Peritonite: trattamento

Per quanto riguarda la peritonite diffusa, quindi, una volta fatta questa diagnosi, dovrebbe essere immediatamente avviata la preparazione per la chirurgia. È necessario un allenamento forzato urgente , che deve essere eseguito entro 1,5-2 ore.La preparazione comprende la puntura e la cateterizzazione della vena succlavia, così come la terapia trasfusionale in pieno sotto il controllo di CVP e diuresi.

Terapia iniziale per ripristinare bcc effettuata colloidi (principalmente soluzioni oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 e 10% HAES-sterile, e le soluzioni plasma e albumina), cristalloidi somministrati impraticabile perché per ingrandire bcc loro volume richiesto di 3 volte superiore colloidi.

In totale, durante la preparazione per la chirurgia, un paziente con peritonite dovrebbe ricevere almeno 1200 ml di liquido, inclusi 400 ml di colloidi, 400 ml di plasma fresco congelato o albumina e 400 ml di una soluzione salina complessa. La terapia trasfusionale dovrebbe continuare durante anestesia e terapia intensiva nel periodo postoperatorio.

Caratteristiche tecniche dell'esecuzione di operazioni in pazienti con peritonite.

1. Il metodo di scelta è la laparotomia inferiore-mediale, che fornisce non solo un accesso adeguato per la revisione e l'intervento chirurgico, ma anche la possibilità di continuare liberamente l'incisione se necessario.
2. Aspirazione di versamento patologico dalla cavità addominale.
3. Ripristino delle normali relazioni anatomiche tra gli organi addominali e pelvici con separazione netta delle fessure.
4. ispezione obbligatoria della cavità addominale, compresa l'appendice, anse intestinali struttura sottodiaframmatici sottoepatico, anche nella "ginecologica" locus apparente (utero, appendici) per identificare ed eliminare le modifiche secondarie. In assenza di suppurativa focolare distruttiva nella cavità addominale per evitare pancreatite distruttivo mostrato omental autopsia e pancreas controllo.
5. Esecuzione di uno stadio o volume "ginecologico": estirpazione dell'utero o rimozione delle appendici. Il principio è il principio della completa rimozione obbligatoria della fonte di distruzione.
6. Esecuzione della fase "intestinale":
   • Separazione delle fessure tra i cappi dell'intestino tenue (via acuta), attenta revisione delle pareti della cavità ascessuale, vale a dire determinare il grado di cambiamenti distruttivi nella parete intestinale e del suo mesentere e la loro eliminazione (lievi difetti sierose ed eliminare muscolare sovrastante strato intestino riunendo cuciture grigio-sieroso o siero-muscolari trasversalmente vikrilom № 000 su ago atraumatico intestinale). Per la prevenzione di ileo, condizioni evacuazione migliorate e riparazione, nonché aderenze estese tra le anse del piccolo intestino al termine dell'operazione dovrebbe essere attuata sonda intubazione intestinale transnasal.
   • Appendicectomia in presenza di alterazioni purulente infiltrative secondarie in appendice.
7. addome attenzione riaggiustamento con soluzione salina (5 l) integrato con dioksidina soluzione (10 mL di soluzione al 10% a 400 ml di soluzione salina). Negli ultimi anni, per le soluzioni scopo ozonizzata sono ampiamente utilizzati: risciacquo al termine della cavità addominale dell'ultimo 10-15 min ozonizzata introdotto 3 l di soluzione isotonica (concentrazione di ozono di 6 mg / L), raffreddata a una temperatura di 10-12 ° C. Dopo il risanamento, viene mostrata la completa rimozione (aspirazione) di qualsiasi soluzione igienizzante. Se per qualche motivo non si applica o non può prevede di utilizzare l'anestesia epidurale a lungo termine in piccolo intestino mesentere opportuno introdurre 0,5% novocaine (200 mL).
8. Il drenaggio della cavità addominale dovrebbe essere adeguato per assicurare la completa rimozione del substrato patologico dalla cavità addominale per tutto il tempo di risoluzione del processo infiammatorio. Con la peritonite, è consigliabile utilizzare solo il drenaggio per il risciacquo con aspirazione attiva. La durata media del drenaggio nei pazienti con peritonite è di 4 giorni. I criteri per la cessazione del drenaggio sono il miglioramento delle condizioni del paziente, il ripristino della funzione intestinale, la gestione del processo infiammatorio nella cavità addominale. Drenaggio per il lavaggio delle aspirazioni condotto correttamente (sistemazione dei tubi, attento monitoraggio della loro funzione), ad es. Completa rimozione di essudati patologici da tutte le parti della cavità addominale per 4 giorni, ci libera dall'uso della laparotomia del programma nel periodo postoperatorio. I seguenti metodi di introduzione dei tubi di drenaggio sono spesso usati:
   • il drenaggio principale è sempre inserito transvaginalmente (attraverso la cupola aperta della vagina dopo l'estirpazione dell'utero o attraverso un arto posteriore con un utero conservato) - è consigliabile utilizzare due scarichi di 11 mm di diametro;
   • oltre a transvaginale, transaddominale attraverso counteropening mesogastrica in epigastrio e pone la massima degradazione trascorrere drenaggio altri 2-3 8 mm (modalità di scarico ottimale nell'apparecchiatura drenando cavità addominale è 30-40 cm aq. Articolo).
9. Per la prevenzione affidabile delle ernie post-operatori e post-operatorie eventration espediente cucire separare la parete addominale da suture in nylon o kaproaga attraverso tutti gli strati nei due piani (peritoneo - aponeurosi e del tessuto sottocutaneo - pelle).
10. Per la prevenzione di shock batterica e tossici durante l'intervento chirurgico e complicanze settiche postoperatorie (infezione della ferita, tromboflebite settica, setticemia) per tutti i pazienti al momento della incisione cutanea è mostrata un'antibiotici trasversali agendo sui principali patogeni, con il proseguimento della terapia antimicrobica nel periodo postoperatorio. Usiamo i seguenti antibiotici:

