibre, ecc. La condizione principale per eseguire operazioni chirurgiche di chirurgia ricostruttiva è la completa rimozione di pus, tessuto necrotico distruttivo, membrana piogenica, ecc. La tesi "preservare la funzione riproduttiva ad ogni costo" in alcuni pazienti con una lesione purulenta dei genitali è inaccettabile, inoltre, è pericolosa per la loro vita. Tuttavia, esistono e sempre esistono situazioni e operazioni, che chiamiamo "situazioni e operazioni di rischio consapevole". Si tratta essenzialmente di un intervento chirurgico in pazienti giovani con forme complicate e talvolta settiche di infezione purulenta, quando tutti i canoni di un intervento chirurgico è necessario eseguire un intervento chirurgico radicale, che senza dubbio avere un impatto devastante sul futuro destino di questa ragazza. Tuttavia, deliberatamente limitare la portata dell'operazione e dando al paziente la possibilità di implementare la successiva mestruale ed eventualmente fertilità, d'altra parte, il medico corre il rischio di progressione o addirittura la generalizzazione del processo purulenta, cioè, complicazioni gravi e talvolta fatali. Assumendosi tutta la responsabilità per il destino del paziente, il chirurgo in ogni caso specifico deve decidere quanto è giustificato il rischio. Eseguire le operazioni di "rischi percepiti" può solo specialista di altissima qualificazione, utilizzando la tecnica chirurgica ottimale, il drenaggio conducendo dinamica di osservazione postoperatoria (in peggioramento - relaparotomy tempestivo e condurre la chirurgia radicale) e trattamento intensivo (compresi i più recenti antibiotici di riserva). Va sottolineato che in ogni situazione, anche quando si eseguono interventi radicali, è necessario, con la minima possibilità, lottare per la preservazione della funzione ormonale del paziente, ad es. Lasciare almeno una parte del tessuto ovarico (a qualsiasi età, tranne la menopausa), poiché la castrazione chirurgica, anche con moderni mezzi di terapia sostitutiva, è un intervento paralizzante.
2. Drenaggio adeguato di tutte le zone operative di distruzione. Va ricordato che il termine "adeguato" significa drenaggio dell'aspirazione, che garantisce l'evacuazione permanente non solo di un segreto della ferita, ma anche di un substrato chirurgico - sangue liquido e coaguli, residui di pus, masse necrotiche. Questo è il motivo per cui l'evacuazione deve essere permanente e obbligatoria.
3. Rinuncia locale (intra-operatoria) uso in pazienti con lesioni purulente degli organi pelvici vari sorbenti locali, spugne emostatiche, specialmente tamponi, ecc, perché in questi casi la condizione di base per un esito positivo -. Evacuazione libera di ferita - e sono prerequisiti per l'accumulo di germi e tossine, ad es. Una vera base per le complicanze postoperatorie e in particolare per l'ascesso.
4. rifiuto categorico l'uso intraoperatorio in tali pazienti electrocoagulators, bisturi coagulazione e altri dispositivi chirurgici per la coagulazione. Ogni, anche minimo, necrosi koagulyatsionnyi in un'infiammazione purulenta porta al suo aggravamento (ambiente ideale per microrganismi anaerobi possibilità di gravi coagulazione del danno tissutale anche se utilizzato apparati per violazione del trofismo tissutale e cambiamento conducibilità - maggiore idrofilicità, infiltrazione tissutale, cambiare territoriale correlazioni) e complica il corso già serio del periodo postoperatorio.

Questi principi concettuali non significano affatto l'eccezione di un approccio chirurgico puramente individuale in ogni caso specifico: nella tecnica di approccio e isolamento del focus della distruzione, nella tecnica della sua rimozione e dell'emostasi, nelle caratteristiche e durata del drenaggio, ecc.

La componente medicamentosa, infatti, è una terapia intensiva di un paziente con lesioni purulente dei genitali. La portata e le caratteristiche, ovviamente, dovrebbero essere sempre individuali, ma è necessario rispettare i seguenti principi:

1. Analgesia adeguata nel periodo postoperatorio (dagli analgesici non narcotici all'anestesia epidurale prolungata). Questo componente è estremamente importante, poiché solo nelle condizioni di anestesia il corso dei processi riparativi non viene interrotto.
2. Terapia antimicrobica, l'importanza, la necessità e l'importanza di cui non hanno bisogno di una spiegazione.
3. Terapia di disintossicazione. L'approccio a questo tipo di trattamento, naturalmente, è individuale, ma è importante ricordare che non v'è alcun processo purulenta senza intossicazione, questo viene memorizzato per un lungo tempo dopo la rimozione di pus e fuoco purulenta, spesso dipende dal grado e la gravità delle malattie extragenitali concomitanti.

