Trattamento della demenza

Il primo passo per attirare i disturbi comportamentali è stabilire la loro natura, le possibili cause e le complicazioni. Le misure terapeutiche sono pianificate tenendo conto dell'intensità, della durata e della frequenza dei cambiamenti comportamentali. Il rafforzamento dei disturbi comportamentali può essere innescato dal modo di comunicare delle persone che si occupano del paziente. Ad esempio, un paziente potrebbe non comprendere frasi complesse. In questo caso, il custode dovrebbe chiarire la necessità di utilizzare frasi più brevi e più semplici che possono eliminare i problemi comportamentali e rendere superflui altri metodi. Un comportamento inadeguato può attirare l'attenzione degli altri e ridurre l'isolamento del paziente. Se l'operatore si rende conto che il comportamento inadeguato del paziente viene inavvertitamente rinforzato da una maggiore attenzione, sono necessari altri metodi per ridurre l'isolamento del paziente.

Se possibile, il comportamento del paziente deve essere analizzato in base alle esigenze di base del paziente. Ad esempio, se il paziente chiede costantemente se non è il momento di pranzare (indipendentemente dal tempo reale), questo è facilmente spiegato dal fatto che ha fame. È difficile capire il desiderio del paziente per festeggiare un "piccolo bisogno" in una pentola con le piante, ma può essere spiegato, per esempio, la paura del paziente dello spogliatoio, perché, andando indietro e di vedere nel riflesso dello specchio, pensa che ci sia qualcuno in bagno ancora.

La causa di un comportamento inadeguato può essere una malattia somatica concomitante. Nei pazienti con demenza, il deterioramento della condizione può essere spiegato da dolore, stitichezza, infezioni e farmaci. I pazienti con demenza spesso non sono in grado di descrivere i loro disturbi ed esprimere il loro disagio cambiando comportamento. La causa di un comportamento inadeguato in un paziente con demenza può essere una malattia mentale concomitante.

Gli approcci al trattamento dei disturbi comportamentali possono essere mirati a modificare il livello di stimolazione del paziente. Con il paziente puoi parlare del suo passato, che di solito ricorda bene a causa della relativa sicurezza della memoria a lungo termine. La ricerca neuropsicologica o un colloquio clinico approfondito rivelano le funzioni neuropsicologiche conservate, e i tentativi di coinvolgere il paziente devono fare affidamento su quelle funzioni che ha ancora. Spesso i disturbi comportamentali diminuiscono quando l'attività quotidiana del paziente viene eseguita in conformità con il rigido regime del giorno. L'attività del paziente deve essere controllata in modo tale da garantire il livello ottimale della sua stimolazione. Da questo punto di vista, l'esperienza mostra che la terapia occupazionale può essere un metodo efficace di correzione dei disturbi comportamentali negli anziani.

Disturbi psicotici in pazienti con demenza possono manifestarsi con delirio o allucinazioni. Nel ragionamento delirante del paziente spesso agiscono "persone che hanno rubato cose". Una delle possibili ragioni di questa patetica avarizia è che i pazienti stanno cercando di trovare una spiegazione per i loro problemi, che sono sorti a causa di un indebolimento della memoria, attraverso la confabulazione. Ad esempio, se la ricerca di un articolo non ha avuto esito positivo, il paziente conclude che l'oggetto è stato rubato. L'identificazione compromessa è un altro disturbo frequente nei pazienti con demenza. Può manifestare una patologica convinzione che "questa casa non è mia" o "mio marito è in realtà un estraneo". Guardando la TV o vedendo il loro riflesso nello specchio, i pazienti possono affermare che "ci sono altre persone nella stanza". La violazione dell'identificazione può essere spiegata da disturbi visuo-spaziali riscontrati in pazienti con malattia di Alzheimer. Il delirio sistematizzato in pazienti con demenza è raro, perché implica la relativa conservazione delle funzioni cognitive, in particolare la capacità di pensare astratto. Le allucinazioni visive nella malattia di Alzheimer sono più comuni di quelle uditive.

Sindrome depressiva In connessione con lo sviluppo della demenza, la depressione precedentemente esistente potrebbe peggiorare. Ma spesso i sintomi depressivi compaiono dopo lo sviluppo della demenza. In ogni caso, il riconoscimento dei sintomi della depressione è importante, dal momento che il suo trattamento può migliorare la qualità della vita dei pazienti e dei caregivers. La depressione può manifestarsi con disforia, irritabilità, ansia, negativismo, pianto incontrollabile. Sebbene i disturbi affettivi non raggiungano livelli coerenti con i criteri del DSM-IV per la depressione maggiore concomitante, il disturbo bipolare o altre diagnosi formali, questi sintomi possono peggiorare le condizioni dei pazienti e degli assistenti. In questo caso, dovresti prescrivere un antidepressivo, un normotime o un ansiolitico.