• combinazioni di penicilline con inibitori della beta-lattamasi, ad esempio ticarcillina / acido clavulanico (timentina) 3,1 g;

O

• cefalosporine di III generazione, ad esempio cefotaxime (claforane) 2 g o ceftazidima (fortum) 2 g in combinazione con nitroimidazoli (clion, metrogyl) 0,5 g;

O

• Meropenem (meronem) in una dose di 1 go tienam in una dose di 1 g Caratteristiche della gestione postoperatoria dei pazienti con peritonite.

1. L'uso di un'adeguata analgesia nel periodo postoperatorio. Spesso, l'anestesia epidurale a lungo termine è utilizzata in tutti i pazienti che non hanno controindicazioni assolute a questo metodo di anestesia. È noto che il blocco epidurale non è solo un metodo anestetico, ma anche un metodo terapeutico. Il blocco epidurale consente di mantenere la respirazione indipendente nel periodo postoperatorio per intero. A causa dell'assenza di dolore nella ferita, e la cavità addominale dei pazienti con sua volta attiva a letto, presto per sedersi, respirare profondamente, cancella attivamente il suo catarro gola, mentre l'introduzione di analgesici narcotici, specialmente in intervalli di 3-4 ore, pazienti debilitati può causare depressione respiratoria e complicanze sotto forma di polmonite ipostatica o di aspirazione:
   • viene eseguito con un minimo effetto medicinale;
   • riduce lo spasmo dei vasi periferici;
   • migliora il flusso sanguigno nei reni, stimola la diuresi;
   • migliora significativamente la funzione di evacuazione del motore del tratto gastrointestinale;
   • ha azione antiaritmica;
   • migliora lo stato psico-emotivo;
   • colpisce selettivamente la circolazione del sangue, prolungata anestesia epidurale in caso di utilizzo per diversi giorni dopo una grande operazione è una misura di prevenzione della trombosi dei vasi del bacino e degli arti inferiori e complicazioni tromboemboliche nel periodo postoperatorio;
   • economicamente vantaggioso, che è importante nelle condizioni moderne.