Ovviamente, il trattamento medico di questi pazienti è molto più ampio, in entrambi i casi è individuale e spesso comporta l'uso di immunomodulatori, adattogeni, ormoni steroidei, eparina, agenti sintomatici, ecc.

Pertanto, nel caso di pazienti con malattie purulente degli organi genitali, un approccio attivo in generale e l'osservanza dei concetti concettuali di base in particolare sono importanti, senza i quali l'esito del processo può essere messo in discussione.

Attualmente diversi punti di vista sui metodi di trattamento sono associati alla mancanza di una classificazione unificata delle malattie purulente degli organi pelvici e una singola terminologia nel trattamento di forme di infiammazione purulenta.

Per quanto riguarda le classificazioni esistenti, è necessario dire che all'estero usano principalmente la classificazione G. Monif, che divide i processi infiammatori acuti degli organi genitali interni in:

1. endometrite acuta e salpingite senza segni di infiammazione del peritoneo pelvico;
2. endometrite acuta e salpingite con segni di infiammazione del peritoneo;
3. salpingo-ooforite acuta con occlusione delle tube di Falloppio e sviluppo delle formazioni tubo-ovarico;
4. la rottura della formazione tubo-ovarica.

Il decorso clinico della malattia e sulla base di ricerche patomorfologichsskih nostra clinica ritiene opportuno distinguere due forme cliniche di malattie infiammatorie purulente dei genitali: semplici e complicata che determina in ultima analisi la scelta di tattiche. Le forme non complicate includono solo salpingite purulenta acuta, a forme complicate - tutti i tumori annessiali infiammatori annessi - formazioni purulento tubo-toracico.

Salpingite purulenta affilata si sviluppa, di regola, come risultato di un'infezione specifica - gonorrea. Con una diagnosi tempestiva e una terapia mirata, il processo può essere limitato alla lesione endosalpinx seguita da una regressione dei cambiamenti infiammatori e del recupero.

In caso di terapia ritardata o inadeguata di purulenta acuta salpingiti pelvioperitonitom complicato parzialmente la delimitazione essudato purulento in utero-rettale rientranza (ascesso tasche Douglas) o diventa cronica - piosalpinks o formazione tubo-ovarico purulenta. In questi casi, le variazioni di tutti gli strati del tubo di Falloppio e stroma ovarico sono irreversibili, come evidenziato da studi morfologici.

Se sei un trattamento complesso precoce e adeguato di purulenta salpingiti possibile recupero pieno dei pazienti e l'implementazione della funzione riproduttiva, quando purulenta formazioni tubo-ovarici prospettiva sulla successiva al parto drasticamente ridotto o problematici, e il recupero del paziente può venire solo dopo l'intervento chirurgico. Con un intervento chirurgico ritardato e un'ulteriore progressione del processo, si sviluppano gravi complicazioni purulente che minacciano la vita del paziente.

Ulteriore sviluppo del processo purulenta è in via di sviluppo di complicanze: fistole genitali semplici e complessi, micro perforazione di un ascesso nella cavità addominale per formare sottodiaframmatica e ascessi interintestinal, purulenta-infiltrante omentita. La mortalità in questi casi, secondo la letteratura, raggiunge il 15%. L'esito finale delle gravi complicazioni del processo purulenta sono una peritonite e sepsi.

Le manifestazioni cliniche del processo infiammatorio purulento delle appendici uterine sono diverse. Essi sono causati da una serie di fattori: la natura dei patogeni microbici, durata della malattia, infiammatoria profondità processo distruttivo passo e la natura di una lesione di organi e sistemi, nonché peculiarità del trattamento medico che precede, il dosaggio utilizzato e la natura dei farmaci antibatterici.