Disturbi del sonno e della veglia. Il disturbo del sonno e della veglia può essere un altro fattore che influisce negativamente sulla qualità della vita del paziente e degli assistenti. Se il paziente non dorme, allora lui e gli altri sviluppano stanchezza, il che porta ad un aumento di altri sintomi comportamentali.

Nei pazienti con disturbi del sonno e della veglia, i metodi non farmacologici possono essere efficaci, comprese le misure per osservare l'igiene del sonno e la fototerapia. Un esame approfondito può rivelare una causa che richiede una terapia specifica, ad esempio la sindrome delle gambe senza riposo o l'apnea notturna. Le misure di igiene del sonno includono la prevenzione del sonno durante il giorno e l'uso del letto solo per dormire e fare sesso. La camera da letto deve essere mantenuta ad una temperatura confortevole, non ci dovrebbero essere rumori esterni o luce. Se il paziente non riesce ad addormentarsi per 30 minuti, si consiglia di alzarsi dal letto, uscire dalla camera da letto e andare a letto solo quando si sente nuovamente sonnolento. Aiuta ad addormentarsi può scaldare il latte o un bagno caldo prima di andare a dormire. È necessario analizzare attentamente i farmaci assunti dal paziente ed escludere i farmaci con un effetto stimolante, ad esempio farmaci contenenti caffeina, o rimandare la somministrazione al mattino. Se il paziente assume la droga con un effetto ipnotico, la sua ricezione dovrebbe essere riprogrammata per la sera. I diuretici devono essere somministrati al mattino. Inoltre, il paziente deve limitare la quantità di liquido che si beve di notte. Si consiglia di andare a letto e alzarsi allo stesso tempo, indipendentemente dalla durata del sonno.

La fototerapia può anche avere alcuni benefici nel trattamento dei disturbi del sonno. In uno studio pilota, 10 pazienti ospedalizzati con malattia di Alzheimer, affetti da disorientamento al crepuscolo e disturbi del sonno, sono stati esposti a luce intensa per 2 ore per 1 settimana per 1 settimana. Il miglioramento delle scale cliniche è stato notato in 8 di questi pazienti.

Il trattamento farmacologico del sonno e dei disturbi del sonno può comportare l'uso di eventuali sonniferi tradizionali, mentre la scelta del farmaco si basa sul profilo degli effetti collaterali. Lo strumento ideale dovrebbe agire rapidamente e brevemente, senza provocare sonnolenza il giorno successivo, senza influenzare negativamente le funzioni cognitive e senza causare dipendenza.

Ansia. L'ansia nei pazienti con demenza può essere una manifestazione di malattie somatiche, effetti collaterali di droghe o depressione. Dopo un esame approfondito e l'analisi dei farmaci assunti dal paziente, può essere risolta la questione della nomina di un ansiolitico o di un antidepressivo. In alcuni casi, l'uso della normotimia è possibile.

Wandering. Un tipo speciale di disturbo comportamentale, il cui pericolo dipende in gran parte dalla posizione del paziente. Il vagabondaggio di un paziente lasciato incustodito nel centro della città in prossimità di arterie trafficate presenta un pericolo eccezionale. Ma lo stesso paziente in una casa di cura può gironzolare per il giardino sotto supervisione con poco o nessun rischio. I vagabondaggi dovrebbero essere considerati nel contesto delle sue cause. Può essere un effetto collaterale di alcune medicine. Altri pazienti cercano semplicemente di seguire le persone che camminano vicino alla casa. Alcuni cercano di considerare la porta o altri oggetti che attirano la loro attenzione a distanza. Quando si pianifica il trattamento, è importante comprendere le cause del comportamento del paziente. I metodi non farmacologici di trattamento del vagabondaggio comprendono la sorveglianza per garantire la sicurezza del paziente, l'uso di braccialetti di identificazione ("ritorno sicuro"), che possono essere ottenuti attraverso l'associazione della malattia di Alzheimer. Un'altra direzione nel trattamento si basa sugli stereotipi comportamentali conservati nei pazienti. Fermare lampade o facsimili posizionati sopra o vicino alla porta di uscita possono impedire il vagabondaggio. Al fine di raggiungere lo stesso scopo, è possibile utilizzare in pazienti che sviluppano disturbi visivi-spaziali - marcature speciali sul pavimento (per esempio barre scure) vicino all'uscita può essere erroneamente percepito dai pazienti come una cavità o foro da evitare. Inoltre, è necessario bloccare le porte di uscita con i lucchetti, che i pazienti non possono aprire. Un effetto temporaneo può dare distrazione: al paziente può essere offerto cibo o un'altra occupazione che possa portargli piacere. Una simile distrazione può essere goduta dalla musica.