Se ci sono controindicazioni all'uso del metodo di anestesia epidurale prolungata, l'anestesia dovrebbe essere effettuata con analgesici narcotici durante i primi tre giorni, introducendoli a vari intervalli (4-6-8-12 ore). Per potenziare l'azione e ridurre il bisogno di droghe, dovrebbero essere combinati con antistaminici e sedativi. Va tenuto presente che la nomina congiunta di analgesici narcotici e non narcotici è inopportuna. È un fatto accertato che l'effetto analgesico delle droghe sullo sfondo dell'uso di analgin e dei suoi derivati è nettamente ridotto a causa dei meccanismi di azione opposti.

2. Il ruolo principale nel risultato della malattia è giocato dalla terapia antibatterica. Se è noto l'agente eziologico della malattia, viene eseguita la terapia diretta. Tuttavia, nella stragrande maggioranza dei casi ha usato empiricamente antibiotici ad ampio spettro, agendo sui principali patogeni (anaerobi, enterobatteri gram-negativi e microrganismi Gram-positivi). Il trattamento viene effettuato con le dosi massime singole e giornaliere, la durata del trattamento è 7-8 giorni.

Nella pratica clinica per il trattamento della peritonite sono stati utilizzati con successo i seguenti farmaci o le loro combinazioni:

• monoterapia con antibiotici beta-lattamici con inibitori della beta-lattamasi - TIC / KK (timentina) in una singola dose di 3,1, dose giornaliera di 12,4 g;
• cefalosporine III generazione in combinazione con il composto nitroimidazole, ad esempio, cefotaxime (Claforan) + metronidazolo o ceftazidime (Fortum) + metronidazolo (cefotaxime ad una singola dose di 2 g al giorno - 6 g, ESP - 48 g; ceftazidime una singola dose di 2 g al giorno - 6 g, ESP - 48 g metronidazolo in una singola dose di 0,5 g al giorno - 1,5 g, ESP - 4,5 g);
• e le combinazioni linkozaminov aminoglicosidi, per esempio, gentamicina, lincomicina + (netromycin) + gentamicina o clindamicina (netromycin) (Lincomycin ad una singola dose 0,9 g al giorno - 2.7g, ESP - 18,9 g; ad una singola dose di clindamicina 0.9 g al giorno - 2.7g, ESP - 18,9 g di gentamicina ad una dose giornaliera di 0, 24 g, ESP - 1,68 g; netromycin in una dose giornaliera di 0,4 g, ESP - 2 g per via endovenosa) ;
• monoterapia con ritardo, per esempio: meronem in una singola dose di 1 g, ogni giorno - 3 g, rotta - 21 g; tienam in una singola dose di 1 g, ogni giorno - 3 g, il corso - 21 g.

3. Terapia infusionale

Il volume delle infusioni è individuale e determinato dalla natura della CVP e dalla grandezza della diuresi. I dati dei nostri studi suggeriscono che la quantità di liquido somministrato, a condizione che la funzione renale sia preservata, dovrebbe essere di 35-40 ml / kg di peso corporeo al giorno. Quando la temperatura corporea aumenta di 1 grado, la quantità di liquido somministrato al giorno deve essere aumentata di 5 ml / kg di peso corporeo. Pertanto, la quantità totale di liquido somministrato al giorno con una minzione normale di almeno 50 ml / h in media è 2,5-3 litri.

Per la correzione dei disturbi poliorganici nel periodo postoperatorio, sia il volume delle infusioni che la qualità dei mezzi di infusione sono importanti.

Visualizzazione colloidi somministrano (400-1000 ml / giorno.) - essenzialmente soluzioni oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 e 10% HAES-di, preparazioni sterili proteiche (soluzioni, plasma fresco congelato, albumina) ad una velocità di 1-1,5 g proteina nativa per 1 kg di peso corporeo (con un corso severo del processo, la dose proteica può essere aumentata a 150-200 g / a secco); Il volume rimanente è sostituito da cristalloidi. Freschi (non più di 2 giorni di conservazione) imballati globuli rossi usano a grave anemia (Hb 80-70 g / l e sotto).