Anche se non v'è la possibilità di utilizzare i più moderni metodi di ricerca il principale metodo di diagnosi delle qualifiche professionali e il livello di pensiero clinica è clinica. Secondo i nostri dati, la coincidenza del (dei dati e la storia del generale e studi ginecologica) clinica diagnosi e intraoperatoria era 87,2%. Tutte le malattie purulente hanno sintomi specifici, riflessi in disturbi soggettivi o dati di ricerca oggettivi. Sviluppo di complicazioni passa anche le tappe successive e chiaramente visibile in tutti i pazienti nella raccolta di informazioni sulla storia della malattia (naturalmente, se il medico è a conoscenza delle caratteristiche della malattia e impostare la direzione di domande). Ad esempio, un episodio di una storia di sgabelli frequenti con muco o pus vano attraverso il retto e il conseguente miglioramento dello stato del paziente con una lunga storia di processo purulenta possono indirettamente indicare perforazione ascesso ha avuto luogo nel retto. La ripetizione periodica di questi sintomi molto probabilmente indicare una possibilità di funzionare purulenta pridatkovo fistola intestinale, per chiarire la natura dei quali è possibile mediante ultrasuoni e del retto contrasto supplementare e metodi di ricerca invazivngh, in particolare o colonscopia, CT fistolografia.

Anche se la malattia in una certa misura hanno un quadro clinico simile (ad esempio, salpingite suppurativa, settico tubo-ovarico formazione nella fase acuta), sono sempre i segni clinici (inizio della malattia, la sua durata, il grado di intossicazione e così via., Così come mikrosimptomatika) che permette di affinare un clinico primario diagnosi.

Tutte le successive misure diagnostiche dovrebbero mirare a determinare la profondità delle lesioni purulente-distruttive dell'utero e delle appendici, il tessuto cellulare pelvico e gli organi pelvici adiacenti (intestino, uretere, vescica).

La durata della preparazione preoperatoria e il volume dell'intervento chirurgico proposto devono essere chiariti anche prima dell'operazione.

Informazioni sufficienti consentono l'uso di metodi diagnostici non invasivi e invasivi.

In forme semplici:

• Fase 1: esame clinico, compresi i bimanuali, nonché studi batteriologici e di laboratorio;
• 2 ° stadio - ecografia transvaginale degli organi pelvici;
• Fase 3 - laparoscopia.

Con forme complicate:

• Il primo stadio è un esame clinico, comprendente studi bimanuali e rettovaginali, diagnostica batteriologica e di laboratorio;
• 2 ° stadio - ecografia transaddominale e transvaginale degli organi pelvici, della cavità addominale, dei reni, del fegato e della milza; ecografia con contrasto aggiuntivo del retto, secondo le indicazioni - tomografia computerizzata (di recente abbiamo usato estremamente raramente in un numero limitato di pazienti a causa dell'elevato contenuto informativo dell'ecografia moderna);
• Fase 3: ulteriori metodi invasivi di esame: cisto e colonscopia, fistolografia, esame a raggi X dell'intestino e sistema urinario.

Principi di trattamento

La gravità dei cambiamenti locali e generali in pazienti con formazioni purulente degli annessi morfologicamente dimostrato cambiamenti distruttivi irreversibili, e, infine, l'estrema pericolosità della diversa natura e la gravità delle complicanze permettono apparentemente considerare tutti i motivi che solo il trattamento chirurgico è per questi pazienti il meglio e soprattutto, l'unico modo per recuperare. Nonostante l'ovvietà di questa verità, fino ad oggi, alcuni ginecologi sostengono tattiche di gestione conservativa di questi pazienti, che è in due manipolazioni:

1. puntura ed evacuazione del pus;
2. introduzione di antibiotici e altre sostanze medicinali nel fuoco.

Recentemente nella stampa nazionale ed estera sono stati riportati risultati positivi del drenaggio terapeutico di formazioni infiammatorie purulente delle appendici uterine e ascessi pelvici sotto il controllo dell'ecografia transvaginale o della tomografia computerizzata.

Tuttavia, non vi è una singola opinione sulle indicazioni, controindicazioni, la frequenza delle complicanze rispetto all'intervento chirurgico, sia apertamente che per via laparoscopica, sia nella letteratura interna che in quella estera, e non vi sono opinioni uniformi sulla terminologia.

Secondo AN Strizhakov (1996), "i sostenitori di questo metodo notano la sua sicurezza, credendo che l'evacuazione del pus e l'introduzione di antibiotici direttamente nel fuoco infiammatorio possano migliorare i risultati del trattamento e in molti casi evitare interventi chirurgici traumatici".

Sebbene gli autori ritengono che le controindicazioni assolute all'uso del loro metodo proposto non è, tuttavia, ritengono inopportuna la sua applicazione "in presenza di formazioni purulente con numerose cavità interne (tubo-ovarico ascesso, struttura cistica-solido), nonché ad alto rischio di anse lesioni intestinali e navi principali ".