Le medicine sono utilizzate quando le misure non farmacologiche non sono abbastanza efficaci. Un certo beneficio può essere portato dai farmaci di qualsiasi classe di psicofarmaci. Spesso devi scegliere lo strumento giusto per tentativi ed errori. Con cura, dovrebbero essere usati neurolettici, poiché questi farmaci possono intensificare il vagabondaggio, causando acatisia. I preparati con azione sedativa aumentano il rischio di cadute in pazienti irrequieti. Secondo i dati preliminari, gli inibitori delle colinesterasi riducono le oscillazioni senza scopo nei pazienti con malattia di Alzheimer.

Apatia / anergia. Apatia e anergia sono osservate anche in pazienti con demenza. In una fase avanzata, i pazienti sembrano quasi completamente distaccati a causa di disturbi della memoria, linguaggio, incapacità totale di prendersi cura di se stessi. Nel corso dell'indagine, è necessario innanzitutto eliminare le cause reversibili di energia, ad esempio il delirio. Escludendo il delirio o altre condizioni in cui è possibile ottenere un rapido effetto dal trattamento, il passo successivo è determinare se la depressione è la causa di anergia o apatia, che può rispondere al trattamento con stimolanti. In questo caso, anche gli antidepressivi sono efficaci, ma sono più lenti degli psicostimolanti.

Scelta di farmaci per la correzione di disturbi comportamentali.

Neurolettici. Schneider ed altri (1990) hanno eseguito una meta-analisi di una serie di studi sull'efficacia degli antipsicotici nel trattamento dei disturbi comportamentali in pazienti ospedalizzati con diverse varianti di demenza. In media, l'effetto degli antipsicotici ha superato l'effetto placebo del 18% (p <0,05). Tuttavia, questi risultati dovrebbero essere presi con cautela, poiché gli studi analizzati sono stati condotti su campioni eterogenei di pazienti (tra cui pazienti con varie lesioni cerebrali organiche), nonché su un'elevata efficacia placebo. Sono stati condotti numerosi studi sull'efficacia dei neurolettici nel trattamento dei disturbi comportamentali e in pazienti ambulatoriali con demenza. Tuttavia, il valore di molti degli studi eseguiti è limitato, poiché mancava un gruppo di controllo di pazienti che assumevano placebo ei campioni dei pazienti erano anche eterogenei.

I dati esistenti non ci permettono di fare una scelta scientifica di neurolettici per la correzione dei disturbi comportamentali. A questo proposito, quando si sceglie un farmaco, sono guidati principalmente da un profilo di effetti collaterali, che non sono gli stessi per i diversi farmaci. I neurolettici a basso potenziale spesso causano effetti sedativi e colinolitici, nonché ipotensione ortostatica. L'azione olinolitica può aggravare il difetto cognitivo, provocare un ritardo nelle urine, rafforzare la stitichezza. Quando si utilizzano neurolettici ad alto potenziale, il rischio di sviluppare parkinsonismo è più alto. Con l'uso di antipsicotici, è possibile lo sviluppo di discinesia tardiva. Come gli studi controllati separati, una nuova generazione di antipsicotici, come risperidone, clozapina, olanzapina, quetiapina, possono essere utili nella correzione dei disturbi comportamentali, e può essere meglio tollerati rispetto ai farmaci convenzionali, ma non sono esenti da effetti collaterali.

Non ci sono raccomandazioni scientificamente fondate sulla scelta della dose ottimale di neurolettico per la correzione dei disturbi comportamentali nella demenza. Di norma, le dosi più basse sono utilizzate nei pazienti geriatrici e la titolazione della dose è più lenta. L'esperienza mostra che nei pazienti con demenza e disturbi psicotici, il trattamento con aloperidolo deve iniziare con una dose di 0,25-0,5 mg al giorno. Tuttavia, in alcuni pazienti, anche questa dose causa grave parkinsonismo. A questo proposito, un attento monitoraggio delle condizioni del paziente nelle prime settimane dopo l'inizio del trattamento o la modifica della dose del farmaco. Tipicamente, il trattamento della psicosi in un paziente con demenza richiede da 6 a 12 settimane (Devenand, 1998).

Normotimicheskie significa. L'efficacia di carbamazepina nel trattamento dei disturbi comportamentali nei pazienti con demenza è confermata dai dati di studi in aperto e in doppio cieco controllati con placebo condotti in strutture di cura. In uno studio in doppio cieco, controllato con placebo, carbamazepina è risultata efficace a una dose media di 300 mg / die, che, di norma, era ben tollerata. La durata della fase terapeutica in questo studio è stata di 5 settimane. Gli autori hanno riferito che con ulteriore uso il farmaco ha dato risultati positivi.