In quantità malattia grave liquido introdotto può essere aumentata a 4-6 litri (modalità ipervolemia) regolazione della minzione (diuresi). Quest'ultimo viene effettuato con il metodo di VK Gostishchev et al. (1992): introdurre 1000 cristalloide ml, 500 ml di una soluzione al 3% di sodio bicarbonato e 400 ml reopoliglyukina poi 40-60-80 mg Lasix Ulteriori 1000-1500 farmaci proteici ml (albumina, plasma, soluzioni di amminoacidi) con considerando diuresi oraria.

I dati sui principali mezzi di infusione sono presentati nella Tabella 9 di questa monografia.

4. Stimolazione dell'intestino

In assenza di un effetto sufficiente, è indicato l'uso di altri mezzi per migliorare le capacità motorie (proserina, calimin, ubretide).

La correzione dell'ipokaliemia svolge anche un ruolo importante nel trattamento della paresi intestinale. Vorrei porre particolare attenzione alle seguenti regole quando si prescrivono preparazioni di potassio:

• È possibile somministrare preparazioni di potassio solo sotto il controllo del suo contenuto nel siero del sangue;
• È impossibile usare preparati di potassio non diluiti in relazione al pericolo di sviluppare fibrillazione dei ventricoli e arresto cardiaco (il principio di diluizione: a 500 ml della soluzione basica è necessario aggiungere non più di 1,5-2 g di potassio, e appena prima dell'uso);
• applicare con estrema cautela preparazioni di potassio in pazienti con funzionalità renale compromessa, dal momento che il farmaco renale danneggiato non viene escreto;
• prendere in considerazione il contenuto di potassio in altri preparati contenenti potassio (ad esempio plasma fresco congelato, gemodeze, ecc.).

Di solito, nella prima ora, aggiungiamo 0,8-1 g di potassio, poi gradualmente in una dose di 0,4 g / h. La dose giornaliera media di preparati di potassio in pazienti con peritonite, secondo i nostri dati, è di 6-8 g.

5. L'uso di inibitori della proteasi altera in modo significativo l'attività proteolitica del sangue, eliminando i disturbi dell'emocoagulazione, rafforzando l'azione degli antibiotici. Dosi giornaliere del Gordox 300 000-500 000 unità, kontrikala - 800 000-1 500 000 unità e tracerol 125 000-200 000 unità.
6. L'eparinoterapia è utilizzata in tutti i pazienti in assenza di controindicazioni. La dose media giornaliera di eparina è di 10 mila unità. Al giorno (2,5 mila unità> 4 volte per via sottocutanea) con una graduale riduzione e cancellazione del farmaco con un miglioramento delle condizioni del paziente e degli indicatori di coagulogramma e aggregatogramma. È più efficace prescrivere analoghi a basso peso molecolare prolungati di eparina-fractasiparina di 0,4 ml una volta al giorno o kleksana in una dose di 20 mg (0,2 ml) una volta al giorno.
7. Trattamento con glucocorticoidi. Attualmente, ci sono opinioni polari sulla necessità di ormoni. L'esperienza clinica indica che la nomina di prednisolone in una dose giornaliera di 90-120 mg con una diminuzione graduale e l'annullamento del farmaco dopo 5-7 giorni migliora significativamente il decorso postoperatorio.
8. Per normalizzare l'aggregazione, la microcircolazione e accelerare i processi riparativi, a tutti i pazienti viene anche mostrato l'uso di disaggregati (agenti antipiastrinici). Nella composizione della terapia per infusione includere reopolenglicina, applicare anche kurantil (trental). Quest'ultimo è incluso nel mezzo di infusione su una media di 100-200 mg / giorno e, se necessario (l'incapacità di applicare anticoagulanti diretti), la dose può essere aumentata a 500 mg / die. Con una graduale introduzione del farmaco.
9. Applichiamo le terapie epatiche (glicosidi essenziali, karsil, spasmolitici) e cardiache (glicosidi cardiaci, farmaci che migliorano il trofismo miocardico). Per migliorare la funzione del cervello, si usa nootropil o cerebrolysin.
10. La terapia sintomatica comprende la nomina di vitamine, farmaci che migliorano i processi metabolici nelle cellule e nei tessuti e regolano i processi redox.
11. Secondo le indicazioni, vengono utilizzati metodi extracorporei di disintossicazione.

[1], [2], [3], [4],