Nelle opere di autori stranieri contengono informazioni contrastanti. Quindi, V.Caspi et al. (1996) ha drenato ascessi tubo-ovarico sotto controllo ecografico in combinazione con l'introduzione di un antibiotico nella cavità ascesso in 10 pazienti. La durata media della malattia prima del drenaggio era di 9,5 settimane. Non sono state osservate gravi complicanze nel periodo postoperatorio immediato. Tuttavia, più tardi in tre pazienti su dieci (30%), è stata osservata una ricorrenza del processo purulento.

Si ritiene che sotto il controllo dell'ecografia, anche gli ascessi multipli possano essere svuotati. Gli autori considerano il metodo del drenaggio a ultrasuoni come metodo per selezionare il trattamento degli ascessi tubo-ovarico, che allo stesso tempo in un numero di pazienti dovrebbe essere solo un palliativo precedente alla laparotomia.

Ci sono segnalazioni di complicazioni di questo metodo e recidive della malattia: per esempio, T. Perez-Medina et al. (1996) hanno notato una ricaduta del processo purulento nel 5% dei pazienti 4 settimane dopo la dimissione. Secondo G. Cassola et al. (1992), dopo aver scaricato ascesso tubo-ovarico in 6 pazienti su 16 (38%) sono stati osservati complicanze (tre di loro sviluppato sepsi, ed un paziente richiesto chirurgia radicale dovuto allo sviluppo drenaggio inadeguato ed estesa cellulite). Due pazienti hanno avuto recidive 3 e 4 mesi dopo il drenaggio. Sonnenberg et al. (1991) condussero transvaginale tubo-ovarico drenaggio di ascessi in 14 pazienti (la metà con un ago all'altro - il catetere). Il catetere è stato rimosso in media dopo 6-7 giorni. Due pazienti (14%) sono stati successivamente operati a causa dello sviluppo di un flemmone esteso.

L'efficienza del drenaggio percutaneo degli ascessi intraperitoneali è stata del 95%, mentre il 5% è deceduto per shock settico.

FWShuler e CNNewman (1996) hanno valutato l'efficacia del drenaggio percutaneo degli ascessi nel 67% dei casi. Un terzo dei pazienti (33%) ha richiesto un trattamento chirurgico a causa di un drenaggio inadeguato (22% a causa di un peggioramento clinico dopo il drenaggio e dell'11% a causa di complicazioni - perforazione dell'ascesso e formazione di una fistola intestinale purulenta). Ci sono stati problemi tecnici, tra cui il movimento o la perdita di drenaggio nel 16,6% dei casi e la sua ostruzione nell'11,1% dei pazienti. Di conseguenza, gli autori hanno concluso che il metodo di drenaggio era inadeguato in un terzo dei casi e suggeriva di identificare immediatamente un gruppo di pazienti il cui drenaggio non avrebbe avuto successo.

O.Goletti e PVLippolis (1993) hanno utilizzato il drenaggio percutaneo in 200 pazienti con ascessi intra-addominali singoli e multipli. La percentuale di tentativi riusciti è stata dell'88,5% (94,7% per ascessi "semplici" e 69% per ascessi "complessi"). Allo stesso tempo, l'esito letale è stato osservato nel 5% dei casi (1,3% per semplice e 16% per ascessi complessi). Quindi, secondo gli autori, il drenaggio può essere la procedura iniziale in pazienti con ascessi addominali "semplici", mentre in ascessi multipli, il drenaggio è una manipolazione rischiosa.

TRMcLean e K.Simmons (1993) come alternativa al metodo chirurgico utilizzato per il drenaggio percutaneo degli ascessi intra-addominali postoperatori. Solo il 33% dei tentativi ha avuto successo. Gli autori hanno concluso che il metodo è utile solo in alcune rare situazioni, mentre la maggior parte mostra un'incisione addominale.

Pertanto, in media, ogni terzo paziente sviluppa recidive o complicanze gravi dopo il drenaggio degli ascessi e, nel 5% dei casi, i pazienti muoiono per generalizzazione del processo purulento.