L'acido valproico è un altro agente normotimico che può essere utile nell'attrarre disturbi comportamentali nella demenza. Tuttavia, l'efficacia del farmaco è stata dimostrata solo in studi non controllati su campioni eterogenei di pazienti. La dose di acido valproico in questi studi variava da 240 a 1500 mg / die e la concentrazione del farmaco nel sangue ha raggiunto 90 ng / l. La sedazione può limitare la dose del farmaco. Quando si tratta l'acido valproico, è necessario monitorare la funzionalità epatica e l'analisi del sangue clinico.

Sebbene l'effetto positivo dei farmaci al litio sui disturbi comportamentali in alcuni pazienti con demenza fosse riportato, nella maggior parte dei casi erano inefficaci. La possibilità di gravi effetti collaterali richiede cautela nell'uso del farmaco nei pazienti geriatrici in generale e nei pazienti con demenza in particolare. Di norma, i sali di litio non sono raccomandati per i pazienti con demenza, se non soffrono di disturbo bipolare.

Anaksiolitiki. L'efficacia e la sicurezza delle benzodiazepine nei pazienti con demenza con disturbi comportamentali non sono state adeguatamente studiate. Questi farmaci possono causare dipendenza, sonnolenza, amnesia, disinibizione e cadute. Allo stesso tempo, possono essere utili nel trattamento dell'ansia e dei disturbi del sonno. La preferenza dovrebbe essere data al lorazepam e all'oxazepam, non formando metaboliti attivi nel corpo.

Buspirone - un ansiolitico non benzodiazepinico - non causa dipendenza, ma può provocare mal di testa e vertigini. Non sono stati condotti studi controllati di buspirone in pazienti con demenza con disturbi comportamentali. In uno studio, l'efficacia di aloperidolo (1,5 mg / die) e buspirone (15 mg / die) è stata confrontata in 26 pazienti con eccitazione in una struttura di cura. Sullo sfondo del buspirone, c'era una diminuzione di ansia e tensione. In entrambi i gruppi c'era una tendenza a normalizzare il comportamento, tuttavia, il gruppo di controllo che assumeva il placebo non era nello studio.

Zolpidem è un ipnotico non benzodiazepino. È stata riportata la capacità di piccole dosi del farmaco di ridurre l'eccitazione nei pazienti con demenza (Jackson et al., 1996). Tuttavia, non sono stati condotti studi controllati di zolpidem nei disturbi comportamentali.

Aiutanti depressivi. Il trazodone, che è un antagonista degli alfa2-adrenorecettori e dei recettori 5-HT2, viene solitamente usato come antidepressivo. Diversi studi hanno osservato che in una dose fino a 400 mg al giorno, il farmaco può ridurre l'agitazione e l'aggressività. In uno studio comparativo in doppio cieco su trazodone e aloperidolo viene mostrata l'efficacia di entrambi i farmaci. Il trazodone è più efficace dell'aloperidolo, riducendo la gravità della negatività, la stereotipia e l'aggressività verbale. Pazienti che hanno assunto trazodone, meno probabilità di lasciare lo studio rispetto ai pazienti trattati con aloperidolo. Lo studio non ha avuto un gruppo di controllo di pazienti che assumevano placebo. Inoltre, nei singoli pazienti trattati con trazodone si è sviluppato il delirio. L'uso di trazodone limita anche altri effetti collaterali, come ipotensione ortostatica, sonnolenza e vertigini.

SSRI. Gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) sono ampiamente utilizzati per correggere i disturbi comportamentali nella demenza. Particolarmente ben studiata è la loro capacità di ridurre l'agitazione. Negli studi, viene mostrata l'efficacia di alaprakolata, citalopram e sertralina nel trattamento dei disturbi comportamentali. Allo stesso tempo, l'efficacia della fluvoxamina e della fluoxetina nel trattamento dei disturbi comportamentali nei pazienti con demenza negli studi non è stata dimostrata. È necessario studiare ulteriormente i farmaci di questo gruppo per chiarire il loro ruolo nel trattamento dei disturbi comportamentali.

I beta-bloccanti. In studi aperti, la capacità del propranololo in una dose fino a 520 mg al giorno riduce la gravità dell'eccitazione con le lesioni organiche del cervello. Tuttavia, la bradicardia e l'ipotensione arteriosa possono interferire con il raggiungimento di una dose efficace del farmaco. Secondo alcuni rapporti, il gacchololo può essere efficace quanto il propranololo, ma non ha questi effetti collaterali. Sono necessarie ulteriori ricerche per confermare questo effetto dei beta-bloccanti. Tuttavia, anche adesso possono essere raccomandati per la correzione dell'eccitazione nei pazienti con demenza.

Ormoni. In un piccolo studio aperto su uomini con demenza, la capacità dell'estrogeno coniugato e del medrossiprogesterone acetato è dimostrata in grado di ridurre le azioni aggressive.