Il metodo di puntura è possibile in alcuni pazienti con determinate indicazioni come preparazione preoperatoria. Controindicato questo metodo di trattamento in pazienti con forme complicate di infiammazione, poiché le formazioni purulente delle appendici uterine sono caratterizzate dalla presenza, di regola, di numerose cavità purulente - da microscopiche a molto grandi. A questo proposito, è impossibile parlare della completa evacuazione del pus in questi casi. Inoltre, quando il contenuto purulento viene rimosso dalla cavità principale, diminuisce e si formano diverse altre camere, da cui è impossibile rimuovere completamente il pus. Infine, i processi distruttivi irreversibili non solo nella cavità dell'ascesso, ma anche nei tessuti circostanti creano i presupposti per lo sviluppo di un'altra ricaduta. L'applicazione ripetuta del metodo di puntura può contribuire alla formazione di una fistola annessiale-vaginale. Dati simili hanno portato R. Feld (1994), che descrisse le complicanze del drenaggio nel 22% dei pazienti, la più frequente delle quali era la formazione di fistole prikatkovago-vaginali.

Una menzione speciale dovrebbe essere fatta delle raccomandazioni di un certo numero di autori nazionali e stranieri di introdurre vari antibiotici nella cavità purulenta.

Dovrebbe essere eliminato dal arsenale di antibiotici topici in corso purulenta (introduzione di agenti antibatterici in forma purulenta puntura drena nella cavità addominale, ecc), considerando il fatto che la resistenza locale uso preparazioni esso sviluppa più velocemente di qualsiasi altra la via di somministrazione. Questa stabilità rimane nell'apparato genetico della cellula. Di conseguenza, il fattore di trasmissione della resistenza agli antibiotici cellule resistenti moltiplicano rapidamente nella popolazione microbica e costituiscono la maggioranza, che riduce l'efficacia del successivo trattamento.

L'applicazione locale di antibiotici causa un forte aumento della multiresistenza dei ceppi. Entro il 5 ° giorno di tale trattamento, gli agenti patogeni che sono sensibili a questo farmaco praticamente scompaiono, e rimangono solo le forme resistenti, che è il risultato di un'esposizione continua immediata agli antibiotici sulla flora microbica.

In considerazione della gravità dei cambiamenti generali e locali in pazienti con malattie purulente degli organi pelvici e l'estrema rischio di generalizzazione del processo è importante, a nostro avviso, sono i seguenti principi: trattamento può essere integrata solo con qualsiasi forma di infiammazione purulenta, chirurgia conservativa, composto da:

• preparazione preoperatoria patogeneticamente diretta;
• volume tempestivo e adeguato di intervento chirurgico volto a rimuovere il centro della distruzione;
• gestione razionale, compreso il trattamento intensivo, il periodo postoperatorio (prima veniva eseguito il risanamento chirurgico del focus, migliore era l'esito della malattia).

I. Tattica di gestione di pazienti con forme non complicate di infiammazione purulenta.

Per trattare i pazienti devono essere affrontati in modo differenziale, tenendo conto della forma di infiammazione purulenta. Come detto sopra, si parla di salpingite purulenta a forme non complicate di infiammazione purulenta.

Preparazione preoperatoria dei pazienti con purulenta salpingitis dovrebbe mirare a arrestare manifestazioni acute di infiammazione e di inibizione di aggressione degli agenti patogeni microbici, in modo da terapia farmacologica per purulenta salpingitis sono le misure terapeutiche di base, il "gold standard" è la giusta scelta di antibiotici.

Contro il trattamento conservativo nei primi 2-3 giorni, è necessario evacuare l'essudato purulento (componente chirurgica del trattamento).

Procedimento di "piccolo" intervento chirurgico può essere variata, e la sua scelta dipende da diversi fattori: la gravità del paziente, presenza di complicanze processo purulenta e attrezzatura tecnica di un ospedale. Il metodo più semplice e facile rimozione delle secrezioni purulente è forature rientranza utero-rettale attraverso la cupola vaginale posteriore, il cui scopo è quello di ridurre il grado di intossicazione a causa dei prodotti di decadimento del purulenta e processo di generalizzazione prevenzione (peritonite ed altre complicazioni di ascesso pelvico). La puntura ha un effetto maggiore se eseguita nei primi tre giorni.

L'uso del drenaggio per aspirazione aumenta l'efficacia del trattamento. NJWorthen et al. Riferito drenaggio percutaneo di 35 ascessi pelvici con salpingite purulenta. La percentuale di tentativi riusciti nel drenaggio normale è stata del 77%, mentre nel drenaggio delle vie respiratorie è salita al 94%.

Tuttavia, il metodo più efficace per il trattamento chirurgico delle purulenta salpingitis allo stadio attuale deve essere considerata come laparoscopia, che è mostrato in tutti i pazienti con purulenta salpingitis e certe forme di infiammazione complicato (piosalpinks, piovar e purulenta tubo-ovarico formazione) senza limitazione della malattia più di 2-3 settimane, quando non c'è commissural grossolana -infiltrativnogo nella pelvi.

Con una tempestiva diagnosi di salpingite purulenta e tempestiva ospedalizzazione, è consigliabile eseguire la laparoscopia del paziente entro i prossimi 3-7 giorni con sollievo dai segni acuti di infiammazione. Durante la laparoscopia, la piccola pelvi viene disinfettata, i tessuti interessati vengono rimossi economicamente (se si forma formazione tubo-ovarica), la piccola pelvi viene drenata transvaginalmente attraverso la ferita colpotomica. L'introduzione di canali di drenaggio attraverso il contorno della parete addominale è meno efficace. I migliori risultati si ottengono con l'uso dell'aspirazione attiva dell'essudato purulento. L'uso della laparoscopia è obbligatorio in pazienti giovani, specialmente nulliparous.

Quando purulenta salpingitis adeguata quantità di interferenza sono adesiolisi, spazzolatura e transvaginale (kolpotomnoe foro passante) la bonifica del bacino. In casi purulenta salpingoophoritis e pelvioperitonita per formare ascesso incistata in Cavo del Douglas considerato adeguato utensile mobilizzazione dell'utero, secondo tube di Falloppio rimozione indicazioni, svuotamento ascesso, spazzolatura e l'aspirazione attiva attraverso il foro di scarico kolpotomnoe. Se necessario rimuovere le piosalpinks formate tube di Falloppio o tubo. Quando piovare piccole dimensioni (fino a 6-8 cm di diametro) e la conservazione del tessuto ovarico intatto opportuno fare formazione mondatura pus. In presenza di ascesso ovarico fatto la sua rimozione. L'indicazione per rimozione dell'utero è la presenza in essi di cambiamenti necrotici irreversibili. Nel periodo postoperatorio per 2-3 giorni dopo l'operazione è consigliabile condurre drenaggio aspirazione-lavaggio con OP-1 dispositivo.

Nel periodo postoperatorio (fino a 7 giorni) continua la terapia antibatterica, infusionale, di riassorbimento con successiva riabilitazione per 6 mesi.

La riabilitazione della funzione riproduttiva è facilitata dalla laparoscopia di controllo per eseguire l'adesione dopo 3-6 mesi.

II. La gestione di pazienti con forme complicate di malattie purulente comprende anche tre componenti principali, tuttavia, in presenza di una purulenta formazione purulenta delle appendici uterine, la componente fondamentale che determina l'esito della malattia è il trattamento chirurgico.

Molto spesso, tutti gli ascessi pelvici ascessi sono complicazioni di un processo purulento acuto e, di fatto, rappresentano una forma di infiammazione cronica purulenta-produttiva.

Al contrario, i pazienti con infiammazione acuta purulenta (purulenta salpingite, pelvioperitonit), l'uso di antibiotici in pazienti con ulcere incistano prima dell'intervento in assenza di una risposta infiammatoria acuta è appropriato per i seguenti motivi:

• a causa di gravi violazioni o mancanza di circolazione sanguigna nei tessuti purulento-necrotici, si crea una concentrazione insufficiente di farmaci;
• nei pazienti con forme complicate di infiammazione, per molti mesi la durata del processo, la resistenza a molti farmaci viene acquisita, poiché in diverse fasi durante il trattamento ricevono almeno 2-3 cicli di terapia antibiotica;
• la maggior parte degli agenti infettivi sono immuni ai farmaci antibatterici senza esacerbazione, mentre la stessa "provocazione" in questi pazienti è assolutamente controindicata;
• l'uso di antibiotici di riserva che agiscono sui ceppi di beta-lattamasi nel periodo "freddo" esclude la possibilità del loro uso nei periodi intra- e postoperatorio, quando ciò è veramente vitale.

Quindi, nella maggior parte dei casi, i pazienti con forme complicate di terapia antibiotica purulenta (processo purulento-produttivo cronico) non sono indicati. Tuttavia, ci sono situazioni cliniche che sono un'eccezione a questa regola, vale a dire:

• presenza di evidenti segni clinici e di laboratorio di attivazione dell'infezione, inclusa la presenza di sintomi clinici, di laboratorio e strumentali di preperforazione di ascessi o generalizzazione dell'infezione;
• tutte le forme generalizzate di infezione (peritonite, sepsi).

In questi casi, la terapia antibiotica empirica viene prescritta immediatamente, continua durante l'intervento (prevenzione dello shock batterico e delle complicanze postoperatorie) e nel periodo postoperatorio.

Pertanto, la terapia di disintossicazione e disintossicazione (descritta nel capitolo 4 di questa monografia) è di fondamentale importanza nella conduzione della preparazione preoperatoria.

L'effetto della disintossicazione e della preparazione dei pazienti per la chirurgia è significativamente aumentato quando l'essudato purulento viene evacuato.

Drenaggio, compresi laparoscopica, come un metodo indipendente di trattamento può essere un sicuro ed efficace solo in caso di purulenta salpingiti e pelvioperitonita ascesso rientranza formazione rectouterine, poiché in questi casi non c'è formazione di capsule e rimozione di essudato prodotta dalla cavità addominale, la forza dei prerequisiti anatomici è ben drenante in qualsiasi posizione del paziente.

In altri casi, il drenaggio deve essere considerato come un elemento di preparazione preoperatoria complessa, che consente di eseguire l'operazione in condizioni di remissione del processo infiammatorio.

Le indicazioni per lo svolgimento di operazioni palliative di drenaggio (puntura o colpotomia) in pazienti con forme complicate di infiammazione purulenta sono:

• minaccia di perforazione dell'ascesso nella cavità addominale o nell'organo cavo (per prevenire la formazione di peritoniti o fistole);
• la presenza di pelvioperitonite acuta, rispetto alla quale il trattamento chirurgico è meno favorevole;
• grave grado di intossicazione. Le condizioni per eseguire la puntura sono:
• accessibilità del polo inferiore dell'ascesso attraverso il fornice vaginale posteriore (il polo inferiore è ammorbidito, gonfio o facilmente rilevabile durante l'esame);
• A indagine e ricerca supplementare l'ascesso, invece di ascesso plurale (in appendici e ekstragenitalnyh i centri) è rivelato.

Si consiglia di eseguire una colpotomia solo in quei casi in cui si presume il successivo drenaggio di risciacquo per aspirazione. Con il drenaggio passivo, il deflusso di contenuto purulento viene rapidamente interrotto, l'introduzione di qualsiasi liquido asettico per il lavaggio dell'ascesso non garantisce la sua completa eliminazione e promuove la diffusione della flora microbica. Non è consentito eseguire perforazioni e drenaggi attraverso le volte laterali e laterali della vagina, così come la parete addominale anteriore. È sconsigliabile eseguire punture ripetute del fornice posteriore e delle colpotomie in un paziente, poiché contribuisce alla formazione di patologie gravi - fistole pituitario-vaginali.

La durata della preparazione preoperatoria è determinata individualmente. Ottimale per l'operazione è lo stadio di remissione del processo purulento.

Se vi è un ascesso nella piccola pelvi, il trattamento intensivo conservativo dovrebbe durare non più di 10 giorni e quando si sviluppa l'immagine della minaccia di perforazione, non più di 12-24 ore (se non è possibile eseguire un intervento palliativo per eliminarlo).

In caso di occorrenza di indicazioni di emergenza per operazione tra 1,5-2 ore la preparazione prein vigore è effettuata. Si tratta di cateterizzazione della vena succlavia con terapia trasfusionale sotto il controllo di CVP in un volume di almeno 1200 ml di liquido (colloidi, proteine e cristalloidi nel rapporto 1: 1: 1).

Le indicazioni per l'intervento di emergenza sono:

• perforazione dell'ascesso nella cavità addominale con sviluppo di peritonite purulenta diffusa;
• perforazione dell'ascesso nella vescica o sua minaccia;
• shock settico.

Con lo sviluppo di shock settico, la terapia antibiotica deve essere avviata solo dopo la stabilizzazione dei parametri emodinamici, in altri casi - immediatamente dopo la diagnosi.

In forme semplici, anche il carattere del componente chirurgico differisce. In questi casi è indicata solo laparotomia.

Il volume dell'intervento chirurgico in pazienti con organi pelvici purulenti è individuale e dipende dai seguenti punti principali: la natura del processo, la patologia concomitante dei genitali e l'età dei pazienti.

Le rappresentazioni sullo scopo dell'operazione devono essere sviluppate prima di esso, dopo aver ricevuto i dati dell'indagine e determinato il grado di coinvolgimento uterino, le appendici, l'individuazione delle complicanze e i fuochi extragenitali.

Le indicazioni per la chirurgia ricostruttiva con la conservazione dell'utero sono principalmente: non purulenta o panmetrita endomyometritis, multipla extragenitale focolai settici nel bacino e addome, così come altre patologie genitali grave concomitante (adenomiosi, fibromi). In presenza di purulenta ascesso bilaterale tubo-ovarico complicato da fistole genitali espresso ampio processo distruttivo purulenta nella pelvi con ascessi multipli e infiltra il tessuto pelvico e parametriale, conferma o purulenta endomyometritis panmetrita deve essere eseguita isterectomia con conservazione della possibilità di almeno alcuni dell'ovaio invariato.

Con ampi processi purulento nella pelvi, sia la formazione di fistole complicata e semplice, è pratico produrre sopravaginale ablazione uterina, poiché la progressione di infiammazione nel moncone cervicale crea un processo di ricaduta purulenta minaccia reale dopo la chirurgia e formando ascesso essa con lo sviluppo del suo fallimento, e la formazione di fistole , specialmente nei casi di utilizzo di un materiale di sutura reattivo, come la seta e il kapron. Inoltre, durante l'esecuzione di isterectomia sopravaginale difficile creare le condizioni per il drenaggio transvaginale.

Per prevenire shock batterico-tossico per tutti i pazienti durante l'operazione, viene mostrata la somministrazione in un'unica fase di antibiotici con la prosecuzione della terapia antibatterica nel periodo postoperatorio.

Il principale principio del drenaggio è la creazione di canali di scolo nei principali luoghi di migrazione dei fluidi nella cavità addominale e nella pelvi, cioè la parte principale del drenaggio deve essere nei canali laterali e nello spazio anteriore, che garantisce la completa rimozione del substrato patologico. Utilizziamo i seguenti modi per introdurre i tubi di drenaggio:

• transvaginale attraverso una cupola aperta della vagina dopo l'estirpazione dell'utero (drena 11 mm di diametro);
• attraverso la colpotomia posteriore con l'utero conservato (si consiglia di utilizzare un singolo drenaggio di 11 mm di diametro o due drenaggi con un diametro di 8 mm);
• Oltre alla somministrazione transvaginale transaddominale degli scarichi attraverso le contro-linee nelle regioni meso- o epigastriche con ascessi sub-epatici o intercuspinali (scarichi di 8 mm di diametro). La modalità ottimale di scarico nell'apparecchio per drenare la cavità addominale è di 30-40 cm di acqua. La durata media del drenaggio nei pazienti con peritonite è di 3 giorni. I criteri per la cessazione del drenaggio sono il miglioramento delle condizioni del paziente, il ripristino della funzione intestinale, il sollievo del processo infiammatorio nella cavità addominale, la tendenza a normalizzare l'analisi clinica del sangue e della temperatura corporea. Il drenaggio può essere interrotto quando l'acqua di lavaggio diventa completamente limpida, leggera e senza sedimenti.

Principi di terapia intensiva allo scopo di correggere diversi disturbi degli organi (antibiotici, l'uso di adeguati anestesia, terapia di infusione, la stimolazione del budello, l'uso di inibitori della proteasi, eparina, glucocorticoidi, allo scopo di non-steroidei anti-infiammatori agenti, farmaci, accelerare i processi di riparazione, applicazione di metodi di disintossicazione extra-corporali) sono descritti nella nel capitolo 4 di questo libro.

Concludendo questo capitolo, vogliamo sottolineare che la ginecologia purulenta è una disciplina speciale che differisce significativamente dalla chirurgia purulenta in considerazione delle caratteristiche esistenti sia in eziologia, patogenesi e corso dei processi, e nei loro risultati. Oltre ai risultati comuni per chirurgia e ginecologia, come peritonite, sepsi, insufficienza multiorgano, esito letale, quest'ultima è caratterizzata da specifiche anomalie delle funzioni del corpo femminile, in particolare riproduttiva. Più lungo è il corso del processo purulento, minore è la possibilità di mantenere la possibilità di riproduzione. Questo è il motivo per cui siamo contrari al prolungato trattamento conservativo dei pazienti con forme non complicate e complicate di infiammazione purulenta e riteniamo che il trattamento possa essere solo chirurgico conservativo, consentendo risultati più incoraggianti.

La scelta del metodo di accesso e il volume di intervento chirurgico è sempre individuale, ma in ogni caso il suo principio fondamentale - la rimozione radicale di foci di distruzione possibile intervento invasivo, sanitarie adeguate e drenaggio della cavità addominale e la cavità pelvica, il giusto tipo di terapia intensiva e successiva riabilitazione.